УЧЕНИЕ О ВНУТРЕННОСТЯХ - СПЛАНХНОЛОГИЯ

ОБЩАЯ СПЛАНХНОЛОГИЯ

К внутренностям относят органы, расположенные в полостях головы, шеи, груди, живота и таза. Органы, причисленные к внутренностям, называют также внутренними, но термин «внутренние органы» в анатомии имеет более широкое толкование. К внутренним органам относятся мышцы, кости, сосуды и нервы, органы чувств, железы внутренней секреции, так как они находятся внутри тела человека, а многие из них лежат во внутренних полостях. В связи с этим внутренностями условно считают те органы, которые обеспечивают обменные процессы организма с внешней средой: прием пищи, ее переработку и удаление, воздухообмен, выделение во внешнюю среду шлаков и т.д. Функцией внутренностей в основном является обмен веществ, поэтому их можно рассматривать как органы растительной жизни. В зависимости от функциональных свойств и строения внутренности группируют в системы органов: пищеварительную, дыхательную, мочевую и половую.

Пищеварительная система осуществляет переработку съеденной пищи до веществ, которые могут быть усвоены тканями, а также удаление непереваренных остатков пищи. Дыхательная система обеспечивает подачу в организм кислорода и выведение углекислоты. Мочевые органы выделяют конечные продукты обмена веществ. Наконец, половые органы служат для размножения. Эти 4 системы внутренних органов имеют общее происхождение, сходство строения и взаимосвязанность функций, а также близкие топографоанатомические отношения.

РАЗВИТИЕ ВНУТРЕННОСТЕЙ

Рассмотрение эволюционного процесса обнаруживает общность происхождения внутренностей. У одноклеточных организмов функции обмена веществ и размножения сосредоточены в одной клетке, у

многоклеточных они распределяются между группами клеток. По мере эволюции формировались отдельные системы, обеспечивающие ту или иную функцию. Например, у кишечнополостных выделяется пищеварительная система, плоские черви имеют пищеварительную и выделительную системы. У кольчатых червей образовались наружные жабры, являющиеся зачатками дыхательной системы. У позвоночных в результате эволюции сформировались все 4 системы органов, каждая из которых выполняет определенную функцию.

Таким образом, в процессе филогенеза происходило последовательное образование 4 систем органов, при этом у человека сохранились черты генетического родства в строении органов. Так, дыхательная система, развивающаяся путем выроста из вентральной стенки переднего отдела кишечной трубки, сохраняет анатомическую связь с пищеварительной системой: ротовой отдел глотки служит для проведения и воздуха, и пищи. Мочевая и половая системы имеют значительную общность развития. В постнатальном периоде органы, относящиеся к этим системам, настолько тесно связаны между собой анатомически и функционально, что можно говорить о едином мочеполовом аппарате.

На 3-4-й неделе эмбрионального развития, еще до формирования тела эмбриона, образуется первичная кишка, состоящая из двух слоев: внутреннего - энтодермы, и наружного - висцеральной мезодермы. По мере отграничения тела эмбриона от внезародышевой части зародышевых листков происходит формирование 3 отделов первичной кишки: передней, средней и задней кишки. Первичная кишка слепо заканчивается в головном и каудальном концах эмбриона.

У 4-5-недельных эмбрионов на поверхности тела в области головы и в каудальной части тела появляются две ямки, которые постепенно углубляются до встречи со слепыми концами первичной кишки, а затем прорываются, образуя ротовое и клоачное отверстия кишки. Клоака разделяется в дальнейшем на анальное и мочеполовое отверстия.

К концу 1-го месяца передняя кишка кзади от глотки заметно суживается, образуя зачаток пищевода. Каудальнее пищевода определяется расширение пищеварительной трубки, указывающее на начало формирования желудка. Средняя и задняя кишки преобразуются в кишечник. В этот же период позади желудка из средней кишки появляются выросты - зачатки поджелудочной железы и печени.

На 3-4-й неделе развития посредине дна глотки появляется зачаток трахеи. У 6-недельных эмбрионов каудальный конец трахеи интенсивно растет и раздваивается, образуя зачатки легких - бронхолегочную почку.

На 4-й неделе развития в мезодерме определяется закладка мочеполового аппарата. Эмбриогенез его, протекающий более независимо от преобразований кишечной трубки, описан ниже. Следует отметить, что каудальные отделы мочеполового аппарата в процессе развития получают анатомическую связь с клоакой. Мочевыводные протоки первичных почек растут по направлению к клоаке и открываются в ее передний отдел - мочеполовой синус (sinus urogenitalis). В это время в стенке задней кишки, которая в дальнейшем преобразуется в толстую кишку, возникает выпячивание, образующее аллантоис (allantois) - внезародышевый орган, обеспечивающий дыхание и обмен веществ эмбриона. Начальная часть растущего аллантоиса, расширяясь, формирует мочевой пузырь, а идущий к пупку стебелек аллантоиса постепенно редуцируется и превращается в мочевой проток (urachus), облитерированный к моменту рождения. Из мезонефрального протока развиваются почечная лоханка, мочеточник и выводные протоки мужских половых желез. Из парамезонефрального протока у женщин развиваются маточные трубы, матка, влагалище.

Указанные процессы развития определяют анатомическую близость мочевой и половой систем и объединение их концевых отделов.

На сравнительно ранних стадиях развития несегментированная часть мезодермы на каждой стороне тела разделяется на 2 слоя: висцеральный - висцеральную мезодерму, идущую на образование внутренностей, и париетальный - соматическую мезодерму, прилегающую к внутренней поверхности стенки тела. Между указанными слоями мезодермы формируется вторичная полость тела - целoм (coeloma). В дальнейшем (в 3-5 нед) первоначально сплошной целом разделяется на несколько отделов, которые в дальнейшем преобразуются в перикардиальную, плевральные и брюшинную полости.

СТРОЕНИЕ ВНУТРЕННОСТЕЙ

Все внутренние органы в зависимости от их устройства разделяются на две группы: трубчатые, или полые, и паренхиматозные, или железистые (железы).

Общий план строения полых (трубчатых) органов сходен. Стенка каждого такого органа (включая выводные протоки желез), как правило, состоит из 3 оболочек: внутренней - слизистой оболочки с подслизистой основой, средней - мышечной оболочки и наружной - соединительнотканной. Во многих полых органах в составе наружного слоя имеется серозная оболочка. В каждом внутреннем органе содержатся кровеносные и лимфатические сосуды, осуществляющие транспорт питательных веществ и продуктов обмена, и нервный аппарат, обеспечивающий нервную регуляцию функции органа. Перечисленные образования располагаются в различных слоях (рис. 78).

Слизистая оболочка (tun. mucosa) состоит из эпителия, собственного слоя и мышечного слоя. Эпителий, выстилающий внутреннюю поверхность полого органа, в зависимости от функционального на-

Рис. 78. Схема строения полого (трубчатого) органа на примере кишки:

А - слизистая оболочка; Б - подслизистая основа; В - мышечная оболочка;

Г - наружная соединительнотканная (серозная) оболочка;

1 - кровеносные и лимфатические сосуды; 2 - нерв; 3 - нервные сплетения; 4 - железа в подслизистой основе; 5 - мышечная пластинка слизистой оболочки; 6 - лимфоидный узелок; 7 - собственная пластинка слизистой оболочки; 8 - эпителий слизистой оболочки, образующий углубление (крипту)

значения и формы образующих его клеток может быть многослойным плоским, например в полости рта, глотке, пищеводе, влагалище; однослойным цилиндрическим - в желудке, кишечнике; однослойным призматическим - в семявыносящем протоке; однослойным кубическим - в канальцах почки, выводных протоках желез, мелких бронхах; многорядным мерцательным - в дыхательных путях (носовая полость, гортань, трахея, крупные бронхи). Во многих внутренних органах эпителий содержит бокаловидные клетки, продуцирующие слизь. Кроме того, эпителий, врастая в слизистую оболочку, образует в некоторых органах сложные скопления клеток - железы.

Собственный слой слизистой оболочки образован рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью. В нем располагаются лимфоидные скопления (лимфоидные узелки), железы, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна и их окончания.

Мышечный слой слизистой оболочки расположен глубже собственного слоя и состоит из гладкой мышечной ткани. Сокращения мышечного слоя обусловливают подвижность слизистой оболочки и ее меняющуюся складчатость.

Подслизистая основа (tela submucosa) сформирована рыхлой волокнистой соединительной тканью и обеспечивает возможность перемещения слизистой оболочки по отношению к подлежащим слоям. В этом слое расположены крупные сети кровеносных и лимфатических сосудов, подслизистое нервное сплетение.

Строение слизистой оболочки и подслизистого слоя внутреннего органа обусловлено его функцией. Например, слизистая оболочка выводных протоков желез, трахеи и бронхов гладкая, желудка - складчатая. В тонкой кишке в связи с ее разнообразными функциями (химическая обработка пищи, всасывание, продвижение содержимого) слизистая оболочка из-за образования складок, ворсинок и трубчатых углублений (крипты) образует очень большую поверхность, что способствует лучшей обработке пищи соками и всасыванию продуктов расщепления пищи. Слизистая оболочка дыхательных путей, выстланная мерцательным эпителием, в результате мерцания его ресничек удаляет скапливающуюся слизь и пылевые частицы. Толщина и плотность слизистой оболочки различны в разных органах. В желудке, кишке она складчатая, толстая, мягкая и растяжимая. В трахее вследствие плотного соединения с подлежащими частями она гладкая, сравнительно тонкая, более плотная и менее растяжимая. Цвет слизистой оболочки

зависит от развития в ней сосудистых сетей и колеблется от светлорозового до красного.

Мышечная оболочка (tun. muscularis) полых органов формируется из 1-3 слоев гладкой мышечной ткани. На участках входных и выходных отверстий всех трактов мышечная оболочка полых органов состоит из поперечнополосатой мускулатуры. В мышечной оболочке заложены сети кровеносных и лимфатических сосудов и межмышечное нервное сплетение.

Соединительнотканная оболочка (tun. adventitia) покрывает полые органы снаружи. В нее входят слой рыхлой неоформленной соединительной ткани, примыкающей к наружной поверхности мышечной оболочки, и фасциальный покров, образованный плотной волокнистой соединительной тканью.

Внутренние органы, расположенные в серозных полостях, покрыты серозной оболочкой (tun. serosa). Серозная оболочка образуется однослойным плоским эпителием - мезотелием, базальной мембраной и несколькими слоями эластических и коллагеновых волокон, придающих этой оболочке прочность и растяжимость.

Паренхиматозные (железистые) органы имеют также принципиально сходное строение. Являясь производным эпителия, железы состоят из скопления эпителиальных клеток, специализирующихся на выделении различных соков или продуктов обмена веществ, соединительнотканной стромы (основы) и системы выводных протоков.

Железы разделяются на группы в зависимости от происхождения, характера отделяемого секрета, наличия выводных протоков и строения. Различают эктодермальные, мезодермальные и энтодермальные железы, развивающиеся соответственно из эктодермы, мезодермы и энтодермы. К эктодермальным железам относятся, например, слюнные, потовые, сальные, молочные железы, к мезодермальным - интерстициальные железы яичка, почки, к энтодермальным - железы желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей и др. В зависимости от характера секрета выделяется группа желез, вырабатывающих инкрет (слизь, ферменты), и группа желез, выделяющих экскрет (продукты обмена веществ и распада тканей). Большая часть желез имеет систему выводных протоков. Эти железы носят название желез внешней секреции. Продукты секреции желез, не имеющих выводных протоков, поступают непосредственно в кровь, поэтому такие железы относятся к железам внутренней секреции.

По форме (строению) различают альвеолярные, трубчатые и смешанные (альвеолярно-трубчатые) железы. Каждая из них бывает простой, разветвленной и сложной.

Альвеолярные железы могут состоять из одного пузырька или альвеолы (простая железа), из нескольких альвеол (разветвленная железа) или из множества альвеол, образующих дольки (сложная альвеолярная железа).

Трубчатые железы аналогично альвеолярным могут состоять из трубки (простая железа), разветвлений (разветвленная железа) и множества трубок (сложная трубчатая железа).

Смешанные железы образованы одновременно альвеолами и трубками. Они также бывают простыми, разветвленными и сложными.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

ОБЩИЙ ОБЗОР ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ

СИСТЕМЫ

Пищеварительная система (systema digestorium) включает органы, предназначенные для приема, механической, химической и ферментативной обработки пищи, всасывания продуктов расщепления, а также продвижения и удаления непереваренных остатков пищи. Следовательно, пищеварительная система обеспечивает физическую и ферментативно-химическую переработку пищи и ее превращение в такие продукты переваривания, которые могут всасываться сосудистой системой и переноситься кровью для дальнейшего усвоения. Каждый из органов пищеварительной системы выполняет одновременно несколько функциональных задач в тесной взаимосвязи с другими органами.

Органы пищеварительной системы, объединенные в функциональный и анатомический комплекс, образуют пищеварительный канал (тракт), длина которого составляет 8-12 м. Этот канал начинается ротовой щелью, продолжается в полость рта, глотку, пищевод, желудок, тонкую и толстую кишку и заканчивается заднепроходным отверстием. В пищеварительный канал впадают протоки множества мелких желез, расположенных в его стенке, а также протоки крупных пищеварительных желез (слюнные железы, печень, поджелудочная железа), лежащих за его пределами.

Физическая обработка пищи: размельчение, размягчение, разжижение, перетирание - осуществляется в основном аппаратом ротовой полости (зубы, десны, язык, слюнные железы) и желудком. Ферментативно-химическая переработка пищи, состоящая в расщеплении полисахаридов на моносахариды, белков на аминокислоты, жиров на соли жирных кислот и глицерин, которые способны всасываться в кишечнике, происходит в желудочно-кишечном тракте под влиянием пищеварительных соков, выделяемых железами (слюнны-

ми, железами желудка и кишечника, печенью и поджелудочной железой). Расщепленные продукты (моносахариды, аминокислоты, соли жирных кислот и др.), а также вода, минеральные соли и витамины всасываются частично в желудке, но в основном в тонкой кишке благодаря специальным устройствам слизистой оболочки. Для переваривания и всасывания пищи требуется определенное время, поэтому на протяжении желудочно-кишечного тракта имеются специальные замыкающие аппараты, способные закрывать тот или иной отдел желудочно-кишечного тракта. К таким аппаратам относятся сфинктеры и заслонки: пищеводно-желудочный затвор, пилорический сфинктер, илеоцекальная заслонка, ободочные и заднепроходные сфинктеры. Наконец, проведение и выведение содержимого желудочно-кишечного тракта зависят от мышечной оболочки в полых органах пищеварения, выполняющих моторную функцию.

Как отмечалось выше, нормальное пищеварение совершается при взаимодействии органов пищеварения. Эта регулирующая связь органов осуществляется нейрогуморальным путем и возможна благодаря расположенным в различных органах специализированным нервным аппаратам - устройствам, которые могут регистрировать состав пищи, степень ее переработки и усвоения.

В полости рта с помощью зубов, жевательных движений челюстей и языка пища измельчается и перетирается. В это время полость рта закрывается губами и мягким нёбом. Сосочки языка воспринимают качество того, что поступает в полость рта, и передают информацию о содержимом в различные системы. Пища вызывает выделение нужного количества слюны - секрета слюнных желез, содержащих ферменты. Под влиянием слюны совершаются размягчение, разжижение и ферментативная обработка пищи. Одновременно с нервных окончаний - рецепторов полости рта передается сигнал к железам оболочки желудка, которые начинают выделять желудочный сок. Обработанная пища поступает через глотку и пищевод в желудок.

Глотка - отдел пищеварительной трубки, который соединяет ротовую и носовую полости с пищеводом и гортанью. В глотке пищеварительный путь отделяется от дыхательного: при акте глотания мягкое нёбо закрывает отверстие носовой полости, а надгортанник и корень языка - вход в гортань. Из глотки пища попадает в пищевод, отдельными порциями - глотками проходит по нему в желудок. Глотание является сложным рефлекторным актом. В пищеводе происходит даль-

нейшая, хотя и кратковременная, переработка пищи: перетирание и химическая обработка секретом желез.

В месте перехода пищевода в желудок располагается замыкательное устройство, которое предупреждает регургитацию - обратное поступление пищи из желудка в пищевод.

Желудок - мешотчатой формы резервуар, в котором происходит пищеварение. Развитая мышечная оболочка обеспечивает значительное размельчение пищи, что способствует ее существенной ферментативной обработке желудочным соком. Желудок, кроме того, выполняет защитную функцию: попадающие с пищей бактерии погибают под действием желудочного сока.

Желудочный сок, выделяемый железами слизистой оболочки, содержит соляную кислоту и ферменты (пепсин, липаза, хемозин и др.) и расщепляет белки и эмульгированные жиры. Поступающие в желудок пищевые комки пропитаны слюной, поэтому некоторое время в нем продолжается расщепление углеводов. В желудке происходит частичное всасывание воды и солей. Пищеварение в желудке в зависимости от вида пищи продолжается от нескольких минут до нескольких часов. При достаточной переработке пищи продукты расщепления действуют на нервные окончания желудка, от которых проходит импульс на пилорический сфинктер. Время от времени сфинктер открывается и пропускает часть содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку.

Двенадцатиперстная кишка, в которую открываются выводные протоки кишечных желез, печени и поджелудочной железы, и тощая кишка, в слизистой оболочке которой находится огромное количество кишечных желез, являются основным местом ферментативной обработки пищи. Кишечный сок, содержащий различные ферменты: трипсин, липазу, амилазу, мальтазу, энтерокиназу и др., которые активизируются под влиянием желчи и поджелудочного сока, расщепляет белки, жиры и углеводы на конечные продукты.

В тонкой кишке всасываются расщепленные продукты питания, в связи с чем ее слизистая оболочка имеет особо сложное строение. Главным регулятором ферментативно-химической переработки пищи и всасывания является илеоцекальная заслонка, расположенная в месте перехода подвздошной кишки в восходящую ободочную и работающая так же, как и другие затворы.

Большие пищеварительные железы: печень и поджелудочная железа - органы, сложные по строению и функциям. Наряду с участием

в пищеварении путем выделения пищеварительных соков они играют значительную роль в ряде других жизненных процессов. Так, печень выполняет защитную и обезвреживающую функции, нейтрализуя поступающие в кровь вредные вещества, гликогенобразующую функцию, участвуя в регуляции водного обмена, и т.д. Поджелудочная железа функционирует и как железа внутренней секреции, регулируя углеводный обмен.

РАЗВИТИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

При развитии внутренностей, как было показано, первичная кишка

разделяется на переднюю, среднюю и заднюю кишку с образованием ротового и заднепроходного отверстий.

Наряду с быстрым ростом головы эмбриона в начальном отделе передней кишки - головной кишке быстро развивается жаберный аппарат, который становится основой для формирования лицевой части головы.

Краткие сведения о развитии рта, зубов, слюнных желез и глотки

Эпителий, выстилающий полость рта, имеет эктодермальное происхождение из эктодермы первичной ротовой ямки, появляющейся на ранней стадии развития головы эмбриона. Из этого эпителия развивается также паренхима слюнных желез.

Все другие слои стенок полости рта имеют мезодермальное происхождение. Они развиваются из эмбриональной ткани - мезенхимы, берущей начало от особых кольцевых структур, формирующихся из мезодермы в головном конце эмбриона, - жаберных дуг. Наибольшего развития достигает первая жаберная дуга, на ней появляются верхнечелюстные и нижнечелюстные отростки, из которых формируются стенки полости рта. В образовании языка участвуют первая-третья жаберные дуги.

Зубы происходят из двух зачатков: эмаль - из эпителия первичной полости рта, т.е. из эктодермы, а дентин, пульпа, цемент и периодонт - из мезенхимы первой жаберной дуги.

Эпителий глотки имеет большей частью не эктодермальное, а энтодермальное происхождение, являясь производным передней части первичной кишки.

Остальные слои слизистой и оболочки глотки развиваются из мезенхимы, т.е. из мезодермы.

Развитие пищевода. Часть передней кишки ниже глотки суживается и, начиная с 4-й недели развития, превращается в пищевод. Сначала пищевод очень короткий, а в дальнейшем, по мере перемещения желудка книзу, пищевод удлиняется, у места перехода в желудок суживается. В этом месте круговой слой мышц утолщается, образуя пищеводножелудочный сфинктер. Суживается также участок пищевода в месте его соприкосновения с дугой аорты. Таким образом формируются 3 сужения пищевода: в начальной части при переходе из глотки, в области дуги аорты и при переходе в желудок. Позднее сверху на пищевод наслаиваются мышцы мезодермального происхождения, образующие поперечнополосатую мускулатуру верхнего отдела пищевода.

Развитие желудка. В конце 4-й недели развития передняя кишка ниже пищевода начинает расширяться, и на 6-й неделе определяется хорошо сформировавшийся резервуар, напоминающий неоформленный желудок. Желудок располагается позади сердца, его выпуклый край направлен кзади, а вогнутый - кпереди. Оба края фиксированы к стенке брюшной полости вентральной и дорсальной брыжейками - мезогастрием. В дальнейшем в течение 2-го месяца развития желудок перемещается книзу, поворачивается по длинной оси, в результате чего его левая сторона становится передней, а правая - задней. Кроме того, происходит поворот желудка и вокруг сагиттальной оси, при этом кардиальная часть смещается влево от срединной плоскости, а привратниковая (пилорическая) - вправо. На месте выхода из желудка возникают суженный мышечный канал и привратниковый сфинктер, способный закрывать выход из желудка.

Развитие кишечника. В конце 1-го месяца развития кишечник представлен средней и задней частями первичной кишки и простирается от желудка до клоаки. Кишечник в этой стадии лежит вдоль тела параллельно развивающейся нервной трубки. Первичная кишечная трубка имеет две первичные брыжейки: переднюю - вентральную и заднюю - дорсальную, образованную висцеральной мезодермой. На сравнительно ранних стадиях развития передняя брыжейка исчезает, сохраняясь только в области желудка.

На 5-й неделе развития начинаются быстрый рост и удлинение средней части первичной кишки. В результате образуется петля кишечника (пупочная петля), обращенная выпуклой частью вперед. С вертикальной частью петли связан желточный стебелек, идущий к пупку.

Верхняя часть пупочной петли от желудка до желточного стебелька называется верхним коленом петли, а нижняя часть ее - нижним коленом (рис. 79). Из верхнего колена кишечной петли в дальнейшем образуются двенадцатиперстная, тощая и большая часть подвздошной кишки. Из нижнего колена развиваются оставшаяся часть подвздошной кишки, слепая и большая часть ободочной кишки. Задняя часть первичной кишки дифференцируется на нисходящую ободочную, сигмовидную ободочную и прямую кишку.

В последующие недели отмечается усиленный рост в длину верхнего колена кишечной петли, в результате чего образуются петли тонкой кишки, удлиняется дорсальная брыжейка и совершается поворот нижнего колена таким образом, что оно оказывается впереди от удлинившегося верхнего. Первичная слепая кишка при этом оказывается справа под печенью, а брыжейки верхнего и нижнего колен пупочной петли кишки перекрещиваются. На более поздних стадиях развития происходит рост нижнего колена петли; слепая кишка опускается в правую подвздошную ямку, образуются 4 отдела ободочной кишки: восходящая, поперечная, нисходящая и сигмовидная. Вследствие перекреста петель двенадцатиперстная кишка оказывается смещенной к задней стенке брюшной полости. Она лишается брыжейки (за исключением начального отдела), погружается под париетальную брюшину и занимает экстраперитонеальное положение. Подобные процессы погружения под париетальный листок брюшины отмечаются и в отношении восходящей и нисходящей ободочной кишки. Брыжейка их сливается с брюшиной, и оба отдела ободочной кишки занимают мезоперитонеальное положение. Брыжейка сохраняется у поперечной ободочной и сигмовидной кишки.

