Глава 9. ПУЗЫРНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ

Пузырные дерматозы - группа заболеваний, разнообразных по этиологии и патогенезу и тяжести, объединенных наличием пузырей.

9.1. ИСТИННАЯ ПУЗЫРЧАТКА

Истинная пузырчатка (pemphigus vere) - аутоиммунное летальное заболевание с непрерывным появлением пузырей на коже и слизистых оболочках.

Этиология и патогенез

Заболевание возникает в связи с аутоиммунными процессами: вырабатываются аутоантитела против белков десмосом (десмоглеинов-1 и -3), приводящих к нарушению межклеточных связей - акантолизу.

Клиническая картина

Различают четыре типа истинной пузырчатки:

• вульгарную (pemphigus vulgaris);

• вегетирующую (pemphigus vegetans);

• листовидную (pemphigus foliaceus);

• себорейную (эритематозная - pemphigus erythematosus) - синдром Сенира-Ашера.

Вульгарная пузырчатка

Вульгарная пузырчатка встречается наиболее часто (в 75% случаев по отношению к трем другим). Начинается, как правило, со слизистой оболочки полости рта: в области нёбных дужек и зева появляются пузыри, быстро вскрывающиеся, обнажая болезненные эрозии (рис. 9-1). Спустя 1 мес или более в области груди, спины возникают пузыри с серозным содержимым и дряблой покрышкой. Количество пузырей со временем

Рис. 9-1. Пузырчатка полости рта

увеличивается, на их месте появляются эрозии, подвергающиеся периферическому росту, длительно незаживающие, быстро присоединяется вторичная инфекция, образуются корки (рис. 9-2). Страдает общее состояние больных: слабость, субфебрильная температура тела, потеря массы тела. При отсутствии лечения развивается кахексия, приводящая к летальному исходу.

Вегетирующая пузырчатка

При вегетирующей пузырчатке аналогичные пузыри появляются (кроме полости рта) вокруг естественных отверстий и пупка, а также в паховых, подмышечных складках, под грудными железами. На дне эрозий быстро возникают сливающиеся вегетации.

Листовидная пузырчатка

Процесс захватывает практически весь кожный покров. На клинически неизмененной, иногда слегка покрасневшей и отечной коже появляются дряблые с тонкой покрышкой пузыри. Их содержимое вначале прозрачное, но в дальнейшем может стать желтым. Наряду с пузырями возникают красные пятна. Пузыри быстро вскрываются, обнажая ярко-

Рис. 9-2. Вульгарная пузырчатка

красные резко болезненные эрозии, экссудат которых, ссыхаясь, образует влажные слоистые, легко отторгающиеся корки (рис. 9-3). Процесс, распространяясь, захватывает практически весь кожный покров, который гиперемирован, шелушится. В этот период заболевание сопровождается значительной интоксикацией, повышением температуры тела, истощением. Слизистые оболочки поражаются редко.

Себорейная пузырчатка

Себорейная, или эритематозная, пузырчатка начинается с себорейных зон кожи лица: носа, щек, около глаз, ладьевидных ямок ушных раковин, а также волосистой части головы.

Клиническая картина складывается из симптомов, характерных для красной волчанки, истинной пузырчатки и себорейного дерматита. Процесс начинается с появления эритематозных одиночных или множественных, иногда захватывающих все лицо, участков с суховатой или слегка мокнующей поверхностью. Иногда выражена инфильтрация и заметны расширенные устья фолликулов. На очагах и вблизи них на видимо здоровой коже периодически появляются дряблые тонкостенные пузыри с прозрачным содержимым, быстро лопающиеся и образующие

Рис. 9-3. Листовидная пузырчатка

болезненные поверхностные эрозии, постепенно покрывающиеся корками (рис. 9-4). В части случаев образование пузырей наблюдать не удается.

Начавшись на лице, процесс может генерализоваться, и тогда преимущественно на спине, груди, шее, кожных складках появляются дряблые пузыри, а затем мокнущие эрозии, жирные коричневато-желтые корки. Генеразлизация процесса сопровождается ознобом, повышением температуры тела. У части больных в процесс вовлекаются слизистые оболочки. Провоцирующим фактором может быть УФО.

Диагностика истинной пузырчатки

Диагностика истинной пузырчатки основана на типичной клинической картине четырех ее типов, а также на наличии положительных симптомах Никольского и Асбо-Хансена, обнаружении клеток Тцанка в мазках-отпечатках.

Симптом Никольского:

• потягивание за покрышку пузыря пинцетом приводит к отслоению верхних слоев эпидермиса;

Рис. 9-4. Себорейная пузырчатка

• трение видимо здоровой кожи между пузырями приводит к отслоению эпидермиса.

Симптом Асбо-Хансена: при осторожном надавливании на покрышку пузыря, содержащаяся в нем жидкость легко отслаивает прилегающие видимо здоровые участки эпидермиса.

