Глава 8. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЭРИТЕМЫ

Инфекционные эритемы - заболевания инфекционно-аллергической природы, не контагиозные, с умеренными симптомами общего поражения организма и ведущими проявлениями на коже.

8.1. МНОГОФОРМНАЯ ЭКССУДАТИВНАЯ ЭРИТЕМА (ERYTHEMA EXUDATIVUM MULTIFORME)

Этиология и патогенез

Различают токсико-аллергическую и инфекционно-аллергическую формы. При 1-й форме развитие заболевания вызывают химические вещества, лекарства, пищевые продукты, а при 2-й - инфекционными агентами могут выступать бактерии, вирусы, и тогда процесс развивается на фоне пневмонии, гриппа, обострения фокальной инфекции. Характерна сезонность: обострение весной и осенью.

Клиническая картина

Заболевание манифестирует внезапно, после короткого продромального периода, сопровождаемого повышением температуры тела, ознобом, болями в суставах.

Высыпания - симметричные, распространенные, полиморфные. Типичная локализация - разгибательные поверхности верхних конечностей (предплечья, кисти). Могут поражаться также голени, тыл стоп, лицо, шея. В процесс вовлекаются губы и слизистая оболочка полости рта. Морфологический элемент - резко ограниченное пятно или уплощенная отечная папула круглой или овальной формы, диаметром от 3 до 15 мм, розово-красного или ярко-красного цвета, подвергающаяся периферическому росту и имеющая западение в центре. В центре отдельных высыпаний образуются новые папулезные элементы. За счет

слияния эти высыпания приобретают полициклические края. Периферический валик - цианотичный. Могут встречаться, особенно на слизистых оболочках, пузырные элементы, образующие эрозии, корки (рис. 8-1, 8-2).

Рис. 8-1. Многоформная экссудативная эритема. Поражение кожи кисти

Рис. 8-2. Многоформная экссудативная эритема

Заболевание протекает циклически. В течение нескольких дней появляются свежие высыпания. Процесс обычно длится 10-15 дней, заканчиваясь бесследно.

Тяжелая форма многоформной экссудативной эритемы - синдром Стивенса-Джонсона. Процесс начинается внезапно с повышения температуры тела, головной боли, болезненности в полости рта и болей в

суставах. Помимо типичных высыпаний, присущих экссудативной эритеме, появляются буллезные высыпания с поражением не менее двух слизистых оболочек: чаще половых органов, полости рта, иногда гортани, а также носа, глаз, ануса. На месте пузырей и пузырьков после их вскрытия образуется сплошная эрозированная кровоточащая поверхность (рис. 8-3). Возможны носовые кровотечения, конъюнктивит, изъязвление роговой оболочки, явления нефрита, затруднение дыхания.

Особенностей течения данной формы у детей не выявлено, однако замечено, что чаще процесс развивается у мальчиков в возрасте 12-16 лет.

Рис. 8-3. Синдром Стивенса-Джонсона

Диагностика

Диагностика основана на клинической картине.

Дифференциальная диагностика

Заболевание дифференцируют от истинной пузырчатки, буллезного пемфигоида, синдрома Лайелла.

Лечение

Назначают гипосенсибилизирующие препараты, препараты кальция, антигистаминные средства, витамины С, PP. При наличии связи с бактериями показаны антибиотики, с вирусами - антивирусные препараты.

Наружная терапия включает вскрытие пузырей, туширование анилиновыми красителями, назначение топических глюкокортикоидов. При поражении полости рта - полоскание дезинфицирующими растворами.

При распространенной форме или синдроме Стивенса-Джонсона назначают глюкокортикоиды (40-120 мг преднизолона) внутрь.

Консультирование

Пациенту следует объяснить возможные причины заболевания, сезонность обострения, роль фокальной инфекции.

8.2. УЗЛОВАТАЯ ЭРИТЕМА

Узловатая эритема (erythema nodosum) - заболевание полиэтиологической природы, возникающее при различных острых или хронических заболеваниях и интоксикациях. Характерны сезонность и чередование ремиссий и обострений.

Клиническая картина

Клиническая картина характеризуется появлением болезненных воспалительных узлов, возвышающихся над поверхностью кожи, плотных на ощупь, заложенных в дерме или гиподерме. Размеры узлов - от 0,3-0,5 см до 2-3 см, форма - полушаровидная. Цвет меняет окраску от ярко-розового до желтоватого или буровато-красного. Излюбленная локализация - передняя поверхность голеней (рис. 8-4). Узлы исчезают бесследно.

Высыпаниям нередко предшествует продромальный период (3-7 дней), проявляющийся субфебрилитетом, слабостью, недомоганием.