Развитие печени и поджелудочной железы. На 4-й неделе развития на вентральной поверхности энтодермальной выстилки средней кишки возникает вырост - печеночный дивертикул в виде тяжей клеток. У плода 11 нед определяются паренхиматозная часть печени, печеночные протоки, пузырный проток и удлиненный желчный пузырь.

На 4-й неделе развития из стенки будущей двенадцатиперстной кишки возникают 2 энтодермальных выроста: дорсальный и вентральный, которые на 6-й неделе сближаются и срастаются. Из дорсального выроста развивается большая часть поджелудочной железы, за исключением ее головки, которая является производным вентрального зачатка. Каждый из зачатков имеет свой выводной проток: из протока дорсального

Рис. 79. Развитие органов брюшной полости:

а - вид сбоку; б - вид спереди и несколько сбоку, более поздняя стадия: 1 - вентральная брыжейка; 2 - печень; 3 - желудок; 4 - дорсальная брыжейка; 5 - поджелудочная железа; 6 - селезенка; 7 - петля кишечника (пупочная петля); 8 - тонкая кишка; 9 - толстая кишка;

в - вид спереди в следующей стадии развития: 1 - вентральная брыжейка (в последующем серповидная связка печени); 2 - дорсальная брыжейка; 3 - желудок; 4 - селезенка; 5 - печень; 6 - двенадцатиперстная кишка; 7 - подвздошная кишка; 8 - толстая кишка; 9 - червеобразный отросток; 10 - серповидная связка печени; 11 - малый сальник; 12 - большой сальник; 13 - слепая кишка; 14 - восходящая ободочная кишка; 15 - поперечная ободочная кишка; 16 - нисходящая ободочная кишка; 17 - сигмовидная ободочная кишка; 18 - прямая кишка; 19 - брыжейка тонкой кишки; 20 - брыжейка поперечной ободочной кишки; 21 - желудочно-селезеночная связка; 22 - брыжейка сигмовидной ободочной кишки

Рис. 80. Осмотр врачом собственно полости рта:

1 - зубы; 2 - мягкое нёбо; 3 - нёбная миндалина; 4 - язык; 5 - задняя стенка глотки

зачатка образуется главный проток поджелудочной железы, а из протока вентрального зачатка - дополнительный.

Краткие сведения

об анатомии рта и глотки

Рот (os) является начальным участком пищеварительного канала. Отделяется от внешней среды ротовой щелью (rima oris), которая ограничена верхней и нижней губами. За ротовой щелью находится полость рта (cavitas oris). Стенками её являются: спереди - губы, с боков - щёки, вверху - нёбо, внизу - дно полости рта. Сзади полость рта посредством пространства - зева переходит в полость глотки (рис. 80).

Зубами и деснами полость рта делится на 2 отдела: наружный - преддверие рта (vestibulum oris) и

внутренний - собственно полость рта (cavitas oris propria). Указанные отделы соединяются друг с другом даже при закрытом рте посредством межзубных промежутков.

Зубы (dentes) после рождения с 6 мес до 6-7 лет представлены молочными зубами, которые затем заменяются на постоянные зубы. Последние включают в себя на каждой челюсти по 4 резца, по 2 клыка, 4 малых коренных зуба (премоляра), 6 больших коренных зубов (моляров). Среди молочных зубов отсутствуют премоляры и третьи (задние) моляры.

В каждом зубе различают части: коронку, шейку и корень (рис. 81). Внутри имеется полость зуба. Стенки полости формируются из особой ткани - дентина, который по структуре имеет ряд общих черт с костью. Дентин коронки снаружи покрыт твёрдой эмалью, а корень цементом (грубоволокнистой костью). В полости зуба помещается рыхлая пульпа, богатая кровеносными сосудами и нервами. Между

Рис. 81. Зубы:

а - части и ткани зуба: 1 - эмаль; 2 - дентин; 3 - полость зуба, заполненная пульпой; 4 - цемент; 5 - периодонт; б - виды зубов (постоянных)

цементом корня и стенкой костной альвеолы челюсти натягиваются прочные фиброзные пучки, фиксирующие зуб (зубоальвеолярный синде- смоз). Данные пучки вместе с сосудами и нервами, снабжающими зуб, называются периодонтом.

Изнутри полость рта выстлана слизистой оболочкой, большая часть которой покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Слизистая оболочка, прилежащая к челюстям, а также к шейке зуба, называется десной (gingiva).

Нёбо состоит из 2 частей: передней - твердого нёба (palatum durum) и задней - мягкого нёба (palatum molle). Первое сформировано из костей (нёбного отростка верхней челюсти и горизонтальной пластинки нёбной кости), второе - из фиброзной пластинки (нёбного апоневроза) и мышц, приводящих его в движение. При глотании мягкое нёбо поднимается вверх, отделяя ротовую часть глотки от носовой для предотвращения попадания пищи в полость носа.

На дне полости рта располагается язык (lingua) - мышечный орган, состоящий, как и мягкое нёбо, из поперечнополосатой мускулатуры. В языке различают части (спереди назад): верхушку, тело и корень. Слизистая оболочка тела языка образует многочисленные мелкие выпячивания, которые называются сосочками языка. Они содержат чувствительные нервные окончания, воспринимающие как общие ощущения (боль, температуру, прикосновение), так и специфическое чувство вкуса. В слизистой оболочке корня содержится большое количество лимфоидных узелков, в совокупности формирующих язычную миндалину, выполняющую иммунную функцию. Мышцы языка подразделяются на 2 группы: внутреннюю (находятся целиком внутри языка и при сокращении изменяют его форму) и наружную (начинаются на костях черепа и при сокращении изменяют положение языка).

Слизистая оболочка полости рта постоянно омывается слюной, которая вырабатывается малыми и большими слюнными железами. К малым относятся небольшие железы в слизистой оболочке губ, щёк, нёба, языка. К большим железам принадлежат парные околоушная железа (gl. parotidea), располагающаяся впереди ушной раковины, поднижнечелюстная железа (gl. submandibulars) и подъязычная железа (gl. sublingualis), залегающие в соответствующих названию местах (рис. 82). Протоки указанных желез открываются: околоушной - в преддверие рта; поднижнечелюстной и подъязычной - в собственно полость рта под языком.

Рис. 82. Слюнные железы:

1 - околоушная железа; 2 - поднижнечелюстаня железа; 3 - подъязычная железа; 4 - язык

Полость рта ответственна за ряд функций. В ней происходит измельчение пищи (осуществляется зубами) и смачивание её пищеварительными ферментами (слюнные железы). Вследствие этого формируется пищевой комок, который в дальнейшем посредством языка проталкивается через зев в полость глотки (рис. 83).

При этом осуществляется также анализ пищевого содержимого по различным показателям, включая вкусовые (язык). Кроме того, движения языка и губ обеспечивают произнесение букв и слов (речь).

Глотка (pharynx). Полость глотки (cavitas pharyngis) является продолжением в заднем направлении полостей носа и рта. Внизу она продолжается

Рис. 83. Фазы проталкивания пищевого комка из полости рта в полость глотки

в полости гортани (дыхательный путь) и пищевода. В глотке различают 3 части: носовую часть глотки (pars nasalis pharyngis), ротовую часть глотки (pars oralis pharyngis) и гортанную часть (pars laryngea pharyngis) (рис. 84).

Носовая часть, самая верхняя, посредством двух отверстий (хоан) сообщается с полостью носа. На боковой стенке находится парное глоточное отверстие слуховой трубы, ведущее посредством послед-

ней в барабанную полость среднего уха в целях выравнивания давления в ней с атмосферным. В месте перехода верхней стенки в заднюю расположено скопление лимфоидной ткани - глоточная миндалина, а на боковых стенках - две трубные миндалины (рис. 85). В совокупности с язычной миндалиной, а также с парными нёбными, ограничивающими зев сбоку, они составляют важное иммунное образование - лимфоэпителиальное глоточное кольцо.

Ротовая часть глотки сообщается через зев с полостью рта. Через нее проходят вниз как пища, так и воздух (из носовой части).

Рис. 84. Полость глотки, вид сзади: 1 - хоана; 2 - мягкое нёбо; 3 - корень языка; 4 - вход в гортань

Рис. 85. Глотка на сагиттальном срезе:

1 - глоточная миндалина; 2 - глоточное отверстие слуховой трубы; 3 - мягкое нёбо; 4 - нёбная миндалина; 5 - язычная миндалина; 6 - надгортанник; 7 - вход в гортань

Рис. 86. Мышцы глотки, вид сзади: 1 - нижий констриктор; 2 - средний констриктор; 3 - верхний констриктор; 4 - шилоглоточная мышца

В гортанной, нижней части глотки имеется вход в гортань, служащий для прохождения воздуха.

Стенка глотки состоит из оболочек. Самой внутренней является слизистая оболочка, в носовой части выстланная многорядным мерцательным эпителием, типичным для дыхательных путей, а в ротовой и гортанной частях - многослойным плоским неороговевающим. Следующей идет особая оболочка глотки - глоточно-базилярная фасция - фиброзная пластинка, служащая для фиксации глотки к костям наружного основания черепа. Снаружи располагается мышечная оболочка, состоящая из поперечнополосатых мышечных волокон. Одни из мышц - верхний, средний и нижний констрикторы - суживают просвет глотки, участвуют в последовательном проталкивании пищевого содержимого (рис. 86).

Рис. 87. Пищевод (схема): 1 - зубы; 2 - ротовая часть глотки; 3 - надгортанник; 4 - щитовидный хрящ; 5 - глоточно-пищеводное сужение и нижний констриктор глотки; 6 - трахея; 7 - аорта; 8 - диафрагма; 9 - диафрагмальное сужение пищевода; 10 - желудок

Другие, идущие к глотке сверху вниз, поднимают глотку навстречу пищевому комку и расширяют ее. Снаружи глотка окружена тонкой адвентициальной оболочкой (щёчно- глоточной фасцией).

Из топографии глотки необходимо отметить, что она располагается на шее от основания черепа до VI шейного позвонка, спереди от неё находится гортань, сзади глубокие мышцы шеи, сбоку - сосуды.

Пищевод

Пищевод (oesophagus) представляет собой длинную мышечную трубку. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка или нижнего края перстневидного хряща гортани и достигает желудка. Место перехода пищевода в желудок (пищеводно-желудочный переход) располагается на уровне X-XI грудного позвонка. Длина пищевода у взрослых составляет 25-30 см, у новорожденных - 11-16 см и к 2 годам достигает 13-19 см. При зондировании желудка важно знать расстояние от резцов до желудка: оно составляет 40-42 см (рис. 87).

Строение пищевода. Стенка пищевода состоит из 3 оболочек: слизистой с подслизистой основой, мышечной и адвентициальной.

Слизистая оболочка складчатая из-за собственной мышечной пластинки (7-10 продольных складок). Она расправляется при прохождении пищевого комка. Нерастянутая слизистая оболочка на поперечном разрезе пищевода имеет звездообразный контур. Слизистая оболочка

Рис. 88. Стенка пищевода в месте перехода его в желудок:

1 - многослойный эпителий пищевода; 2 - собственная пластинка слизистой оболочки; 3 - мышечная пластинка слизистой оболочки; 4 - подслизистая основа; 5 - циркулярный мышечный слой; 6 - однослойный эпителий желудка; стрелкой указана граница между эпителием пищевода и желудка

состоит из многослойного плоского неороговевающего эпителия, собственного слоя и мышечной пластинки (рис. 88). В ней содержатся собственные пищеводные и кардиальные железы, а также отдельные лимфоидные узелки. У живого человека слизистую оболочку можно осмотреть с помощью эзофагоскопа. При эзофагоскопии видны складки, сужения, рельеф поверхности, цвет слизистой оболочки.

Мышечная оболочка слагается из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев. В шейной части пищевода мышцы поперечнополосатые, в верхнем отделе грудной части они смешанного типа (поперечнополосатые и гладкие), а в нижней трети - только гладкие. Во внутреннем слое часть пучков расположена спирально, что облегчает прохождение пищевого комка.

Адвентициальная оболочка окружает пищевод снаружи. Она служит для фиксации пищевода к окружающим органам и позволяет пищеводу легко изменять просвет.

Топография пищевода. Соответственно местоположению различают 3 части пищевода: шейную, грудную и брюшную.

Шейная часть (pars cervicalis) определяется от VI шейного до II грудного позвонка, лежит несколько слева от средней линии. У взрослых длина этой части пищевода составляет 5-8 см. У детей она относительно длиннее, что связано с высоким положением глотки. У детей до 1 года пищевод начинается на уровне IV шейного позвонка, а в возрасте 2-10 лет - на уровне V шейного позвонка.

Спереди пищевод прилежит к трахее. В желобах между пищеводом и трахеей проходят возвратные гортанные нервы, иннервирующие почти все мышцы гортани. Топографию нерва важно помнить при операциях в этой области, так как повреждение возвратного гортанного нерва сопровождается потерей голоса (афония). Боковые поверхности пищевода соприкасаются с долями щитовидной железы. В нижнем отделе слева к пищеводу близко прилежит грудной лимфатический проток. Сзади пищевод соприкасается с париетальной пластинкой внутришейной фасции, за которой находятся тела позвонков и левая длинная мышца шеи. Позади пищевода находится позадипищеводное клетчаточное пространство, являющееся продолжением заглоточного пространства. Оба эти пространства составляют единое позадиорганное клетчаточное пространство шеи, сообщающееся с клетчаткой заднего средостения.

Грудная часть (pars thoracica), простирающаяся от II грудного позвонка до пищеводного отверстия диафрагмы, находится в заднем средостении. Ее длина у взрослых составляет в среднем 15-18 см. С практической точки зрения грудную часть пищевода подразделяют на трети: верхнюю - до дуги аорты, среднюю, соответствующую дуге аорты и бифуркации трахеи, и нижнюю - от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы.

К передней поверхности грудной части пищевода прилежат разветвления левого блуждающего нерва, формирующие здесь пищеводное нервное сплетение, трахея и левый бронх, а ниже - перикард. Слева от пищевода находятся левый блуждающий нерв, грудной лимфатический проток, дуга аорты, а также грудная аорта и левая медиастинальная плевра (в верхней и нижней третях). Справа лежат v. azygos, ветви правого блуждающего нерва, идущие к пищеводному сплетению, и правая медиастинальная плевра (в верхней и нижней третях). Сзади грудная часть пищевода в верхней трети прилежит

к m. longus colli и телам позвонков. В средней и нижней третях позади пищевода находятся грудной лимфатический проток, полунепарная вена и грудная аорта.

Брюшная часть (pars abdominalis) пищевода самая короткая, расположена между пищеводным отверстием диафрагмы на уровне X-XI грудного позвонка и входом в желудок. Длина этой части составляет 1-7 см, в среднем 2,5 см. Спереди и с боков пищевод здесь покрыт брюшиной, от аорты он отделен левой ножкой диафрагмы: спереди и справа к пищеводу прилежит левая доля печени, а слева - верхний полюс селезенки.

На протяжении от глотки до желудка пищевод имеет 3 сужения и 2 расширения. Сужения пищевода: первое - на месте перехода глотки в пищевод, второе - на месте его перекреста с дугой аорты, третье - в пищеводном отверстии диафрагмы. Расширения пищевода образуются между его сужениями. Пищевод располагается на шее слева от средней линии на протяжении до IV грудного позвонка. На уровне V грудного позвонка пищевод лежит по средней линии, далее до VIII грудного позвонка делает изгиб вправо, а ниже - опять влево. В сагиттальной плоскости пищевод повторяет изгиб позвоночного столба.

Рентгеноанатомия пищевода. При введении контрастной массы на рентгенограмме пищевод имеет вид четкой продольной тени, хорошо определяющейся на фоне светлого легочного поля. Видны также сужения и расширения пищевода. После перехода контрастной массы в желудок можно видеть контуры стенок пищевода, его продольные складки.

Сосуды и нервы пищевода. Кровоснабжение шейной части пищевода осуществляется пищеводными ветвями от нижней щитовидной артерии. Артерии для грудной части отходят от грудной аорты, для брюшной части - от нижней диафрагмальной и левой желудочной артерий. В стенках пищевода залегают венозные сети, более выраженные в его нижней половине. Самая мощная венозная сеть, имеющая характер сплетения, расположена в подслизистом слое. Венозная кровь оттекает в одноименные вены, которые впадают в шейной части в плечеголовную и непарную вены, в грудной части - в непарную и полунепарную вены, в брюшной части - в левую желудочную вену.

Отток лимфы от шейной части пищевода происходит в передние глубокие шейные узлы, от грудной части - в трахеальные, трахео-

бронхиальные и задние медиастинальные и частично в чревные узлы, от брюшной - в желудочные, поджелудочные и селезеночные лимфатические узлы.

Иннервация осуществляется ветвями пищеводного нервного сплетения, в формировании которого участвуют блуждающие и симпатические нервы. В стенке пищевода образуется ряд нервных сплетений: в адвентициальной оболочке (адвентициальное сплетение), между мышечными слоями (межмышечное сплетение) и в подслизистой основе (подслизистое сплетение). Нервные сплетения состоят из пучков нервных волокон, соединяющихся между собой, и скоплений нервных клеток.

Полость шеи

Позвоночник с глубокими мышцами (предпозвоночными и боковыми), грудино-ключично-сосцевидная и подъязычные мышцы шеи ограничивают небольшое центральное пространство, называемое полостью шеи. В этой полости располагаются органы шеи: гортань, шейная часть пищевода, щитовидная железа, паращитовидные железы, сосуды и нервы. Изнутри эта полость выстлана париетальной пластинкой внутришейной фасции, которая переходит в висцеральную пластинку этой фасции, образуя вокруг органов фасциальный покров.

Между пластинками внутришейной фасции имеется рыхлая соединительная ткань, благодаря чему легко обеспечивается физиологическая (при глотании, речи, дыхании, пульсации сосудов и т.д.) и пассивная (при поворотах головы, сгибании и разгибании шейного отдела позвоночника) подвижность органов шеи.

Между париетальной и висцеральной пластинками внутришейной фасции находятся два клетчаточных пространства: впереди от органов шеи - предорганное (spatium previscerale), позади органов - позадиорганное (spatium retroviscerale). Части этих клетчаточных пространств прилежат к отдельным органам и называются соответственно: впереди трахеи - предтрахеальное (spatium pretracheale); позади глотки - заглоточное (spatium retropharyngeum), позади пищевода - позадипищеводное (spatium retroesophageale). Предорганное клетчаточное пространство внизу соединяется с клетчаткой переднего средостения, а позадиорганное - с клетчаткой заднего средостения.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие анатомические образования находятся на стенках носовой части глотки?

2. Каковы границы ротовой и гортанной части глотки?

3. Опишите строение стенки глотки.

4. Где начинаются и куда прикрепляются верхний, средний и нижний констрикторы глотки?

5. Где начинаются и прикрепляются мышцы, поднимающие и расширяющие глотку?

6. Расскажите синтопию глотки.

7. Из каких оболочек состоит стенка пищевода?

8. Расскажите топографию каждой части пищевода.

9. Какие клетчаточные пространства шеи вам известны?

Желудок

Желудок (gaster) представляет собой мышечно-эластическое расширение желудочно-кишечного тракта, расположенное между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. В желудке накапливается и переваривается пища (рис. 89).

Верхнее - входное - отверстие, через которое поступает пища, называется кардиальным отверстием (ostium cardiacum), а нижнее - выходное - отверстием привратника (ostium pyloricum). Различают переднюю стенку (paries anterior) и заднюю стенку (paries posterior). Стенки переходят одна в другую посредством краев: малой кривизны желудка (curvatura minor) и большой кривизны желудка (curvatura major). Малая кривизна направлена вправо и вверх, большая - влево и вниз. Часть желудка, прилежащая к входу, называется кардиальной частью (кардиа) (pars cardiaca); противоположная, примыкающая к выходу, - привратниковой (pars pylorica). Выход из желудка - привратник (pylorus) имеет заметный перехват, которому изнутри соответствует круговая мышца - сфинктер привратника (m. sphincter pyloricus).

Большая, средняя, часть желудка, расположенная между кардиальной и привратниковой частями, составляет тело желудка (corpus gastricum). Самая верхняя часть желудка, находящаяся сверху и слева от кардии, представляет собой дно желудка (fundus gastricus).

Форма и положение желудка у живого человека меняются в зависимости от функционального состояния (наполнение, опорожнение), положе-

Рис. 89. Строение желудка:

а - вид изнутри (слизистая оболочка): 1 - пилорический сфинктер; 2 - продольные складки слизистой оболочки в области малой кривизны желудка; 3 - складки в области большой кривизны;

б - микроскопическое строение слизистой оболочки: слева - пилорическая часть желудка; в центре - виды секреторных клеток; справа - тело и дно желудка: 1, 2 - железистые клетки, вырабатывающие слизь; 3 - комплекс из 3 клеток: вверху предыдущая, в середине париетальная, вырабатывающая соляную кислоту, внизу - главная, выделяющая пепсин; 4 - главная клетка;

в - мышечная оболочка: 1 - продольный слой мышечных волокон; 2 - круговой слой;

г - мышечная оболочка желудка. Наружный продольный слой удален: 1 - пилорический сфинктер (утолщенный циркулярный мышечный слой); 2 - косые волокна; 3 - циркулярный мышечный слой

Рис. 90. Изменение формы желудка в зависимости от его наполнения: 1 - сразу после приема пищи; 2 - через 1-2 ч; 3 - через 3-4 ч

ния тела и состояния окружающих органов (рис. 90). У живого человека рентгенологически различают желудок в форме чулка, крючка и рога.

Желудок в форме чулка располагается почти вертикально, большая кривизна спускается вниз до V поясничного позвонка, привратник находится слева от средней линии на уровне II-III поясничных позвонков. Такой желудок обычно встречается у людей долихоморфного телосложения.

Желудок в форме крючка расположен по отношению к позвоночнику под острым углом, большая кривизна достигает III-IV поясничных позвонков. Тело желудка и привратниковая часть образуют почти прямой угол. Эта форма желудка чаще встречается у людей долихо- и мезоморфного телосложения.

Желудок в форме рога лежит косо или почти поперечно по отношению к позвоночнику и расположен высоко. Большая кривизна желудка доходит лишь до II-III поясничных позвонков. Такая форма характерна для людей брахиморфного телосложения.

Вместимость желудка взрослого человека 1,5-2,5 л, новорожденного - 7 мл; она быстро увеличивается в первые дни жизни и к 12 годам достигает 1,5 л. У мужчин желудок несколько больше, чем у женщин.

В месте перехода пищевода в желудок (пищеводно-желудочный переход) имеется замыкающее устройство, состоящее из сфинктера пищеводно-желудочного перехода и кардиальной мышечной петли желудка. В месте перехода желудка в двенадцатиперстную кишку находятся привратник - плотное мышечное кольцо, состоящее из круговых мышц (толщиной до 1 см) и складки слизистой оболочки.

