Глава 15. ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК

15.1. ПРОСТОЙ ГЕРПЕС

Простой герпес - одно из наиболее распространенных вирусных заболеваний, вызываемое ВПГ 1 и 2-го типа (ВПГ-1 и ВПГ-2) человека, характеризующееся в типичном варианте высыпанием на коже и слизистых оболочках, сгруппированных пузырьков на отечногиперемированном фоне и являющееся пожизненной инфекцией. Иногда ПГ носит тяжелый характер с вовлечением в вирусный процесс внутренних органов, что позволяет рассматривать его как системное заболевание - герпетическую болезнь.

Большинство людей вступают в контакт с ВПГ-1 в раннем возрасте (3-6 лет). Источник инфекции - человек. В 99% случаев после контакта клинические симптомы не развиваются, но в сыворотке обнаруживают антитела.

С началом сексуальной жизни возможен контакт с ВПГ-2 и, независимо от наличия или отсутствия симптомов генитального герпеса, в крови также появляются антитела.

До недавнего времени считали, что ВПГ-1 поражает кожу и слизистые оболочки, вызывая повреждения, локализованные на верхней части туловища: губах, лице, слизистой оболочки полости рта, руках, туловище. ВПГ-2 - локализуется в нижней части тела: на половых органах, ягодицах, ногах. В последние годы отмечают увеличение числа случаев генитального герпеса, обусловленного ВПГ-1 или ВПГ-1 совместно с ВПГ-2. Это можно связать с орогенитальными контактами среди сексуально активного населения.

Клиническая картина

С учетом преимущественной локализации можно выделять лабиальный и генитальный герпес.

Генитальный герпес (herpes genitalis)

Этиологический фактор генитальной герпесвирусной инфекции - ВПГ 1-го (3-11%) и 2-го (77-89%) типа. ВПГ размножается в ядре и цитоплазме инфицированной клетки, имея 14-часовой цикл воспроизведения.

Герпес половых органов передается при тесном физическом генитально-генитальном, орально-генитальном, генитально-анальном, орально-анальном контакте.

Заражение может происходить в тех случаях, когда у партнера (источника инфекции) наблюдают рецидив болезни в последующие 10- 14 дней после эпителизации эрозий.

Инкубационный период составляет от 2 до 10 сут, иногда до 3 нед. Заболевание возникает в любом возрасте, но наиболее часто среди лиц 25-35 лет.

Проникнув в организм человека через слизистую оболочку и кожу, ВПГ достигает лимфатических узлов и внутренних органов. В дальнейшем вирусы оседают в регионарных чувствительных нервных ганглиях, находясь в латентном состоянии.

Рецидивам генитального герпеса способствуют стресс, переохлаждение или перегревание организма, механические факторы - бурная половая связь, особенно в состоянии алкогольного опьянения, интеркуррентные заболевания и другие неблагоприятные факторы, снижающие иммунитет.

По течению (периодичности) рецидивов выделяют следующие формы генитального герпеса:

• тяжелая форма течения (6-8 рецидивов и более в год);

• среднетяжелая форма течения (3-4 рецидива в год);

• легкая форма течения (1-2 рецидива в год).

За несколько часов до появления пузырьков пациенты ощущают жжение, зуд, покалывание в зоне поражения.

Пузырьки - сгруппированные с серозным содержимым, на отечном основании. На месте вскрывшихся пузырьков образуются эрозии, болезненные, иногда поверхностные язвочки, без уплотнения с полициклическими краями.

Первый эпизод может сопровождаться симптомами общей интоксикации, паховым лимфаденитом.

Типичная локализация генитального герпеса у мужчин - головка полового члена, венечная борозда, внутренняя поверхность препуциального мешка (рис. 15-1). У женщин - малые и большие половые губы, вульва, клитор, влагалище, шейка матки.

Рис. 15-1. Генитальный герпес

Лабиальный герпес

На губах образуются сгруппированные пузырьки, существующие от 1 до 3 дней, иногда с гнойным содержимым (рис. 15-2, 15-3). Дальнейшая эволюция пузырьков соответствует проявлениям генитального герпеса. Практически аналогичны и причины, вызывающие рецидив.