Рис. 8-4. Острая узловатая эритема. Многочисленные мелкие подкожные узлы

Заболевание свойственно детскому и юношескому возрасту; девочки болеют чаще мальчиков и преимущественно в осенний и весенний периоды.

Особенности течения узловатой эритемы у детей

• Характерно острое течение заболевания.

• У маленьких детей высыпания множественные, размером с горошину, «цветение» синяка не возникает.

• В отличие от взрослых, высыпания могут локализоваться не только на голенях, но и на бедрах, лице, верхних конечностях.

• Длительность заболевания - 5-10 дней.

Диагностика

В диагностике важная роль принадлежит характерной клинической картине.

Дифференциальная диагностика

Заболевание дифференцируют от кольцевидной гранулемы, гуммы.

Лечение

Рекомендуют антибиотики пенициллинового ряда, аскорбиновую кислоту + рутозид, йодид калия, нестероидные противовоспалительные средства, согревающие компрессы, постельный режим.

Консультирование

Пациентам необходимо объяснить возможные причины указанных заболеваний, меры профилактики.

8.3. БОРРЕЛИОЗ

Боррелиоз (болезнь Лайма, клещевая мигрирующая эритема, хроническая мигрирующая эритема Афцелиуса-Липшютца) - природноочаговое трансмиссивное заболевание, вызываемое спирохетой Borrelia burgdorferi, имеющее стадийное течение, сопровождающееся характерными кожными и системными проявлениями.

Боррелиозом заболевают люди разного возраста. У детей пик заболеваемости приходится на возраст от 5 до 14 лет.

Этиология и патогенез

Возбудитель заболевания - грамотрицательная спирохета Borrelia burgdorferi, которая попадает в организм человека при укусе иксодового клеща (рис. 8-5). Риск заражения возрастает, если клещ остается на коже более 12-24 ч. После укуса клеща сначала происходит размножение возбудителя в коже, где развиваются начальные воспалительно-аллергические проявления, далее боррелии распространяются по лимфатическим сосудам и гематогенно в органы (костный мозг, печень, селезенку, нервную систему и т.д.), и формируют реактивно-аллергические изменения с хронизацией процесса.

Рис. 8-5. Боррелиоз. Укус клеща

Эпидемиология

Географическое распространение боррелиоза обширно. Высокоэндемичными считают страны Северной Америки, Скандинавии, Центральной и Восточной Европы. В нашей стране природные очаги боррелиоза совпадают с очагами клещевого энцефалита и находятся в Северо-Западных регионах, на Урале, в Сибири, на Дальнем Востоке.

Возбудитель болезни в природных очагах циркулирует по схеме: клещи - инфицированные животные. Клещи заражаются при кровососа-

нии инфицированных животных и, в свою очередь, заражают здоровых животных. Около 20-60% иксодовых клещей заражены боррелиями. Заражение происходит при укусе иксодового клеща, чаще всего во время гуляния по лесу. Реже клещ попадает на кожу человека с шерсти собак или одежды. Отмечают четкую сезонность заболевания: весну и лето.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет в среднем 7-14 дней.

Стадии заболевания

В клинической картине выделяют 3 стадии: локализованную, диссеминированную и хроническую.

Локализованная стадия

Локализованная стадия развивается после окончания инкубационного периода и длится около 1 мес. Характеризуется появлением на месте укуса клеща зудящего пятна или папулы красного цвета, сопровождающихся зудом и легкой болезненностью, склонных к периферическому росту - хроническая мигрирующая эритема Афцелиуса-Липшютца. Вначале эритема представляет собой пятно с четкими границами равномерно красного цвета, по мере эксцентричного роста которого происходит побледнение центральной зоны. Диаметр эритемы 10-20 см (рис. 8-6). Как правило, мигрирующая эритема разрешается спонтанно в течение 1-2 мес. Кожные высыпания сопровождаются умеренной головной болью, субфебрильной лихорадкой, миалгиями, лимфаденопатией.

Рис. 8-6. Боррелиоз

Диссеминированная стадия

Диссеминированная стадия развивается в течение последующих 3-5 мес и характеризуется множественными мигрирующими эритемами (у детей нередко наблюдают одностороннюю эритему лица), летучими артралгиями и миалгиями, головной болью. При данной стадии нередко развиваются невриты периферических и черепных (особенно лицевого) нервов, менингит. Со стороны сердечно-сосудистой системы возможно развитие миоперикардита, атриовентрикулярной блокады (у детей встречается редко).

Хроническая стадия

Хроническая стадия развивается в сроки от 6 мес до нескольких лет и связана с персистенцией возбудителя.