Строение стенки желудка. Стенка желудка состоит из 4 слоев: слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной оболочки, серозной оболочки.

Слизистая оболочка (tun. mucosa) самая внутренняя, выстлана однослойным цилиндрическим эпителием. Клетки эпителия выполняют

железистую секреторную функцию. Они вырабатывают слизь, которая довольно толстым слоем покрывает всю слизистую оболочку, защищая ее от действия пищеварительных ферментов и от механического раздражения пищевыми комками. Поверхность слизистой оболочки неровная вследствие складок, желудочных полей и желудочных ямочек.

Складки желудка (plicae gastricae) образуются мышечной пластинкой слизистой оболочки и подслизистой основой. Преобладают продольные складки, а в верхнем и нижнем отделах желудка имеются еще косые и поперечные складки. Вдоль малой кривизны складки имеют продольное направление, образуя так называемый канал желудка (canalis gastricus).

Желудочные поля (areae gastricae) - это выступающие участки слизистой оболочки, ограниченные бороздками. Поверхность этих полей насыщена мелкими ворсинчатыми складками (plicae villosae). Между этими складками находятся многочисленные желудочные ямочки (foveolae gastricae), в которых открываются протоки желудочных желез (рис. 91).

Рис. 91. Участок слизистой оболочки желудка:

1 - лимфоидный узелок в слизистой оболочке; 2 - желудочные ямочки; 3 - просвет (проток) желудочной железы; 4 - секреторные клетки, вырабатывающие слизь; 5 - париетальные клетки, вырабатывающие соляную кислоту; 6 - эндокринные клетки, производящие гормоны; 7 - главные клетки, продуцирующие протеолитический фермент - пепсин

В собственном слое слизистой оболочки заложены трубчатые желудочные железы (фундальные, пилорические и кардиальные), вырабатывающие желудочный сок, и желудочные лимфоидные узелки (рис. 92).

В подслизистой основе (tela submucosa) находятся сети артериальных, венозных и лимфатических сосудов, а также подслизистое нервное сплетение (plexus submucosus).

Мышечная оболочка (tun. muscula-

ris) образована двумя слоями гладких мышц: наружным продольным и внутренним круговым. Продольный слой является продолжением продольного слоя мышц пищевода и располагается в основном на малой и большой кривизне и в меньшей степени на передней и задней поверхностях желудка. Круговой слой наиболее развит в кардиальной и привратниковой частях желудка. Кнутри от него хорошо выражены в кардиальной части, в области дна и вдоль малой кривизны косые волокна (см. рис. 89).

Между мышечными слоями желудка заложены межмышечное нервное сплетение (plexus myentericus) и сети сосудов.

Серозная оболочка (tun. serosa) является наружным покровом желудка, состоит из рыхлой соединительнотканной основы и плоского эпителия -

Рис. 92. Строение собственной фундальной железы желудка (по В.Г. Елисееву и др., 1970):

1 - эпителий слизистой оболочки; 2 - главная клетка; 3 - париетальная клетка; 4 - добавочная железистая клетка (мукоцит); 5 - желудочный эндокриноцит; 6 - желудочная ямочка; 7 - просвет железы

мезотелия. В базальных слоях серозной оболочки лежат подсерозное нервное сплетение (plexus subserosus) и сети сосудов. Серозная оболочка, или брюшина, покрывает практически всю поверхность желудка, за исключением небольших полосок стенки на малой и большой кривизне, где к желудку подходят сосуды и нервы. Брюшина переходит на соседние органы, образуя ряд связок, являющихся фиксирующим аппаратом желудка.

Связки желудка образуются из его дорсальной и вентральной брыжеек (по 2 листка брюшины) и в местах перехода висцерального листка брюшины в париетальный (по 1 листку).

К связкам, образовавшимся из брыжеек, относятся следующие.

1. Печеночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum) (рис. 93) идет между малой кривизной желудка и воротами печени. Вместе с печеночно-дуоденальной связкой составляет малый сальник (omentum minus).

2. Желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum) идет от большой кривизны желудка к поперечной ободочной кишке. Является верхней частью большого сальника (omentum majus), начинающегося от большой кривизны и свисающего вниз наподобие фартука.

3. Желудочно-селезеночная связка (lig. gastrosplenicum) идет от большой кривизны к селезенке.

При переходе брюшины со стенки брюшной полости на желудок образуются следующие связки, состоящие из 1 листка:

1. Желудочно-диафрагмальная связка (lig. gastrophrenicum) образуется при переходе париетальной брюшины с диафрагмы на заднюю поверхность кардиальной части и дна желудка.

2. Желудочно-поджелудочная складка (plica gastropancreatica) определяется при переходе брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю поверхность желудка у его малой кривизны.

Топография желудка. Желудок расположен в верхнем отделе брюшной полости; его малая кривизна ориентирована кверху и вправо, а большая - книзу и влево. Желудок проецируется на эпигастральную и частично пупочную области передней брюшной стенки. Большая часть желудка (около 3/4) находится слева, а меньшая (1/4) - справа от средней линии.

Синтопия желудка. Отношение желудка к органам рассматривают в состоянии его умеренного наполнения. Спереди и сзади от желудка

Рис. 93. Топография желудка в брюшной полости:

1 - печеночно-двенадцатиперстная связка; 2 - квадратная доля печени; 3 - правая доля печени, диафрагмальная поверхность; 4 - круглая связка печени; 5 - серповидная связка печени; 6 - венечная связка печени; 7 - печеночно-желудочная связка; 8 - левая доля печени; 9 - диафрагма; 10 - кардиальная часть желудка; 11 - малая кривизна желудка; 12 - дно желудка; 13 - тело желудка; 14 - желудочно-селезеночная связка; 15 - селезенка; 16 - плевра (реберно-диафрагмальное углубление); 17 - диафрагмально-ободочная связка; 18 - большой сальник; 19 - большая кривизна желудка; 20 - желудочно-сальниковые артерия и вена; 21 - брыжейка поперечной ободочной кишки; 22 - поперечная ободочная кишка; 23 - левые желудочные артерия и вена; 24 - сальниковое отверстие; 25 - привратник; 26 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки; 27 - желчный пузырь; 28 - правая доля печени; 29 - сальниковая лента; 30 - правый изгиб ободочной кишки

находятся пространства, образованные брюшиной: спереди - преджелудочная сумка, сзади - сальниковая сумка. Передняя стенка желудка соприкасается (слева направо) с диафрагмой, передней брюшной стенкой и висцеральной поверхностью печени. Задняя стенка желудка прилежит к аорте, поджелудочной железе, селезенке, верхнему полюсу левой почки, левому надпочечнику.

Рентгеноанатомия желудка (рис. 94). При рентгенологическом исследовании в желудок вводят контрастное вещество, благодаря которому можно видеть рельеф слизистой оболочки. Определяются продольные складки малой кривизны - желудочный канал, видны складки на большой кривизне, складки дна и привратника. При тотальном наполнении желудка контрастным веществом можно получить представление о форме, величине и положении желудка, его тонусе и времени опорожнения.

Сосуды и нервы желудка. Кровоснабжение осуществляется ветвями, отходящими от чревного ствола. К малой кривизне подходят левая и правая желудочные артерии, к большой кривизне - правая и левая желудочно-сальниковые артерии и короткие желудочные артерии. Венозная кровь оттекает по венам, сопровождающим артерии и впадающим в притоки воротной вены.

Лимфатические сосуды впадают в левые и правые желудочные, поджелудочные, селезеночные, желудочно-сальниковые, печеночные и чревные лимфатические узлы.

Иннервация желудка осуществляется интрамуральными нервными сплетениями: подслизистым, межмышечным и подсерозным, которые образуются скоплениями парасимпатических нервных клеток, ветвями блуждающего и симпатического нервов.

Тонкая кишка

Тонкая кишка (intestinum tenue) имеет более тонкую стенку, чем желудок; начинается от желудка и заканчивается при впадении в толстую кишку. Длина тонкой кишки значительно колеблется: у трупа 5-7 м, у живого человека меньше вследствие мышечного тонуса.

В тонкой кишке выделяют 3 переходящих друг в друга отдела: двенадцатиперстную кишку, берущую начало от привратника; тощую кишку, составляющую средний отдел тонкой кишки; подвздошную кишку - конечный отдел. Границей между двенадцатиперстной и тощей кишкой является двенадцатиперстно-тощий изгиб. Анатомическая граница между тощей и подвздошной кишкой отсутствует. И тощая, и

Рис. 94. Рентгенограмма желудка (негатив). Его полость частично заполнена рентгеноконтрастным веществом (барием):

1 - брюшная часть пищевода; 2 - большая кривизна желудка; 3 - дно желудка, заполненное газом; 4 - тело желудка, содержащее бариевую взвесь; 5 - угол, отграничивающий тело от привратниковой части (7); 8 - привратник; 9 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки; 10 - XII грудной позвонок; 11 - XII ребро

подвздошная кишка со всех сторон покрыты брюшиной, подвижны, так как подвешены в брюшной полости на брыжейке (mesenterium), образуют многочисленные петли, поэтому оба отдела называют брыжеечной кишкой. 2/5 брыжеечной кишки относят к тощей, а 3/5 - к подвздошной кишке. В функциональном отношении тонкая кишка составляет важнейший отдел пищеварительной системы, так как здесь

Рис. 95. Двенадцатиперстная кишка:

1 - горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки; 2 - ее нисходящая часть; 3 - верхняя часть кишки; 4 - правая почка; 5 - нижняя полая вена; 6 - аорта с отходящим от нее чревным стволом; 7 - поджелудочная железа; 8 - начало тощей кишки; 9 - восходящая часть двенадцатиперстной кишки

совершаются механическая и ферментативная обработка пищи, всасывание продуктов ее расщепления и удаление шлаков.

Двенадцатиперстная кишка (duodenum) - подковообразная трубка длиной 25-30 см и шириной 4-6 см. Выпуклый край подковы направлен вправо и назад, а вогнутый окружает головку поджелудочной железы. Двенадцатиперстная кишка подразделяется на 4 части (рис. 95).

1. Верхняя часть (pars superior) длиной 4-5 см начинается от привратника на уровне I поясничного позвонка и идет вверх, назад и

направо до шейки желчного пузыря, где образует изгиб кишки вниз (верхний изгиб, flexura duodeni superior). От верхней части к воротам печени идет печеночно-двенадцатиперстная связка брюшины (lig. hepatoduodenale), в которой находится ряд важных образований (воротная вена, общий желчный проток и общая печеночная артерия).

2. Нисходящая часть (pars descendes) длиной 8-10 см располагается от верхнего изгиба почти вертикально до уровня III-IV поясничного позвонка, где образуется второй - нижний изгиб (flexura duodeni inferior), направленный влево. Слева, примерно на середине этой части, в кишку впадают общий желчный проток и проток поджелудочной железы.

3. Горизонтальная часть (pars horizontalis), самая узкая и длинная (10- 12 см), проходит на уровне III-IV поясничного позвонка справа налево.

4. Восходящая часть (pars ascendens) - продолжение предыдущей, самая короткая (2-3 см); поднимается к левому краю поясничного позвонка, где имеется резкий двенадцатиперстно-тощий изгиб (flexura duodenojejunal), являющийся местом перехода в тощую кишку.

Тощая кишка (jejunum) и подвздошная кишка (ileum) образуют ряд петель, располагающихся в нижнем этаже брюшной полости. Спереди они частично покрыты большим сальником. Положение петель непостоянно в связи с их большой подвижностью. Обычно петли тощей кишки лежат сверху и слева, а подвздошной - справа и снизу (рис. 96).

Строение стенки тонкой кишки. Стенка тонкой кишки состоит из 4 слоев: слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной оболочки, серозной оболочки.

Слизистая оболочка (tun. mucosa) включает эпителий (однослойный цилиндрический и призматический), собственный слой и мышечную пластинку. Поверхность слизистой оболочки имеет характерный матовый бархатистый рельеф, обусловленный тем, что в тонкой кишке образуются специфические для этого отдела пищеварительной трубки круговые складки, кишечные ворсинки и кишечные крипты.

Круговые складки (plicae circulares) образованы слизистой оболочкой и подслизистой основой, занимают прмерно 2/3 окружности кишки. При растяжении кишки в связи с ее наполнением складки не расправляются. В тонкой кишке их около 650-700. Длина складок достигает 5 см, а высота - 8 мм. Складки формируются в двенадцатиперстной кишке на 3-5 см ниже привратника и увеличиваются в высоте и числе в начале тощей кишки. Дистальнее, особенно в подвздошной кишке, складки становятся более плоскими и редкими.

Рис. 96. Тонкая и толстая кишка, вид спереди. Большой сальник отвернут вверх: 1 - петли подвздошной кишки; 2 - слепая кишка; 3 - восходящая ободочная кишка; 4 - поперечная ободочная кишка; 5 - большой сальник; 6 - петли тощей кишки

В двенадцатиперстной кишке, кроме круговых складок на левой стенке нисходящей части, имеется продольная складка (plica longitudinalis duodeni), заканчивающаяся на уровне середины этой части большим сосочком (papilla duodeni major). На этом сосочке открываются общий желчный и панкреатический протоки, как правило, одним общим отверстием. Над большим сосочком расположен малый сосочек (papilla duodeni minor); здесь в кишку впадает добавочный проток поджелудочной железы.

Кишечные ворсинки (villi intestinales) (рис. 97) являются выростами слизистой оболочки кишки, но без подслизистой основы. Ворсинки служат для увеличения секретирующей и всасывающей поверхности кишечника, поэтому их очень много (до 4-5 млн). Ворсинки образованы всеми слоями слизистой оболочки, поэтому они имеют мышечный аппарат, способный изменять их величину. В ворсинку входят

Рис. 97. Слизистая оболочка тонкой кишки:

а - срез через кишку: 1 - круговые складки слизистой оболочки; 2 - кишечные ворсинки;

б - кишечные ворсинки: 1и2 - артериальный и венозный сосуды, снабжающие ворсинку; 3 - секреторные клетки, вырабатывающие слизь; 4 - эпителиальный покров ворсинки; 5 - лимфатический капилляр; 6 - кровеносная капиллярная сеть

кровеносные и лимфатические сосуды, формирующие в ней густые сети, а также нервы. При наполнении сосудистых и капиллярных сетей в процессе пищеварения ворсинки поднимаются (эрегируют), благодаря чему увеличивается их поверхность. Периодические сокращения и расслабления пучков мышечной пластинки ворсинки (до 6 раз в минуту) способствуют выделению соков из желез, а также всасыванию продуктов расщепления пищи. Таким образом, ворсинки действуют подобно насосу. Всасывание белков и углеводов, расщепленных под воздействием кишечного сока, происходит по венозным сосудам, а продуктов расщепления жиров - по лимфатическим.

Установлено, что на поверхности каждой ворсинки клетки эпителия имеют огромное количество микроворсинок (до 3000 на каждой клетке). Полагают, что каемчатые клетки эпителия, которых очень много, связаны с процессом всасывания. Другие клетки эпителия (бокаловидные, аргирофильные) вместе с каемчатыми участвуют в выработке кишечного сока.

Кишечные крипты (cryptae intestinales) в противоположность ворсинкам - не выросты, а углубления эпителия в собственный слой

слизистой оболочки. Длина крипт достигает 0,5 мм, а диаметр 0,07 мм. Крипт очень много (до 100 на 1 мм²), причем их больше в двенадцатиперстной и тощей кишке. Клетки эпителия крипт связаны с процессами всасывания, а также выделяют ферменты.

Пищевая масса, находящаяся в кишечнике, подвергается переваривающему действию не только в полости кишки, но и между микроворсинками, и в криптах (пристеночное и внутристеночное пищеварение). В полости кишки происходит более «грубая» обработка пищи, а на микроворсинках и в криптах - молекулярная.

В собственном слое слизистой оболочки по всей поверхности тонкой кишки огромное количество простых трубчатых кишечных желез (gll. intestinales) вырабатывают кишечный сок и слизь. Здесь же расположены скопления лимфоидной ткани, образующие одиночные лимфоидные узелки (noduli lymphoidei solitarii), и групповые лимфоидные узелки (noduli lymphoidei aggregati). Одиночные фолликулы распределены равномерно по всей длине тонкой кишки, групповые локализуются в слизистой оболочке подвздошной кишки.

В подслизистой основе двенадцатиперстной кишки и начальном отделе тощей кишки имеется большое количество трубчатых дуоденальных желез (gll. duodenales), участвующих в образовании защитной слизи. В этом же слое по всей длине тощей кишки расположены кровеносные и лимфатические сети и нервные сплетения.

Мышечная оболочка (tun. muscularis) представлена 2 слоями гладких мышечных волокон: продольным и круговым. Между слоями лежит слой волокнистой соединительной ткани, в котором расположены сосудистые сети и нервное сплетение. Пучки волокон в обоих слоях ориентированы не строго продольно или поперечно, а спиралеобразно.

Серозная оболочка (tun. serosa) - это висцеральный листок брюшины. Покрывает тощую и подвздошную кишку со всех сторон и, переходя в пристеночный листок, образует брыжейку кишки.

Топография тонкой кишки. Двенадцатиперстная кишка в основном расположена забрюшинно, только начальный отдел верхней части покрыт брюшиной. Дуоденум проецируется на переднюю стенку в эпигастральной и пупочной областях. Брыжеечная часть тонкой кишки проецируется в пупочной и лобковой областях.

Рентгеноанатомия тонкой кишки (рис. 98). При рентгенологическом исследовании с помощью контрастного вещества определяется луковица двенадцатиперстной кишки - ее начальный отрезок,

Рис. 98. Рентгенограмма тонкой кишки после ее заполнения бариевой взвесью: 1 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки; 2,3и4 - нисходящая, горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки; 5 - привратник; 6, 7 - желудок; 8 - петли тонкой кишки

примыкающий непосредственно к привратнику. Луковица имеет вид треугольной тени, основание которой обращено к привратнику, но отделено от него светлым промежутком, соответствующим сфинктеру привратника. Хорошо заметен рельеф продольных и поперечных складок. При значительном заполнении кишки определяются ее форма, положение и изгибы. Заполненные контрастным веществом петли тощей кишки видны лежащими почти вертикально, а подвздошной -

горизонтально; нижние петли подвздошной кишки на уровне левой боковой области живота образуют сплошной теневой конгломерат. На рельефной рентгенограмме (при небольшом заполнении кишки контрастным веществом) видны поперечные складки, а в середине образуется полоса сплошной тени - центральный канал.

Сосуды и нервы тонкой кишки. Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется верхними и нижней панкреатодуоденальными артериями. Венозная кровь оттекает по одноименным венам в систему воротной вены. Лимфатические сосуды несут лимфу в верхние брыжеечные и привратниковые лимфатические узлы. Иннервация двенадцатиперстной кишки обеспечивается печеночным и верхним брыжеечным нервными сплетениями.

Кровь к тощей и подвздошной кишке доставляют тощекишечные и подвздошно-кишечные артерии - ветви верхней брыжеечной артерии. Венозная кровь оттекает в воротную вену. Лимфатические капиллярные и сосудистые сети образуют отводящие лимфатические коллекторы, идущие в основном по ходу артерий в регионарные верхние брыжеечные лимфатические узлы. Иннервация тонкой кишки осуществляется интрамуральными нервными сплетениями (субсерозным, межмышечным и подслизистым), которые формируются при участии верхнего брыжеечного нервного сплетения.

Толстая кишка

Толстая кишка (intestinum crassum) является продолжением тонкой и идет до заднепроходного отверстия, которым заканчивается желудочнокишечный тракт. Длина толстой кишки около 1,5 м, диаметр колеблется от 8 до 4 см, постепенно уменьшаясь к прямой кишке. Толстая кишка сначала образует крупное слепое выпячивание, затем в виде обода окружает тонкую кишку, переходя в малом тазу в конечный прямой отрезок. Соответственно положению толстой кишки в ней выделяют 3 части: слепую (caecum); ободочную (colon) и прямую кишку (rectum).

Слепая кишка (caecum) - мешковидное выпячивание книзу от начальной части ободочной кишки. Это самый широкий участок толстой кишки. Длина слепой кишки 6-8 см, диаметр 7,0-7,5 см.

Конечный отдел подвздошной кишки впадает в толстую над слепой кишкой (рис. 99). В месте впадения тонкой кишки в толстую имеется подвздошно-кишечное отверстие (ostium ileale), ограниченное верхней, подвздошно-ободочнокишечной губой (labrum ileocolicum) и нижней, под-

Рис. 99. Подвздошно-слепокишечный переход. Передняя стенка подвздошной и слепой кишки удалена: 1 - сальниковые отростки; 2 - полулунные складки ободочной кишки; 3 - подвздошная кишка; 4 - брыжейка аппендикса; 5 - аппендикс (червеобразный отросток слепой кишки); 6 - отверстие аппендикса; 7 - уздечка подвздошно-слепокишечного клапана; 8 - слепая кишка; 9 - подвздошно-слепокишечный клапан (верхняя и нижняя губы); 10 - гаустры ободочной кишки; 11 - свободная лента

вздошно-слепокишечной губой (labrum ileocaecale), которые спереди и сзади соединены уздечкой (frenulum ostii ilealis). Эти образования выполняют важную физиологическую функцию клапана или заслонки. Растяжение слепой и восходящей кишки приводит к напряжению уздечки, сближению губ заслонки и ее закрытию. В результате илеоцекальный клапан препятствует переходу содержимого из толстой кишки в тонкую. Кроме того, участки, прилежащие к клапану, и сам клапан являются рефлексогенной зоной, принимающей участие в регуляции продвижения пищи по тонкой кишке, а следовательно, и в регуляции пищеварения в ней.

От нижневнутренней поверхности слепой кишки отходит длинный и узкий червеобразный отросток (appendix vermiformis). Его длина изменчива и колеблется от 2 до 20 см, чаще 7-10 см, диаметр 0,5-1 см. Полость червеобразного отростка открывается в слепую кишку отверстием червеобразного отростка (ostium appendices vermiformis). Червеобразный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и имеет короткую брыжейку.

В стенке отростка, слои которого аналогичны слоям ободочной кишки, много групповых лимфоидных узелков. В связи с этим считают, что отростку присуща защитная функция.

Положение отростка бывает весьма различным. Он может занимать нисходящее, латеральное, медиальное или восходящее положение. При операциях начальную часть отростка легко найти, если следовать по свободной ленте восходящей ободочной кишки вниз на слепую. Свободная лента подходит к основанию отростка.

Топография кишки. Слепая кишка располагается в правой подвздошной ямке, на подвздошной фасции. Спереди кишка прилежит к передней брюшной стенке в правой паховой области, ее дно проецируется на уровне средней трети паховой связки.

В ободочной кишке различают восходящую ободочную кишку, поперечную ободочную кишку, нисходящую ободочную кишку, сигмовидную ободочную кишку (рис. 100). Ободочная кишка имеет следующие образования: ленты ободочной кишки; вздутия, или гаустры; сальниковые отростки.