Рис. 15-2. Лабиальный герпес

Рис. 15-3. Простой герпес. ВПГ-2

Особенности течения герпеса у детей

• У детей, матери которых в своей жизни болели простым герпесом (95-99% населения имеют антитела к ВПГ), до 6-месячного возраста в крови сохраняются материнские антитела к ВПГ. Именно поэтому ПГ редко встречается у грудных детей. К 6-12 мес количество антител резко снижается и, следовательно, возрастает заболеваемость герпесом.

• Если женщина заболела первичным генитальным герпесом во время беременности, риск заразиться герпесом у ребенка трансплацентарно или при прохождении через родовые пути очень высок - развивается неонатальный герпес. В большинстве случаев при внутриутробном инфицировании ребенок рождается недоношенным. Заболевание развивается на 7-е сутки жизни и проявляется множественной сгруппированной везикулезной сыпью на коже, а также интоксикацией и поражениями внутренних органов (прогрессирующая гепатоспленомегалия, энцефалиты, менингиты, гипотермия). Летальность при данном заболевании очень высока.

• Наиболее частая форма первичного герпеса у маленьких детей - герпетический гингивостоматит, который может протекать бессимптомно.

• Экзема Капоши чаще встречается как осложнение атопического дерматита у детей 8-12 мес жизни, реже у детей более старшего возраста.

• Генитальный герпес не характерен для маленьких детей. Встречается у подростков, имеющих половые контакты. При обнаружении данного заболевания у маленьких детей необходимо исключить эпизоды сексуального насилия.

Диагностика

При типичных высыпаниях диагностику ВПГ основывают на клинической картине. Однако исключение сифилиса при генитальном герпесе обязательно (исследование соскоба с эрозии на Tr. pallidum в темном поле зрения и постановка РМП).

В неясных случаях, а также с целью определения типа вируса (ВПГ-1 или ВПГ-2) используют ПЦР. ИФА при исследовании свежих высыпаний весьма чувствительна, но не дифференцирует типы ВПГ, а их дифференциация имеет значение в прогнозировании течения генитального герпеса и его рецидивов.

Дифференциальная диагностика

Заболевание дифференцируют от твердого шанкра, чесоточной эктимы, баланопостита, вульвовагинита, многоморфной экссудативной эритемы, медикаментозной токсикодермии.

Лечение

Основа лечения ВПГ - назначение одного из противовирусных препаратов - ацикловира, валацикловира, фамцикловира. Следует помнить, что два последних характеризуются лучшей биодоступностью в сравнении с ацикловиром. В детском возрасте используют только ацикловир.

Данные препараты ускоряют разрешение высыпаний, снижают риск рецидива, уменьшают выделение возбудителя, но не уничтожают полностью вирус.

Схема лечения лабиального герпеса:

• ацикловир: 400 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней;

• валацикловир: по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3-5 дней;

• фамцикловир: по 250 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3-5 дней.

Можно проводить пульс-терапию, прерывающую течение заболевания:

• валацикловир: 4 таблетки по 250 мг 2 раза в сутки, 1 день;

• фамцикловир: 3 таблетки по 500 мг однократно (1500 мг). Схемы лечения генитального герпеса

1-й эпизод:

• ацикловир: 400 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 10 дней;

• валацикловир: по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5-7 дней;

• фамцикловир: по 250 мг внутрь 3 раза в сутки, 5 дней.

При тяжелом течении назначают ацикловир внутривенно из расчета 5-10 мг на 1 кг массы тела, каждые 8 ч в течение 5-7 сут. Общая продолжительность лечения составляет 7-14 сут.

При рецидивах: фамцикловир, валацикловир назначают 2 раза в сутки, ацикловир 3 раза в сутки, лечение - 5 сут.

Наружное лечение. Противовирусные препараты: гель алломедин*, крем ацикловир, гель тромантадин, аэрозоль с аммония глицирризинатом и др. Наиболее эффективно лечение в продромальном периоде при возникновении зуда, жжения и в первые 2-3 дня после появления пузырьков.

Консультирование

Следует рассказать пациентам о вероятности рецидивов, продроме, минимальных симптомах простого герпеса с целью своевременного начала лечения; о рекомендации пользоваться презервативами после обострения процесса (10-14 дней). При лабиальном герпесе избегать поцелуев, оральных сексуальных контактов (взрослые). Не контактировать с ребенком больному герпесом, особенно если ребенок болен атопическим дерматитом.