Цитологический метод диагностики. Сухие, обезжиренные спиртом стекла плотно прикладывают к свежей эрозированной поверхности на месте бывшего пузыря. Препарат окрашивают по методу Гимза- Романовского. При микроскопии мазка обнаруживают изменившиеся клетки шиповатого слоя - акантолитические клетки Тцанка (их размер меньше обычных клеток шиповатого слоя, но имеют одно крупное ядро или несколько ядрышек).

Дополнительные объективные методы диагностики: гистологический и прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), позволяющие выявить отношения IgG и комплемента в межклеточных пространствах эпидермиса (зеленоватое свечение).

У детей пузырчатка встречается редко. Отдельные случаи описаны в возрасте от 2 до 12 лет.

Дифференциальная диагностика

Вульгарную пузырчатку дифференцируют от дерматита Дюринга, буллезной формы красного плоского лишая, токсикодермии; вегетирующую пузырчатку - от широких кондиллом; листовидную - от эритродермии различного генеза; себорейную - от себорейного дерматита, импетиго.

Лечение

Лечение начинают с назначения «ударных» доз глюкокортикоидов - 80-120-200 мг преднизолона (дексаметазон, триамцинолон в эквивалентных дозах) в сутки.

После достижения клинической ремиссии, высокую дозу сохраняют еще 1 нед, затем начинают постепенное снижение суточной дозы.

В дальнейшем дозу преднизолона снижают на 1 таблетку (5 мг) в 7-10 дней, переходя на минимальную поддерживающую дозу, равную обычно 10-15 мг/сут.

Большую часть дозы дают в 1-ю половину суток после завтрака, меньшую - во 2-ю половину. Поддерживающую дозу назначают 1 раз в день после завтрака.

В процессе лечения, наряду с большими дозами глюкокортикоидов, с целью профилактики осложнений необходимо назначать препараты калия (10% раствор калия хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в день, калия и магния аспарагинат по 1-2 таблетки 2-3 раза в день, оротовая кислота 0,5 г 2-3 раза в день за 1 ч до еды и периодически (циклами в 2 нед), нандролон (1 раз в неделю). Показана поливитаминотерапия.

При повышении температуры тела следует назначить антибиотики.

Одновременному лечению подлежат все развившиеся осложнения (сахарный диабет, гипертензия, кандидоз и др.).

Необходимо уделять внимание питанию больного и уходу за его кожей и слизистыми оболочками.

Питание: 4-5 раз в день. Показаны: молоко, творог, сливочное масло, отварное мясо, фрукты, овощи (печеный картофель, урюк, изюм, тыква). Рекомендуют ограничение соли.

Уход за кожей

• Общие ванны ежедневно с температурой 38 °С.

• Пузыри следует прокалывать. На эрозии назначают дезинфицирующие мази, аэрозоли олазоль*, винизоль*, дексапантенол и др.

• При поражении слизистой оболочки полости рта назначают частые полоскания растворами перманганата калия 0,05%, соды 2%, прокаина 0,5%, настоем чая. Рекомендуют смазывание 1% раствором метиленового синего, краской Кастеллани, обработку облепиховым маслом. На слизистые оболочки (губы, конъюнктиву глаз, носовые ходы) назначают глюкокортикоидные кремы.

Диспансеризация

После выписки из стационара больные вульгарной пузырчаткой подлежат строгому диспансерному наблюдению. Им обеспечивается бесплатное лечение.

Консультирование

Пациенту объясняют тяжесть заболевания, но также возможность достижения работоспособности при условии четкого выполнения рекомендаций врача.

9.2. ГЕРПЕТИФОРМНЫЙ ДЕРМАТИТ ДЮРИНГА

Герпетиформный дерматит Дюринга (dermatitis herpetiformis Durhing) - хронический доброкачественный дерматоз, проявляющийся полиморфизмом морфологических элементов, их группировкой и зудом.

Этиология и патогенез

В патогенезе имеют значение синдром мальабсорбции, обусловленный повышенной чувствительностью организма по отношению к белкам злаков (глютену) и аутоиммунные процессы. Воспалительную реакцию вызывают иммунные комплексы - глиадин - IgA, фиксирующиеся в области верхних отделов сосочков дермы. В субэпидермальной зоне образуются скопления нейтрофилов, эозинофилов, высвобождаются ферменты, что приводит к отслоению эпидермиса от дермы.

Клиническая картина

Заболевание начинается в любом возрасте и продолжается годами с ремиссиями от нескольких месяцев до нескольких лет. У детей имеется тенденция к излечению в юношеском возрасте.

На фоне эритем или внешне здоровой кожи возникают напряженные везикулы, пузыри, иногда с геморрагическим содержимым, сгруппированные, а также папулы, волдыри - истинный полиморфизм. После заживления пузырей остается пигментация. Высыпания сопровождаются зудом, экскориациями. Локализация - симметричная, разгибательные поверхности локтевых, коленных суставов, ягодицы, крестцовая и лопаточные области, лицо (рис. 9-5, 9-6).

