ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ. ИНФАРКТ МИОКАРДА

По характерным изменениям на ЭКГ выделяют острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST.

Электрокардиографических классификаций инфаркта миокарда (ИМ) существует несколько. В основу одной из важнейших классификаций положено наличие или отсутствие на ЭКГ патологического зубца Q. Так, выделяют инфаркт миокарда с зубцом Q и инфаркт миокарда без зубца Q.

Существуют 4 периода инфаркта миокарда с зубцом Q.

· Развивающийся ИМ. Длится первые 6 ч от момента окклюзии коронарной артерии и начала болевого приступа. Характеризуется элевацией сегмента ST более 1 мм как минимум в 2 соседних отведениях.

· Для острого периода инфаркта миокарда с зубцом Q диагностически значимым признаком является появление зубцов Q в сочетании с типичными для острого инфарктного поражения изменениями сегмента ST: элевацией ST в отведениях, отражающих зону поражения (депрессия ST в отведениях V₁−V₂ свидетельствует в пользу задней локализации ИМ), положительной волной Т. Острый период продолжается от 6 ч с момента появления клинической картины инфаркта до седьмых суток.

· Заживающий, или рубцующийся, инфаркт миокарда (7−28-е сутки) характеризуется уменьшением элевации сегмента ST и возвращением его на изолинию в сочетании с инверсией волны Т в "инфарктных" отведениях (высокая положительная волна Т свидетельствует в пользу диагноза ИМ задней локализации).

· О зажившем инфаркте миокарда (после 29-х суток от начала клинической картины) и рубцовых изменениях миокарда (перенесенном инфаркте миокарда с зубцом Q) можно говорить в тех случаях, когда на ЭКГ имеются диагностически значимые (патологические) зубцы Q без сопутствующих изменений сегмента ST и волны Т, свидетельствующих об острой или подострой стадии поражения миокарда. Зубцы Q или (QS) считаются патологическими в том случае, когда их ширина составляет 0,04 с или более, а по глубине они равны или превышают 25% глубины зубца R в том же отведении.

Нередко без сопоставления с клинической картиной заболевания или без записи ЭКГ в динамике трудно точно установить давность ИМ.

Передне-септальный ИМ: типичные изменения в отведениях V₁−V₃.

Боковой ИМ: типичные изменения в отведениях I, aVL, V₅−V₆.

Обширный передний ИМ: типичные изменения в отведениях I, aVL, V₁−V₅ (V6).

ИМ высоких отделов боковой стенки левого желудочка: типичные изменения в отведениях I, aVL.

ИМ нижней локализации: типичные изменения в отведениях II, III, aVF.

ИМ задней или нижне-базальной локализации: высокие зубцы R шириной 0,04 с и более, причем амплитуда зубца R больше амплитуды зубца S в отведениях V₁−V₂.

Подозрение на аневризму желудочка: элевация ST в тех отведениях, где имеются зубцы Q, сохраняющиеся 2 нед и более после ИМ.

ЭКГ 22. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST

10 мм/мВ        50 мм/с

Ритм синусовый. Вольтаж удовлетворительный. Нормальное положение электрической оси сердца. Инфаркт миокарда с зубцом Q переднеперегородочной области, верхушки левого желудочка, боковой стенки, острый период.

ЭКГ 23. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

10 мм/мВ        50 мм/с

ЧСС = 62 в мин. Эл. ось 42°- нормальная. P−Q = 0,196 с. P = 0,147 с. QRS = 0,087 с. Q−T = 0,422 с. Синусовый ритм. Вольтаж удовлетворительный. Нормальное положение электрической оси сердца. Ишемия миокарда передне-боковой стенки левого желудочка. Признаки гипертрофии левого желудочка (индекс Соколова равен 38,6 мм).

ЭКГ 24. Инфаркт миокарда

10 мм/мВ        50 мм/с

ЧСС = 53 в мин. Эл. ось −21°- откл. Влево. P−Q = 0,136 с. P = 0,070 с. QRS = 0,074 с. Q−T = 0,353 с. Синусовый ритм, брадикардия. Вольтаж удовлетворительный. Отклонение электрической оси сердца влево. Заживший инфаркт миокарда переднеперегородочной области, верхушки ЛЖ, нижней стенки.