Рис. 100. Толстая кишка, вид спереди. Тонкая кишка удалена, а поперечно-ободочная кишка оттянута вверх:

1 - червеобразный отросток; 2 - слепая кишка; 3 - свободная лента; 4 - восходящая ободочная кишка; 5 - сальниковые отростки; 6 - поперечная ободочная кишка; 7 - гаустры; 8 - нисходящая ободочная кишка; 9 - сигмовидная кишка; 10 - прямая кишка

Ленты ободочной кишки (taenia coli) располагаются продольно по ходу кишки и появляются в связи с неравномерным распределением продольных мышечных пучков, собранных в виде полос только в трех местах. Ширина лент около 1 см. Различают сальниковую ленту (taenia omentalis), лежащую по линии прикрепления большого сальника к поперечной ободочной кишке и по продолжению этой линии на другие части кишки; брыжеечную ленту (taenia mesocolica), расположенную по линии прикрепления брыжейки к поперечной ободочной кишке; свободную ленту (taenia libera), идущую на восходящей и нисходящей ободочной кишке по передней поверхности, а на поперечной ободочной кишке - по задней.

Вздутия, или гаустры (haustra соli), образуются в ободочной кишке вследствие того, что ленты ободочной кишки короче остальных оболочек стенки и поэтому стягивают и гофрируют их.

Сальниковые отростки (appendices epiploicae), представляют собой выросты брюшины длиной до 3-5 см, содержащие жировую клетчатку Они расположены вдоль сальниковой и свободной лент.

Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) начинается от слепой в правой подвздошной ямке, идет по правому краю задней брюшной стенки вверх и немного кзади до нижней поверхности печени, где, образуя правый изгиб (flexura coli dextra), переходит в поперечную ободочную кишку. Длина кишки 10-14 см, она покрыта брюшиной спереди и с боков.

Топография кишки. Восходящая ободочная кишка проецируется на правую боковую область передней брюшной стенки, а ее правый изгиб - на конец правого Х ребра. Сзади кишка прилежит к правой почке, сверху (правый изгиб) - к нижней поверхности печени, спереди - к петлям тонкой кишки.

Поперечная ободочная кишка (colon transversum) располагается поперечно, образуя дугу, выпуклую книзу и кпереди. Слева она переходит в нисходящую ободочную кишку, образуя при этом левый изгиб (flexura coli sinistra), который лежит несколько выше, чем правый. Поперечная кишка является самой длинной частью ободочной кишки (в среднем 25-30 см). Кишка со всех сторон покрыта брюшиной и имеет довольно длинную брыжейку (mesocolon Iransversum).

Топография кишки. Поперечная ободочная кишка прилежит сверху к печени, желчному пузырю, большой кривизне желудка, нижнему краю селезенки, снизу - к петлям тонкой кишки, спереди - к боль-

Рис. 101. Толстая кишка:

а - части и внешнее строение толстой кишки: 1 - полулунная складка слизистой оболочки; 2 - гаустры; 3 - свободная лента; 4 - сальниковые отростки; 5 - каловые массы в сигмовидной кишке; б - внутреннее строение: 1 - слизистая оболочка; 2 - мышечная оболочка; 3 - продольный слой мышечной оболочки, формирующий ленту; 4 - серозная оболочка; в - кишечная микрофлора (розового цвета) на слизистой оболочке; г - конечная часть прямой кишки:

1 - внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода;

2 - наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода

шому сальнику и передней брюшной стенке, сзади - к правой почке, нисходящей части двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железе и левой почке.

Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) самая узкая и короткая (9-12 см). Она является продолжением поперечной ободочной кишки ниже левого изгиба, идет до подвздошного гребня, на уровне которого переходит в сигмовидную ободочную кишку. Покрыта брюшиной так же, как и восходящая.

Топография кишки. Нисходящая ободочная кишка проецируется на левую боковую область передней брюшной стенки. Спереди к кишке прилежат петли тонкой кишки, сзади - левая почка.

Сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum) идет от уровня подвздошного гребня до III крестцового позвонка, ее петли обычно располагаются в малом тазу. Покрыта со всех сторон брюшиной и имеет брыжейку (mesocolon sigmoideum).

Топография кишки. Сигмовидная ободочная кишка проецируется на переднюю брюшную стенку в левой паховой и частично лобковой областях. Спереди кишка прилежит к передней брюшной стенке, выше нее находятся петли тонкой кишки. Внизу петли сигмовидной ободочной кишки соприкасаются с мочевым пузырем, маткой, прямой кишкой.

Строение стенки ободочной кишки. Стенка ободочной кишки состоит из таких же слоев, как и стенка тонкой кишки, но имеет некоторые особенности (рис. 101). Слизистая оболочка не образует ворсинок, имеются лишь поперечные полулунные складки ободочной кишки (plicae semilunares coli). Кишечных крипт больше, чем в тонкой кишке. В собственном слое много трубчатых кишечных желез.

Подслизистая основа выражена хорошо и содержит очень много лимфоидных узелков, сосудистых сетей и нервные сплетения.

Мышечная оболочка включает 2 слоя (продольный и циркулярный). Продольные мышцы образуют три отдельные мышечные ленты, идущие вдоль кишки, круговые мышцы утолщаются на участках между гаустрами.

Серозная оболочка покрывает слепую кишку со всех сторон, восходящую и нисходящую кишку - спереди и с боков, поперечную и сигмовидную ободочные - со всех сторон с образованием брыжеек. Эта оболочка формирует сальниковые отростки.

Рентгеноанатомия ободочной кишки. Контрастное вещество, принятое внутрь или введенное в клизме, заполняя ободочную кишку, выяв-

ляет на рентгенограммах ее форму, размеры и положение. Хорошо видны гаустры в виде двух рядов выбуханий. Гаустры в восходящей кишке самые крупные, в нисходящей мелкие. По форме кишки (расширена, сокращена) можно судить о ее функциональном состоянии.

Сосуды и нервы ободочной кишки. Кровоснабжение осуществляется ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий. Венозная кровь оттекает по одноименным венам в воротную вену.

Лимфатические сосуды из ободочной кишки несут лимфу в ближайшие узлы, расположенные по ходу снабжающих кишки артерий: верхние и нижние брыжеечные лимфатические узлы.

Иннервация осуществляется внутриорганными нервными сплетениями, в формировании которых участвуют верхние и нижние брыжеечные нервные сплетения.

Прямая кишка (rectum) имеет S-образную форму. В кишке различают ампулу прямой кишки (ampulla recti) и заднепроходный канал (canalis analis). Длина кишки у взрослых колеблется от 13 до 16 см. Заднепроходный канал длиной 2,5-3,0 см заканчивается задним проходом (anus). Прямая кишка образует в сагиттальной плоскости два изгиба: один выпуклостью кзади соответственно вогнутости крестца - крестцовый изгиб (flexura sacralis), другой выпуклостью кпереди - промежностный изгиб (flexura perinealis). Прямая кишка не имеет вздутий и сальниковых отростков, ее наружная поверхность гладкая.

Строение стенки прямой кишки. Слои стенки прямой кишки аналогичны слоям стенки кишечника вообще, но каждый из них имеет некоторые особенности.

Слизистая оболочка образует много продольных складок, расправляющихся при наполнении кишки. Над заднепроходным каналом слизистая оболочка формирует 5-7 поперечных складок (plicae transversales recti). Вместе они составляют винтообразную систему, что обеспечивает вращательное продвижение фекалий при дефекации. В заднепроходном канале продольные складки (8-10) не исчезают даже при растяжении кишки. Они называются заднепроходными столбами (columnae anales) (рис. 102). Между ними образуются борозды - заднепроходные пазухи (sinus anales), в которых собирается слизь, облегчающая дефекацию. Столбы и синусы заканчиваются в нижней части анального канала, где образуют кольцевую зону гладкой слизистой оболочки - переходную зону, в подслизистой основе которой находится венозное сплетение.

Рис. 102. Прямая кишка, вид спереди. Передняя стенка кишки удалена: 1 - слизистая оболочка; 2 - поперечные складки прямой кишки; 3 - заднепроходные столбы; 4 - заднепроходные синусы; 5 - заднепроходные заслонки; 6 - задний проход; 7 - наружный сфинктер заднего прохода; 8 - внутренний сфинктер заднего прохода

Мышечная пластинка слизистой оболочки особенно развита в заднепроходных столбах. При их сокращении происходят укорочение столбов и расширение кишки.

Подслизистая основа содержит сильно развитые венозные сети, сети артериальных и лимфатических сосудов и нервное сплетение.

Мышечная оболочка состоит из внутреннего кругового и наружного продольного слоев. Продольный слой подкреплен внизу волокнами мышцы, поднимающей задний проход. Круговой слой особенно утолщен в верхней части заднего прохода и образует мышцу - внутренний сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani internus), который является непроизвольным и состоит из гладкой мышечной ткани. Наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) построен из поперечнополосатой мышечной ткани и управляется произвольно. Сфинктер начинается от верхушки и боковых отделов копчика и прилежащей кожи. Пучки мышц с каждой стороны обходят задний проход (анус) и соединяются впереди него.

Серозная оболочка покрывает прямую кишку лишь частично в верхних отделах.

Топография кишки. Прямая кишка располагается в полости малого таза от III крестцового позвонка до верхушки копчика. Спереди к прямой кишке прилежат у мужчин мочевой пузырь и находящиеся за ним семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков, мочеточники, простата, а у женщин - матка и влагалище. Сзади кишка соприкасается с передней поверхностью крестца и копчика.

Рентгеноанатомия прямой кишки. Введение контрастного вещества позволяет определить на рентгенограмме форму и положение кишки, ее размеры, изгибы, а также рельеф слизистой оболочки.

Сосуды и нервы прямой кишки. Кровоснабжение осуществляется из непарной верхней прямокишечной артерии (из нижней брыжеечной артерии), парных средних (из внутренних подвздошных артерий) и парных нижних прямокишечных (из внутренних половых артерий). Венозная кровь оттекает через соответствующие вены: верхнюю прямокишечную - в нижнюю брыжеечную вену, через средние и нижние прямокишечные вены - во внутренние подвздошные вены.

Лимфа оттекает в регионарные крестцовые и внутренние подвздошные лимфатические узлы.

Иннервация прямой кишки осуществляется интрамуральными нервными сплетениями (подсерозное, межмышечное и подслизистое), формирующимися при участии верхнего, среднего и нижнего прямокишечных нервных сплетений. Парасимпатические волокна к кишке идут в составе тазовых внутренностных нервов. Наружный произвольный сфинктер иннервируется промежностными нервами.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие формы желудка различают рентгенологически у живого человека в зависимости от типа телосложения?

2. Как образуются складки желудка? Какие складки располагаются в различных частях желудка?

3. Назовите связки желудка, образующиеся из вентральной и дорсальной брыжеек и в местах перехода висцеральной брюшины в париетальную.

4. Расскажите синтопию желудка.

5. Расскажите скелетотопию двенадцатиперстной кишки.

6. Как устроена кишечная ворсинка?

7. Перечислите части толстой кишки.

8. Какие особенности толстой кишки вам известны?

9. Какие положения червеобразного отростка вам известны?

10. Как топографически располагается каждый отдел толстой кишки?

11. Опишите строение слизистой оболочки прямой кишки.

Большие пищеварительные железы Печень

Печень (hepar) - самая крупная железа в организме человека; имеет сложное строение и многогранные функции (выделение пищеварительного сока, барьерная, защитная функции, участие в кроветворении, обмене веществ и поддержании водного баланса). Этот орган неправильной формы, относится к паренхиматозным. Масса печени взрослого человека 1,5-2,0 кг. Различают две поверхности: верхнюю диафрагмальную (facies diaphragmatica) и нижнюю внутренностную висцеральную (facies visceralis), которые отделяются друг от друга нижним краем (margo inferior). Диафрагмальная выпуклая поверхность разделяется серповидной связкой печени на 2 неравных отдела: левый и правый.

Висцеральная поверхность печени имеет несколько вдавлений от прилегающих органов (справа налево): почечное (impressio renalis), надпочечниковое (impressio suprarenalis), ободочно-кишечное (impressio colica), двенадцатиперстно-кишечное (impressio duodenalis), привратниковое (impressio pilorica) и желудочное (impressio gastrica). Кроме того, на этой поверхности находятся 3 глубокие борозды, разделяющие печень на 4 доли: две борозды направлены продольно - правая и левая продольные борозды, а одна - ворота печени (porta hepatis) - поперечно

(рис. 103).

Передний отдел правой продольной борозды, который называется ямкой желчного пузыря (fossa vesicae felleae), содержит желчный пузырь; задний отдел этой же борозды - борозда нижней полой вены (sul. vv. cavae) - нижнюю полую вену. В левой продольной борозде находятся спереди - круглая связка печени, содержащая облитерированную пупочную вену, вследствие чего переднюю часть борозды называют щелью круглой связки (fissura ligamenti teretis), сзади - фиброзный тяж - остаток заросшего венозного протока, и эта часть называется щелью венозной связки (fissura ligamenti venosi). Поперечное углубле-

Рис. 103. Внешнее строение печени:

а - вид спереди (диафрагмальная поверхность): 1 - правая доля; 2 и 4 - правая и левая треугольные связки; 3 - венечная связка; 5 - левая доля; 6 - серповидная связка; 7 - круглая связка; 8 - желчный пузырь;

б - вид снизу (висцеральная поверхность): 1 - правая доля печени; 2 - желчный пузырь, лежащий в одноименной ямке печени; 3 - квадратная доля; 4 - круглая связка; 5 - левая доля; 6 - венозная связка, залегающая в одноименной щели;

7 - хвостатая доля; 8 - нижняя полая вена в одноименной борозде печени

ние - ворота печени - содержит сосуды, нервы печени и желчные протоки.

Слева от левой продольной борозды располагается левая доля печени (lobus hepatis sinister), справа от правой продольной борозды - правая доля (lobus hepatis dexter); между ямкой желчного протока, щелью круглой связки и воротами печени - квадратная доля (lobus quadratus), а между бороздой полой вены, щелью венозной связки и воротами печени - хвостатая доля (lobus caudatus).

Строение печени. Основу печени составляют дольки печени (lobuli hepatis), имеющие форму высоких призм, образованные из печеночных клеток (рис. 104). Между этими клетками проходят кровеносные капиллярные сети и сети желчных проточков (ductuli biliferi). Капилляры периферического слоя дольки являются разветвлениями ветвей воротной вены и собственной печеночной артерии; капилляры центрального слоя

Рис. 104. Микроскопическое строение печени (схема):

1 - печеночные вены; 2 - нижняя полая вена; 3 - структуры в воротах печени: воротная вена (выделено синим цветом), печеночная артерия (выделено красным цветом), желчные протоки (выделено зеленым цветом); 4 - печеночная вена; 5 - дольки печени; 6 - междольковые: вена (выделено синим цветом), артерия (выделено красным) и желчный проток (выделено зеленым); 7 - центральные вены; 8 - междольковая вена, артерия и желчный проток; 9 - центральная вена; 10 - гепатоциты, между которыми располагается капиллярное русло

образуют центральную вену (v. centralis), несущую кровь в печеночные вены. Дольки имеют диаметр 1,0-1,5 мм и высоту 1,5-2,0 мм. В печени человека около 500 000 долек. Они отделены одна от другой соединительнотканными прослойками - междольковой соединительной тканью, которая у человека развита слабо.

Между дольками проходят междольковые вены (vv. interlobulares) (ветви воротной вены), междольковые артерии (аа. interlobulares), а также междольковые проточки, в которые впадают желчные проточки. Из слияния междольковых желчных проточков формируются более крупные левый и правый печеночные протоки (ductus hepaticus sinister et ductus hepaticus dexter), а также проток хвостатой доли. В результате соединения указанных протоков образуется общий печеночный проток (ductus hepaticus communis).

Снаружи вся масса печени покрыта тонкой фиброзной оболочкой (tun. fibrosa). Эта оболочка соединяется с междольковой соединительной тканью и образует соединительнотканный каркас печени, в котором лежат печеночные дольки. Кроме того, печень (за исключением задней части диафрагмальной поверхности) покрыта брюшиной, которая, переходя на соседние органы, образует ряд связок:

1) серповидную (lig. falciforme), идущую от диафрагмальной поверхности печени к передней брюшной стенке;

2) венечную (lig. coronarium), поперечно расположенную на диафрагмальной поверхности печени как результат перехода брюшины с печени на диафрагму;

3) правую и левую треугольные (ligg. triangulares dextrum et sinistrum) - конечные отделы венечной связки;

4) печеночно-двенадцатиперстную (lig. hepatoduodenale), между воротами печени и верхней частью двенадцатиперстной кишки;

5) печеночно-почечную (lig. hepatorenale) - переход брюшины с печени на почку;

6) печеночно-желудочную (lig. hepatogastricum). Связки печени составляют ее фиксирующий аппарат. Топография печени. Печень расположена в верхнем отделе брюшной

полости справа, под диафрагмой. Верхняя граница печени проходит дугообразно от десятого межреберья справа по средней подмышечной линии до четвертого межреберья по правой среднеключичной линии и у основания мечевидного отростка - по передней срединной линии.

Нижняя граница печени впереди идет по реберной дуге (X ребро) до места соединения IX и VIII ребер и далее к месту соединения хрящей VIII и VII левых ребер.

Печень прилежит к диафрагме, которая отделяет ее одноименную поверхность от сердца и перикарда. Снизу печень соприкасается с правым изгибом ободочной кишки, правой почкой и надпочечником,

Рис. 105. Топография печени, вид спереди (фото с препарата): 1 - правое легкое; 2 - сердце в перикарде; 3 - диафрагма; 4 - серповидная связка печени; 5 - правая доля печени; 6 - левая доля печени; 7 - желудок; 8 - левое легкое; 9 - большой сальник; 10 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки; 11 - желчный пузырь; 12 - поперечная ободочная кишка

нижней полой веной, верхней частью двенадцатиперстной кишки, желудком, желчным пузырем, поперечной ободочной кишкой (рис. 105).

Желчный пузырь и желчные протоки

Желчный пузырь (vesica biliaris; fellea) - грушевидное вместилище для желчи; залегает в собственной борозде на висцеральной поверхности печени. Передний конец, немного выступающий за нижний край печени, называется дном желчного пузыря (fundus vesicae felleae) (рис. 106), задний, суженный, образует шейку (collum vesicae felleae), а участок между дном и шейкой - тело пузыря (corpus vesicae felleae). От шейки пузыря начинается пузырный проток (ductus cysticus) длиной 3-4 см,

соединяющий с общим печеночным протоком, в результате чего образуется общий желчный проток (ductus choledochus), в начальной части которого расположен сфинктер (m. sphincterductus choledochi). Проток проходит в печеночно-двенадцатиперстной связке и открывается в нисходящей части двенадцатиперстной кишки на большом сосочке печеночно-поджелудочной ампулой (ampulla hepatopancreatica). У места впадения в кишку стенка общего желчного протока содержит мышцу - сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы (m. sphincter ampullae).

Рис. 106. Желчный пузырь, общий желчный проток, поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка, вид сзади:

1 - тело поджелудочной железы; 2 - селезеночная вена; 3 - воротная вена; 4 - общий печеночный проток; 5 - пузырный проток; 6 - шейка желчного пузыря; 7 - общий желчный проток; 8 - тело желчного пузыря; 9 - дно желчного пузыря; 10 - двенадцатиперстная кишка; 11 - сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер ампулы, сфинктер Одди); 12 - брюшина; 13 - проток поджелудочной железы и его сфинктер; 14 - сфинктер общего желчного протока; 15 - головка поджелудочной железы; 16 - верхняя брыжеечная артерия; 17 - верхняя брыжеечная вена; 18 - хвост поджелудочной железы

Рентгеноанатомия печени и желчных путей. При рентгенологическом исследовании печень определяется в виде теневого образования. В современных условиях можно ввести контрастное вещество в печень и получить рентгенограмму желчных путей (холангиография) или внутрипеченочных разветвлений воротной вены (портограмма).

Сосуды и нервы печени. Кровь поступает в печень по воротной вене и собственной печеночной артерии, разветвляющимся в паренхиме на единое капиллярное русло («чудесная сеть»), из которого формируются печеночные вены. Ветви воротной вены и собственной печеночной артерии сопровождаются печеночными протоками, по которым течет желчь. На основании особенностей ветвления сосудов воротной вены, печеночной артерии и хода протоков в печени выделяют от 7 до 12 сегментов, чаще 8.

Лимфа оттекает в печеночные и чревные лимфатические узлы.

Иннервация печени осуществляется печеночным нервным сплетением.

Поджелудочная железа

Поджелудочная железа (pancreas) представляет собой удлиненный паренхиматозный орган, лежащий поперечно позади желудка (рис. 107). Общая длина железы у взрослых 12-16 см. В железе различают правый утолщенный конец - головку (caput pancreatis), средний отдел - тело (corpus pancreatis) и левый суживающийся конец - хвост (cauda pancreatis).

Головка утолщена в переднезаднем направлении. Тело имеет форму трехгранной призмы. В нем выделяют 3 поверхности: передневерхнюю (facies anterosuperior), заднюю (facies posterior) и передненижнюю (facies anteroinferior).

Выводной проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus) формируется из мелких протоков долек, подходит к левой стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки и впадает в нее вместе с общим желчным протоком. Очень часто встречается добавочный проток поджелудочной железы.

Строение железы. Поджелудочная железа относится к сложным альвеолярно-трубчатым железам. В ней выделяют экзокринную часть, принимающую участие в выработке кишечного сока, и эндокринную, выделяющую гормон инсулин, регулирующий углеводный обмен. Экзокринная часть большая, состоит из ацинусов, долек и протоков,

Рис. 107. Строение и топография поджелудочной железы:

а - топография железы: 1 - двенадцатиперстная кишка (нисходящая часть); 2 - общий желчный проток; 3 - собственная печеночная артерия; 4 - воротная вена; 5 - нижняя полая вена; 6 - чревный ствол; 7 - аорта; 8 - селезенка; 9 - хвост поджелудочной железы; 10 и 11 - тело и головка железы;

б - микроскопическая картина: 1 - островки эндокринных клеток среди экзокринных клеток; 2 - междольковый проток; 3 - междольковая рыхлая соединительная ткань;

в - макроскопическая картина: 1 - добавочный выводной проток железы; 2 - общий желчный проток; 3 - хвост поджелудочной железы; 4 - тело; 5 - головка железы; 6 - выводной (главный) проток поджелудочный железы

а эндокринная (внутрисекреторная) - из особых островковых клеток, собранных в очень маленькие островки.

Топография железы. Поджелудочная железа располагается забрюшинно в верхнем этаже брюшной полости. Проецируется в пупочной области и левом подреберье. Головка находится на уровне I-III поясничных позвонков, тело - на уровне I поясничного, хвост - на уровне XI-XII грудных позвонков. Позади железы находятся воротная вена и диафрагма, снизу - верхние брыжеечные сосуды. По верхнему краю располагаются селезеночные сосуды и лимфатические узлы. Головку окружает двенадцатиперстная кишка.

Сосуды и нервы. Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется ветвями верхних и нижних панкреатодуоденальных артерий, а также ветвями селезеночной артерии. Одноименные вены несут кровь в воротную вену.

Лимфа оттекает в панкреатические и селезеночные лимфатические узлы.

Иннервация осуществляется от селезеночного и верхнего брыжеечного сплетений.

Брюшная полость и брюшина

Многие внутренние органы расположены в полости живота (cavitas abdominis) - внутреннем пространстве, ограниченном спереди и с боков передней брюшной стенкой, сзади - задней брюшной стенкой (позвоночником и окружающими его мышцами), сверху - диафрагмой и снизу - условной плоскостью, проведенной через пограничную линию таза.