Особая форма герпетиформного дерматита в детском возрасте - линейный IgA-зависимый дерматоз. Заболевание встречается у детей в возрасте 5-8 лет и характеризуется длительным упорным течением. При ПИФ определяются строго линейное расположение IgA на базальной мембране. Клинически отмечают множественные крупные плотные вытянутые пузыри, расположенные по краю эритематозных пятен. Высыпания локализуются на лице, туловище, ягодичной области, слизистых оболочках ротовой полости и половых органов. Нередко развитие данного состояния провоцируется лекарственными препаратами (ванкомицин, диклофенак и т.д.).

Особенности течения герпетиформного дерматита Дюринга у детей

• Заболевание встречается у детей так же часто, как и во взрослом возрасте, одинаково часто у девочек и у мальчиков.

Рис. 9-5. Герпетиформный дерматит Дюринга у взрослого

Рис. 9-6. Герпетиформный дерматит Дюринга у ребенка

• Начинается всегда остро.

• Возможно развитие двух клинических форм заболевания: типичной буллезной формы (более легкой) и линейного IgA-зависимого дерматоза (распространенного тяжелого кожного процесса).

• При обследовании детей особое внимание уделяют состоянию ЖКТ (целиакия), а также сбору анамнеза (употребление ребенком в пищу йодосодержащих продуктов).

Диагностика

Диагностика основана на отрицательном симптоме Никольского, большом количестве эозинофилов (20% и более) в содержимом пузыря, иногда и в крови, отложении IgA и С3 фракции комплемента в сосочках

дермы (ПИФ).

Дифференциальная диагностика

Заболевание дифференцируют от вульгарной пузырчатки, пемфигоида, распространенной формы герпеса.

Лечение

Назначают дапсон по 0,05-0,1 г 2 раза в день циклами 5-7 дней с 1- или 2-дневными перерывами, 3-5 курсов. У детей доза зависит от возраста (от 0,005 до 0,025 г 2 раза в день). При неэффективности лечения назначают преднизолон 10-20 мг/сут внутрь. Токсическое влияние дапсона уменьшает прием аскорбиновой кислоты, метилурацила*, препаратов железа.

Наружная терапия: прокол пузырей и нанесение анилиновых красителей.

Консультирование

Следует обратить внимание пациентов на диету: из рациона исключают продукты, богатые глютеном, соль, содержащую йод, морскую рыбу. Необходимо подчеркнуть длительность заболевания и его благоприятный прогноз для жизни. Обследование и лечение основного заболевания: целиакии, синдрома мальабсорбции.

9.3. ПЕМФИГОИД

Пемфигоид (pemphigoid) - хронический доброкачественный дерматоз, встречающийся чаще у пожилых людей.

Этиология и патогенез

Этиология не известна. Патогенез: выработка аутоантител к антигенам буллезного пемфигоида (ВР230 и ВР180), находящихся в области нижних отделов клеточных мембран и полудесмосом базальных эпидермоцитов.

Клиническая картина

На здоровой коже или слегка гиперемированном, иногда отечном основании появляются пузыри крупных размеров чаще с прозрачным содержимым. Пузыри имеют плотную покрышку, напряженные, вследствие чего долго не вскрываются. При вскрытии пузырей эрозии относительно быстро заживают. Вначале пузыри появляются в какой-либо одной области: в локтевом сгибе, подмышечных складках, в дальнейшем на внутренней поверхности бедер, предплечий, туловища. Пузыри существуют дольше, чем пузыри при вульгарной пузырчатке, а эрозии

не имеют тенденции к увеличению и быстро эпителизируются. Слизистая оболочка поражается в 10-20% случаев. Пузыри на ней могут сохраняться в течение нескольких дней из-за плотной покрышки.

Диагностика

При пемфигоиде симптом Никольского отрицательный, Асбо- Хансена - положительный, периферический рост эрозий не происходит.

Акантолитические клетки Тцанка отсутствуют, а в содержимом пузыря могут быть эозинофилы (до 20-30% и более). Прямая РИФ выявляет линейное отложение IgG и С3 фракции комплемента в области эпидермо-дермального соединения.

Дифференциальная диагностика

Заболевание дифференцируют от вульгарной пузырчатки, буллезной формы токсикодермии и буллезной формы красного плоского лишая.

Лечение

Назначают глюкокортикоиды перорально: преднизолон от 60 до 100 мг/сут до исчезновения высыпаний, без поддерживающей терапии. При отсутствии эффекта - метотрексат, азатиоприн и другие иммунодепрессанты. Наружное лечение такое же, как у больных вульгарной пузырчаткой.

Консультирование

Пациенту указыват на доброкачественный характер заболевания и благоприятный исход для жизни. Необходимо обследование на онкозаболевания (паранеопластический процесс).