Дерматовенерология : учебник для студентов высших учебных заведений / В. В. Чеботарёв, О. Б. Тамразова, Н. В. Чеботарёва, А. В. Одинец. -2013. - 584 с. : ил.
|
|
|
|
Глава 5. БОЛЕЗНИ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ГРИБАМИ (ПОВЕРХНОСТНЫЕ МИКОЗЫ КОЖИ И ПРИДАТКОВ)
В настоящее время проблема медицинской микологии является чрезвычайно актуальной в практическом здравоохранении. По данным Всемирной организации здравоохранения, 20-25% населения Земли страдают дерматомикозами, а в некоторых странах Европы этот показатель колеблется от 20 до 70%.
Поражение грибами оказывает общетоксическое и сенсибилизирующее действие на организм больных, способствует развитию аллергических реакций, ухудшает течение хронических процессов во внутренних органах. Имеются наблюдения изменений иммунного статуса, сдвигов в составе белков сыворотки крови у больных с различными клиническими формами микозов.
Увеличение частоты грибковых инвазий в последние годы можно объяснить более активным применением антибактериальных препаратов широкого спектра действия по поводу различных заболеваний, иммунодепрессантов, глюкокортикоидов, лучевой терапии и др. Указанные факторы снижают способность сапрофитной флоры человека препятствовать избыточному росту патогенных грибов. Увеличивается в последние годы и количество больных с иммунодефицитными состояниями, обусловленными врожденными или приобретенными нарушениями иммунитета на фоне экологических и других экзогенных воздействий. Имеет значение и рост числа лиц, страдающих сахарным диабетом, который создает благоприятную почву для развития грибов.
Грибковые инвазии характеризуются длительным течением, разнообразием клинических вариантов, устойчивостью к терапии даже современными антимикотиками, частым возникновением рецидивов и осложнением вторичной инфекцией.
В России популярна классификация грибковых заболеваний Н.Д. Шеклакова, предложенная в 1976 г.:
I. Кератомикозы.
II. Дерматофитии:
- эпидермофития паховая;
- микоз, обусловленный красным трихофитоном (руброфития);
- микоз, обусловленный интердигитальным трихофитоном;
- трихофития;
- микроспория;
- фавус.
III. Кандидоз.
5.1. КЕРАТОМИКОЗЫ
Под кератомикозами понимают грибковые заболевания кожи, при которых возбудители поражают лишь роговой слой эпидермиса.
В нашей стране эта группа представлена разноцветным (отрубевидным) лишаем .
Этиология
Возбудитель - Pityrosporum orbiculare (Malassezia furfur), относящийся к дрожжеподобным липофильным грибам. В основном болеют лица молодого и среднего возраста.
Pityrosporum orbiculare в качестве сапрофита находится на коже человека и при благоприятных для него условиях вызывает клинические проявления. Заболевание чаще развивается у лиц, страдающих повышенной потливостью, изменением химического состава пота, заболеваниями ЖКТ, эндокринной патологией, вегетативно-сосудистыми нарушениями и иммунной недостаточностью.
Перегревание детей, нерациональный гигиенический режим способствуют появлению заболевания и его рецидивированию.
Клиническая картина
Характерны мелкие пятна на коже груди, шеи, спины, живота, реже - верхних и нижних конечностей, в подмышечных и пахобедренных областях, иногда на волосистой части головы.
Вначале появляются желтоватые точки, находящиеся в устье волосяных фолликулов. Затем наступает их периферический рост и образуются округлые очерченные пятна диаметром до 1 см розоватой, затем светлои темно-бурой окраски (рис. 5-1, 5-2). Неодинаковая окраска высыпных элементов у разных больных и даже у одного и того же пациента обусловила термин «разноцветный лишай». Поверхность высыпаний покрыта отрубевидными чешуйками за счет разрыхления грибом рогового слоя эпидермиса (2-й термин - «отрубевидный лишай»). Иногда шелушение выявляют лишь при поскабливании пятен.
Пятна могут сливаться, образуя очаги диаметром до 10-15 см с фестончатыми краями или еще более крупных размеров. Чаще распространенный процесс наблюдают на фоне ВИЧ-инфекции, при этом возможна трансформация пятен в папулы и бляшки.
После инсоляции усиливается шелушение и пятна становятся белого цвета (рис. 5-3). Для заболевания характерно длительное течение с частыми обострениями.
Особенности течения у детей. Разноцветный лишай редко развивается у детей младшего возраста (иногда в сочетании с распространенным гнейсом), а у подростков данное заболевание наблюдают при наличии сопутствующих заболеваний (вегетососудистой дистонии, эндокринопатий, ожирения).
Рис. 5-1. Разноцветный лишай. Поражение кожи грудной клетки
Рис. 5-2. Разноцветный лишай. Поражение кожи грудной клетки и живота
Рис. 5-3. Разноцветный лишай. Поражение кожи грудной клетки и живота после инсоляции
Диагностика
Диагноз основывают на клинических проявлениях, обнаружении возбудителя в чешуйках кожи при микроскопическом исследовании, характерного желтого или буроватого свечения под люминесцентной лампой Вуда, положительной пробы с йодом (проба Бальцера).
Проба Бальцера позволяет выявить скрытое шелушение. С этой целью ваткой, смоченной в 5% растворе йода, смазывают очаг поражения и пограничную здоровую кожу. За счет шелушения пятна отрубевидного лишая приобретают более интенсивную окраску, чем здоровая кожа (рис. 5-4). Эта проба может быть применена и для установления излеченности, когда на коже остаются белесоватые пятна.
Рис. 5-4. Разноцветный лишай. Проба Бальцера
Дифференциальная диагностика
Разноцветный лишай дифференцируют от розового лишая Жибера (должна быть «материнская бляшка», пятна яркие розово-красного цвета); сифилитической розеолы (пятна одинаковых размеров, не сливаются); сифилитической лейкодермы (пятна не сливаются, белого цвета, окруженные зоной гиперпигментации, отрицательная проба Бальцера); сухой стрептодермии (пятна белесоватые, единичные, крупные, чаще у детей).
Лечение
При лечении разноцветного лишая эффективны 1% спрей тербинафина, используемый 2 раза в день в течение 1 нед; 1% крем тербинафина - втирают 2 раза в день в течение 2 нед; бифоназол в виде 1% крема или 1% раствора - 1 раз в день в течение 2-3 нед; циклопирокс в виде 1% крема или раствора 2 раза в день в течение 10-12 дней; 2% крем сертаконазола; 1% раствор клотримазола (в течение 1-3 нед) и др.
Обрабатывают не только места высыпаний, но и участки кожного покрова от шеи до пояса. Желательно втирание растворов в кожу волосистой части головы. При распространенной форме с частыми рецидивами назначают одновременно антимикотики системного действия: итраконазол по 200 мг в день в течение 7 дней или по 100 мг в течение 2 нед; флуконазол по 50 мг 1 раз в день ежедневно в течение 2-4 нед; тербинафин по 250 мг 1 раз в день в течение 7 дней.
Консультирование
Пациенту необходимо объяснить, что в период лечения следует проводить обычную (машинную) стирку нательного и постельного белья и его проглаживание утюгом. Носимое ранее белье подвергают аналогичной обработке. Контагиозность питироспоральной флоры сомнительна - необходимо лечение основного заболевания.