15.2. ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ГЕРПЕС

Опоясывающий герпес (herpes zoster) - острое вирусное заболевание человека с преимущественным поражением кожи и нервной системы.

Этиология и патогенез

Возбудитель - вирус варицелла зостер (virus varicella-herpes zoster).

Название вирус получил в связи с тем, что может вызывать 2 различных по клинической картине заболевания - ветряную оспу и опоясывающий герпес.

Естественный хозяин вируса варицелла зостер - человек. Основные пути распространения вируса - контактный и воздушно-капельный.

У переболевшего ветряной оспой в детском возрасте сохраняется пожизненный иммунитет. Однако вирус продвигается в паравертебральные чувствительные ганглии, переходит в латентное состояние (хроническая персистенция возбудителя).

Вероятность развития опоясывающего герпеса в течение жизни человека составляет 10-20%, но риск развития увеличивается с возрастом. Пациенты старше 45 лет составляют 85%.

Провоцирующие факторы развития опоясывающего герпеса - переохлаждение, гиперинсоляция, стресс, ОРВИ, прием глюкокортикоидов, цитостатиков, тяжелые заболевания, сопровождаемые иммунодифецитом (ВИЧ, рак, болезни крови и др.).

Клиническая картина

Типичная клиническая картина

При типичной клинической картине выделяют 4 периода течения заболевания: 1) продромальный, 2) клинических проявлений, 3) реконвалесценции, 4) остаточных явлений - постгерпетическая невралгия.

Продромальный период

Продромальный период продолжается 2-3 дня и проявляется лихорадкой, головной болью, слабостью и зудом, чувством онемения, покалывания в зоне иннервации пораженного нерва. Иногда вирусный процесс манифестируется поражением кожи без продромальных явлений.

Период клинических проявлений

Период клинических проявлений - острая стадия, болевой синдром достаточно выражен - боли жгучие, режущие, колющие.

На фоне отечно-гиперемированной кожи, приуроченной к зоне иннервации пораженного нерва, возникают и подсыпают в течение 3-5 дней сгруппированные пузырьки размером с просяное зерно или крупнее, имеющие напряженную покрышку и серозное содержимое (рис. 15-4, 15-5). Иногда свежие высыпания появляются в сроки до 2 нед. В дальнейшем (через 2-3 дня) содержимое пузырьков мутнеет, часто становясь гнойным.

Рис. 15-4. Опоясывающий герпес

Рис. 15-5. Опоясывающий герпес у ребенка

Период реконвалесценции

Пузырьки ссыхаются, образуя желтовато-коричневатые корочки, отпадающие в течение 2-3 нед, на месте которых остается гипоили гиперпигментация.

Период остаточных явлений

Остаточные явления - постгерпетическая невралгия причиняет больше страданий, чем боль в острый период и может продолжаться до 2-3 лет.

Атипичные формы

Наряду с типичной клинической картиной встречаются следующие формы.

• Абортивная форма - имеются участки гиперемии с небольшой отечностью или отдельные папулы по ходу пораженного нерва.

• Буллезная форма - крупные пузыри с фестончатыми очертаниями, возникающие за счет слияния пузырей (рис. 15-6).

• Гангренозная или язвенно-некротическая форма - на месте везикул образуются глубокие, длительно незаживающие язвы, покрытые массивными некротическими корками. После их отторжения остаются рубцы.

Рис. 15-6. Опоясывающий герпес, буллезная форма

• Генерализованная форма - наряду с одиночными сгруппированными очагами имеются диссеминированные вариолиформные элементы, напоминающие ветряную оспу. Помимо указанного может возникать офтальмогерпес (поражаются роговица, конъюнктива, склера и др.) (рис. 15-7), синдром Ханта (парез лицевого нерва, неврит ушного нерва и везикулы вдоль пораженных нервных ветвей), менингоэнцефалит (спутанность сознания, тошнота, рвота, тахикардия и др.).

Рис. 15-7. Опоясывающий герпес (офтальмогерпес)

Особенности течения заболевания у детей

• Дети болеют реже, чем взрослые.

• Течение опоясывающего герпеса - более легкое (абортивное) - высыпания могут быть представлены несколькими везикулезными, быстро подсыхающими элементами. Исключение составляют случаи развития заболевания на фоне выраженного иммунодефицита (ВИЧ-инфекции, химиотерапии, глюкокортикоидной терапии и т.д.).