Полость живота изнутри выстлана внутрибрюшной фасцией (fascia endoabdominalis). Пристеночный листок брюшины также покрывает внутренние поверхности живота: переднюю, боковые, заднюю и верхнюю. В результате пристеночный листок брюшины образует брюшинный мешок, который у мужчин замкнут, а у женщин сообщается посредством брюшного отверстия маточной трубы с наружной средой (рис. 108).

Между пристеночным листком брюшины и внутрибрюшной фасцией находится слой клетчатки, различно выраженный в разных отделах. Спереди, в предбрюшинном пространстве, клетчатки мало. Клетчатка особенно развита сзади, где располагаются органы, лежащие забрюшинно, и где образуется забрюшинное пространство (spatium

Рис. 108. Сагиттальный срез брюшной полости:

1, 8 и13 - париетальный (пристеночный) листок брюшины; 2 - большой сальник; 3 - поперечная ободочная кишка; 4 - желудок; 5 - диафрагма; 6 - печень; 7 - полость сальниковой сумки; 9 и11 - поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка, лежащие в забрюшинном пространстве; 10 - висцеральный (внутренний) листок брюшины, покрывающий орган (желудок); 12 - брыжейка тонкой кишки; 14 - прямая кишка; 15 - мочевой пузырь

retroperitoneal). Пристеночный листок брюшины (peritoneum parietale) переходит во внутренностный листок (peritoneum viscerale), который покрывает многие органы, расположенные в брюшной полости. Между париетальным и висцеральным листками брюшины имеется щелевидное пространство - полость брюшины (cavitas peritonei). При переходе висцеральной брюшины с одного органа на другой или висцеральной

в париетальную (или наоборот) образуются брыжейки, сальники, связки и складки, а также ряд более или менее изолированных пространств: сумки, углубления, борозды, ямки, синусы.

Как следует из частной анатомии, органы, расположенные в полости живота, имеют различное отношение к брюшине:

1) могут быть покрыты брюшиной со всех сторон и лежать внутрибрюшинно - интраперитонеально;

2) могут быть покрыты брюшиной с 3 сторон - мезоперитонеально;

3) могут быть покрыты брюшиной только с одной стороны - экстраперитонеально (рис. 109).

Как отмечалось, на ранних стадиях развития пищеварительная трубка на всем протяжении имеет две брыжейки: дорсальную и вентральную. Последняя почти везде подверглась обратному развитию. Дорсальная брыжейка как образование, фиксирующее ряд органов к задней брюш-

Рис. 109. Брюшная полость и органы, расположенные в брюшной полости. Горизонтальный (поперечный) распил толовища между телами II и III поясничных позвонков:

1 - забрюшинное пространство; 2 - почка; 3 - нисходящая ободочная кишка; 4 - брюшинная полость; 5 - париетальная брюшина; 6 - прямая мышца живота; 7 - брыжейка тонкой кишки; 8 - тонкая кишка; 9 - висцеральная брюшина; 10 - аорта; 11 - нижняя полая вена; 12 - двенадцатиперстная кишка; 13 - поясничная мышца

ной стенке, сохранилась на большом протяжении. У человека после рождения имеются следующие брыжейки:

1) тощей и подвздошной кишки (mesenterium);

2) поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum);

3) сигмовидной ободочной кишки (mesocolon sigmoideum);

4) червеобразного отростка (mesoappendix).

Поперечная ободочная кишка и ее брыжейка делят брюшную полость на 2 этажа: верхний и нижний. В верхнем этаже размещаются печень, желудок, селезенка, в нижнем - тощая и подвздошная, восходящая и нисходящая ободочные и слепая кишки. В верхнем этаже брюшинная полость образует 3 сумки: печеночную, преджелудочную и сальниковую.

Печеночная сумка (b. hepatica) представляет собой щель, окружающую правую долю печени.

Преджелудочная сумка (b. pregastrica) - часть полости брюшины впереди желудка и селезенки.

Сальниковая сумка (b. omentalis) - часть полости брюшины, которая находится позади желудка. Ее передней стенкой являются желудок и подвешивающие его связки, задней - пристеночная брюшина, верхней - хвостатая доля печени, нижней - брыжейка поперечной ободочной кишки. Справа сальниковая сумка сообщается с общей полостью брюшинного мешка через сальниковое отверстие (for. epiploicum), ограниченное lig. hepatoduodenale спереди и хвостатой долей печени сверху (рис. 110, 111; см. рис. 108).

В верхнем этаже брюшной полости вентральная брыжейка желудка преобразована в связки: lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale, которые идут между печенью и желудком, печенью и двенадцатиперстной кишкой и составляют вместе малый сальник (omentum minus), а также lig. coronarium hepatis, lig. triangulare hepatis и lig. falciforme hepatis. Дорсальная брыжейка желудка в процессе его поворотов трансформируется в большой сальник (omentum majus).

Висцеральная брюшина с передней и задней поверхностей желудка по его большой кривизне спускается вниз, образуя переднюю стенку полости большого сальника. Ниже поперечной ободочной кишки указанная передняя стенка переходит в заднюю стенку полости большого сальника и поднимается по задней брюшной стенке, где переходит в пристеночную брюшину. Полость большого сальника щелевидная и

сообщается с полостью сальниковой сумки. У взрослых все 4 листка большого сальника срастаются и полость исчезает.

С селезенки висцеральная брюшина переходит на диафрагму, и в этом месте формируется диафрагмально-селезеночная связка (lig. phrenicosplenicum), а также на желудок. Кроме того, брюшина соединяет

Рис. 110. Брыжеечные синусы, связки брюшины в брюшинной полости. Часть поперечной ободочной кишки и большой сальник удалены: 1 - печень; 2 - серповидная связка (печени); 3 - круглая связка печени; 4 - венечная связка; 5 - левая треугольная связка; 6 - желудочно-диафрагмальная связка; 7 - желудок; 8 - селезенка; 9 - печеночно-желудочная связка; 10 - желудочно-селезеночная связка; 11 - печеночно-двенадцатиперстная связка; 12 - передняя стенка сальникового отверстия; 13 - брыжейка ободочной кишки; 14 - поперечная ободочная кишка; 15 - верхнее дуоденальное углубление; 16 - нисходящая ободочная кишка; 17 - корень брыжейки тонкой кишки; 18 - сигмовидная ободочная кишка; 19 - межсигмовидное углубление; 20 - прямая кишка; 21 - червеобразный отросток; 22 - брыжейка червеобразного отростка; 23 - нижнее илеоцекальное углубление; 24 - слепая кишка; 25 - подвздошная кишка; 26 - верхнее илеоцекальное углубление; 27 - восходящая ободочная кишка; 28 - поперечная ободочная кишка; 29 - правая треугольная связка; 30 - сальниковое отверстие

Рис. 111. Малый сальник и сальниковое отверстие (фото с препарата): 1 - серповидная связка печени; 2 - левая доля печени; 3 - диафрагма; 4 - перикард; 5 - малая кривизна желудка; 6 - малый сальник; 7 - правый свободный край малого сальника, ограничивающий сальниковое отверстие (11), в которое введен палец исследователя; 8 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки; 9 - желчный пузырь; 10 - квадратная доля печени

левый изгиб ободочной кишки с диафрагмой, образуя диафрагмальноободочнокишечную связку (lig. phrenicocolicum).

В нижнем этаже брюшной полости выделяют левый и правый брыжеечные синусы. Оба синуса лежат между восходящей и нисходящей ободочной кишкой по сторонам и брыжейкой поперечной ободочной кишки сверху. Левый и правый синусы отделены один от другого корнем брыжейки тонкой кишки. Левый брыжеечный синус сообщается с полостью малого таза.

В пределах нижнего этажа брюшной полости брюшина образует складки и ямки. На задней поверхности передней брюшной стенки от пупка книзу (к мочевому пузырю) идут 5 пупочных складок (рис. 112): срединная (plica umbilicalis mediana), медиальные (plicae umbilicales m ediales) и боковые (plicae umbilicales l aterales). В срединной пупочной

Рис. 112. Расположение брюшины на задней стороне передней брюшной стенки. Вид сзади, со стороны брюшинной полости:

1 - передняя париетальная брюшина; 2 - срединная пупочная складка; 3 - медиальная пупочная складка; 4 - латеральная пупочная складка; 5 - семявыносящий проток; 6 - наружные подвздошные артерия и вена; 7 - мочевой пузырь; 8 - семенной пузырек; 9 - нижняя фасция диафрагмы таза; 10 - предстательная железа; 11 - надпузырная ямка; 12 - медиальная паховая ямка; 13 - латеральная паховая ямка

складке находится заросший мочевой проток, в медиальных - заросшие пупочные артерии, а в боковых - нижние надчревные артерии. По обе стороны от срединной пупочной складки имеются небольшие надпузырные ямки (fossae supravesicales), между медиальной и боковой складками с каждой стороны - медиальные паховые ямки (fossae inguinales mediales), а кнаружи от боковых складок - латеральные паховые ямки (fossae inguinales laterales).

Медиальная паховая ямка соответствует положению поверхностного пахового кольца, а латеральная - глубокого пахового кольца.

От двенадцатиперстно-тощего изгиба книзу отходит небольшая верхняя дуоденальная складка (plica duodenalis superior) - важный ориентир в хирургии брюшной полости. Возле этой складки брюшина

образует различной величины верхнее и нижнее дуоденальные углубления (recessus duodenalis superior et inferior). Такие же углубления имеются у корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки и вблизи слепой кишки.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие вдавления располагаются на висцеральной поверхности печени?

2. Из каких структур состоит долька печени?

3. Назовите связки печени.

4. Расскажите скелетотопию печени.

5. Куда открывается общий желчный проток?

6. Какие функции выполняет поджелудочная железа?

7. Как топографически расположена поджелудочная железа?

8. Брыжейки каких органов имеются у человека после рождения?

9. Какие связки образуют малый сальник?

10. Чем образованы стенки сальниковой сумки?

11. Какие складки располагаются на задней поверхности передней брюшной стенки?

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Дыхательная система (systema respiratorium) включает органы, обеспечивающие функцию дыхания, т.е. обмен газов между наружным воздухом и кровью. В связи с этим выделяют органы, проводящие воздух (полость носа, носовая часть глотки, ротовая часть глотки, гортань, трахея, бронхи), и орган, осуществляющий газообмен, - легкие. Помимо обогащения крови кислородом и выведения из крови избытка углекислого газа, органы дыхания выполняют и другие функции. Так, легкие играют важную роль в водном обмене (15-20% воды удаляется из организма легкими), являются одним из крупнейших кровяных депо, участвуют в поддержании постоянной температуры тела и кислотно-щелочного равновесия в организме. В полости носа находится обонятельная зона, рецепторы которой воспринимают запахи, в гортани - структуры, обеспечивающие голосообразование.

Органы, проводящие воздух, имеют вид трубок, просвет которых сохраняется вследствие наличия в их стенках костного (полость носа) или хрящевого (гортань, трахея, бронхи) скелета. Внутренняя поверхность дыхательных путей покрыта слизистой оболочкой, выстланной мерцательным эпителием, движения ресничек которого способствуют удалению из дыхательных путей пылевых частиц, комочков слизи, микроорганизмов. В этом заключается чрезвычайно важная дренажная функция дыхательных путей, в первую очередь бронхов. Нарушение дренажной функции приводит к развитию заболеваний бронхов и легких. В слизистой оболочке много слизистых и серозных желез, постоянно смачивающих ее поверхность, что способствует увлажнению проходящего воздуха. В ней также много лимфоидных узелков, выполняющих защитную функцию. Под слизистой оболочкой, в подслизистой основе, прежде всего в полости носа, имеются хорошо развитые венозные сплетения; циркулирующая в них кровь согревает воздух. Слизистая оболочка дыхательных путей, особенно гортани, обильно снабжена чувствительными нервными окончаниями, раздражение которых в полости носа вызывает чиханье, а в гортани и ниже - кашлевой рефлекс.

Легкие являются паренхиматозными органами, состоящими из стромы - соединительнотканной основы и паренхимы - разветвлений бронхов вплоть до альвеол (легочные пузырьки), в которых происходит диффузия газов из крови в полость альвеолы и обратно. Огромное количество альвеол (700 млн) и большая их площадь (90 м²), а также значительная поверхность капилляров, окружающих альвеолы (80-85 м²), обусловливают достаточную скорость и объем диффузии газов. Легкие имеют значительный запас функционирующей ткани. При нормальных условиях в состоянии покоя функционирует около половины легочной ткани. В связи с этим при удалении одного легкого его функции принимает на себя оставшееся легкое.

РАЗВИТИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Эмбриогенез полости носа тесно связан с развитием черепа и полости рта.

На 4-й неделе эмбрионального развития из вентральной стенки глотки образуется первичный гортанно-трахеальный вырост. Он имеет вид трубки и соединяется с глоткой. Затем вырост растет в каудальном направлении параллельно пищеводу, достигая на 6-й неделе грудной полости. Одновременно с появлением гортанно-трахеального выроста на его каудальном конце образуются два утолщения в форме пузырьков, причем правый пузырек больше левого. Эти пузырьки - легочные почки - являются зачатками бронхиального дерева и легких.

Из гортанно-трахеального выроста образуются лишь эпителий и железы гортани, трахеи и бронхов. Хрящи, соединительная ткань и мышечная оболочка развиваются из мезенхимы. Гортань, трахея и бронхиальное дерево растут внутри окружающей их мезенхимы, которая в свою очередь покрыта висцеральной мезодермой.

НОС

В анатомическое понятие «нос» (nasus) включаются не только структуры, видимые снаружи, но и полость носа. Большая часть полости носа лежит глубоко в лицевом отделе черепа. С полостью носа сообщаются околоносовые пазухи: верхнечелюстная, клиновидная, лобная и решетчатая.

Выделяют корень носа (radix nasi) - верхний участок носа, соединяющий его со лбом, спинку носа (dorsum nasi) - среднюю часть носа, иду-

щую вниз от корня, и кончик (apex nasi). Кроме того, имеются 3 поверхности носа: 2 латеральные и нижняя, или основание, содержащие носовые отверстия - ноздри (nares). На латеральных поверхностях в нижней трети находится подвижная часть носа - крылья носа (alae nasi).

Различия в форме носа зависят от формы его спинки (выпуклая, прямая, вогнутая), ее длины, положения корня носа (глубокое, высокое, среднее), направления нижней поверхности (кверху, книзу, горизонтально) и формы верхушки (тупая, острая, средняя). У новорожденных нос короткий и плоский, основание носа имеет наклон кверху. В дальнейшем происходят удлинение спинки и относительное сужение носа.

Нос слагается из мягких тканей и костно-хрящевого остова. Костная часть остова состоит из носовой части лобной кости, лобных отростков верхней челюсти и двух носовых костей. Хрящевая часть остова представлена гиалиновыми хрящами (рис. 113).

1. Латеральный хрящ носа (cartilago nasi lateralis) - парное пластинчатое образование неправильной треугольной формы. Расположен в боковых отделах носа.

Рис. 113. Хрящи носа:

а - вид сбоку: 1, 6 - хрящ перегородки носа; 2 и 3 - медиальная и латеральная ножки большого хряща крыла носа; 4 - добавочный хрящ носа; 5 - латеральный хрящ носа; 7 - малый хрящ крыльев;

б - вид снизу: 1 и 2 - латеральная и медиальная ножки большого хряща крыла; 3 - хрящ перегородки носа

2. Большой хрящ крыла (cartilago alaris major) парный, состоит из двух тонких пластинок, соединенных под острым углом. Наружная пластинка - латеральная ножка (crus laterale) более широкая, залегает в крыле носа, внутренняя - медиальная (crus mediale) фиксирована на хряще перегородки носа.

3. Малые хрящи крыльев (cartilagines alares minores) - маленькие, плоские, неправильной формы хрящи, расположенные в задних частях крыльев носа.

4. Добавочные хрящи носа (cartilagines accessoriae nasi) - несколько (1-2) небольших хрящей между латеральным хрящом носа и большим хрящом крыла.

5. Сошниково-носовой хрящ (cartilago vomeronasalis) лежит у передневерхнего края сошника.

6. Хрящ перегородки носа (cartilago septi nasi) - неправильной формы пластинка, составляющая переднюю часть перегородки носа.

Все хрящи соединены с костным краем грушевидной апертуры, а также связаны друг с другом соединительной тканью, образуя единое целое. Костно-хрящевой остов наружного носа покрыт снаружи мышцами, относящимися к мимической мускулатуре, и кожей, а со стороны полости носа - слизистой оболочкой.

Возможны аномалии развития наружного носа: его удвоение, расщепление верхушки («нос дога»), дефекты костей носа.

Сосуды и нервы носа. В кровоснабжении носа принимают участие ветви лицевой артерии. К спинке носа со стороны корня подходит дорсальная артерия носа (из глазной артерии). Отток венозной крови происходит по носолобным венам в верхние глазные вены и по наружным носовым венам - в лицевые вены.

Лимфа из лимфатических капиллярных сетей оттекает в отводящие лимфатические сосуды лица, идущие к лицевым и поднижнечелюстным лимфатическим узлам.

Иннервация чувствительная, осуществляется передним решетчатым и подглазничным нервами.

ПОЛОСТЬ НОСА

Полость носа (cavitas nasi) является началом дыхательной системы. Она расположена под основанием черепа, над полостью рта и между глазницами. Спереди полость носа сообщается с внешней средой через

носовые отверстия - ноздри (nares), сзади - с носовой частью глотки через задние отверстия носовой полости - хоаны (choanae). Носовая полость образована костными стенками, покрытыми слизистой оболочкой. С полостью носа соединены околоносовые пазухи. Слизистая оболочка полости носа распространяется в околоносовые пазухи.

Носовой перегородкой (septum nasi) полость носа разделяется на две половины - правую и левую. В каждой половине различают преддверие полости носа (vestibulum nasi), ограниченное хрящами наружного носа и покрытое многослойным плоским эпителием, и собственно носовую полость, выстланную слизистой оболочкой с многорядным реснитчатым эпителием. Граница между преддверием и полостью носа проходит по дугообразному гребешку - порогу носа (liтеп nasi).

В полости носа 4 стенки: верхняя, нижняя, латеральная и медиальная. Медиальная стенка общая для обеих половин полости носа, представлена перегородкой носа. Различают 3 части перегородки носа:

1) верхнезаднюю костную (pars ossea);

2) переднюю хрящевую (pars cartilaginea);

3) передненижнюю перепончатую (pars membranacea).

У переднего края сошника расположен сошниково-носовой орган (organum vomeronasale), представляющий собой комплекс мелких складок слизистой оболочки. У человека этот орган небольшой, функционально имеет отношение к обонянию.

Нижняя стенка полости носа является одновременно верхней стенкой полости рта. На нижней стенке, кзади от сошниково-носового органа, расположен резцовый проток (канал) (ductus incisivus), открывающийся отверстием на резцовом сосочке нёба.

Стоматологам важно помнить об отношении корней верхних резцов к нижней стенке носовой полости. У некоторых людей, особенно с широким и коротким лицом, верхушки медиальных верхних резцов и верхнего клыка очень близко прилежат ко дну полости носа, будучи отделены от него только тонким слоем компактного вещества челюсти. Наоборот, у лиц с узким, длинным лицом верхушки корней верхних резцов и клыков удалены от носовой полости на значительное расстояние (10-12 мм).

Верхняя стенка, или свод полости носа, образована решетчатой пластинкой решетчатой кости, через которую проходят обонятельные нервы, поэтому верхнюю часть полости носа называют обонятельной областью (reg. olfactoria), в противоположность остальной части полости - дыхательной области (reg. respiratoria).

Латеральная стенка имеет самое сложное строение. На ней расположены 3 носовые раковины: верхняя, средняя и нижняя (conchae nasales superior, media et inferior), основу которых составляют соответствующие костные носовые раковины. Слизистая оболочка раковин и заложенные в ней венозные сплетения утолщают раковины и уменьшают полость носа.

Пространство между медиальной стенкой (перегородкой носа) и носовыми раковинами, а также между верхней и нижней стенками образует общий носовой ход (meatus nasi communis). Кроме того, различают отдельные ходы носа. Между нижней носовой раковиной и нижней стенкой полости носа имеется нижний носовой ход (meatus nasi inferior), между средней и нижней носовыми раковинами - средний носовой ход (meatus nasi medius), между верхней и средней носовыми раковинами - верхний носовой ход (meatus nasi superior). Между верхней раковиной и передней стенкой тела клиновидной кости лежит клиновидно-решетчатое углубление (recessus sphenoethmoidalis), величина которого бывает различной. В него открывается клиновидная пазуха (рис. 114).

Ширина носовых ходов зависит от величины раковин, положения перегородки носа и состояния слизистой оболочки.

При непропорциональных раковинах, искривлении перегородки и набухании слизистой оболочки носовые ходы суживаются, что может затруднять носовое дыхание. Самым длинным является нижний ход, самым коротким и узким - верхний, наиболее широким - средний.

В нижнем носовом ходе под сводом нижней раковины находится отверстие слезно-носового протока. В средний носовой ход открываются отдельными отверстиями верхнечелюстная и лобная пазухи, передние и средние ячейки решетчатой пазухи.

На латеральной стенке в области среднего хода располагается полулунная расщелина (hiatus semilunaris), ведущая в лобную пазуху, передние ячейки решетчатой кости, а также в верхнечелюстную пазуху. Таким образом, средний носовой ход представляет в клиническом отношении важную часть полости носа.

В верхнем носовом ходе имеются отверстия задних и средних ячеек решетчатой пазухи, а в клиновидно-решетчатом углублении - апертура клиновидной пазухи. Задние отверстия носовой полости - хоаны - находятся в ее нижней части.

Полость носа в целом может быть относительно высокой и короткой (у брахицефалов) или низкой и длинной (у долихоцефалов). У новорожденных высота полости носа небольшая. Чаще всего у новорожденных

Рис. 114. Полость носа:

а - латеральная стенка: 1 - преддверие полости носа; 2 - нижний носовой ход; 3 - порог носа; 4 - нижняя носовая раковина; 5 - средний носовой ход; 6 - средняя носовая раковина; 7 - верхний носовой ход; 8 - верхняя носовая раковина; 9 - лобная пазуха; 10 - клиновидная пазуха; 11 - трубный валик; 12 - глоточное отверстие слуховой трубы;

б - латеральная стенка после удаления носовых раковин: 1 - вход в верхнечелюстную пазуху; 2 - отверстие слезно-носового протока; 3 - срезанная нижняя носовая раковина; 4 - полулунная расщелина; 5 - решетчатый пузырек; 6 - срезанная средняя носовая раковина; 7 - зонд в лобной пазухе; 8 - зонд введен через апертуру в клиновидную пазуху;

в - риноскопия (осмотр полости носа через ноздри): 1 - средняя носовая раковина; 2 - средний носовой ход; 3 - нижняя носовая раковина; 4 - нижний носовой ход; 5 - общий носовой ход; 6 - перегородка носа

4 раковины: нижняя, средняя, верхняя и самая верхняя. Последняя обычно подвергается редукции и у взрослых встречается редко (примерно в 20% случаев). Раковины относительно толстые и расположены близко ко дну и своду полости, поэтому у новорожденных нижний ход носа обычно отсутствует и образуется лишь к 6-7-му месяцу жизни. Редко (в 30% случаев) обнаруживается и верхний ход носа. Все 3 носовых хода наиболее интенсивно растут после 6 мес и достигают обычной формы к 13 годам. Возможны аномалии величины, формы и числа раковин.