5.2. ДЕРМАТОФИТИИ
Дерматофиты - группа нитчатых грибов, поражающих ороговевшие кератиноциты (роговой слой эпидермиса, ногти, волосы).
Возбудители дерматофтий (дерматомикозов) относятся к родам Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton.
Дерматомикозы можно делить на эпидермомикозы, трихомикозы, онихомикозы - в зависимости от поражения той или иной ткани, но чаще прибегают к классификации, основанной на анатомической локализации поражения (паховая эпидермофития, микоз стоп и т.д.).
Паховая эпидермофития
Поражаются преимущественно крупные складки, в основном паховые и прилегающие к ним участки кожного покрова, а также лобковая область, бедра (рис. 5-5). У детей развивается редко, может возникнуть в период полового созревания.
Этиология
Возбудитель - гриб Epidermophyton floccosum. Заболевание возникает чаще у лиц, страдающих потливостью, ожирением, при ношении тесной одежды, в условиях жаркого влажного климата, длительном наружном лечении глюкокортикоидами.
Клиническая картина
В паховой области появляются небольшие, слегка отечные пятна розовато-красноватого цвета с четкими границами, округлыми очертаниями. В дальнейшем они увеличиваются в размерах, сливаются друг с другом, образуя сплошной очаг (иногда бляшку) с фестончатыми контурами, шелушением. Края пятен (бляшек) приподняты. Высыпания выходят за пределы паховой области. Могут быть поражены подмышеч-
Рис. 5-5. Паховая эпидермофития
ные впадины, складки под молочными железами, подколенные ямки и др. Иногда краевая зона покрыта пузырьками, корочками. Субъективно пациенты ощущают зуд. Со временем воспаление угасает, усиливается шелушение, преобладает окраска буроватого цвета.
Диагностика
Диагноз устанавливают на основании клинической картины, подтвержденной результатами микроскопии (мицелий грибов).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с эритразмой (очаги не выходят за пределы паховой области, под лампой Вуда - коралловокрасное свечение); опрелостью, кандидозом кожных складок (белесоватый налет, эрозированные участки); псориазом кожных складок (отечные, ярко-красного цвета бляшки).
Лечение
При остром воспалении применяют 1% спрей или 1% кремы тербинафина, нафтифина, бифоназола, кетоконазола, миконазола, сертаконазола и другие антимикотики.
При неэффективности наружных средств назначают внутрь тербинафин по 250 мг в сутки в течение 14 дней или итраконазол по 200 мг в сутки в течение 7 дней.
Консультирование
Пациента информируют о необходимости устранения факторов, способствующих возникновению заболевания. Следует применять присыпки с противогрибковыми средствами в местах бывших высыпаний, проводить дезинфекцию нательного и постельного белья (машинная стирка и проглаживание утюгом).
Руброфития
Микоз кожи, обусловленный красным трихофитоном (руброфития) - наиболее часто встречающаяся грибковая инфекция. Руброфития гладкой кожи может иметь любую локализацию, включая лицо. Чаще поражаются пахово-бедренные складки, ягодицы, голени.
Этиология
Возбудитель - гриб Trichophyton rubrum. Распространенной форме заболевания, упорному течению способствуют сопутствующие
заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитом (в том числе ВИЧинфекция), сахарный диабет, прием иммунодепрессантов, глюкокортикоидов и др.
Клиническая картина
Заболевание проявляется розовыми или розово-красными пятнами с синюшным оттенком (рис. 5-6, 5-7). Пятна округлых очертаний с четкими границами, поверхность их покрыта мелкими чешуйками. По периферии пятен проходит прерывистый валик из сочных папул, на поверхности которых имеются мелкие пузырьки и корочки. При обширных поражениях возможно развитие эритродермии. Пятна подвергаются периферическому росту, образуют сплошные очаги с фестончатыми очертаниями, занимающие нередко обширные области кожного покрова. Постепенно воспалительные явления угасают, пузырьки и папулы регрессируют, периферический валик уплощается, а в окраске пятен преобладают синюшные, желтоватые или буроватые тона. Субъективно пациенты ощущают зуд.
Диагностика
Диагностика основана на клинической картине, микроскопическом обнаружении грибов или идентификации колоний грибов в культуре.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с паховой эпидермофитией, красной волчанкой (при локализации на лице), токсикодермией.
Рис. 5-6. Рубромикоз
Рис. 5-7. Распространенная руброфития
Лечение
При ограниченных кожных процессах можно использовать только наружную терапию, аналогичную лечению паховой эпидермофитии. При распространенном процессе назначают внутрь тербинафин по 250 мг 1 раз в сутки в течение 30 дней или итраконазол по 200 мг в сутки в течение 1 нед.
Консультирование
Пациенту сообщают о необходимости устранения факторов, способствующих возникновению заболевания, дезинфекции нательного и постельного белья, соблюдении гигиенических норм.
Микозы стоп
Микозы стоп - обобщающий термин, включающий грибковое поражение кожи и ногтей стоп. Поражение стоп чаще вызывает Tr. rubrum (70-75%), реже - Tr. mertagrophytes interdigitale (18-19%), Epidermophyton floccosum (2-3%), дрожжеподобные грибы рода Candida, плесневые грибы (7-8%).
Место первичной локализации патогенных грибов при микозе стоп - межпальцевые складки. При прогрессировании процесса высыпания выходят за их пределы.
Поражение стоп при различных видах гриба клинически протекает практически однотипно.
Этиология
Чаще всего поражение стоп и ногтей вызывают грибы Tr. rubrum и Tr. mentagrophytes interdigitale. Проникновению грибов в эпидермис способствует нарушение его целостности вследствие микротравм, опрелости, потертости, чрезмерной сухости или повышенной потливости. Фон для развития инфекции - эндокринные нарушения, иммунодефицитные состояния, нарушения кровообращения, трофики тканей стоп.
Распространению микоза стоп в основном способствует посещение общественных бань, саун, душевых, особенно на производствах (шахты, металлургические цеха и др.), плавательных бассейнов и т.д.
Клиническая картина
Различают несколько клинических разновидностей микоза стоп. • Стертая форма - начало микотического процесса. Отмечают небольшое шелушение в межпальцевых складках, чаще - между IV
и V пальцами стоп, иногда мелкие поверхностные трещины. Субъективные расстройства отсутствуют.
• Сквамозная форма проявляется шелушением мелкими пластинчатыми чешуйками в межпальцевых складках, а также на боковых поверхностях подошв (рис. 5-8). Иногда возникает гиперемия указанных мест и легкий зуд.
• Интертригинозная форма - поражаются межпальцевые складки, чаще - между III и IV, IV и V пальцами стоп. Помимо опрелости, присутствуют краснота, отечность, мацерация, мокнутие, нередки эрозии и трещины, сопровождаемые зудом, жжением, болезненностью (рис. 5-9).
Рис. 5-8. Микоз стоп, сквамозная форма
Рис. 5-9. Микоз стоп, интертригинозная форма
• Дисгидротическая форма - на своде стопы появляются многочисленные пузырьки и пузыри с толстой покрышкой. Высыпания захватывают обширные участки подошв, межпальцевые складки и кожу пальцев. Образуются слившиеся многокамерные пузыри, при их вскрытии - влажные эрозии розово-красного цвета. Возникают гиперемия и отечность кожи (рис. 5-10).