• Реже, чем у взрослых, возникают невралгии, особенно постгерпетические. Часто основная жалоба у детей - чувство зуда в области высыпаний.

Диагностика

Диагноз основывают на клинической картине, при необходимости проводят ПЦР-диагностику.

Дифференциальная диагностика

Заболевание дифференцируют от простого герпеса, буллезной формы рожистого воспаления, импетиго.

Лечение

Общее лечение

Назначают противовирусные средства - синтетические ациклические нуклеозиды (один из них).

• Ацикловир: 1000 мг 3 раза в сутки, 7-10 дней.

• Валацикловир: по 1000 мг 3 раза в сутки, 7 дней.

• Фамцикловир: по 250 мг 3 раза в сутки, 7 дней.

При выраженной интоксикации назначают внутривенно гемодез*, декстран (ср. мол. масса 35 000-45 000), внутрь витамины С, А, Е.

Наружное лечение

Показано туширование высыпаний подсушивающими и антисептическими средствами (фукорцин, метиленовый синий, бриллиантовый зеленый).

Применяют цинковую пасту с 5% рацементолом и 10% бензокаином.

Антивирусные наружные препараты: крем ацикловир, гели алломедин*, тромантадин, аэрозоль с аммония глицирризинатом и др.

При некротической форме после указанной наружной терапии применяют солкосерил^* и другие ранозаживляющие препараты.

Консультирование

Пациенту необходимо объяснить этиологию и патогенез заболевания, роль триггерных факторов, необходимость приема антивирусных препаратов с целью не только купирования клинических симптомов заболевания, но и профилактики постгерпетической невралгии. Необходима изоляция детей, не переболевших ветряной оспой, от больного опоясывающим герпесом.

15.3. ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Этиология

Возбудитель папилломавирусной инфекции (ПВИ) - ВПЧ.

Известно более 100 типов вируса папилломы человека. В большинстве случаев инфекция ВПЧ любого типа протекает бессимптомно и считается пожизненной. Однако есть наблюдения о самоизлечении и заражении ВПЧ других типов.

Основной путь передачи ВПЧ у взрослых - половой. Заражение происходит от 2-3 половых партнеров. Способствуют заражению микротравмы кожи и слизистых оболочек.

Выделяют типы ВПЧ «низкого риска» (прежде всего 6 и 11-й), которые вызывают остроконечные кондиломы; и типы ВПЧ «высокого риска» (особенно 16, 18, 31 и 45-й), ассоциируемые с дисплазией шейки матки и раком шейки матки, ануса, вульвы и полового члена.

В большинстве случаев инфицирование наступает в возрасте до 30 лет и ПВИ протекает бессимптомно. Новорожденный может инфицироваться при родах при наличии клинических проявлений ПВИ у матери.

Клиническая картина

Аногенитальные бородавки (остроконечные кондиломы)

Остроконечные кондиломы возникают через 1-3 мес после заражения или позднее.

Выделяют 4 типа остроконечных кондилом.

• Типичные кондиломы обычно поражают влажные участки слизистых оболочек и кожи: преддверие влагалища, задний проход, внутренний листок крайней плоти. Нередко напоминают цветную капусту (рис. 15-8, 15-9).

• Гиперкератотические кондиломы покрыты роговыми наслоениями. Чаще располагаются на ороговевающем эпителии (наружный листок крайней плоти, тело полового члена, мошонка, большие половые губы) (рис. 15-10).

• Папулезные кондиломы лишены роговых наслоений, имеют гладкую поверхность (рис. 15-11).

• Плоские кондиломы проявляются в виде пятен, почти не возвышаются над поверхностью кожи. Иногда их сложно заметить невооруженным взглядом.

Рис. 15-8. Остроконечные кондиломы у ребенка - типичная форма

Рис. 15-9. Остроконечные кондиломы полового члена

Рис. 15-10. Остроконечные кондиломы. Гиперкератотическая форма

Рис. 15-11. Остроконечные папилломы. Папулезная форма

Гигантские кондиломы Бушке-Левенштейна

Существуют гигантские кондиломы Бушке-Левенштейна ( HPV-16, 18). Они локализуются на наружных половых органах, матки, перианальной области у женщин, на половом члене (р 12), вокруг ануса (рис. 15-13) и на коже паховой области у мужчз бородавчатоподобные образования, доходящие диаметром до возвышающиеся над уровнем кожи. На их поверхности имеются ковидные выросты, вегетации, бороздки с липким отделяемым - минают участки гиперкератоза.

