РАЗДЕЛ 1 ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕДИКО-СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА

1.1. Роль и значение медико-социологического мониторинга в системе здравоохранения

Управление здоровьем населения требует учета разных факторов - медико-биологических, медико-социальных, эколого-антропогенных, социально-экономических и др. К сожалению, до сих пор нет единой, постоянно действующей системы сбора подобных данных, отсутствует и общепринятая модель с определенными параметрами для описания результатов мониторинга. Существующая система представления официальной информации о состоянии здоровья по известным формам государственной отчетности отражает уже свершившиеся факты и поэтому оперирует устаревшими данными. Кроме того, сведения могут быть мало информативными, вследствие чего в системе охраны здоровья принимаются иногда запоздалые, недостаточно эффективные решения. Особенностью настоящего момента является то, что совокупность отраслей социально-экономической статистики представляет по своей сути набор отдельных направлений, которые нуждаются в увязке между собой. Сбор социальной информации осуществляется разными подразделениями органов государственной статистики, занимающихся статистикой цен, бюджетов, статистикой труда и т.д.

Автономность разной отраслевой статистики обусловливается объективными причинами:

•  несопоставимостью статистических показателей, являющихся отражением разнообразных сторон жизни общества;

•  обособленностью организаций, занимающихся сбором статистических данных.

Социальная направленность проводимых в России структурных преобразований здравоохранения обусловливает разработку эффективной системы контроля и мониторинга социальных индикаторов, единых социальных стандартов в деле охраны здоровья, а также интеграцию в социально-экономическую модель отрасли системы ОМС как формы социальной защиты населения.

Несомненно, что большая часть этих вопросов вполне может быть решена при использовании той информационной базы, которую предоставляет государственная медицинская статистика, включающая сбор и хранение данных о состоянии здоровья населения, уровне медицинского обслуживания, санитарно-гигиеническом состоянии объектов окружающей среды (последний ведется органами санэпиднадзора). Наиболее крупный блок медицинской статистики составляют сведения о состоянии здоровья населения. Сюда относятся многочисленные показатели, характеризующие рождаемость, смертность, заболеваемость, нарушения репродуктивной функции женщин. Эти данные являются важнейшими в процессе управления здоровьем населения и широко используются в качестве основных критериев в принятии управленческих решений, в частности, при определении:

•  степени доказанного вреда, наносимого здоровью населения воздействием различных факторов, и связанного с этим экономического ущерба;

•  возможности снижения или устранения риска для здоровья населения и уменьшения стоимости затрат на достижение этих целей;

•  важности ожидаемых результатов для общества и их экономической эффективности.

Как показывает практика, для того, чтобы иметь полное представление о реальном состоянии дел в системе здравоохранения и уровне здоровья населения, проведение социологических исследований по отдельным регионам, конкретным ЛПУ и т.д. оказывается неэффективным. Необходимо регулярное изучение медицинских, экономических, политических и социальных проблем охраны здоровья населения путем создания постоянной системы сбора и оценки информации - медико-социологического мониторинга общественного здоровья и здравоохранения, который в перспективе должен стать одним из основных методов прогноза развития как позитивных, так и негативных тенденций.

Цели медико-социологического мониторинга:

•  установление и оценка факторов, вредно влияющих на здоровье человека;

•  прогнозирование состояния здоровья населения;

•  подготовка предложений для мер государственной политики по совершенствованию медицинского страхования и здравоохранения.

При этом объектом медико-социологического исследования является статистическая совокупность, состоящая из относительно однородных единиц наблюдения (половозрастные группы населения, лечебно-

профилактические учреждения, врачи-специалисты и т.д.), в известных границах времени и пространства.

Организация медико-социологического мониторинга

На первом этапе медико-социологического мониторинга необходимо разработать критерии, индикаторы и показатели, соответствующие целям и задачам изучения, отражающие:

•  социально-экономическое состояние региона;

•  социально-демографическую ситуацию в регионе;

•  экологическую ситуацию.

Для решения этой задачи, во-первых, необходимо очертить круг факторов, влияющих на технологические процессы в здравоохранении, и, во-вторых, построить типичные медико-социологические модели основных процессов. В-третьих, определить силу и характер влияния каждого из выделенных факторов на поведение населения, а также на функционирование медицинских учреждений и тем самым расставить приоритеты медико-социологического мониторинга.