Рис. 5-10. Микоз стоп, дисгидротическая форма
Постепенно воспалительный процесс угасает, формируются 3 зоны:
• центральная - гладкая кожа розово-красного цвета с синюшным оттенком и немногочисленными тонкими чешуйками;
• средняя - многочисленные эрозии, отделяющие скудную серозную жидкость, гиперемия, отечность;
• периферическая - везикулы и многокамерные пузырьки, пузыри.
Имеются особенности клинической картины в зависимости от возраста. Обострение и экссудативные клинические проявления характерны для лиц молодого и зрелого возраста, монотонное течение с сухостью кожи - для пациентов пожилого и старческого возраста.
• Острая форма микоза стоп. Обострение выраженного интертригинозного или дисгидротического микоза стоп может привести к развитию острой формы, рассматриваемой как проявление выраженной сенсибилизации к грибам-возбудителям: нарастают экссудативные явления, кожа стоп и голеней становится резко гиперемированой и отечной. На этом фоне видны многочисленные везикулы и пузыри с серозным и серозно-гнойным содержимым. Их вскрытие приводит к образованию сливающихся эрозий. Мацерация в межпальцевых складках выходит за их пределы, появляются эрозии, трещины. На кистях, туловище, лице возможны аллергиды в виде отечных пятен, папулезных высыпаний, везикул. Повышается температура тела, развивается двусторонний паховобедренный лимфаденит, лимфангиит. Субъективно: слабость, головная боль, затруднение при ходьбе.
• Гиперкератотическая форма - сухие плоские папулы, слегка лихенифицированные нуммулярные бляшки красноватого, красноватожелтоватого цвета на сводах стоп (рис. 5-11). Поверхность высыпаний, особенно в центре, покрыта различной толщины наслоением серовато-белых чешуек, границы их четкие. По периферии - бордюр отслоившегося эпидермиса, единичные пузырьки. Высыпания сливаются, образуя серпигинирующие диффузные, крупных размеров очаги, захватывающие всю подошву, боковые поверхности и тыл стоп. Наряду с шелушащимися участками встречаются гиперке-
ратотические образования по типу ограниченных или диффузных омозолелостей желтоватого цвета с трещинками на поверхности. Субъективно - сухость кожи, умеренный зуд, иногда болезненность. Гиперкератотическая форма часто сочетается со сквамозной - сквамозно-гиперкератотическая. • Онихомикоз (onychomycosis). Обычно грибы проникают в ногтевые пластинки из очагов грибковой инфекции межпальцевых складок стоп, подошвы. Однако допускают возможность развития изолированного онихомикоза, когда возбудитель внедряется в ногтевую пластинку из-под ее дистального, латерального, проксимального краев или непосредственно через дорзальную поверхность (рис. 5-12). Российские микологи различают 3 типа онихомикоза: нормотрофический, гипертрофический, онихолитический (атрофический).
- Нормотрофический тип : изменяется лишь окраска ногтей - в дистальных отделах появляются пятна и полосы с вариацией цвета от белого до охряно-желтого (рис. 5-13). Затем весь ноготь меняет окраску, сохраняя блеск и неизмененную толщину.
- Гипертрофический тип: к измененному цвету присоединяется нарастающий подногтевой гиперкератоз. Ноготь теряет блеск,
Рис. 5-11. Микоз стоп, гиперкератотическая форма
Рис. 5-12. Онихомикоз кистей
Рис. 5-13. Онихомикоз кистей, нормотрофический тип
становится тусклым, утолщается и деформируется, частично разрушается с боков (рис. 5-14). - Онихолитический (атрофический) тип : тусклая буровато-серая, грязно-серая окраска пораженной части ногтя, его атрофия и отторжение от ложа (рис. 5-15). Обнаженный участок покрыт рыхлыми гиперкератотическими наслоениями. Проксимальная часть длительно остается неизмененной.
Рис. 5-14. Онихомикоз, гипертрофический тип
Рис. 5-15. Онихомикоз кистей, атрофический тип
Особенности течения микозов у детей
• Заболевание практически не встречается у детей младшего возраста.
• Микозы стоп диагностируют примерно от 3-5 до 10-13% случаев у детей школьного возраста и прогрессивно увеличиваются у
юношей и девушек в возрасте 15-18 лет. Вариабельность частоты инфицирования микозами стоп детей объясняется, прежде всего, анатомо-физиологическими особенностями их кожи, свойственными каждому возрасту.
• Мальчики болеют чаще, чем девочки (способствует этому посещение бассейнов, душевых и спортивных залов, более частое использование резиновой обуви).
Диагностика
Диагностика основана на клинической картине поражения кожи, ногтей, данных лабораторных микроскопических и культуральных исследований для идентификации вида гриба.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с травматическим повреждением ногтя, псориазом, экземой, красным плоским лишаем, болезнью Рейтера, онихопатиями.
При локализациях на стопах, кистях заболевание дифференцруют от экземы, врожденного гиперкератоза.
Лечение
• Стертая форма:
- допустимо использование любых лекарственных форм: растворов, спрея, кремов, мазей, содержащих нафтифин, тербинафин, кетоконазол, циклопирокс, сертаконазол. Препараты наносят на очищенную и подсушенную кожу 1 раз в день, продолжительность лечения составляет в среднем 2 нед. Можно чередовать применение раствора, крема и мази;
- антимикотики изоконазол, эконазол, циклопирокс, миконазол применяют 2 раза в день до разрешения клинических проявлений, затем лечение продолжают еще 1-2 нед, но 1 раз в день;
- к устаревшим методам лечения относят смазывание межпальцевых складок 2% раствором йода или жидкостью Кастеллани (фукорцин) утром и 5-10% серно-салициловой мазью - вечером.
• Сквамозно-гиперкератотическая форма:
- с целью удаления роговых наслоений можно наносить на подошвы 5-10-15% салициловый вазелин на ночь под вощеную бумагу до полного удаления роговых масс;
- более эффективна отслойка по Ариевичу: на подошвы на 2 сут в стационаре, а в домашних условиях - на ночь в течение 4-5 дней
подряд под компресс наносят мазь, содержащую салициловую кислоту (12,0), молочную кислоту (6,0) и вазелин (до 100,0);
- удобен в применении молочно-салициловый коллодий (молочная и салициловая кислоты по 10,0, коллодия до 100,0), которым смазывают подошвы ступней утром и вечером в течение 7 дней, затем на ночь под компресс наносят 5% салициловый вазелин, утром делают ножные мыльно-содовые ванночки и отслаивающийся эпидермис удаляют поскабливанием пемзой. В дальнейшем переходят на указанные антимикотические кремы, мази.
• Интертригинозная форма:
- применяют спреи с тербинафином, крем дифлукортолон + изоконазол, цинковую пасту. После снятия опрелости, мацерации, эпителизации трещин применяют обычные противогрибковые препараты наружного действия (нафтифин, тербинафин и др.).