Обыкновенные бородавки

Обыкновенные бородавки - полушаровидные узелки, четк ченные, плотной консистенции, множественные, безболезненн диаметр - 0,2-0,5 см, цвет серовато-розовый или серо-желтый. П ность шероховатая, покрыта выростами с гиперкератозом (рис. Среди нескольких бородавок имеется наиболее крупная - «ма ская».

Локализация: тыл кистей, стоп, но бывают и на других у тела.

Рис. 15-13. Кондилома Бушке-Левенштейна в области ануса

Рис. 15-14. Бородавка обыкновенная

Ладонно-подошвенные бородавки

Ладонно-подошвенные бородавки возникают чаще, чем обыкновенные. Различают глубокую гиперкератотическую форму и поверхностную мозаичную. В 1-м случае видны плотные гиперкератотические разрастания с кратерообразным углублением, болезненные (рис. 15-5). Во 2-м - субъективных расстройств нет, отмечают гиперкератоз, чаще в области переднего отдела стопы (рис. 15-16).

Рис. 15-15. Ладонно-подошвенные бородавки. Глубокая гиперкератотическая форма

Рис. 15-16. Подошвенная бородавка. Поверхностная подошвенная форма

Плоские бородавки

Плоские бородавки представлют из себя мелкие множественные уплощенные узелки цвета нормальной кожи, поверхность их гладкая

(рис. 15-17).

Локализация: лицо, тыл кистей, предплечий.

Рис. 15-17. Бородавки плоские

Особенности течения ПВИ у детей

• Частое проявление вирусной инфекции в детском возрасте.

• У детей наиболее характерное проявление ПВИ - обыкновенные, подошвенные и плоские бородавки.

• Плоские юношеские бородавки встречаются только у детей и подростков. Характерно самоизлечение к 14-16 годам.

• Появление вульгарных и подошвенных бородавок у детей часто провоцируется травмой (область локтей, колен), а также ношением неудобной жесткой обуви (коньки, ролики, кроссовки и т.д.).

Диагностика

Диагноз ПВИ может быть основан на клинической картине. Желательно провести лабораторное подтверждение. Однако их отрицательный результат не исключает ПВИ.

Дифференциальная диагностика

Заболевание дифференцируют от вторичного периода сифилиса (кондиломы, папулы ладоней и подошв), контагиозного моллюска.

Лечение

В большинстве случаев бессимптомные, не беспокоящие больного бородавки не требуют лечения, поскольку, как правило, спонтанно регрессируют. Исключение составляют остроконечные кондиломы, удаление которых снижает риск заражения половых партнеров, а также развития онкозаболеваний.

Эффективность большинства методов лечения составляет 60-80%. Рецидивы возможны при терапии любым методом. Бессимптомная инфекция не требует лечения.

Методы лечения

• Методы физической деструкции: криодеструкция жидким азотом, а также стиком Криофарма, лазеродеструкция, электрокоагуляция, кюретаж.

• Химическая деструкция: 80-90% трихлоруксусная и дихлоруксусная кислоты, растворы солкодерм* (комбинация органических и неорганических кислот), ферезол* (60% фенола и 40% трикрезола), 20% раствор нитрата серебра, веррукацид*.

• Препараты цитотоксического действия: 0,5% раствор или гель подофиллотоксина, подофиллин*, крем с 0,025-0,05% ретиноевой кислотой или с третиноином, кремы с фторурацилом.

• Кератолитические методы: пластыри или лаки с 40% салициловой кислотой.

• Противовирусные препараты: мази с ИФН-а₂, бромнафтохиноном, оксалиновая мазь^*, спрей с аммония глицирризинатом, крем с 5% имихимодом и др.

При наличии язвенного процесса после удаления кондилом рекомендуют местно назначить эллагохит^*, обладающий противовоспалительным действием и препятствующий образованию рубца.