Разработка концепции организации медико-социологического мониторинга прежде всего основана на решении следующих научных, методических и организационных задач.

1. Построение моделей взаимодействия основных источников и потребителей медико-социологической информации.

2. Обоснование необходимого и достаточного перечня медико-социологических показателей деятельности, подлежащих систематическому наблюдению и позволяющих с достаточной степенью оценить динамику состояния всех субъектов.

3. Разработка программ наблюдений.

4. Разработка технологии мониторирования.

Контент-анализ медико-социологических и социально-экономических исследований последних лет, проведенных в разных регионах РФ, позволяет охарактеризовать их по следующим параметрам:

1) медико-социальной характеристике территории (плотность населения, структура промышленности региона, характер предприятий, экологическая статистика, санитарно-эпидемиологическая статистика, средняя обеспеченность населения жилой площадью, уровень реальной заработной платы, средняя обеспеченность населения амбулаторно-по-ликлинической и стационарной медицинской помощью, расходы бюджета на оказание медицинских услуг населению и другие аспекты);

2) показателям здоровья населения на данной территории (рождаемость, смертность, заболеваемость и другие характеристики);

3) потребности в медицинских услугах (спрос на услуги ОМС или платные медицинские услуги);

4) доступности медицинской помощи (обеспеченность необходимыми видами и объемами лечебно-диагностической помощи, обеспеченность лекарственными средствами, удовлетворенность тарифно-ценовой политикой на медицинские услуги и лекарственные средства);

5) защите прав застрахованных (удовлетворенность качеством медицинской помощи, медико-информационным и лекарственным обеспечением);

6) финансовой обеспеченности территориальной программы ОМС (финансовая и материально-технологическая обеспеченность ЛПУ, исполнение Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в части платежей на ОМС неработающего населения, оптимизация ресурсов здравоохранения с целью рационального использования средств ОМС, рациональный отбор медицинских учреждений (предприятий) всех форм собственности для участия в выполнении программы ОМС, сокращение дублирования видов и объемов медицинской помощи в городских и немуниципальных ЛПУ).

Организации, проводящие медико-социологический мониторинг, должны:

•  предоставлять итоги постоянного контроля за результатами реформ;

•  выявлять существующие проблемы в здравоохранении;

•  предоставлять материалы для оценки реализации целевых программ;

•  оказывать содействие в осуществлении контроля над уровнем обеспечения территориальной программы ОМС ресурсами и эффективностью их использования.

Для создания и успешного функционирования системы медико-социологического мониторинга должны быть созданы определенные предпосылки. Это, во-первых, способность специалистов ставить актуальные цели медико-социологического мониторинга; во-вторых, наличие эффективного информационного обеспечения для сбора, обработки и передачи медико-социологической информации. При этом важно:

•  теоретически обосновать приоритеты в медико-социологических исследованиях, которые позволят прогнозировать развитие территориальной системы ОМС, а также получать необходимые данные для принятия управленческих решений;

•  иметь профессиональные знания о возможностях системы медико-социологического мониторинга и опыт его применения;

•  использовать эффективную систему электронной обработки данных, основанную на использовании аналитических, эвристических и имитационных моделей, и позволяющую проводить обмен данными на расстоянии.

Организация медико-социологического мониторинга включает два основных блока:

•  сбор данных и их предварительная социологическая обработка;

•  ввод, хранение, анализ, интерпретация результатов мониторинга.

Основными методами сбора данных являются анкетирование и интервью. Специфика этих методов состоит прежде всего в том, что при их использовании источником первичной социологической информации является человек (респондент) - непосредственный участник исследуемых социальных процессов и явлений.

Медико-социологический мониторинг проводится с использованием информационных технологий для накопления и обработки информации с применением средств вычислительной техники и специальных программ. Автоматизированные системы, как правило, дают возможность накапливать результаты статистических наблюдений в базах данных и в дальнейшем выводить их в требуемом виде (получать новые показатели с помощью математической обработки исходных данных, проводить статистическую обработку информации, контролировать динамику изменений), что позволяет оптимизировать управление технологическими процессами.

В информационном плане данные медико-социологического мониторинга должны обрабатываться таким образом, чтобы была обеспечена возможность осуществлять экспертное ранжирование параметров с применением экспертных систем, выявлять тенденции, давать прогнозы, предлагать на этой основе рекомендации по разработке управленческих решений, мероприятий, а также корректировать деятельность территориальных органов и учреждений государственной инфраструктуры, решающих проблемы здравоохранения.