• Дисгидротическая форма. Острая форма:
- при острых воспалительных явлениях на коже стоп (дисгидротическая форма, острая форма) лечение проводят как при экземе. В качестве гипосенсибилизирующей терапии назначают один из растворов: кальция хлорид (10%), натрия тиосульфат (30%) внутривенно, кальция глюконат (10%) внутримышечно; один из антигистаминных препаратов (хлоропирамин, мебгидролин, кетотифен, цетиризин, лоратадин, дезлоратадин; левоцетиризин - с возраста 2 года в виде капель);
- из наружных лекарственных средств применяют примочки с раствором борной кислоты (2%), резорцинола (2%), нитрата серебра (0,25%), 0,01% мирамистина* и др. При возникновении бактериальной инфекции назначают ванночки с раствором калия перманганата (1:6000), содовые ванночки (1 столовая ложка на 200 мл кипяченой воды). Корки удаляют, пузыри вскрывают стерильными ножницами и обрабатывают очаги поражения водными 1% растворами метиленового синего или бриллиантового зеленого. Затем применяют борно-нафталановую пасту, кремгель Айсида*. Можно назначать спрей тербинафин;
- целесообразно использовать препараты, обладающие, кроме противогрибкового, противовоспалительным и(или) антибактериальным действием: кремы дифлукортолон + изоконазол, изоконазол, гидрокортизон + натамицин + неомицин, нафтифин, тербинафин, бацитрацин + неомицин (в виде порошка или мази) и др.
Лечение онихомикоза
Этиотропная терапия - единственный эффективный метод лечения грибковых инфекций ногтей. Различают местную, системную и комбинированную терапию.
Преимущества местной терапии - отсутствие побочных и токсических эффектов, наблюдаемых при применении системных препаратов, так как топические антимикотики не всасываются в системный кровоток.
Показания к местной терапии:
• дистально-латеральная форма онихомикоза;
• поверхностно-белая (начальные стадии);
• поражение менее 1/2 ногтя;
• умеренный подногтевой гиперкератоз;
• поражение 1 или 2 ногтей.
Недостаток местной терапии заключается в том, что при нанесении препарата на поверхность ногтевой пластинки он не всегда достигает гриба, расположенного в ногтевом ложе и(или) в матриксе. В последнем случае лечение местными средствами неэффективно, а для подведения препарата к зараженному ложу необходимо прибегать к разрушению ногтевой пластинки - применению кератолитических пластырей, удалению ногтевой пластинки механическим путем.
Наиболее удобно с этой целью использовать приборы c фрезами различной дисперсности, что позволяет безболезненно удалить ноготь за 10-15 мин.
Существует набор для удаления и лечения ногтей - бифоназол. Активную субстанцию в нем представляет бифоназол - производное имидазола, имеющее широкий спектр действия на дерматофиты, плесени, дрожжеподобные грибы. В набор входит 1% мазь в тубе по 10,0 г с дозатором, водостойкие пластыри и скребок. Мазь обладает кератолитическим действием (процедура занимает 10-15 дней). В последующем наносят 1% крем бифоназола в течение 4-6 нед.
Наиболее эффективные и удобные средства лечения собственно онихомикоза - лаки циклопирокс, аморолфин. Их можно использовать, не прибегая к удалению ногтя или делая это частично.
Эффективен в лечении онихомикоза 1% раствор нафтифина. Он активен в отношении дерматофитов, грибов рода Candida и большинства плесеней, обладает и выраженным противовоспалительным эффектом, оказывает также локальное бактерицидное воздействие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, что обеспечивает предупреждение осложнения микозов стоп пиодермией, микробной экземой, рожистым воспалением.
Местную терапию продолжают до полного восстановления формы, конфигурации, прозрачности и гладкости поверхности ногтя. Курс лечения - 4-6 мес.
Системная терапия. Благодаря внедрению в терапию современных антимикотиков стало возможным добиться высокой эффективности в лечении онихомикозов.
Показания к системной терапии:
• дистально-латеральная форма онихомикоза (поздние стадии);
• проксимальная и тотальная формы онихомикоза;
• поражение более 1/2 ногтя;
• вовлечение в процесс матрикса;
• выраженные изменения ногтя (гиперкератоз, онихолизис);
• поражение более 2-3 ногтей;
• неэффективность местной терапии;
• сочетание онихомикоза с распространенным поражением кожи или волос.
Эффективность системной терапии определяется особенностями течения онихомикоза, клинико-этиологическими показаниями, схемами, адекватными течению конкретного случая онихомикоза, лечением сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, варикозное расширение вен, облитерирующий эндоартериит и др.).
Среди системных антимикотиков в лечении онихомикоза чаще всего применяют тербинафин и итраконазол.
Продолжительность лечения зависит от скорости отрастания разных ногтей, а их рост - от возраста больного.
Комбинированная терапия. Комбинированная терапия сочетает преимущества местной и системной терапии и позволяет уменьшить курсовую дозу системного препарата, сократить сроки лечения, а значит, снизить вероятность побочных эффектов (табл. 5-1).
Таблица 5-1. Схемы назначения системных противогрибковых препаратов (указаны минимальные сроки лечения)
После завершения системной терапии использование местных препаратов способствует профилактике рецидивов онихомикоза.
Наиболее распространенная комбинация - сочетание системного антимикотика, аппаратного педикюра с последующим применением лаков циклопирокс, аморолфин или 1% раствора нафтифина.
Следует отметить, что у детей онихомикозы возникают редко.
Консультирование
Пациенту объясняют, что необходима обязательная многократная (1 раз в 10 дней) обработка обуви одним из препаратов: порошкомпудрой борозин*, 10% раствором формалина, 0,5% раствором хлоргексидина, спрей-пудрой миконазол. После посещения бассейнов, бань можно использовать 1% раствор или порошок клотримазола (вначале протирают межпальцевые складки стоп и подошв, затем припудривают указанные участки кожи).
5.3. МИКОЗЫ ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ И ГЛАДКОЙ КОЖИ
Микроспория
Микроспория - самая распространенная микотическая инфекция после микоза стоп.
Этиология
В России микроспорию вызывают главным образом 2 возбудителя: Microsporum canis (собачий), синоним - М. lanosum (кошачий) и Microsporum ferrugineum (ржавый). Другие виды микроспорумов встречаются редко и эпидемиологического значения не имеют.
• M. canis - зоофильный гриб, основными носителями которого являются кошки (особенно котята) и собаки. Заражение людей происходит при непосредственном контакте с больными животными или через предметы, загрязненные чешуйками или волосами, содержащими М. canis; в 3-4% возможно заражение людей друг от друга.
• M. ferrugineum - антропофильный гриб, носителями его являются больные этим микозом люди. Инфекция передается от больного человека здоровому при непосредственном контакте или через зараженные предметы (расчески, головные уборы, одежда, полотенца, постель, инструменты парикмахера и др.).
Возбудители микроспории на предметах обихода, одежды, игрушках сохраняют патогенность свыше 1 года, во внешней среде (почва, песочница) - более 1 мес.
Инкубационный период при микроспории, обусловленной M. canis, составляет 5-7 дней, а вызываемой M. ferrugineum, - 4-6 нед. Флюоресценция у основания волос в лучах люминисцентной лампы появляется на 10-12-й день, волосы обламываются через 3 нед от начала заболевания.
Болеют чаще дети младшего возраста и школьники. Скученность (детские сады, школы, дома престарелых) способствует передаче заболевания другим лицам.