Кожные проявления представлены доброкачественной лимфоплазией и хроническим атрофическим акродерматитом. Доброкачественная лимфоплазия, или боррелиозная лимфоцитома, - частый случай псевдолимфомы кожи, реактивная гиперплазия лимфоидной ткани, развивающаяся на антигенную стимуляцию. Боррелиозная лимфоцитома представляет собой красновато-синюшный узел или бляшку округлых очертаний, тестоватой консистенции. Наиболее часто локализуется на лице, ушной раковине, подмышечной или паховой области. Возможна трансформация лимфоцитомы в злокачественную лимфому кожи.

Хронический атрофический акродерматит - прогрессирующее поражение кожи, начальные проявления которого - эритематозно-отечные очаги на коже конечностей, с течением времени замещающиеся атрофией. Кожа в очагах истончается, покрывается телеангиэктазиями, становится морщинистой - вид папиросной бумаги. Высыпания при данной форме напоминают склероатрофический лихен или очаговую склеродермию.

Полиорганное поражение при хронической стадии боррелиоза проявляется в виде моноили олигоартритов, энцефалопатий, полинейропатий, миокардиопатий, синдрома хронической усталости.

Особенности течения боррелиоза у детей

• Заболевание редко встречается у детей грудного и раннего возраста.

• В детском возрасте может происходить укорочение инкубационного периода (2-5 дней).

• В большинстве случаев кожным проявлениям предшествует гриппоподобное состояние, сопровождающееся значительным повыше-

нием температуры тела, нарушением общего состояния (головные боли, миалгии, боли в животе, рвота и т.д.).

• Мигрирующая эритема при I стадии заболевания часто локализуется у детей на шее, лице, верхней половине туловища и регрессирует быстрее, чем у взрослых (за 7-10 дней) (рис. 8-7).

• Хронический атрофический акродерматит практически не встречается в детском возрасте.

• Наиболее часто внекожные проявления при боррелиозе у детей - неврологические состояния (невриты, менингоэнцефалиты, судорожный синдром, нарушение сознания) и поражения опорнодвигательного аппарата (артралгии, артриты).

• У детей реже, чем у взрослых, развивается хроническая стадия. Прогноз заболевания у детей более благоприятный.

Лабораторная диагностика

На ранних стадиях заболевания результаты серологических исследований могут быть ложноотрицательными, так как антитела к боррелиям можно обнаружить только с 3-6-й недели заболевания.

Серологические методы включают обнаружение антител к возбудителю с помощью ИФА, а при сомнительных случаях для исключения

ложноположительных реакций при ревматических заболеваниях проводят постановку иммуноблоттинга. Следует отметить, что IgGантитела персистируют в течение многих лет, а иногда и всей жизни.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с фиксированной токсикодермией, многоформной экссудативной эритемой, склеродермией, склероатрофическим лихеном, лимфомой кожи.

Рис. 8-7. Боррелиоз у ребенка. Эритема

Лечение

Основной метод лечения боррелиоза - антибиотикотерапия. Взрослым и детям старше 8 лет назначают доксициклин 100-200 мг/сут, детям младше 8 лет - амоксициллин 30-40 мг/кг в сутки на 3 приема. Длительность курса на I стадии заболевания составляет 14 дней, на II - 21 день. Используют на начальной стадии (мигрирующая эритема) азитромицин. У взрослых 1-й прием - 1,0 г (2 таблетки по 500 мг), со 2-го по 5-й день - по 500 мг/сут (на курс - 3 г). Детям препарат назначают в дозах из расчета 20 мг/кг в 1-й день и по 10 мг/кг со 2-го по 5-й день. При полиорганных нарушениях терапию проводят цефтриаксоном или бензилпенициллином.

При антибиотикотерапии боррелиоза в 1-е сутки может наблюдаться реакция Яриша-Лукашенко-Герксгеймера.

Консультирование

Для прогулок по лесу рекомендуют надевать защитную одежду (рубашки, длинные брюки, косынки, кепки), наносить на кожу и одежду репелленты, содержащие перметрин. После прогулок по лесу необходимо как можно быстрее снять с себя одежду и осмотреть кожу (особое внимание обратить на область шеи, ушных раковин, волосистой части головы).

При укусе клеща необходимо его удалить с поверхности кожи с помощью пинцета. Место укуса обработать водными растворами анилиновых красителей (бриллиантовый зеленый, фукорцин).

Удаленного клеща следует доставить в лабораторию санэпиднадзора, где проведут экспресс-индикацию боррелий методом темнопольной микроскопии.