По времени анализа данных различают две принципиально различные формы мониторинга. Первая форма предполагает наблюдение и анализ в реальном масштабе времени регистрации показателей. При этом выявленные отклонения важных функций от заданной нормы используют как руководство для своевременного принятия мер по нормализации соответствующих процессов. Существуют различные системы такого

наблюдения. Наиболее простые из них регистрируют отклонение исследуемых показателей от нормальных значений и подают звуковой или световой сигналы тревоги. Менеджер процесса, наблюдающий динамику исследуемого параметра с помощью тех или иных индикаторов, при появлении отклонений принимает управленческие решения.

Вторую форму мониторинга с отсроченным анализом изучаемых показателей применяют с целью обнаружения изменений в процессе обычной для обследуемой системы деятельности или под влиянием определенных воздействий, например, при выполнении тех или иных медико-социальных программ. При таком мониторинге чаще используют разнообразные приемы сбора показателей в той или иной системе их учета (время, персоналии, процессы, факторы и т.д.), что позволяет в дальнейшем ретроспективно проанализировать имевшие место события.

Возможны различные варианты использования результатов мониторинга:

•  ознакомление с широкой аудитории (населения, врачей и других заинтересованных лиц);

•  подготовка приказов, методических указаний, инструкций и т.д. (на уровне учреждений, района, города, области);

•  реорганизация технологических процессов деятельности медицинского учреждения, страховой медицинской организации;

•  обобщение и распространение передового опыта (опубликование в печати монографий, статей).

Система медико-социологического мониторинга, несомненно, может стать еще большим подспорьем, чем сейчас, для управления здравоохранением и улучшения здоровья населения. Даже относительно простые медико-социологические методы, не говоря уже о методах математического моделирования и прогнозирования, позволяют выявить нетривиальные факты и зависимости, касающиеся состояния и динамики здоровья населения, оценить уровень социально-экономического развития территориальной системы здравоохранения, получить разного рода прогнозные оценки и, в конечном итоге, разработать систему эффективных управленческих действий.

1.2. Теоретические основания

Медико-социологический мониторинг - система наблюдения, анализа, оценки и прогноза изменения показателей общественного мнения по

вопросам функционирования субъектов системы ОМС. Мониторинг позволяет выявлять особенности и тенденции в функционировании системы ОМС и технологически представляет собой систему сбора, хранения и анализа данных о состоянии здоровья населения, деятельности медицинских учреждений, уровне медицинского обслуживания, реализации принципов социальной справедливости, прав и обязанностей субъектов ОМС.

Цель мониторинга в системе ОМС определяется необходимостью:

•  получения информации о социальном эффекте от осуществляемых мероприятий;

•  определения новых направлений в реформировании здравоохранения региона и их корректировки в случае необходимости;

•  поддержания постоянной оперативной обратной связи с субъектами системы обязательного медицинского страхования.

Проведение медико-социологического мониторинга позволяет:

1. Получить комплексную оценку динамики состояния здоровья населения с учетом изменяющихся условий жизни.

2. Оценить медицинские, экономические и социальные проблемы медицинского страхования.

3. Проанализировать социально-экономическое положение субъектов системы здравоохранения.

4. Выявить в деятельности субъектов системы ОМС факторы, оказывающие отрицательное воздействие на ее деятельность.

5. Определить неотложные и долгосрочные мероприятия по предупреждению и устранению неэффективных механизмов в организации

ОМС.

6. Провести разработку и внедрение системы мероприятий, обеспечивающих выявление приоритетных направлений профилактики заболеваний среди населения.

7. Информировать государственные органы, представителей местного самоуправления и предприятий (учреждений, организаций), а также граждан о результатах, полученных в ходе мониторинга.

8. Подготовить решения по реализации мер, направленных на совершенствование механизмов предоставления бесплатной медицинской помощи населению.

9. Принять обоснованные управленческие решения по совершенствованию систем ОМС и здравоохранения.

Данные медико-социологического мониторинга должны обрабатываться таким образом, чтобы выявлять тенденции, давать прогнозы,

предлагать на этой основе рекомендации по разработке управленческих решений, мероприятий, а также корректировать направленность деятельности органов и учреждений здравоохранения и медицинского страхования.