Клиническая картина
Грибы рода Microsporum могут поражать волосы, гладкую кожу и крайне редко - ногти. Клинические проявления микоза имеют особенности в зависимости от возбудителя заболевания.
При микроспории, вызванной М. canis, на волосистой части головы обычно образуются 1 или 2 (иногда более) крупных очага диаметром 3-5 см и более, округлой или овальной формы, с четкими границами, розового цвета, покрытые сероватыми чешуйками. В очаге все пораженные волосы обломаны на уровне 5-7 мм (рис. 5-16). По периферии этих крупных очагов обнаруживают много мелких, диаметром от 0,1 до 0,3 см. Могут наблюдаться инфильтративные и даже нагноительные формы заболевания.
Рис. 5-16. Микроспория волосистой части головы
На гладкой коже очаги располагаются чаще на открытых, но нередко и закрытых частях тела, диаметром 0,5-1,5 см, округлой или овальной формы, от розового до ярко-красного цвета, с четкими границами. По периферии поверхность их покрыта чешуйками, пузырьками и тонкими корочками, в центре выявляют отрубевидное шелушение. В пределах очагов могут встречаться перифолликулярные узелки красного цвета. Иногда при множественном поражении очаги сливаются, образуя участки поражения неправильных очертаний (рис. 5-17). При этой форме микроспории часто поражаются брови и ресницы (рис. 5-18). У большинства больных вовлекаются в процесс пушковые волосы.
Рис. 5-17. Микроспория гладкой кожи. Множественные очаги
Рис. 5-18. Микроспория гладкой кожи и ресниц
При микроспории, вызываемой M. ferrugineum (гриб наиболее контагиозен из всех дерматомикозов), на волосистой части головы возникают очаги, обычно мелкие, множественные, неправильных очертаний. При наклонности к слиянию могут образовываться и крупные очаги (диаметром до 5-7 см), иногда захватывающие до 1/3 волосистой части головы. Располагаются мелкие очаги чаще всего в краевых зонах с захватом прилежащих участков гладкой кожи. На голове может быть один крупный участок поражения с множественными мелкими очагами вокруг. Воспалительные явления не выражены. Пораженная кожа бледно-розового цвета или не изменена. В очагах имеется незначительное шелушение. Пораженные волосы обламываются не все и на разных уровнях (чаще 6-8 мм). Иногда воспалительные явления незаметны, а участок поражения можно выявить только при осмотре больного с помощью люминесцентной лампы.
На гладкой коже чаще наблюдают единичные очаги округлой формы, в центре кожа имеет нормальную окраску, а по периферии возникает гиперемированный валик.
У некоторых больных очаги представляют собой кольца, состоящие из пузырьков, узелков и корочек, вписанных одни в другие (рис. 5-19). Могут быть поражены пушковые волосы.
При микроспории в случаях резкого обострения основных очагов поражения иногда возникают аллергические высыпания - микроспориды в виде эритематозных или лихеноидных пятен, пузырьков и общие
Рис. 5-19. Микроспория гладкой кожи, вызываемой M. ferrugineum
явления: повышение температуры тела, слабость, понижение аппетита, недомогание, увеличение регионарных лимфатических узлов, лимфадениты и др.
Диагностика
Диагноз устанавливают на основании клинической картины, микроскопии чешуек, волос (мицелий гриба), зеленоватого свечения волос под лампой Вуда, идентификации гриба на среде Сабуро.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с себорейным дерматитом, псориазом, ограниченной формой нейродермита, гнездной алопецией, дискоидной красной волчанкой; при нагноительной форме - с фурункулом, карбункулом; трихофитией, фавусом.
Трихофития
Трихофития встречается реже микроспории, в основном в сельской местности.
Этиология
Возбудителей трихофитии делят на 2 группы.
• Trichophyton endothrix - вид грибов, которые локализуются внутри волоса. Наиболее часто встречаются разновидности Trichophyton violaceum (фиолетовый) и Trichophyton tonsurans (кратериформный). Это антропофильные трихофитоны, вызывающие поверхностную форму трихофитии. Источник заражения трихофитией, обусловленной антропофильными трихофитонами, - больные поверхностной и хронической трихофитией. Инфицирование здоровых, особенно детей, происходит путем непосредственного контакта с больным или опосредованно - через предметы, которыми пользуется больной, - расчески, гребни, головные уборы, белье и др.
• Trichophyton ectotrix - вид грибов, локализующихся преимущественно вне волоса. Это зоофильные трихофитоны. Наиболее часто встречаются следующие разновидности: Trichophyton mentographytes, вариант gypseum (гипсовый) - паразитирует на коже грызунов, Trichophyton verrucosum (фавиформный) - паразитирует на коже лошадей и коров. Эти грибы часто вызывают инфильтративнонагноительную форму трихофитии. Поражая волосы, они образуют чехол из спор вокруг волоса. Источник заболевания
инфильтративно-нагноительной формой трихофитии - больные этим микозом животные. Заражение происходит при непосредственном контакте с животными людей или же опосредованно через различные предметы, на которых имеются пораженные грибами волосы больных животных. Значительно реже люди заражаются от больных инфильтративно-нагноительной трихофитией. Инкубационный период составляет в среднем 2-3 нед. В видовом составе возбудителей преобладают зоофильные трихофитии, среди зоофильных - Tr. verrucosum (до 95%). Болеют как дети, так и взрослые.
Клиническая картина
Грибы рода Trichophyton поражают волосистую часть головы, гладкую кожу, ногти.
Различают поверхностную трихофитию волосистой части головы,
поверхностную трихофитию гладкой кожи, хроническую трихофитию взрослых и инфильтративно-нагноительную трихофитию. Волосы, пораженные грибом, становятся хрупкими, ломкими, вследствие чего легко обламываются на высоте 1-2 мм над уровнем кожи или даже на уровне кожи и тогда имеют вид «черных точек».
Если на небольшом участке волосистой части головы обламывается значительное количество волос, то очаг становится заметным, в виде плешинки; при этом создается впечатление, что волосы выстрижены, отсюда старое название этого заболевания - «стригущий лишай». Кожа на пораженных участках слегка гиперемирована и шелушится.
Следует отметить, что большинство волос в очагах поражения остается здоровой; вместе с тем часть волос, имеющих нормальный вид, может быть поражена грибом.
Первоначально очаги трихофитии очень малы: меньше 1-копеечной монеты - мелкоочаговая форма. Затем они увеличиваются вследствие периферического роста, так как в процесс вовлекаются прилегающие участки кожи и волосы.
Вскоре появляются новые очаги. На высоте развития болезни волосистая часть головы представляется покрытой множеством шелушащихся «плешинок» различных размеров. Часть их может сливаться между собой и образовывать более крупные участки поражения неправильных очертаний - крупноочаговая форма.
При неосложненной поверхностной трихофитии воспалительная реакция кожи на очагах поражения выражена слабо и скрыта под шелушением.
Помимо волосистой части головы, иногда возникает одновременно поражение трихофитией гладкой кожи и ногтей.
На гладкой коже появляются эритематозно-сквамозные очаги правильных округлых очертаний размером с 1-копеечную монету, с наклонностью к периферическому росту. Наиболее типичная черта в клинической картине этого поражения - возвышающийся валик периферического роста, нередко покрытый мелкими пузырьками или корочками (рис. 5-20).