После деструкции внутрь назначают инозин пранобекс, обладающий иммуностимулирующим и противовирусным действием, в дозе 50 мг/кг в сутки.

При наличии ВПЧ высокого риска (16, 18, 31, 45-й) назначают индинол^* по 2 таблетки 2 раза в сутки (400 мг/сут) в течение 3 мес.

Консультирование

Больному объясняют, что ПВИ чаще протекает бессимптомно; рак и другие осложнения встречаются не часто; большинство людей, живущих половой жизнью, инфицируются ВПЧ.

Следует напомнить родителям, что бородавки - инфекционное заболевание и необходимо предпринимать меры во избежание передачи ПВИ окружающим. Необходимо соблюдение правил личной гигиены, использование презервативов, лечение воспалительных заболеваний мочеполовых органов, повышение общей реактивности организма и иммунитета. Рекомендуют избегать ношения тесной неудобной обуви, травматизации кожи.

Всем девочкам в предпубертатном возрасте (до 12 лет) с профилактическими целями рекомендуют вакцинацию четырехвалентной вакциной (гардасил*) с типами ВПЧ 6, 11, 16 и 18 или бивалентной вакциной (церварикс*) с 16 и 18-м типом ВПЧ. Применение данных вакцин снижает заболеваемость раком шейки матки, вызванным ВПЧ.

15.4. КОНТАГИОЗНЫЙ МОЛЛЮСК

Контагиозный моллюск (molluscum contagiosum) - вирусное заболевание кожи, преимущественно детского возраста, хотя может встречаться и у взрослых, чаще на фоне иммунодефицита.

Пик заболеваемости приходится на детский возраст 2-5 лет.

Этиология и патогенез

Согласно современным представлениям вирус контагиозного моллюска - один из представителей семейства поксвирусов. Патогенны для человека 2 серотипа. Однако до настоящего времени выделить вирус контагиозного моллюска в культуре клеток не удалось.

Заражение вирусом происходит либо при прямом контакте (у взрослых нередко при половых контактах), либо опосредованно при пользовании общими предметами гигиены (мочалками, губками, полотенцами). После заражения вирус распространяется в коже путем аутоинокуляции. Инкубационный период может колебаться от 2 нед до 2-3 мес.

Дети до года болеют редко, что связано с приобретенным иммунитетом и длительностью инкубационного периода (несколько месяцев). Данное заболевание у взрослых пациентов наблюдают при иммунодефицитных состояниях: ВИЧ-инфицированных, больных саркоидозом, больных, получающих иммуносупрессивную терапию.

Вирус контагиозного моллюска - невысококонтагиозный возбудитель, хотя описаны случаи эпидемических вспышек заболевания в детских коллективах. Есть данные о возможности заражения в банях, косметических салонах, при ручном массаже.

Клиническая картина

В местах инокуляции вируса возникают гладкие, блестящие, полупрозрачные розоватые или жемчужно-белого цвета узелки, размером от просяного зерна до горошины (2-5 мм), полусферической формы, с характерным вдавлением в центре (рис. 15-18). Количество элементов может быть различным - от единичных, располагающихся чаще на лице, шее и тыле кистей, до многочисленных, беспорядочно разбросанных по всему кожному покрову или сгруппированных в отдельные очажки. У взрослых в случае полового заражения высыпания могут локализоваться на лобке, половых органах, внутренней поверхности бедер. Субъективные ощущения отсутствуют.

При склонности к группировке высыпания сливаются в крупные неровные опухолевидные образования («гигантский моллюск»).

Патогномоничный признак для узелков контагиозного моллюска - выделение белесоватой кашицеобразной массы из центрального углубления папул при сдавливании их пинцетом.

Рис. 15-18. Контагиозный моллюск

Особенности течения у детей

• Данное заболевание наиболее часто развивается среди маленьких детей. Заражение происходит в детских коллективах (чаще детских садах).

• Заболевание склонно к спонтанному самоизлечению.

• При обнаружении распространенного контагиозного моллюска у подростков необходимо обследование для выявления сопутствующих заболеваний, приводящих к иммунодефицитному состоянию.

Диагностика

Диагноз основывается на клинической картине, особенно при выявлении патогномоничного симптома. При окрашивании и микроскопии соскоба папулы выявляют тельца контагиозного моллюска (тельца Хендерсона-Паттерсона).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз проводят с плоскими бородавками, кератоакантомами, эпителиомами, фибромами, милиумами, фолликулитами.