Слизистая оболочка. В полости носа слизистая оболочка спаяна с подлежащей надкостницей и надхрящницей и покрыта многорядным призматическим мерцательным эпителием. Она содержит слизистые бокаловидные клетки и сложные альвеолярные слизисто-серозные носовые железы (gll. nasales). Мощно развитые венозные сплетения и артериальные сети расположены непосредственно под эпителием, что создает возможность согревания вдыхаемого воздуха. Наиболее развиты пещеристые сплетения р аковин (plexus cavernosi concharum), повреждение которых вызывает очень сильные кровотечения. В раковинах слизистая оболочка особенно толстая (до 4 мм). В обонятельной области верхняя носовая раковина и частично свод полости покрыты особым обонятельным эпителием.

Слизистая оболочка преддверия носа является продолжением эпителиального покрова кожи и выстлана многослойным плоским эпителием. В соединительнотканном слое оболочки преддверия заложены сальные железы и корни волос.

Рентгеноанатомия. На рентгенограммах в переднезадней и боковых проекциях хорошо видны перегородка носа, ее положение, раковины, околоносовые пазухи, а также изменения анатомических соотношений, вызванные патологическим процессом или аномалиями.

Риноскопия. У живого человека можно осмотреть образования полости носа с помощью специального зеркала (риноскопия). Хорошо видны слизистая оболочка полости, имеющая у здоровых людей розовый цвет (в обонятельной области с желтоватым оттенком), перегородка, носовые раковины, ходы, некоторые отверстия околоносовых пазух.

Сосуды и нервы полости носа. Кровоснабжение полости носа осуществляется из клиновидно-нёбной артерии (из верхнечелюстной артерии). В передний отдел кровь притекает по ветвям передней решетчатой артерии (из глазной артерии).

Венозная кровь оттекает в 3 направлениях: в вены полости черепа - глазные вены, пещеристый синус, передний отдел верхнего сагитталь-

ного синуса; в лицевую вену; в клиновидно-нёбную вену, впадающую в крыловидное венозное сплетение.

Лимфатические сосуды формируются из поверхностной и глубоких сетей и идут к заглоточным, поднижнечелюстным и подподбородочным лимфатическим узлам.

Чувствительная иннервация осуществляется глазным и верхнечелюстным нервами (из V пары черепных нервов). Автономная иннервация желез и сосудов полости носа обеспечивается симпатическими волокнами, идущими по ходу сосудов полости, и парасимпатическими волокнами, подходящими в составе нервов крылонёбного узла.

ГОРТАНЬ

Гортань (larynx) - полый орган сложного строения, который вверху подвешен к подъязычной кости, а внизу переходит в трахею. Своей верхней частью гортань открывается в ротовую часть глотки. Позади гортани находится гортанная часть глотки. Гортань - орган голосообразования. В ней выделяют хрящевой остов, состоящий из сочленяющихся друг с другом хрящей; мышцы, обусловливающие движение хрящей и напряжение голосовых связок; слизистую оболочку.

Хрящи гортани. Хрящевой остов гортани представлен тремя непарными хрящами: щитовидным, перстневидным и надгортанником - и тремя парными: черпаловидным, рожковидным и клиновидным (рис. 115).

1. Щитовидный хрящ (cartilago thyroidea) гиалиновый, самый крупный, состоит из двух пластинок - правой и левой (lam. dextra et sinistra), соединяющихся спереди под углом 60-70°. Посередине верхнего и нижнего краев хряща имеются щитовидные вырезки: верхняя (incisura thyroidea superior) и нижняя (incisura thyroidea inferior). Утолщенный задний край каждой пластинки продолжается вверх и вниз с образованием выступов - верхних и нижних рогов (сотиа superiores et inferiores). Нижние рога изнутри имеют суставные поверхности для сочленения с перстневидным хрящом. Соединение пластинок у вершины верхней вырезки образует выступ гортани (prominentia laryngea), который лучше выражен у мужчин.

2. Перстневидный хрящ (cartilago cricoidea) гиалиновый, образует основание гортани. По форме сходен с перстнем и состоит из пластинки (lam. cartilaginis cricoideae), обращенной кзади, и дуги (arcus cartilaginis cricoideae), обращенной кпереди.

Рис. 115. Хрящи гортани:

а - вид спереди: 1 - дуга перстневидного хряща; 2 - нижний рог щитовидного хряща; 3 - правая пластинка щитовидного хряща; 4 - верхний рог щитовидного хряща; 5 - щитоподъязычная мембрана; 6 - верхняя щитовидная вырезка; 7 - перстнещитовидная связка;

б - вид сзади: 1 - пластинка перстневидного хряща; 2 - мышечный отросток черпаловидного хряща; 3 - голосовой отросток черпаловидного хряща с отходящей от него голосовой связкой; 4 - рожковидный хрящ; 5 - надгортанник

3. Черпаловидный хрящ (cartilago arytenoidea) парный, эластический, по форме сходен с трехгранной пирамидой. Основание (basis) хряща лежит на пластинке перстневидного хряща, а верхушка (apex) направлена вверх. В основании хряща расположены 2 отростка: латеральный мышечный (processus muscularis), на котором прикрепляются мышцы, и передний голосовой (processus vocalis), где прикрепляется голосовая связка.

4. Надгортанник (epiglottis) состоит из эластического хряща и имеет листовидную форму. Его передняя поверхность обращена к основанию языка, соединена с телом и рогами подъязычной кости. Задняя поверхность обращена ко входу в гортань. Внизу надгортанник суживается в виде стебелька (petiolus epiglottidis), который прикрепляется к внутренней поверхности щитовидного хряща.

5. Рожковидный хрящ (cartilago corniculata) парный, конический, залегает в черпалонадгортанной складке.

6. Клиновидный хрящ (cartilago cuneiformis) парный, палочкообразный, залегает в черпалонадгортанной складке.

Соединение хрящей и связки гортани. Хрящи гортани образуют ряд сочленений, обусловливающих их подвижность и, следовательно, изменение натяжения голосовой связки.

1. Перстнещитовидный сустав (articulatio cricothyroidea) парный; образован нижним рогом щитовидного хряща и дугой перстневидного.

2. Перстнечерпаловидный сустав (articulatio cricoarytenoidea) парный; образован суставными поверхностями черпаловидного и перстневидного хрящей.

Соединение хрящей, а также гортани с соседними органами совершается также при помощи мембран и связок.

1. Щитоподъязычная мембрана (membrana thyrohyoidea) натягивается между верхним краем щитовидного хряща и телом, а также большими рогами подъязычной кости.

2. Подъязычно-надгортанная связка (lig. hyoepiglotticum) натянута между передней поверхностью надгортанника и телом подъязычной кости.

3. Щитонадгортанная связка (lig. thyroepiglotticum) натянута между щитовидным хрящом и стебельком надгортанника.

4. Срединная перстнещитовидная связка (lig. cricothyroideum medianum) соединяет дугу перстневидного хряща с нижним краем щитовидного.

5. Перстнетрахеальная связка (lig. cricotracheale) натянута между нижним краем дуги перстневидного хряща и верхним хрящевым кольцом трахеи.

6. Голосовая связка (lig. vocale) парная, соединяет голосовые отростки черпаловидных хрящей и середину внутренней поверхности щитовидного хряща. Обе связки ограничивают голосовую щель (rima glottidis).

7. Связка преддверия (lig. vestibulare) парная, расположена над голосовыми связками в толще одноименной складки.

Мышцы гортани. В функциональном отношении мышцы гортани подразделяют на 3 группы: суживающие полость гортани или голосовую щель (констрикторы); расширяющие полость и голосовую щель (дилататоры); изменяющие напряжение голосовых связок (рис. 116).

Мышцы-констрикторы

1. Латеральная перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus lateralis) парная; начинается на дуге перстневидного хряща и при-

а - вид сзади: 1 - щитовидный хрящ; 2 - надгортанник; 3 - надгортанно-черпаловидная часть косой черпаловидной мышцы (5); 4 - поперечная черпаловидная мышца; 6 - задняя перстнечерпаловидная мышца;

б - вид сбоку (справа): 1 - задняя перстнечерпаловидная мышца; 2 - тело подъязычной кости; 3 - щитоподъязычная мембрана; 4 - перстнещитовидная мышца; в - вид сбоку (справа) после удаления пластины щитовидного хряща: 1 - надгортанно-черпаловидная часть косой черпаловидной мышцы; 2 - щитонадгортанная мышца; 3 - щиточерпаловидная мышца; 4 - латеральная перстнечерпаловидная мышца; 5 - перстнещитовидная мышца (срезана);

г - вид сверху: 1 - щитовидный хрящ; 2 - голосовая связка; 3 - голосовая мышца; 4 - щиточерпаловидная мышца; 5 - перстнещитовидная мышца; 6 - латеральная перстнечерпаловидная мышца: 7 - задняя перстнечерпаловидная мышца; 8 - поперечная черпаловидная мышца

крепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При сокращении тянет мышечный отросток вперед, поворачивая голосовой отросток и сближая голосовые связки.

2. Щиточерпаловидная мышца (m. thyroarytenoideus) парная; начинается от внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща, тянется вверх и назад к мышечному отростку черпаловидного хряща. При одновременном сокращении мышц суживает полость гортани выше голосовых связок.

3. Поперечная черпаловидная мышца (m. arytenoideus transversus) непарная; располагается между черпаловидными хрящами и при сокращении суживает голосовую щель сзади, сближая черпаловидные хрящи.

4. Косая черпаловидная мышца (m. arytenoideus obliquus) парная; начинается на мышечном отростке черпаловидного хряща, идет косо вверх и прикрепляется к верхушке противоположного черпаловидного хряща. Функционирует одновременно с предыдущей мышцей, обусловливая сужение голосовой щели.

5. Надгортанно-черпаловидная часть (pars aryepiglottica) - парная часть косой черпаловидной мышцы. Берет начало на верхушке черпаловидного хряща, идет в толще черпалонадгортанной складки вверх и вперед, прикрепляется к латеральному краю надгортанника. Суживает вход в гортань и стягивает надгортанник вниз.

Мышцы-дилататоры

Задняя перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus posterior) парная; берет начало на задней поверхности пластинки перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При сокращении смещает мышечный отросток кзади и медиально, вследствие чего голосовой отросток поворачивается латерально и вверх, что вызывает расширение голосовой щели.

Мышцы, изменяющие напряжение голосовых связок

1. Голосовая мышца (m. vocalis) парная; начинается на внутренней поверхности щитовидного хряща, у середины нижней вырезки, и прикрепляется к голосовому отростку. Пучки голосовой мышцы сращены с голосовой связкой. Напрягает голосовую связку и суживает голосовую щель.

2. Перстнещитовидная мышца (m. cricothyroideus) парная; берет начало от середины дуги перстневидного хряща и прикрепляется на нижнем крае пластинки щитовидного хряща. При сокращении оттягивает щитовидный хрящ вперед, вызывая напряжение голосовых связок и сужение голосовой щели (рис. 117).

аб

Рис. 117. Положение голосовых связок гортани при различных ее функциональных состояниях (схема), вид сверху:

а - ларингоскопическая картина: 1 - надгортанник; 2 - надгортанный бугорок; 3 - голосовая складка; 4 - рожковидный бугорок; 5 - клиновидный бугорок; 6 - складка преддверия;

б - взаиморасположение голосовых складок (связок), голосовой щели и черпаловидных хрящей: 1 - правая пластинка щитовидного хряща; 2 - голосовая связка; 3 - черпаловидный хрящ; 4 - задняя перстнечерпаловидная мышца; 5 - поперечная черпаловидная мышца; 6 - латеральная перстнечерпаловидная мышца; 7 - щиточерпаловидная мышца

Стенка гортани. Стенка гортани образуется хрящами, объединенными в трубку посредством связок и мышц; фиброзно-эластической мембраной; слизистой оболочкой и наружной соединительнотканной оболочкой.

Хрящи и мышцы гортани описаны выше.

Фиброзно-эластическая мембрана гортани (membrana fibroelastica laryngis) - это слой фиброзно-эластической соединительной ткани, расположенный непосредственно под слизистой оболочкой гортани. На внутренней поверхности щитовидного хряща, между его нижней вырезкой и голосовыми отростками черпаловидных хрящей и верхним краем дуги перстневидного хряща, располагаются плотные пучки эластических волокон, образующие эластический конус (conus elasticus).

Слизистая оболочка гортани (tun. mucosa laryngis) выстлана, за исключением голосовых складок, многорядным мерцательным эпителием. Голосовые складки покрыты многослойным плоским эпителием. Надгортанник также выстлан многослойным плоским эпителием, так как здесь слизистая оболочка гортани переходит в слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

Собственный слой слизистой оболочки представлен неоформленной соединительной тканью, имеющей много эластических волокон. Он плотно соединен с фиброзно-эластической мембраной гортани и содержит смешанные гортанные железы (gll. laryngeae) и лимфоидные узелки гортани (noduli lymphoidei laryngei).

Слизистая оболочка ограничивает полость гортани.

Наружная соединительнотканная оболочка (tun. adventitia) окружает хрящи гортани. Она содержит много эластических волокон и формирует вокруг гортани фасциальный покров (висцеральный листок четвертой фасции шеи).

Полость гортани. Полость гортани (cavitas laryngis) представляет собой трубку, имеющую 2 расширения и одно сужение посередине. Вверху полость гортани открывается входом в гортань (aditus taryngis), который спереди ограничен надгортанником, сзади - верхушками черпаловидных хрящей и с боков - черпаловидно-надгортанными складками (plicae aryepiglotticae), образованными слизистой оболочкой.

Верхний расширенный отдел гортани образует ее преддверие (vestibulum laryngis), которое находится на участке от входа в гортань до складок преддверия (plicae vestibulares), ограничивающих щель преддверия (rima vestibuli). Слизистая оболочка преддверия гортани очень чувствительна, ее раздражение сопровождается рефлекторным кашлем.

Средний, суженный, отдел гортани простирается от щели преддверия до голосовой щели, образованной двумя голосовыми складками (plicae vocales). В этих складках расположены голосовые связки и мышцы. Между преддверной и голосовой складками с каждой стороны образуется углубление - желудочек гортани (ventriculus laryngis). Голосовая щель является самым узким участком гортани. Колебание голосовых связок при прохождении струи воздуха во время выдоха происходит под влиянием мышц гортани, напрягающих и расслабляющих эти связки. В свою очередь колебание связок вызывает колебательные волны выдыхаемого воздуха и как следствие - образование звука. Возникший в гортани звук усиливается и приобретает дополнительную индивидуальную окраску под влиянием системы резонаторов, которая включает верхние дыхательные пути, полость рта и околоносовые пазухи.

Нижний, расширенный, отдел гортани - подголосовая полость (cavitas infraglottica), суживаясь книзу, переходит в трахею.

У живого человека полость гортани можно осмотреть с помощью ларингоскопа (ларингоскопия). При ларингоскопии видны преддверные и голосовые складки, слизистая оболочка гортани, состояние голосовой щели. При дыхании голосовая щель расширена, а при звукообразовании сужена или даже сомкнута. Голосовые складки розовые, преддверные - красноватые. Поверхность слизистой оболочки гладкая, розового цвета.

Топография гортани. Гортань расположена на уровне IV-VI шейных позвонков. Позади гортани помещается гортанная часть глотки, по бокам - сосудисто-нервные пучки шеи и доли щитовидной железы. Спереди гортань покрыта мышцами, начинающимися на подъязычной кости.

Возрастные особенности гортани. У новорожденных гортань короткая и широкая, расположена на 3 позвонка выше, чем у взрослых, и достигает окончательного положения к 13 годам. Рожковидные хрящи отсутствуют. Вход в гортань широкий. В последующие годы гортань увеличивается. К 7 годам появляются все анатомические образования гортани. У мальчиков 12-15 лет происходит особенно значительный рост гортани. Ее полость увеличивается, голосовые связки удлиняются и голос становится более низким (мутация голоса). У девочек рост гортани происходит медленнее.

Рентгеноанатомия гортани. При рентгенологическом исследовании в боковой проекции благодаря воздушному столбу определяются контуры передней и задней стенок гортани и глотки, желудочки гортани, надгортанник, тени преддверной и голосовой связок, верхний и задний контуры перстневидного хряща, трахеи. В сагиттальной проекции вы-

являются боковые стенки гортани. Видны слабоконтурированная тень надгортанника, тени черпалонадгортанных, преддверных и голосовых складок, желудочка гортани.

Сосуды и нервы. Гортань кровоснабжается верхними и нижними гортанными артериями (из соответствующих щитовидных). Вены образуются из венозных сплетений слизистой оболочки и отводят кровь в одноименные с артериями вены, впадающие в щитовидные.

Лимфатические сосуды несут лимфу к передним глубоким шейным узлам.

Иннервация осуществляется верхними и возвратными гортанными нервами - ветвями блуждающего нерва. Симпатические волокна идут от шейных узлов симпатического ствола.

ТРАХЕЯ

Трахея (trachea) начинается от нижнего конца гортани и идет в грудную полость, где на уровне V-VI грудных позвонков разделяется на правый и левый главные бронхи, образуя бифуркацию (bifurcatio tracheae). Различают две части трахеи: короткую шейную (pars cervicalis) и более длинную грудную (pars thoracica). Длина трахеи 8-13 см, диаметр 1,5-2,5 см. У мужчин трахея длиннее, чем у женщин. У новорожденных трахея сравнительно короткая, ее бифуркация расположена на уровне III-IV грудных позвонков.

Строение трахеи. Стенка трахеи образована 15-20 гиалиновыми хрящами (cartilagines tracheales), имеющими вид неполных хрящевых колец (рис. 118). Трахеальные хрящи соединены между собой кольцевыми связками (ligg. annularia). Сзади между концами хрящей трахеи образуется перепончатая стенка (paries membranaceus), состоящая из пучков гладкой мышечной ткани, располагающихся в основном циркулярно и частично продольно. Данная мышца трахеи (m. trachealis) способствует активным изменениям просвета трахеи при дыхании и кашле.

Снаружи трахея покрыта тонкой наружной соединительнотканной оболочкой, а изнутри - слизистой оболочкой, которая плотно связана с хрящами и связками и не образует складок. Слизистая оболочка, как и в гортани, покрыта многорядным мерцательным эпителием, между клетками которого много бокаловидных слизистых клеток. В собственном слое слизистой оболочки содержатся белково-слизистые трахеальные железы (gll. tracheales) и лимфоидные узелки.

Рис. 118. Строение трахеи и бронхов:

а - трахея и бронхи: 1 - нижний правый долевой бронх; 2 - сегментарные бронхи;

3 - средний правый долевой бронх; 4 - верхний правый долевой бронх; 5 - продольные складки слизистой оболочки трахеи; 6 - кольцевидные связки; 7 - трахеальные хрящи; 8 - адвентициальная оболочка; 9 - перстевидный хрящ; 10 - левый главный бронх; 11 - верхний левый долевой бронх; 12 - нижний правый долевой бронх; 13 - сегментарные бронхи;

б - поперечный срез трахеи: 1 - адвентициальная оболочка; 2 - трахеальный хрящ в виде полукольца; 3 - слизистая оболочка с сосудами, нервами и железами;

4 - мышца трахеи; 5 - мышечная оболочка пищевода

Топография трахеи. Трахея проецируется на протяжении от нижнего края VI шейного позвонка до V-VI грудных позвонков.

Передняя поверхность шейной части трахеи прилежит к перешейку щитовидной железы, грудино-подъязычной и грудино-щитовидной

мышцам, задняя - к пищеводу, боковые - к долям щитовидной железы и сосудисто-нервным пучкам шеи. К передней поверхности грудной части трахеи прилежит дуга аорты с ветвями, к задней - пищевод и перикард, к правой боковой - непарная вена, правый блуждающий нерв, лимфатические узлы, к левой боковой - дуга аорты, левый возвратный гортанный нерв и лимфатические узлы.

Сосуды и нервы. Кровоснабжение шейной части трахеи осуществляется за счет нижних щитовидных артерий. Грудная часть получает ветви от бронхиальных и пищеводных артерий. Венозная кровь оттекает в нижнюю щитовидную, непарную и полунепарную вены.

Лимфа поступает в трахеальные и трахеобронхиальные узлы. Иннервация осуществляется ветвями грудного аортального сплетения.

ГЛАВНЫЕ БРОНХИ

Главные бронхи, правый и левый (bronchi principales, dexter et sinister) отходят от трахеи в соответствующее легкое, где, разветвляясь, формируют бронхиальное дерево. Правый бронх короче и шире левого, отходит от трахеи под углом 150-160° (левый - под углом 130-140°), в связи с чем инородные тела чаще попадают в правый бронх.

Топография бронхов. Правый бронх вверху прилежит к непарной вене, сзади - к правому блуждающему нерву. Левый бронх вверху прилежит к дуге аорты, сзади - к нисходящей аорте и пищеводу.

Рентгеноанатомия трахеи и главных бронхов. Воздух в трахее и бронхах позволяет видеть их на рентгенограммах, но для более точного исследования их полость заполняют контрастным веществом (бронхография). При бронхографии хорошо видны контуры бронхов и их разветвления.

У живого человека в полость трахеи и бронхов вводят специальный прибор - бронхоскоп. При бронхоскопии определяется состояние слизистой оболочки.

ЛЕГКИЕ

Правое легкое (pulmo dexter) (рис. 119) короче и шире левого (pulmo sinister). В легком различают основание (basis pulmonis) и верхушку (apex pulmonis). Легкое имеет 3 поверхности: реберную (facies costalis), прилежащую к ребрам; диафрагмальную (facies diaphragmatica), прилежащую к диафрагме, и средостенную (facies mediastinalis), обращенную к средос-

Рис. 119. Правое и левое легкие. Левое легкое разрезано в фронтальной плоскости, вид спереди:

1 - правое легкое; 2 - верхушка легкого; 3 - гортань; 4 - трахея; 5 - левое легкое; 6 - верхняя доля; 7 - главный бронх левого легкого; 8 - нижняя доля; 9 - нижний край; 10 - сердечная вырезка; 11 - медиальный край правого легкого; 12 - нижняя доля; 13 - косая щель; 14 - средняя доля; 15 - горизонтальная щель; 16 - верхняя доля правого легкого

тению. В реберной поверхности выделяют небольшую позвоночную часть (pars vertebralis), примыкающую к позвоночнику.

Посредством междолевых щелей, в которые заходит и плевра, легкое разделяется на доли (lobipulmonales). Правое легкое косой и горизонтальной щелями делится на 3 доли: верхнюю (lobus superior), среднюю (lobus medius) и нижнюю (lobus inferior). Левое легкое косой щелью разграничивается на 2 доли: верхнюю и нижнюю. Спереди у левого легкого имеется сердечная вырезка, в которой помещается часть сердца.

На средостенной поверхности располагаются ворота легкого (hilum pulmonis), через которые проходят главные бронхи, кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервы, составляя корень легкого (radix

pulmonis). Наиболее крупными компонентами каждого корня являются главный бронх, легочная артерия и две легочные вены.

Внутри легкое состоит в основном из разветвлений главных бронхов, образующих бронхиальное дерево, а также из многочисленных кровеносных сосудов, принадлежащих к малому и большому кругу кровообращения. Снаружи легкое покрыто висцеральной (легочной) плеврой, плотно сращенной с тканью легкого.