Иногда поражаются ногти. Вначале они утрачивают свою прозрачность, затем становятся неровными, бугристыми, тусклыми, мутными, утолщаются, легко крошатся и деформируются.
Без лечения болезнь протекает длительно, в возрасте полового созревания обычно наступает самоизлечение поверхностной формы трихофитии, но нередко она переходит в хроническую трихофитию.
Хроническая трихофития взрослых у женщин развивается значительно чаще, чем у мужчин. В случаях, когда поверхностная трихофития не излечивается в период полового созревания, она остается на долгие годы. Обычно у женщин, страдающих хронической трихофитией, выявляют в большей или меньшей степени выраженную эндокринную недостаточность, проявляющуюся часто гипофункцией яичников, чем и можно объяснить столь длительное течение заболевания. Процесс одновременно может захватить волосистую часть головы, гладкую кожу и ногти.
Рис. 5-20. Трихофития гладкой кожи
На голове возникают мелкие очаги шелушения с единичными пораженными грибами волосами, которые обнаруживают в виде «черных точек», рассеянных по всей волосистой части головы так, что без тщательного осмотра их трудно заметить. Кроме того, у всех таких больных на волосистой части головы образуются мелкие рубцово-атрофические плешинки.
На гладкой коже, преимущественно в области коленей, ягодиц и голеней, реже - в области предплечий, локтей и плеч появляются гиперемированные пятна с отчетливым синюшным оттенком и небольшим краевым шелушением. Пятна имеют неправильные очертания, нерезкие границы, лишены периферического валика, нередко сливаются между собой.
На ладонях и подошвах изменения кожи заключаются в умеренном гиперкератозе и кольцевидном шелушении. Чаще поражаются ногти рук, реже - ног.
Заболевание отличается исключительной длительностью и может протекать до глубокой старости больного. При этом необходимо иметь в виду, что взрослые больные хронической трихофитией часто оказываются источником заражения детей.
Инфильтративно-нагноительная трихофития характеризуется островоспалительной реакцией в фолликулах и окружающей соединительной ткани. В самом начале заболевания воспалительная реакция может быть слабо выражена. Постепенно воспалительные явления нарастают, и на высоте развития процесс можно определить как острое глубокое гнойное воспаление. Очаг поражения выступает над окружающей кожей в виде опухолевидного образования. Фолликулы подвергаются гнойному расплавлению, из их расширенных отверстий выделяется гной, как мед из сотов, отсюда и название заболевания «керион» («медовые соты»). При этом волосы самопроизвольно выпадают (рис. 5-21, 5-22).
У детей часто увеличиваются и становятся болезненными при пальпации шейные, затылочные лимфатические узлы. Изредка возникают общие симптомы в виде лихорадки, чувства разбитости; иногда появляются рвота и аллергического характера сыпь по кожному покрову (трихофитиды). По характеру сыпи и острому началу заболевание может напоминать скарлатину, корь и краснуху. Если врач не обратит внимание на поражение волосистой части головы, то может быть допущена диагностическая ошибка. Однако чаще высыпания имеют лихеноидный характер.
У детей инфильтративно-нагноительная трихофития развивается на волосистой части головы, у взрослых мужчин поражается преимущественно область бороды и усов (рис. 5-23). Поражение гладкой кожи
Рис. 5-21. Трихофития волосистой части головы. Инфильтративно-нагноительная форма, общий вид
Рис. 5-22. Трихофития волосистой части головы. Инфильтративно-нагноительная форма
подобного характера встречается реже, с одинаковой частотой у лиц обоего пола.
Поражение кожи при инфильтративно-нагноительной форме трихофитии характеризуется появлением резко ограниченных островоспалительных очагов округлых или овальных очертаний, покрытых глубокими фолликулярными пустулами, засыхающими в корки.
Рис. 5-23. Трихофития усов и бороды Диагностика
Диагностика основывается на клинической картине, микроскопии чешуек, волос, ногтей (мицелий гриба), идентификации гриба на среде Сабуро.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с теми же заболеваниями, что и при микроспории, а также с микроспорией и фавусом.
Фавус
Фавус (favus) в настоящее время является редким заболеванием. Этиология
Возбудитель фавуса (парши) - Trichophyton Schoenleini (трихофитон Шенляйна). Наиболее часто источником инфекции является человек. Инфицирование происходит через прямой путь передачи или опосредованно - через предметы обихода.
Клиническая картина
Фавус волосистой части головы. Специфический элемент - «фавозный щиток» - скутула, представляющая собой чистую культуру гриба, заложенную в роговом слое эпидермиса и окружающую волос. Края скутулы возвышаются, а в центре имеется блюдцеобразное вдавление, пробуравленное волосом.
Вначале размер скутулы с булавочную головку, затем достигает величины 1,5x1,5 см и более. Скутулы могут сливаться, образуя полициклические бляшки, покрывая всю голову, их цвет - желтый. Скутулы вначале сухие и плотные, затем они могут разрыхляться, крошиться, приобретая беловато-серый цвет, имеет «мышиный запах».
Волосы теряют блеск, становятся «запыленными» («старый парик»), но ломаются не все, и получается картина «меха, изъеденного молью»
(рис. 5-24).
Важный симптом фавуса - атрофия кожи волосистой части головы: вначале гнездная (на месте скутула), затем диффузная.
Кожа становится тонкой, блестящей, гладкой. Волосы остаются на узкой краевой зоне волосистой части головы.
Фавус гладкой кожи. Появляется одна или несколько красных дисковидных бляшек, на периферическом венчике которых видны везикулы и мелкие узелки, а центральная часть быстро подвергается регрессу. Затем формируются типичные миниатюрные скутулы, часто связанные с пушковыми волосами.
Процесс протекает хронически. Локализация - чаще на лице и конечностях. Поражаются иногда и ногтевые пластинки.
Диагностика
Диагностика основывается на типичной клинической картине (скутула, «запыленные» волосы, атрофические рубчики), микроскопическом исследовании (нити мицелия, споры) и культуральной диагностике.
Рис. 5-24. Фавус
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с микроспорией, трихофитией, алопецией, себорейным дерматитом, псориазом.
Лечение микозов волосистой части головы и гладкой кожи
Лечение микроспории, трихофитии, фавуса проводят по единым принципам.
Местное лечение
При поражении гладкой кожи (не более 3 очагов) без вовлечения в процесс пушковых волос назначают только наружную терапию: нафтифин (раствор, мазь), тербинафин 1% спрей или крем, изоконазол, бифоназол, кетоконазол, сертаконазол. Втирают в кожу одну из лекарственных форм 2 раза в день ежедневно до клинического излечения, на которое уходит от 10 до 14 дней.
Возможно иное лечение: утром смазывание очагов поражения 2% спиртовым раствором йода, а вечером - втирание серно-салициловой мази (сера осажденная 10,0 г, салициловая кислота 3,0, вазелин до
100,0).
При поражении пушковых волос можно провести отслойку рогового слоя: применяют кислоту салициловую 3,0, коллодий 30,0 - наносят 2 раза в день в течение 3-4 дней, затем на 1 сут под компресс наносят 2% салициловую мазь и удаляют участок рогового слоя с помощью скальпеля.