Лечение

Лечение заключается в удалении узелков путем выдавливания пинцетом или выскабливания ложечкой Фолькмана с последующим тушированием травмированных мест 5% водным раствором перманганата калия или 2% спиртовым раствором йода. В ряде случаев возможно проведение криодеструкции и электрокоагуляции.

У маленьких детей при невозможности из-за болезненности деструкции элементов применяют точечное ежедневное туширование высыпаний 2-3% раствором йода в течение 7-10 дней (важно обрабатывать только элементы во избежание ожога окружающей кожи!).

При диссеминированных формах заболевания дополнительно можно назначать препараты интерферона как местно, так и системно, в виде капель в нос (по 3-4 капли 4-5 раз в день) или ректально (свечи с интерфероном альфа-2). Также назначают инозин пранобекс по 50 мг на 10 кг массы тела пациента 3 раза в сутки, 3-4 курса по 10 дней с 7-10 дневными перерывами между ними. Наружно назначают гель алломедин^*.

Консультирование

Необходимо избегать непосредственного телесного контакта с больными. Так как распространенность заболевания среди пациентов детского возраста особенно велика, то ребенка, больного контагиозным моллюском, необходимо изолировать из детского коллектива до полного выздоровления.

15.5. ВИРУСНАЯ ПУЗЫРЧАТКА ПОЛОСТИ РТА И КОНЕЧНОСТЕЙ

Вирусная пузырчатка (или пузырчатка полости рта, ладоней и подошв; hand-food-and-mouth disease) - вирусное заболевание, протекающее с характерной экзантемой, локализующейся на слизистой оболочке полости рта, ладонях и стопах.

Чаще болеют дети раннего и младшего возраста. Возможны семейные случаи заболевания.

Этиология и патогенез

Возбудители данного заболевания - вирусы Коксаки (тип А16, А5, А7, А9 и др.), а также энтеровирус 71-го типа.

Пик заболеваемости приходится на конец лета и начало осени. Инкубационный период составляет 3-5 дней. Больные контагиозны в период за 2 дня до появления сыпи и 2 дня после ее возникновения.

Клиническая картина

Заболевание обычно начинается с короткого продромального периода, сопровождаемого недомоганием и лихорадкой. У некоторых больных возможны кашель и диарея.

На 2-3-и сутки появляются высыпания на коже и слизистой оболочки полости рта. Типичная сыпь при вирусной пузырчатке локализуется в ротовой полости и на коже ладоней и подошв.

Высыпания на слизистой оболочке полости рта представлены быстро вскрывающимися везикулами, оставляющими после себя болезненные эрозии (афты), расположенные на гиперемированном основании и покрытые белесоватым налетом (рис. 15-19). Размер эрозий диаметром 4-8 мм. Наиболее часто высыпания локализуются на слизистой оболочке щек и языка. В некоторых случаях поражаться могут нёбо, дуж-

Рис. 15-19. Вирусная пузырчатка. Афты полости рта

ки зева, миндалины, задняя стенка глотки. В ротовой полости эрозии сохраняются около 1 нед и нередко сопровождаются болезненностью, которая может нарушать прием пищи, артикуляцию.

Характерное кожное проявление при данном заболевании - поражение ладоней и подошв, при котором отмечают серовато-белые везикулы и пустулы диаметром 2-4 мм, овальной формы, не возвышающиеся над поверхностью кожи и окруженные венчиком гиперемии (рис. 15-20).

Высыпания при данном заболевании могут локализоваться также на коже ягодиц, верхних и нижних конечностях, где проявляются неспецифической сыпью: воспалительными пятнами, волдырями, везикулами и пустулами.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с герпетическим гингивостоматитом, афтозным стоматитом, чесоткой, крапивницей, вирусными экзантемами.

Рис. 15-20. Вирусная пузырчатка

Лечение

При обычном течении заболевания специфического лечения не требуется. У маленьких детей при обезвоживании рекомендуют проведение инфузионной терапии. Везикулы и пустулы обрабатывают водными растворами анилиновых красителей.

Консультирование

Прогноз благоприятный: длительность заболевания составляет 7-10 дней и заканчивается выздоровлением пациентов.