Главные бронхи в воротах легкого разделяются на долевые бронхи соответственно долям легкого. Долевые бронхи делятся на сегментарные, которые потом разветвляются в строго определенном участке - сегменте легкого (рис. 120). Сегмент легкого - это его часть, соответствующая разветвлениям сегментарного бронха и сопровождающих его кровеносных сосудов. В каждом легком по 10 сегментов. Сегментарные бронхи последовательно делятся еще 9-15 раз до дольковых бронхов, имеющих диаметр около 1 мм и снабжающих воздухом дольку легкого (рис. 121). От главных бронхов к долькам происходит постепенное уменьшение хряща в стенке бронхов. Дольковый бронх делится на 18-20 концевых бронхиол (bronchioli terminales), которые уже не содержат хрящей и имеют диаметр до 0,5 мм. Концевые бронхиолы делятся на 14-16 дыхательных бронхиол (bronchioli respiratorii), в стенках которых появляются выпячивания - легочные альвеолы (alveoli pulmonis), состоящие не из реснитчатого, а из однослойного эпителия и базальной мембраны, через которые осуществляется диффузия газов из полости бронхиолы в кровь и обратно. От каждой дыхательной бронхиолы отходят альвеолярные ходы (ductuli alveolares), слепо заканчивающиеся альвеолярными мешочками (sacculi alveolares).

Стенки ходов и мешочков полностью состоят из легочных альвеол. Эпителиальные клетки альвеол бывают двух видов: дыхательные, через которые осуществляется газообмен, и гранулярные, продуцирующие сложное белково-углеводно-липидное вещество - сурфактант. Последний, выстилая альвеолу изнутри в виде пленки, препятствует ее слипанию на выдохе. Структурно-функциональной единицей легкого считается ацинус (рис. 122), состоящий из разветвлений концевой бронхиолы (дыхательных бронхиол, альвеолярных ходов и мешочков). Число ацинусов в одном легком достигает 15 000.

Топография легких. В топографии легких наиболее важно отношение легких к скелету - границы легких (рис. 123).

Рис. 120. Сегменты правого и левого легких:

а,б - правое легкое: 1 - верхушечный сегмент (верхняя доля) (С_I); 2 - задний сегмент (С_II); 3 - передний сегмент (С_III); 4 - латеральный сегмент (C_IV); 5 - медиальный сегмент (C_V); 6 - верхушечный сегмент (нижняя доля) (C_VI); 7 - медиальный (сердечный) базальный сегмент (C_VII); 8 - передний базальный сегмент (C_VIII); 9 - латеральный базальный сегмент (С_IХ); 10 - задний базальный сегмент (С_X); в, г - левое легкое: 1 - верхушечный сегмент (верхняя доля) (С₁); 2 - задний сегмент (С_II); 3 - передний сегмент (С_III); 4 - верхний язычковый сегмент (С_IV); 5 - нижний язычковый сегмент (С_V,); 6 - верхушечный сегмент (нижняя доля) (С_VI); 7 - медиальный (сердечный) базальный сегмент (C_VII); 8 - передний базальный сегмент (С_VIII); 9 - латеральный базальный сегмент (С_X); 10 - задний базальный сегмент (С_х)

Рис. 121.1. Изменения структуры воздухоносных путей внутри легкого: а - бронхи и бронхиолы;

б - ацинус: 1 - альвеолы; 2 - гладкие мышечные волокна; 3 - эластические волокна

Рис. 121.2. Слепок бронхиального дерева. Фото с коррозионного препарата (бронхи заполняются пластмассой, затем легкие растворяются в кислоте): 1 - трахея; 2 - правый главный бронх; 3 - левый главный бронх; 4 - долевые бронхи. Сегментарные и внутрисегментарные бронхи соответственно сегментам окрашены в разные цвета

Рис. 121.3. Аэрогематический барьер в легком:

1 - просвет альвеол; 2 - сурфактант; 3 - альвеолоцит; 4 - эндотелиоцит; 5 - просвет капилляра; 6 - эритроцит в просвете капилляра; стрелками показан путь кислорода и углекислого газа через аэрогематический барьер (между кровью и воздухом)

Рис. 122. Строение ацинуса легкого: 1 - терминальная бронхиола; 2 - дыхательная бронхиола 1-го порядка; 3 - дыхательная бронхиола 2-го порядка; 4 - дыхательная бронхиола 3-го порядка; 5 - альвеолярные ходы; 6 - альвеолярные мешочки; 7 - альвеолы

Рис. 123. Проекция границ легких и париетальной плевры на грудную стенку. Плевральная полость обозначена голубой линией, легкие - красной. Римскими цифрами обозначены ребра:

а - вид спереди: 1 - верхушка легких; 2 - верхнее межплевральное поле; 3 - передний край легкого; 4 - нижнее межплевральное поле; 5 - сердечная вырезка (левого легкого); 6 - нижний край легкого; 7 - нижняя граница париетальной плевры; 8 - косая щель; 9 - горизонтальная щель (правого легкого);

б - вид сзади: 1 - верхушка легких; 2 - косая щель; 3 - нижний край легкого; 4 - нижняя граница париетальной плевры

Верхушки легких находятся на 3-4 см выше I ребра и на 2-3 см выше ключицы.

Нижняя граница правого легкого по среднеключичной линии пересекает VI ребро, по передней подмышечной линии - VII ребро, по задней подмышечной линии - IX, по лопаточной линии - Х, по околопозвоночной линии - XI. Нижняя граница левого легкого идет на 1,0-1,5 см ниже. Передняя граница левого легкого, учитывая наличие сердечной вырезки, смещается от окологрудинной линии на уровне IV ребра влево до среднеключичной линии, откуда следует вниз до VI ребра, где переходит в нижнюю границу.

Рентгеноанатомия легких. На рентгенограмме груди (рис. 124) на фоне костей грудной клетки легкие определяются в виде светлых полей со слабо заметным рисунком мелких бронхов и сосудов. Интенсивная тень крупных бронхов и сосудов определяется в корне легкого. Для детального исследования структур легкого используют послойное рентгенологическое исследование легких - томографию.

Сосуды и нервы. Сосуды легкого принадлежат к малому и большому кругу кровообращения.

Сосуды малого круга обеспечивают газообмен в легких. Легочная артерия, несущая венозную кровь, разветвляется в легких соответственно делению бронхиального дерева до капилляров, оплетающих альвеолы. Формирующиеся из капилляров вены несут артериальную кровь через легочные вены (по две у каждого легкого) в левое предсердие.

Сосуды большого круга осуществляют питание легкого. Артериальная кровь поступает по бронхиальным ветвям грудной части нисходящей аорты. Отток венозной крови происходит по бронхиальным венам в непарную и полунепарную вены.

Лимфатические сосуды направляются к бронхолегочным и трахеобронхиальным лимфатическим узлам.

Иннервация осуществляется за счет ветвей грудного аортального сплетения.

ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ, ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ПОЛОСТИ, СРЕДОСТЕНИЕ

Грудная полость - это пространство, ограниченное внутригрудной фасцией (fascia endothoracica). Внутри грудной полости находятся

Рис. 124. Рентгенограмма грудной полости:

1 - ребро; 2 - дуга аорты; 3 - левая легочная артерия; 4 - левое ушко сердца; 5 - тень корня легкого; 6 - левый желудочек сердца; 7 - диафрагма; 8 - правое предсердие; 9 - верхняя полая вена; 10 - тень корня легкого

2 плевральных мешка и пространство между ними - средостение (mediastinum). Средостение ограничено спереди и сзади внутригрудной фасцией, а по сторонам - средостенной частью париетальной плевры.

Плевра (pleura) - серозная оболочка, состоит из слоя фиброзной соединительной ткани и слоя мезотелиальных клеток. Различают 2 листка плевры: висцеральную (легочную) плевру (pleura visceralis (pulmonalis)), покрывающую легкое, и париетальную (pleura parietalis), прилежащую к стенкам грудной полости. Названия отдельных частей плевры соответствуют поверхностям легкого. Листки переходят один в другой на корне легкого. Между листками имеется замкнутая щелевидная полость, заполненная серозной жидкостью, - полость плевры (cavitas pleuralis). В полости плевры в местах перехода частей париетальной плевры образуются углубления - плевральные синусы. Различают реберно-диафрагмальный синус (recessus costodiaphragmaticus), диафрагмально-медиастинальный синус (recessus phrenicomediastinalis) и реберно-медиастинальный синус (recessus costomediastinalis).

При заболеваниях в полости плевры могут скапливаться гной, кровь и т.д. В случае повреждения плевры в полость плевры может поступить

Рис. 125. Структуры средостения (фото с препарата, вид справа):

1 - симпатический ствол; 2 - непарная вена; 3 - пищевод; 4 - трахея; 5 - правый диафрагмальный нерв; 6 - верхняя полая вена; 7 - восходящая аорта; 8 - правое предсердие; 9 - нижняя полая вена; 10 - часть срезанной диафрагмы; 11 - печеночная вена; 12 - внутренностные нервы; 13 - задние межреберные сосуды; 14 - нервное сплетение на пищеводе; 15 - правая легочная артерия; 16 - главный бронх

воздух, при этом давление в ней становится равным атмосферному (пневмоторакс), что делает невозможным изменение объема легких при работе мышц груди, а следовательно, и дыхание.

Условной плоскостью, проходящей через трахею и главные бронхи, средостение разделяется на 2 отдела: переднее и заднее средостение. В переднем средостении находятся сердце, тимус, верхняя полая вена, плечеголовные вены, дуга аорты и диафрагмальные нервы. В заднем средостении располагаются пищевод, грудная часть нисходящей аорты, грудной лимфатический проток, блуждающие нервы, симпатические стволы, непарная и полунепарная вены (рис. 125).

Вопросы для самоконтроля

1. Перечислите парные и непарные хрящи гортани. Расскажите строение этих хрящей.

2. Какие соединения хрящей и связки гортани вам известны?

3. Перечислите мышцы-констрикторы с местом начала и прикрепления.

4. Перечислите мышцы-дилататоры с местом начала и прикрепления.

5. Перечислите мышцы, изменяющие напряжение голосовых связок, с указанием места их начала и прикрепления.

6. Чем ограничен вход в гортань?

7. Как топографически располагается трахея?

8. Как топографически располагаются главные бронхи?

9. Какие поверхности легкого вам известны?

10. Как устроена структурно-функциональная единица легкого (ацинус)?

11. Назовите синусы плевры.

12. Какие органы располагаются в заднем средостении?

МОЧЕПОЛОВОЙ АППАРАТ

ОБЩИЙ ОБЗОР ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОГО АППАРАТА

Мочеполовой аппарат (apparatus urogenitalis) объединяет органы, выполняющие различные функции: мочевые органы (organa urinaria) и половые органы (organa genitalia).

Мочевые органы (почки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал) осуществляют выделение в наружную среду соединений, образующихся в результате обмена веществ, которые не могут подвергаться дальнейшим превращениям в организме. Почки являются мочеобразующими органами (organa uropoetica), а остальные - мочевыводящими (organa uroefferentia).

Почка - мочеобразующий орган, структурно-функциональной единицей которого является нефрон. Он начинается от почечного тельца (corpusculum renale), состоящего из клубочка сосудов (glomerulus), окруженного капсулой (capsula glomeruli). Капсула имеет 2 листка: один покрывает клубочек, а другой лежит снаружи. Между листками капсулы образуется полость клубочка, от которой начинается проксимальная часть канальца нефрона, переходящая в петлю нефрона и далее в его дистальную часть. Последняя впадает в собирательную почечную трубочку. В почечном тельце происходит фильтрация из крови водных растворов азотсодержащих соединений (мочевина, мочевая кислота, аммиак и др.), солей натрия, калия, магния и др., фосфатов, сульфатов и т.д. Фильтрат, или первичная моча, содержит указанные соединения в небольших концентрациях, характерных для плазмы крови. Этот фильтрат поступает в канальцы нефрона, где происходят 2 процесса - реабсорбция и секреция.

Реабсорбция заключается в том, что в канальцах нефрона происходит обратное всасывание воды, некоторых солей (хлориды), глюкозы, вследствие чего концентрация аммиака увеличивается в 40 раз, мочевины - в 60 раз, сульфатов - в 90 раз. В канальцах совершается одновременно и секреция - выделение некоторых веществ из крови (например, креа-

тинина), а также синтез новых веществ (например, гиппуровой кислоты, аммиака и др.). Почки участвуют в регуляции кислотно-щелочного равновесия в организме. В почках возможна секреция некоторых ферментов и гормонов. Скопление особых клеток у почечного клубочка - юкстагломерулярный комплекс - секретирует гормон ренин, участвующий в регуляции почечного кровотока и общего артериального давления.

Моча, поступающая в малые и большие почечные чашки и лоханку, выделяется небольшими порциями. Далее она по мочеточнику попадает в мочевой пузырь. Из него возможно периодическое произвольное выделение по мочеиспускательному каналу сравнительно больших порций мочи (до 500 мл).

Половые органы у мужчин и женщин различны. Они осуществляют генеративную функцию, т.е. вырабатывают половые клетки (яйцеклетки у женщин, сперматозоиды у мужчин), слияние которых - оплодотворение - обусловливает начало развития зародыша. Кроме того, половым органам принадлежит очень важная эндокринная функция - выработка половых гормонов, участвующих в регуляции роста организма и его физиологических отправлений.

РАЗВИТИЕ МОЧЕВЫХ И ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Мочевые и половые органы развиваются в тесной связи друг с другом: их выводные протоки открываются в мочеполовой синус, отделившийся от клоаки. Развитие мочевых органов происходит путем смены трех морфологически самостоятельных органов: предпочки, или головной почки (pronephros), средней почки (mesonephros) и постоянной (конечной) почки (metanephros) (рис. 126).

Предпочка и средняя почка у эмбриона человека редуцируются рано. От них остаются лишь небольшие части, идущие на построение постоянной почки, которая образуется на 4-5-й неделе развития. От средней почки остается мезонефральный проток (ductus mesonephricus), в который впадают одноименные канальцы. Из каудальной части протока образуется мочеточниковый вырост; в дальнейшем он превращается в мочеточник, лоханку и почечные чашки. Вокруг выроста концентрируется мезодерма, образующая метанефрогенную ткань, из которой строится канальцевый аппарат почки. Зачаток почки постепенно поднимается из таза в поясничную область, в него врастают сосуды, формирующие сосудистое дерево и клубочки.

Рис. 126. Схема развития предпочки, средней почки и постоянной: I - предпочка; II - средняя почка; III - постоянная (конечная) почка; 1 - проток средней почки; 2 - каналец предпочки; 3 - клубочки предпочки; 4 - аорта; 5 - сегментарные артерии; 6 - клубочек и воронка средней почки; 7 - каналец средней почки; 8 - канальцы и клубочек постоянной почки; 9 - почечная артерия; 10 - почечная трубочка; 11 - нефрогенная ткань; 12 - мочеточник

На 4-й неделе эмбрионального развития кнаружи от мезонефрального протока появляется продольный эпителиальный тяж, который превращается в парамезонефральный проток (ductus paramesonephricus). Последний своим краниальным концом открывается во вторичную полость тела, а каудальным - в мочеполовой синус, при этом он соединяется с таким же протоком другой стороны тела. В дальнейшем у женщин парамезонефральные протоки преобразуются в маточные трубы, матку и влагалище, а у мужчин почти полностью редуцируются.

На 7-й неделе развития на боковых стенках полостей тела видны скопления зародышевого эпителия - индифферентные зачатки половых желез. Позже они соединяются с мезонефральным протоком. У мужчин этот проток дает начало выводным путям яичек. У женщин мезонефральный проток редуцируется.

Мочеполовой синус, образующийся в результате разделения клоаки, продолжается в мочевой мешок (allantois). Из его проксимальной части развивается мочевой пузырь, а оставшаяся часть редуцируется, превращаясь в мочевой проток (urachus). К моменту рождения мочевой проток запустевает и остается в виде пупочной связки.

МОЧЕВАЯ СИСТЕМА

(systema urinarium)

Почки

Почка (ren) - парный орган, бобовидный (рис. 127). Длина почки 10-12 см, ширина 6-8 см, толщина 3-5 см. Различают 2 поверхности почки: выпуклую переднюю (facies anterior) и плоскую заднюю (facies

Рис. 127. Внутренние структуры почки:

а - продольный срез через почку: 1 - мочеточник; 2 - почечная вена; 3 - почечная артерия; 4 - капсула; 5 - пирамида (мозговое вещество); 6 - корковое вещество; 7 - почечная чашка; 8 - почечный столб;

б - нефрон: 1 - дистальная часть канальца нефрона; 2 - приносящая артериола; 3 - юкстагломерулярный комплекс эндокринных клеток; 4 - выносящая артериола; 5 - капиллярный клубочек; 6 - капсула клубочка; 7 - проксимальная часть канальца нефрона; 8 - собирательный каналец; 9 - петля нефрона

posterior); 2 края: вогнутый медиальный (margo medialis), на котором имеются почечные ворота (hilum renale), продолжающиеся вглубь в почечную пазуху (sinus renalis), и выпуклый латеральный (margo lateralis), а также 2 конца (полюса): верхний (extremitas superior) и нижний (extremitas inferior).

Строение почки. Почка состоит из коркового (cortex renalis) и мозгового (medulla renalis) вещества. Корковое вещество толщиной около 0,5 см сосредоточено по периферии органа, мозговое включает 15-20 почечных пирамид (pyramides renales), обращенных основанием к поверхности почки, а верхушками - к почечному синусу. Верхушки пирамид образуют почечные сосочки (papillae renales), на которых открывается множество сосочковых отверстий (forr. papillaria). Почечные пирамиды с прилежащими к их основаниям участками коркового вещества составляют почечные доли (lobi renales).

Почка образована из нефронов, в которых различают почечное тельце, состоящее из сосудистого клубочка и его капсулы, проксимальной части канальца нефрона, петли нефрона и дистальной части канальца нефрона. Последние впадают в собирательные канальцы, открывающиеся на сосочках пирамид.

Почечная лоханка (pelvis renalis), собирающая мочу, формируется из 2-3 больших почечных чашек (calices renales majores), которые в свою очередь состоят из 7-9 малых почечных чашек (calices renales minores). Лоханка и чашки состоят из слизистой, мышечной и соединительнотканной оболочек. Почка покрыта плотной фиброзной капсулой и окружена рыхлой соединительной тканью и почечной фасцией.

В воротах почки располагаются почечная лоханка, почечные артерии и вена, почечное нервное сплетение, лимфатические сосуды и узлы.

Сосуды и нервы. Кровоснабжение почек осуществляется из почечных артерий, отходящих от брюшной части аорты; отток венозной крови - через почечные вены в нижнюю полую вену.

Лимфатические сосуды формируются из поверхностной и глубокой сетей. Лимфа оттекает в поясничные лимфатические узлы.

Иннервация почек осуществляется почечным нервным сплетением.

Мочеточники

Мочеточник (ureter) - парный орган, имеющий форму трубки, диаметром 0,4-0,7 см, длиной 25-30 см. В нем различают две части: брюшную (pars abdominalis) и тазовую (pars pelvica).

Брюшная часть мочеточника начинается от лоханки, тазовая открывается в мочевой пузырь.

Мочеточник имеет 3 сужения: в месте выхода из почечной лоханки, при пересечении общих подвздошных сосудов, при входе в мочевой пузырь. Между сужениями находятся расширения. Мочеточник косо прободает стенку мочевого пузыря.

Строение стенки мочеточника. Стенка мочеточника состоит из 3 оболочек: внутренней - слизистой, средней - мышечной, наружной - адвентициальной.

Сосуды и нервы. Кровоснабжение происходит за счет ветвей почечной, семенной, средней прямокишечной и нижней мочепузырной артерий, а также мочеточниковых ветвей (из брюшной аорты). Венозная кровь оттекает по одноименным венам.

Лимфатические сосуды обеспечивают отток лимфы в поясничные и внутренние подвздошные лимфатические узлы.

Иннервация мочеточника осуществляется за счет мочеточникового сплетения.

Мочевой пузырь

Мочевой пузырь (vesica urinaria) - полый мышечный орган, предназначен для накопления мочи и ее периодического выведения через мочеиспускательный канал. Форма, величина и положение мочевого пузыря зависят от степени его наполнения, а также от состояния соседних органов. Наполненный пузырь имеет овоидную форму, его средняя вместимость 600-700 мл.

Различают верхушку пузыря (apex vesicae), обращенную кверху и кпереди; дно (fundus vesicae), выступающее кзади и книзу; тело (corpus vesicae) между верхушкой и дном и шейку (cervix vesicae) - место перехода пузыря в мочеиспускательный канал.

Мочевой пузырь фиксирован связками и мышцами.

Строение стенки мочевого пузыря. Стенка мочевого пузыря состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной оболочки, фасциального или брюшинного покрова.

Слизистая оболочка серовато-красного цвета, складчатая. Складки отсутствуют только в области дна пузыря, где слизистая оболочка лишена подслизистой основы и сращена с мышечной оболочкой. Этот участок - мочепузырный треугольник (trigonum vesicae) (рис. 128) - расположен между устьями мочеточниковых отверс-

Рис. 128. Мочевой пузырь и простата, фронтальный разрез: 1 - срединная пупочная связка; 2 - верхушка мочевого пузыря; 3 - складки слизистой оболочки мочевого пузыря; 4 - отверстие мочеточника; 5 - мочепузырный треугольник; 6 - внутреннее отверстие мочеиспускательного канала; 7 - гребень мочеиспускательного канала; 8 - семенной холмик; 9 - простата; 10 - язычок пузыря; 11 - межмочеточниковая складка

тий сзади и внутренним отверстием мочеиспускательного канала (ostium urethrae internum) спереди. Между мочеточниковыми отверстиями проходит межмочеточниковая складка (plica interureterica). Мочеточниковые отверстия прикрыты мочеточниковыми складками слизистой оболочки, которые препятствуют обратному затеканию мочи в мочеточники.

В подслизистой основе, представленной рыхлой неоформленной соединительной тканью, лежат сети кровеносных и лимфатических сосудов, а также нервные сети.

Мышечная оболочка состоит из 3 слоев гладких мышечных волокон: наружного и внутреннего продольных, среднего - циркулярного.

Серозная оболочка (брюшина) покрывает мочевой пузырь частично: верхнюю поверхность, половину задней и боковых. На остальном протяжении он имеет фасциальный покров.

Сосуды и нервы. Кровоснабжение осуществляется верхними мочепузырными (из пупочной артерии) и нижними мочепузырными (из внутренней подвздошной артерии) артериями. Вены мочевого пузыря образуют мочепузырное венозное сплетение. От сплетения отходят верхние и нижние мочепузырные вены, впадающие во внутреннюю подвздошную вену.

Отток лимфы происходит по лимфатическим сосудам, впадающим во внутренние подвздошные лимфатические узлы.

Иннервация осуществляется мочепузырным нервным сплетением.

Мужской мочеиспускательный канал

Мужской мочеиспускательный канал (мужская уретра) (urethra masculina) имеет форму трубки, которая начинается внутренним отверстием в передненижней части мочевого пузыря и заканчивается наружным отверстием (ostium urethrae externum) на головке полового члена.