При поражении ресниц показана их ручная эпиляция, смазывание 1-2% водным раствором бриллиантового зеленого и осторожное втирание противогрибковой мази.
При поражении пушковых волос или множественных очагах допускается, наряду с наружным, системное назначение антимикотиков. Сроки лечения удлиняют в среднем до 21 дня.
При поражении волосистой части головы обязательно сбривание волос перед началом лечения и затем каждые 10 дней. Наружное лечение то же, что и при поражении гладкой кожи. Мытье головы - 2-3 раза в неделю.
Системное назначение антимикотиков
Гризеофульвин (таблетки по 125 мг) назначают детям из расчета 22 мг на 1 кг массы тела, взрослым - по 1 таблетке 3 раза в день. Суточную дозу детям делят на 3 приема и одновременно рекомендуют 1 чайную ложку
растительного, сливочного масла или сметаны, независимо от возраста. Указанную дозу принимают ежедневно до 1-го отрицательного анализа на грибы, затем - через день в течение 2 нед, в дальнейшем - 2 раза в неделю также в течение 2 нед.
Первое исследование на грибы (микроскопия, осмотр под люминисцентной лампой) проводят через 2 нед. Исследование крови и мочи выполняют каждые 10 дней. Во время терапии принимают витамины. При наличии сопутствующих заболеваний (особенно ЖКТ, печени) обязательно их лечение.
В случае развития интеркуррентных заболеваний, требующих назначения антибиотиков, прием гризеофульвина необходимо отменить.
При возникновении аллергических высыпаний назначают гипосенсибилизирующие средства (глюконат кальция, антигистаминные средства). При отсутствии эффекта от лечения прием гризеофульвина прекращают, после исчезновения сыпи возобновляют с 1/2 таблетки, постепенно повышая дозу каждые 3-4 дня до лечебной. При повторении непереносимости назначают только наружное лечение.
Лечение микозов можно провести тербинафином (таблетки по 125 и 250 мг). Детям с массой тела до 20 кг назначают по 62,5 мг; от 21 до 40 кг - 125 мг; свыше 40 кг - 250 мг 1 раз в день). Длительность лечения составляет 8-12 нед.
Во время лечения больные должны носить защитные матерчатые шапочки.
При инфильтративных и инфильтративно-нагноительных формах показано снятие воспалительных явлений примочками (раствор перманганата калия в концентрации 1:8000; 0,01% мирамистин*, 10% ихтиол); затем смазывание фукорцином, раствором бриллиантового зеленого с переходом на пасты (борно-нафталановая), в дальнейшем в течение 3-5 дней - крем дифлукортолон + изоконазол, бетаметазон + гентамицин + клотримазол, затем любые наружные противогрибковые препараты (нафтифин, тербинафин).
При хронической форме поверхностной трихофитии 1 раз в 10 дней 2-3 раза проводят отслойку рогового слоя эпидермиса и ручную эпиляцию волос.
Установление излеченности. Профилактические мероприятия
Установление излеченности при поражении волосистой части головы начинают не ранее 14 дней лечения (при исчезновении клинических проявлений и отсутствии свечения волос). Волосы исследуют на грибы
микроскопически каждые 4 дня до получения отрицательного результата, далее - каждые 5-7 дней до получения 3 отрицательных результатов. После окончания лечения проводят контроль излеченности; 1-й осмотр - через 2 нед, затем - 1 раз в месяц. Диспансерное наблюдение до снятия с учета продолжается 3 мес.
При поражении гладкой кожи 1-е исследование на грибы проводят после исчезновения клинических проявлений, затем каждые 4 дня до 1-го отрицательного анализа, в дальнейшем - каждые 5 дней до получения 3 отрицательных результатов. После окончания лечения проводят контроль излеченности: 1-й осмотр - через 10 дней, 2-й - через 20 дней, снятие с учета - через 1 мес. При снятии с учета пациента необходимо осмотреть под люминисцентной лампой.
Если по истечении срока диспансерного наблюдения и снятия с учета пациент вновь обращается по поводу грибкового заболевания - это расценивают как новое заражение.
При микроспории или трихофитии обязательной госпитализации подлежат пациенты с резистентными формами, множественными очагами, из детских учреждений закрытого типа (дома-интернаты и др.), из многодетных семей, если в семье не могут обеспечить уход за больным ребенком.
При выявлении микроспории или трихофитии, фавуса все контакты больного в семье подлежат осмотру. Выявленных больных необходимо лечить одновременно. В школе осмотру подлежит класс, в детском саду - группа, в которой выявлен больной; 1-й осмотр проводит дерматолог, 2-й (через 2 нед) - медработник детского учреждения.
До момента выздоровления больным запрещают посещать детские учреждения, бани, парикмахерские, бассейны.
В школу, детский сад ребенок может быть допущен после 2 отрицательных исследований на грибы и при отсутствии люминисценции, при условии дальнейшего контроля. В интернат, детский дом - после 3 отрицательных результатов и окончания лечения.
При заболевании микроспорией или трихофитией, фавусом проводят текущую и заключительную дезинфекции. Текущую дезинфекцию осуществляют родители до выздоровления ребенка. Ему обеспечивают отдельную постель и предметы ухода. Использованное белье хранят отдельно и обрабатывают кипячением или погружением в 5% раствор хлорамина на 3 ч.
Заключительную дезинфекцию (камерную) обязательно проводят после госпитализации больных или окончания амбулаторного лечения в
общежитиях, многоквартирных коммуналках. В других местах - только с согласия родителей. Подлежат обработке матрац, подушки, одеяла.
Плановые осмотры школьников следует проводить в сентябре и после возвращения с зимних каникул. Осмотры в дошкольных учреждениях и школах-интернатах проводят в июне.
Консультирование
Пациенты, родители или ближайшие родственники ребенка должны быть проинформированы о заразительности микроспории, трихофитии, фавуса, путях передачи заболевания, соблюдении гигиенических мероприятий в период лечения и соблюдения срока диспансеризации.
5.4. ПОВЕРХНОСТНЫЙ КАНДИДОЗ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК
Кандидоз - инфекционное заболевание кожи, слизистых оболочек и внутренних органов, обусловленное патогенным воздействием дрожжеподобных грибов рода Candida. Кандидоз - чаще эндогенная инфекция. Candida albicans - нормальный представитель микрофлоры ротоглотки и ЖКТ, у здоровых людей на коже он не обитает.
Этиология
Грибы рода Candida относят к условно-патогенным грибам. Существуют разновидности Candida: albicans, tropicalis, pseudotropicalis, crusei, parapsilosis и др. Наиболее часто возбудитель кандидоза - C. albicans.
У подавляющего большинства пациентов кандидоз представляет аутоинфекцию. Его возникновению способствуют эндогенные факторы: сахарный диабет и другие эндокринные заболевания, прием глюкокортикоидов, цитостатиков, пероральных контрацептивов, лучевая терапия, нарушение иммунитета. Рост заболеваемости кандидозом, отмечаемый за последние годы, обусловлен бесконтрольным приемом антибактериальных препаратов, особенно антибиотиков тетрациклинового ряда. Последние, с одной стороны, являются питательной средой для дрожжеподобных грибов рода Candida, с другой, - нарушают нормальный биоциноз кожи и слизистых оболочек. У ВИЧинфицированных, как правило, поражаются слизистые оболочки, кожа, ногтевые пластинки.