Правильно организованная система мониторинга позволит получать два вида информации: объективные показатели и субъективную оценку осуществляемых мер.

Методически мониторинг общественного мнения осуществляется путем проведения систематических социологических опросов населения, медицинских работников и руководителей предприятий, учреждений, организаций.

Анкетные опросы бывают двух видов.

•  Периодичность проведения первого вида исследований определяется темпами реформирования и может быть не реже, чем один раз в два года.

•  Частота исследований по второму виду опросов определяется актуальностью возникающей проблемы. Исследование может быть одномоментным или проводиться регулярно со строго оговоренной периодичностью.

В соответствии с вышеизложенным, можно выделить темы, актуальные для изучения в ближайшее время. Ряд тем являются общими и касаются всех субъектов системы обязательного медицинского страхования: застрахованных пациентов, лечебно-профилактических учреждений, представленных врачами и главврачами, страхователей и страховщиков. При этом население в целом является представителем общественного мнения по наиболее острым вопросам, касающимся здравоохранения, а остальные субъекты выступают в качестве экспертных групп, способных дать профессиональную оценку.

В частности, примерной темой общих исследований может быть «Отношение к реформам в области здравоохранения»: в рамках данной темы можно делать срезы общественного мнения по самым различным аспектам - замена терапевтов «семейными врачами», введение стацио-нарозамещающих форм медицинской помощи, развитие дневных стационаров и в дальнейшем отслеживать изменения в отношении населения к данным вопросам.

Другие темы должны исследоваться регулярно через определенные промежутки времени. Например, «Качество оказания медицинской помощи», «Морально-этические проблемы взаимоотношений врача и пациента в новых экономических условиях», «Динамика формирования

платежеспособного спроса на медицинские услуги», «Информированность застрахованных о правах в системе обязательного медицинского страхования и обеспеченность защиты их прав».

Важными являются исследования, связанные со здоровьем населения. Здесь темы могут быть сформулированы следующим образом: «Влияние медико-социальных и политико-экономических факторов на здоровье населения», «Роль профилактических мероприятий в системе охраны здоровья населения».

Некоторые темы являются специфическими для организаций, обеспечивающих функционирование системы здравоохранения. Например, «Социальная эффективность деятельности страхователя», где может быть рассмотрена активность и заинтересованность страхователей в обеспечении наиболее высокого уровня здоровья работников на предприятии, а также предпринимаемые для этого меры: заключение договоров добровольного медицинского страхования для сотрудников, обеспечение путевками в санатории и дома отдыха, диспансеризация работников и т.д.

В рамках лечебно-профилактического учреждения необходимо проведение исследований, посвященных проблемам управления медицинскими коллективами. В данной области возможно исследование социально-психологического климата в коллективе медицинского персонала одного звена или характера взаимоотношений между медицинским персоналом и руководством. Другим актуальным аспектом является изучение удовлетворенности врачей процессом и результатами своего труда.

1.3. Методологические основания

Методология медико-социологического исследования - это совокупность исследовательских процедур, техники и методов, включая приемы сбора и обработки данных.

Методы и процедуры исследования - это система формализованных правил сбора, обработки и анализа информации.

Метод - основной способ сбора, обработки и анализа данных.

Процедура - последовательность всех операций, общая схема действий и способов организации исследования.

Техника - совокупность специальных приемов для эффективного использования того или иного метода.

Методика медико-социологического исследования - система операций, процедур, приемов изучения социальной реальности. К методи-

ческим инструментам относятся способы установления и сбора социальных фактов, правила проведения выборочных исследований, способы систематизации и методы количественного анализа полученной информации. Методика определяет технику медико-социологического исследования, представляющую собой системы различных приемов изучения социальной действительности, и зависит от исследуемой проблемы и поставленных целей, а также возможностей исследователя.

В медико-социологических исследованиях изучаются два вида признаков: промежуточные показатели качества медицинской помощи, обеспеченности ею, использования ресурсов и т.д. и конечные, характеризующие здоровье населения.

Как любое научное исследование, медико-социологическое также целесообразно проводить в определенной последовательности. Принято выделять следующие основные этапы:

1. Организационный этап.

2. Сбор медико-социологической информации.

3. Обработка и анализ полученных данных, их литературное и графическое оформление.

4. Разработка предложений и управленческих решений, внедрение их в практику и оценка эффективности.