ЭКГ 25. Инфаркт миокарда

10 мм/мВ        50 мм/с

ЧСС = 57 в мин. Эл. ось 15°- горизонтальная. P−Q = 0,140 с. P = 0,098 с. QRS = 0,073 с. Q−T = 0,367 с. Синусовый ритм, брадикардия. Вольтаж удовлетворительный. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Рубцовые изменения миокарда (заживший инфаркт миокарда) нижней, боковой стенок ЛЖ.

ЭКГ 26. Инфаркт миокарда

10 мм/мВ        50 мм/с

ЧСС = 90 в мин. Эл. ось -45°- резко влево. P−Q = 0,128 с. P = 0,090 с. QRS = 0,064 с. Q−T = 0,378 с. Синусовый ритм, тахикардия. Вольтаж снижен в отведениях от конечностей. Резкое отклонение ЭОС влево. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Желудочковая экстрасистолия, бигеминия. Заживающий инфаркт миокарда с зубцом Q нижней стенки ЛЖ.

ЭКГ 27. Инфаркт миокарда

10 мм/мВ        50 мм/с

ЧСС = 79 в мин. Эл. ось -65°- резко влево. P−Q = 0,140 с. P = 0,091 с. QRS = 0,086 с. Q−T = 0,369 с. Синусовый ритм. Вольтаж удовлетворительный. Резкое отклонение ЭОС влево. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Заживающий ифаркт миокарда с зубцом Q переднеперегородочной области, верхушки, боковой стенки. Гипертрофия левого желудочка.

ЭКГ 28. Инфаркт миокарда

10 мм/мВ        50 мм/с

ЧСС = 109 в мин. Эл. ось SI-SII-SIII. P−Q = 0,148 с. P = 0,103 с. QRS = 0,082 с. Q−T = 0,303 с. Синусовый ритм, тахикардия. Вольтаж удовлетворительный. Инфаркт миокарда с зубцом Q нижней стенки ЛЖ, острый период.

ЭКГ 29. Инфаркт миокарда

10 мм/мВ        50 мм/с

ЧСС = 133 в мин. Эл. ось 75°- вертикальная. P−Q = 0,148 с. P = 0,112 с. QRS = 0,090 с. Q−T = 0,263 с. Синусовый ритм, тахикардия. Вольтаж удовлетворительный. Вертикальное положение ЭОС. Инфаркт миокарда с зубцом Q передне-перегородочной области, верхушки, боковой стенки ЛЖ, острый период.

ЭКГ 30. Инфаркт миокарда

10 мм/мВ        50 мм/с

ЧСС = 64 в мин. Эл. ось 64°- нормальная. P−Q = 0,156 с. P = 0,092 с. QRS = 0,081 с. Q−T = 0,370 с. Синусовый ритм. Вольтаж удовлетворительный. Нормальное положение ЭОС. Инфаркт миокарда с зубцом Q переднеперегородочной области ЛЖ, острый период.

ЭКГ 31. Инфаркт миокарда

10 мм/мВ        50 мм/с

ЧСС = 92 в мин. Эл. ось -32°- резко влево. P−Q = 0,124 с. P = 0,112 с. QRS = 0,083 с. Q−T = 0,343 с. Синусовый ритм, тахикардия. Вольтаж удовлетворительный. Резкое отклонение ЭОС влево. Заживающий инфаркт миокарда с зубцом Q нижней стенки ЛЖ. Поворот сердца левым желудочком вперед.

ЭКГ 32. Инфаркт миокарда

10 мм/мВ        50 мм/с

ЧСС = 75 в мин. Эл. ось 71°- вертикальная. P−Q = 0,168 с. P = 0,072 с. QRS = 0,089 с. Q−T = 0,352 с. Синусовый ритм. Вольтаж удовлетворительный. Вертикальное положение ЭОС. Рубцовые изменения (заживший инфаркт миокарда) верхушки, боковой стенки ЛЖ. Гипертрофия ЛЖ.

ЭКГ 33. Инфаркт миокарда без зубца Q

10 мм/мВ        50 мм/с

ЧСС = 65 в мин. Эл. ось 41°- нормальная. P−Q = 0,144 с. P = 0,070 с. QRS = 0,078 с. Q−T = 0,460 с. Синусовый ритм. Вольтаж удовлетворительный. Нормальной положение электрической оси сердца. Инфаркт миокарда без зубца Q переднеперегородочной области, верхушки левого желудочка.