Экзогенные факторы риска: мацерация кожи, химические повреждения, микротравмы, повышенная потливость, способствующие возникновению кандидоза, однако инфицирование извне - редкое явление.
Клиническая картина
Кандидоз складок кожи
Кандидоз складок кожи протекает по типу интертриго. В глубине складок появляются мелкие пузырьки с тонкой дряблой покрышкой. Они быстро вскрываются с предварительной пустулизацией или без
нее. Образуются эрозии, быстро увеличивающиеся в размерах и занимающие полностью соприкасающиеся поверхности складок. Эрозивные участки имеют малиновый цвет с ливидным оттенком. Их поверхность сочная с лаковым блеском (рис. 5-25).
Эрозии четко отграничены от окружающей здоровой кожи, проходящей по их периферии узенькой бахромой отслаивающегося эпидермиса белого цвета с заметным утолщением. По периферии эрозий имеются отсевы в виде мелких пузырьков, пустул или эритематозно-сквамозных высыпаний (рис. 5-26).
Кандидоз межпальцевых складок кистей
Кандидоз межпальцевых складок кистей развивается чаще у домохозяек, лиц, работающих на кондитерских фабриках, пищевых предприятиях по переработке овощей и фруктов. Преимущественно поражается одна межпальцевая складка правой руки. Эрозия располагается на переходной меж-
Рис. 5-25. Кандидозные заеды
Рис. 5-26. Кандидозный баланопостит
пальцевой складке и боковых поверхностях основных фаланг. По периферии эрозии можно обнаружить единичные везикулы. Иногда поражение выходит за пределы складок, распространяясь на прилежащие участки кожного покрова (рис. 5-27).
Поражение межпальцевых складок стоп встречается редко, но захватывает все межпальцевые складки. Субъективно пациенты отмечают зуд.
Кандидоз межъягодичной складки и пахово-бедренных складок
Кандидоз межъягодичной складки и пахово-бедренных складок наблюдают, главным образом, у детей, особенно грудного возраста. Отмечают склонность к распространению процесса в виде пузырьков и эритематозносквамозных высыпаний, далеко за пределы складок на ягодицы, бедра (рис. 5-28).
Кандидоз гладкой кожи
Кандидоз гладкой кожи развивается чаще вторично при распространении процесса из складок или со слизистых оболочек. Характерны множественные мелкие пузырьки с вялой покрышкой (рис. 5-29). Поражение может локализоваться также на коже под молочными железами, у детей - в подмышечных, шейных складках.
Рис. 5-27. Кандидоз межпальцевых
Рис. 5-28. Кандидоз аногенитальной области
Рис. 5-29. Кандидоз стопы. Интертригинозная форма
Кандидозные паронихии
Кандидозные паронихии возникают вследствие местной травматизации, влажности и мацерации. Вначале поражается ногтевой валик.
У его края, на границе с ногтем, возникают гиперемия и отечность, охватывающие затем весь валик (рис. 5-30). Он представляется розово-красным и утолщенным, на ощупь пастозным и болезненным. В дальнейшем острые явления стихают, и паронихии принимают хроническое течение. Валик несколько уплощается, окраска становится синюшной, плотной консистенции, появляются скудные чешуйки, трещины, отделяющие сукровицу, образуются корки.
Рис. 5-30. Кандидозная паронихия
Кандидоз слизистой оболочки рта
Кандидоз слизистой оболочки рта чаще возникает у детей, у взрослых наблюдают после приема антибиотиков, особенно на фоне инфекции. Характерны гиперемия и отечность слизистой оболочки щек, десен или языка, реже - твердого и мягкого нёба (рис. 5-31). На этом фоне появляются беловатые налеты величиной от точки до булавочной головки, которые, сливаясь, образуют беловатые, сероватые или желтоватые пленки различных очертаний. При их легком удалении шпателем обнажается гладкая блестящая красноватого цвета поверхность. Эта форма протекает остро. При хроническом процессе гиперемия и отечность выражены меньше, а налеты - толстые, грубые.
Хронический кожно-слизистый кандидоз
Хронический кожно-слизистый кандидоз объединяет группу синдромов, при которых на первый план выступает поражение слизистых оболочек, кожи и ногтевых пластинок. Заболевание развивается только при наличии сопутствующих тяжелых заболеваний (эндокринопатий, иммунодефицита и т.д.). Преобладают эритематозно-сквамозные очаги с инфильтрированным непрерывным валиком по периферии. При возникновении экссудации на поверхности очагов возникают корки серовато-желтого цвета (рис. 5-32).
Рис. 5-31. Кандидоз языка
Рис. 5-32. Кандидоз языка при хроническом кожно-слизистом кандидозе
Диагностика
При диагностике принимают во внимание клиническую картину, при исследовании соскобов при микроскопии можно увидеть нити псевдомицелия и почкующиеся клетки.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с опрелостью, эритразмой, себорейной экземой, псориазом, простым контактным дерматитом, красным плоским лишаем (на слизистой оболочке), стрептококковой паронихией.
Лечение
Успех терапии зависит от выяснения причины, способствующей возникновению кандидоза кожи или слизистых оболочек.
Ограниченные формы, связанные с приемом антибиотиков, легко поддаются наружному лечению, после отмены препаратов.
При легких вариантах используют нафтифин, гидрокортизон + натамицин + неомицин, а также клотримазол, бифоназол, кетоконазол, натамицин и другие препараты в виде раствора, крема или мази. При поражении слизистых облочек назначают 5-20% раствор тетрабората натрия в глицерине (обрабатывают слизистые облочки), 0,01% раствор мирамистина* с полосканием полости рта 2 раза в день в течение 3 мин; 1% раствор клотримазола.
В других случаях следует параллельно лечить сопутствующие заболевания, особенно ЖКТ, иммунодефицит, придерживаться диеты с ограничением углеводов, сладостей, но богатую белками, назначать витамины В2, В6, РР и С.
При распространенном кандидозе, тяжелом и упорном его течении, а также при неудачах наружной терапии рекомендуют прием противогрибковых препаратов внутрь.
Эффективен флуконазол, выпускаемый в виде капсул по 50-150 мг. При кандидозе гладкой кожи, крупных складок и слизистых оболочек его назначают по 150 мг 1 раз в неделю в течение 2-3 нед.
В случае упорного течения кандидоза, особенно на фоне иммунодефицита, приема гормональных препаратов, цитостатиков, лучевой терапии целесообразен ежедневный прием флуконазола в дозе 50 мг в течение 2-4 нед.
У детей суточная доза не должна превышать таковую для взрослых. При кандидозе слизистых оболочек доза флуконазола составляет 3 мг/ кг в сутки. При применении препарата у детей в первые 2 нед жизни доза та же, но интервал приема составляет каждые 72 ч, в возрасте 2-4 нед интервал в 48 ч.
При хроническом кожно-слизистом кандидозе флуконазол применяют по 100 мг более длительные сроки.
Распространенный кандидоз лечат также итраконазолом в дозе 100- 200 мг/сут в течение 7-14 дней.
Консультирование
Пациенту или родителям следует объяснять необходимость лечения заболевания, на фоне которого возник кандидоз. Необходимо избегать самолечения антибиотиками.