Различают 3 части мочеиспускательного канала: простатическую (pars prostatica), в простате, перепончатую (pars membranacea) - в мочеполовой диафрагме и губчатую (pars spongiosa) - в губчатом теле полового члена.

Мужской мочеиспускательный канал имеет 3 сужения: у внутреннего отверстия, в простатической части и у наружного отверстия, а также 3 расширения: в простатической части, в луковице полового члена и перед наружным отверстием уретры. На протяжении канала образуются 2 изгиба в сагиттальной плоскости - верхний и нижний.

Строение. Стенка канала состоит из слизистой, мышечной и адвентициальной оболочек. В губчатой части мышечная оболочка не выражена. В слизистой оболочке много слизистых желез (gll. urethrales). Мышечная оболочка хорошо развита в простатической и перепончатой частях и имеет 2 слоя: наружный - круговой и внутренний - продольный. Круговой слой мышц в начальной части канала образует непроизвольный внутренний сфинктер мочеиспускательного канала (m. sphincter urethrae internus). В перепончатой части имеется произвольный наружный сфинктер канала (m. sphincter urethrae externus).

Сосуды и нервы. Кровоснабжение осуществляется ветвями нижних мочепузырных артерий, артерий луковицы полового члена и уретральных артерий из внутренней половой артерии. Венозная кровь оттекает в нижние мочепузырные и промежностные вены.

Лимфа оттекает из простатической и перепончатой частей канала во внутренние подвздошные, из губчатой - в паховые лимфатические узлы.

Иннервация осуществляется промежностными ветвями крестцового сплетения, простатического сплетения и дорсального нерва полового члена.

Женский мочеиспускательный канал

Женский мочеиспускательный канал (женская уретра; urethra feminina) - короткая, слегка изогнутая трубка длиной 3,0-3,5 см, которая начинается внутренним отверстием и заканчивается впереди отверстия влагалища наружным отверстием. Вне акта мочеиспускания передняя и задняя стенки канала соприкасаются друг с другом. В месте прохождения через мочеполовую диафрагму мочеиспускательный канал окружен мышцей - сфинктером уретры. Стенка женского мочеиспускательного канала состоит из таких же слоев, как и стенка мужской уретры.

Сосуды и нервы. Кровоснабжение осуществляется ветвями нижней мочепузырной и внутренней половой артерий. Венозный отток идет через венозное пузырное сплетение во внутренние подвздошные вены.

Лимфатические сосуды из верхней половины канала проходят к внутренним подвздошным, а из нижней - к паховым лимфатическим узлам.

Иннервация осуществляется ветвями половых нервов и нижнего надчревного сплетения.

ПОЛОВЫЕ СИСТЕМЫ

Система мужских половых органов

Система мужских половых органов (systema genitale masculinum) включает половую железу - яички с оболочками, придаток яичка, семявыносящие протоки с оболочками, семенные пузырьки с семявыбрасывающими протоками, простату, бульбоуретральные железы и половой член (рис. 129, 130).

Яичко

Яичко (testis) - парная семенная железа длиной в среднем 4 см, овоидной формы. У яичка различают верхний и нижний концы (extremitas superior et inferior), латеральную и медиальную поверхности (facies lateralis et medialis), передний и задний края (margo anterior et posterior). К заднему краю прилежит придаток яичка (epididymis), в котором выделяют головку, тело и хвост.

Рис. 129. Мужские половые органы (сагиттальный срез через таз): 1 - головка полового члена; 2 - пещеристое тело полового тела; 3 - губчатое тело с проходящим внутри мочеиспускательным каналом; 4 - семявыносящий проток; 5 - мочевой пузырь; 6 - мочеточник; 7 - прямая кишка; 8 - семенной пузырек; 9 - семявыбрасывающий проток; 10 - простата; 11 - придаток яичка; 12 - яичко

Строение яичка. Яичко покрыто плотной белочной оболочкой (tun. albuginea), образующей по его заднему краю уплотнение - средостение яичка (mediastinum testis), от которого отходят в вещество перегородки яичка (septula testis), разделяющие железу на 150-200 долек (lobuli testis). В каждой дольке содержатся 2-3 извитых семенных канальца (tubuli seminiferi contorti). В извитых канальцах яичка взрослых происходят сперматогенез - образование мужских половых клеток сперматозоидов и выработка половых гормонов. Вблизи верхушки дольки семенные

Рис. 130. Простата и некоторые другие половые органы:

а:1 - отверстия простатических проточков; 2 - мочепузырный треугольник; 3 - отверстие мочеточника; 4 - ткань простаты; 5 - семенной бугорок; 6 - отверстие семявыбрасывающего протока; 7 - бульбоуретральная железа; 8 - отверстие протока данной железы; 9 - мочеиспускательный канал (в губчатом теле полового члена); б - простата и семенные пузырьки: А - вид сзади: 1 - бульбоуретральные железы; 2 - простата; 3 - мочевой пузырь; 4 - мочеточник; 5 - семявыносящий проток; 6 - ампула семявыносящего протока; 7 - семенной пузырек; Б - поперечный срез простаты: 1 - капсула простаты; 2 - мочеиспускательный канал (уретра); 3 - мышечная ткань простаты; 4 - выводные протоки желез простаты; 5 - железистая паренхима простаты

канальцы становятся прямыми (tubuli seminiferi recti) и прорастают средостение яичка, образуя 10-12 выносящих канальцев (ductuli efferentes testis), впадающих в проток придатка.

Придаток яичка состоит из выводных канальцев, выходящих из сети яичка и образующих проток придатка яичка (ductus epididymidis), который переходит в семявыносящий проток (рис. 131). В придатке происходит дозревание сперматозоидов.

Сосуды и нервы. Яичко кровоснабжается яичковой артерией - ветвью брюшной части аорты и артерии семявыносящего протока. Венозная кровь оттекает в лозовидное сплетение и далее в яичковые вены.

Лимфатические сосуды, отводящие лимфу от яичка, проходят в семенном канатике к поясничным лимфатическим узлам.

Рис. 131. Схема строения яичка и его придатка:

1 - семявыносящий проток; 2 - выносящие канальцы яичка; 3 - проток придатка; 4 - средостение яичка; 5 - сеть яичка; 6 - прямые семенные канальцы; 7-9 - сообщения между семенными канальцами различных долек; 10 - белочная оболочка; 11 - долька придатка яичка (по И.В. Алмазову и Л.С. Сутулову)

Иннервация осуществляется из яичкового сплетения и сплетения семявыносящего протока.

Семявыносящие пути

К семявыносящим внеяичковым путям относятся: семявыносящие протоки, семенные пузырьки с их выводными протоками, семявыбрасывающие протоки.

Семявыносящий проток (ductus deferens) парный, является продолжением протока придатка. Представляет собой тонкую трубку диаметром около 2,5 мм (диаметр просвета 0,5 мм) и длиной 40-45 см. Проходит в составе семенного канатика (funiculus spermaticus), поднимается вверх к поверхностному паховому кольцу, следует через канал и, выйдя из него, - назад и вниз, ко дну мочевого пузыря, к простате. Вблизи последней проток утолщается и образует расширение - ампулу (ampulla ductus deferentis). Стенка протока состоит из 3 оболочек: слизистой, мышечной и адвентициальной.

Семенная железа, или семенной пузырек (vesicula seminalis), - выпячивание дистальной части семявыносящего протока. Это парный орган, имеет сетчато-ячеистую структуру. Пузырьки прилежат к задней поверхности мочевого пузыря. Нижний суженный конец семенного пузырька переходит в тонкий выделительный проток (ductus excretorius); последний, соединяясь с семявыносящим протоком, образует семявыбрасывающий проток (ductus ejaculatorius), впадающий в простатическую

часть мочеиспускательного канала. Семенной пузырек продуцирует жидкость, разжижающую сперму

Семенной канатик

Семенной канатик (funiculus spermaticus), включает:

1) семявыносящий проток;

2) яичковые артерии и вены;

3) венозное лозовидное сплетение;

4) артерии и вены семявыносящего протока;

5) выносящие лимфатические сосуды;

6) яичковое нервное сплетение.

Семенной канатик образуется только после опускания яичка в мошонку и идет на протяжении от яичка до глубокого пахового кольца. Яичко и начальная часть семенного канатика лежат в мошонке

(рис. 132).

Семенной канатик и яичко имеют следующие оболочки:

1) наружную семенную фасцию (fascia spermatica externa);

2) фасцию мышцы, поднимающей яичко (fascia cremasterica);

3) мышцу, поднимающую яичко (m. cremaster);

Рис. 132. Содержимое мошонки:

1 - кожа; 2 - яичко; 3 - придаток яичка; 4 - влагалищная оболочка яичка; 5 - семявыносящий проток; 6 - внутренняя семенная фасция; 7 - мышца, поднимающая яичко с одноименной фасцией; 8 - наружная семенная фасция; 9 - мясистая оболочка; 10 - лозовидное венозное сплетение

4) внутреннюю семенную фасцию (fascia spermatica interna);

5) влагалищную оболочку яичка (tun. vaginalis testis), состоящую из париетальной и висцеральной пластинок, между которыми имеется серозная полость.

Указанные оболочки представляют собой несколько измененные слои передней брюшной стенки и образуются при опускании яичка из брюшной полости в мошонку.

Простата

Простата (prostata) - непарный орган, по форме напоминающий каштан. Состоит из двух долей (lobi dexteret sinister) и перешейка (isthmus prostatas), который лежит между долями и через него проходит мочеиспускательный канал.

Строение. Простата - железисто-мышечный орган. Состоит из 40- 50 альвеолярно-трубчатых простатических железок, составляющих железистую паренхиму (рис. 133). Железистые ходы этих железок образуют выводные простатические проточки (ductuli prostatici), открывающиеся в мочеиспускательный канал. Между железками и вокруг них проходят в соединительнотканных перегородках пучки гладкомышечной ткани,

Рис. 133. Схема расположения желез в простате. Передняя поверхность железы обращена вверх:

1, 2 и 3 - слизистые, подслизистые и главные железы соответственно; 4 - мочеиспускательный канал; 5 - гребень уретры

в совокупности формирующие мышечное вещество. Пучки мышечных волокон окружают также мочеиспускательный канал, образуя его непроизвольный сфинктер. Сокращение мышечной ткани обеспечивает также выбрасывание секрета железок. Наличие в простате значительного количества мышечной ткани, выполняющей специфические функции, позволило заменить в современной терминологии прежний термин «предстательная железа» на термин «простата».

Сосуды и нервы. Кровоснабжение простаты осуществляется за счет нижних мочепузырных и средних прямокишечных артерий. Венозная кровь оттекает в нижние мочепузырные вены.

Лимфатические сосуды впадают во внутренние подвздошные узлы.

Иннервация осуществляется простатическим нервным сплетением.

Бульбоуретральная железа

Бульбоуретральная железа (gl. bulbourethralis) парная, величиной с горошину. Лежит в мочеполовой диафрагме у заднего конца луковицы полового члена. Ее выводной проток впадает в пещеристую часть мочеиспускательного канала. Железа по своему строению альвеолярнотрубчатая, она выделяет слизь, которая защищает стенку мочеиспускательного канала от раздражения мочой.

Сосуды и нервы. Кровоснабжение бульбоуретральной железы осуществляется ветвями внутренней половой артерии. Венозная кровь оттекает во внутреннюю половую вену.

Лимфатические сосуды железы впадают во внутренние подвздошные лимфатические узлы.

Иннервация осуществляется ветвями тазового нервного сплетения.

Половой член

Половой член (penis) (рис. 134) состоит из парного пещеристого тела (corpus cavernosum penis) и непарного губчатого (corpus spongiosum penis). В нем различают корень (radix), тело (corpus) и головку (glans penis). Начальные отделы пещеристых тел полового члена - ножки (crura penis) прикрепляются на нижних ветвях лобковых костей и покрыты седалищно-пещеристыми мышцами. Кпереди ножки сходятся и к ним присоединяется губчатое тело. Оба конца губчатого тела расширяются. Проксимальная часть образует луковицу (bulbus penis), а дистальная - головку. На головке открывается мочеиспускательный канал. Пещеристые и губчатое тела состоят из губчатого вещества, имеющего небольшие полости, которые во время эрекции

Рис. 134. Строение полового члена: 1 - головка полового члена; 2 - наружное отверстие мочеиспускательного канала; 3 - венец головки; 4 - губчатое тело полового члена; 5 - луковица полового члена; 6 - седалищный бугор; 7 - артерия и вена полового члена; 8 - глубокая поперечная мышца; 9 - бульбоуретральная железа; 10 - сфинктер мочеиспускательного канала; 11 - нижняя фасция мочеполовой диафрагмы; 12 - ножка полового члена; 13 - пещеристые тела полового члена (покрыты фасцией)

наполняются кровью. Стенки полостей содержат гладкие мышечные волокна, сокращение которых сопровождается пережатием вен и застоем крови в полостях. Пещеристые и губчатое тела окружены белочной оболочкой (tun. albuginea corporum cavernosorum et tun. albuginea corporis spongiosi). Все 3 тела покрыты общей фасцией и кожей. Кожа в области головки образует складку - крайнюю плоть (preputium), соединенную уздечкой (frenulum preputii) с нижней поверхностью головки.

Сосуды и нервы. Кровоснабжение осуществляется глубокой и дорсальной артериями полового члена, артериями луковицы и уретральными артериями. Отток венозной крови идет в дорсальные и глубокие вены полового члена. Лимфа оттекает в паховые и внутренние подвздошные лимфатические узлы.

Иннервация полового члена обеспечивается за счет полового нерва и ветвей тазового нервного сплетения.

Вопросы для самоконтроля

1. Какую функцию выполняет почка в организме человека?

2. Что входит в состав нефрона?

3. Какие сужения мочеточника вам известны?

4. Расскажите строение стенок мочевого пузыря.

5. Какие части мужского мочеиспускательного канала вы знаете?

6. Как устроено яичко? Какова его функция?

7. Какие оболочки имеет семенной канатик?

8. Какую функцию выполняет простата?

9. Какова роль бульбоуретральных желез?

Система женских половых органов

В системе женских половых органов (systema genitale femininum) выделяют внутренние: яичники, придатки яичников, околояичники, маточные трубы, матка, влагалище и наружные: преддверие влагалища, отграниченное от влагалища девственной плевой или ее остатками, большие и малые половые губы, клитор. Яичники вырабатывают женские половые клетки и выполняют гормонопоэтическую функцию, являясь органами внутренней секреции (рис. 135).

Яичник

Яичник (ovarium) - парная половая железа, плоское овальное тело длиной в среднем 2,5 см. В яичнике выделяют две поверхности: медиальную (facies medialis) и латеральную (facies lateralis), а между ними 2 края: задний - свободный (margo liber) и передний, прикрепленный к брыжейке, - брыжеечный (margo mesovaricus) и 2 конца: нижний маточный (extremitas uterina), связанный с маткой собственной связкой яичника, и верхний трубный (extremitas tubaria), обращенный к бахромкам маточной трубы. К этому концу прикрепляются одна из бахромок, а также брюшинная связка, подвешивающая яичник. На брыжеечном крае расположены ворота яичника (hilum ovarii), через которые проходят сосуды и нервы. Яичник прикреплен короткой брыжейкой (mesovarium), к заднему листку широкой связки матки.

Яичник состоит из мозгового вещества и коркового вещества, в котором имеется большое количество первичных яичниковых фолликулов (folliculi ovarici primarii). Фолликулы содержат яйцеклетку, окруженную слоем фолликулярных клеток. Последние являются эндокринными, выде-

Рис. 135. Внутренние женские половые органы:

а - внешний вид сзади: 1 - маточно-прямокишечное углубление брюшины;

2 - мочеточник; 3 - широкая связка матки; 4 - тело матки; 5 - яичник; 6 - желтое тело в яичнике; 7 - связка, подвешивающая яичник; 8 - околояичник; 9 - собственная связка яичника; 10 - дно матки; 11 - перешеек маточной трубы; 12 - ампула маточной трубы; 13 - воронка; 14 - брыжейка яичника;

б - срез во фронтальной плоскости: 1 - отверстие матки; 2 - полость влагалища;

3 - шейка матки; 4 - полость матки; 5 - наружная оболочка матки (периметрий); 6 - средняя оболочка (миометрий); 7 - внутренняя оболочка (эндометрий); 8 - полость маточной трубы; 9 - придаток яичника; 10 - везикулярный яичниковый фолликул; 11 - беловатое тело; 12 - желтое тело

ляя гормоны эстрогены, которые определяют женские фенотипические признаки. Снаружи яичник покрыт соединительнотканной белочной оболочкой, поверхность которой выстлана слоем эпителия. После рождения образование первичных фолликулов прекращается. По достижении половой зрелости происходит преобразование первичных фоллику-

лов в зрелые формы - вторичные везикулярные яичниковые фолликулы (folliculi ovarici vesiculosi). Процесс роста первичного фолликула и превращения его во вторичный завершается разрывом последнего и выходом яйцеклетки из яичника в маточную трубу (овуляция), где и происходит ее дозревание. Освободившийся фолликул заполняется кровью (красное тело), а затем превращается в желтое тело (corpus luteum) (рис. 136). Клетки жёлтого тела продуцируют гормон прогестерон, играющий важную роль в нормальном развитии беременности. Со временем желтое тело отмирает, превращаясь в рубец - беловатое тело.

Сосуды и нервы. Кровоснабжение яичника осуществляется яичниковой артерией, венозная кровь оттекает в яичниковые вены.

Лимфатические сосуды от яичника идут к внутренним подвздошным и поясничным лимфатическим узлам.

Иннервация осуществляется ветвями яичникового сплетения.

Рис. 136. Схема развития фолликулов яичника. Овуляция, образование желтого тела:

1 - первичный фолликул; 2 - первичные (растущие) фолликулы;

3 - везикулярные яичниковые фолликулы (граафовы пузырьки);

4 - овуляция; 5 - желтые тела; 6 - атретическое тело; 7 - рубец на месте желтого тела; 8 - строма яичника; 9 - кровеносный сосуд (по В.Г. Елисееву и др.)

Придаток яичника и околояичник

Придаток яичника (epoophoron) и околояичник (paroophoron) - рудиментарные образования, не имеющие определенных функций, расположены между листками широкой связки матки.

Маточная труба

Маточная труба (tuba uterina) (рис. 137) - парное трубчатое образование, по которому яйцеклетка выводится в матку. Длина маточной трубы в среднем 10-12 см. Различают следующие отделы маточной трубы:

1) маточную часть (pars uterina), соединяющуюся с полостью матки маточным отверстием (ostium uterinum tubae uterinae);

2) перешеек (isthmus tubae uterinae) - суженную часть;

Рис. 137. Внутренние женские половые органы:

1 - полость влагалища; 2 - прямая кишка; 3 - свод влагалища; 4 - маточно-прямокишечное углубление; 5 - маточная труба; 6 - дно матки; 7 - круглая связка матки; 8 - маточно-мочепузырное углубление; 9 - мочевой пузырь

3) ампулу (ampulla tubae uterinae) - расширенную часть;

4) воронку (infundibulum tubae uterinae), открывающуюся брюшным отверстием (ostium abdominale tubae uterinae), окруженным многочисленными бахромками (fimbria tubae). Одна из них, яичниковая (fimbria ovarica), наиболее крупная, достигает яичника и прикрепляется к нему.

Строение стенки маточной трубы. В маточной трубе выделяют 4 оболочки:

1) внутреннюю слизистую, собранную в продольные складки и выстланную однослойным мерцательным призматическим эпителием;

2) мышечную, включающую внутренний круговой и наружный продольный слои гладкой мышечной ткани;

3) подсерозную основу;

4) серозную оболочку.

Сосуды и нервы. Кровоснабжение осуществляется маточными артериями. Венозная кровь оттекает в яичниковые вены.

Лимфатические сосуды обеспечивают отток лимфы из труб к сосудам яичника и далее к поясничным и подвздошным лимфатическим узлам.

Иннервация осуществляется ветвями яичникового и маточно-влагалищного сплетений.

Матка

Матка (uterus) - непарный мышечный орган грушевидной формы (см. рис. 135, 137). Предназначена для развития зародыша в случае оплодотворения яйцеклетки и выведения плода при родах (рис. 138, 139). В матке выделяют дно (fundus), обращенное кверху и кпереди, тело (corpus) и шейку (cervix uteri). Шейка матки нижним концом соединена с влагалищем, место перехода тела матки в шейку наиболее узкое и носит название перешейка матки (isthmus uteri). Часть шейки матки, входящая во влагалище, называется влагалищной частью (portio vaginalis cervicis). В матке выделяют две поверхности: переднюю пузырную (facies vesicalis), обращенную к мочевому пузырю, и заднюю кишечную (facies intestinalis), а также 2 края - правый и левый (margo uteri dexter et sinister).

Полость матки (cavitas uteri) небольшая, треугольной формы. Вверху с боков в нее открываются маточные трубы, внизу полость матки переходит в канал шейки (canalis cervicis uteri), который открывается во влагалище отверстием матки (ostium uteri). Это отверстие ограничено двумя губами: передней (labium anterius) и задней (labium posterius).

Рис. 138. Начальные стадии развития зародыша с постепенным прохождением его по маточной трубе и последующей имплантацией в эндометрий матки: 1 - оплодотворение (проникновение сперматозоида в яйцеклетку); 2 - зигота; 3 - морула; 4 - бластоциста (трофобласт в виде щупалец проникает в эндометрий)

Тело матки усиленно развивается в период полового созревания. У беременных матка увеличивается, ее форма изменяется. После родов размеры матки восстанавливаются, почти до первоначальных.

Строение стенки матки. Стенка матки состоит из 3 оболочек:

1) внутренней слизистой, или эндометрия (tun. mucosa, endometrium), содержащей много маточных желез;

2) средней, наиболее толстой, мышечной, или миометрия (unica muscularis, myometrium), в которой 3 слоя: 2 продольных и круговой;

3) наружной серозной, или периметрия (tun. serosa, perimetrium).

Рис. 139. Плод в матке:

1 - хорион; 2 - амнион; 3 - пупочный канатик; 4 - плацента (с ворсинками хориона)

Слизистая оболочка матки у половозрелых женщин изменяется в соответствии с менструальным циклом. При менструациях происходит отторжение внутреннего (функционального) слоя оболочки. После окончания менструации слизистая оболочка быстро восстанавливается. Серозная оболочка - брюшина - покрывает дно матки, а также ее переднюю и заднюю поверхности. Спереди она покрывает матку до уровня шейки и переходит на мочевой пузырь, образуя пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina). Сзади брюшина выстилает заднюю поверхность матки и переходит на прямую кишку, формируя прямокишечно-маточное углубление (excavatio rectouterina). По краям брюшина переходит на стенку таза, формируя широкую

связку матки. Еще одна, круглая, связка матки идет от нее вперед, проходит внутри пахового канала и прикрепляется к мягким тканям лобка.

Сосуды и нервы. Кровоснабжение осуществляется маточными артериями. Венозная кровь оттекает во внутреннюю подвздошную вену.

Лимфатические сосуды отводят лимфу от дна матки по сосудам труб к поясничным лимфатическим узлам, от тела и шейки матки - по сосудам в широких связках матки к внутренним подвздошным, крестцовым и паховым лимфатическим узлам.

Иннервация матки осуществляется ветвями маточно-влагалищного сплетения.

Влагалище

Влагалище (vagina) - мышечно-соединительнотканная трубка длиной в среднем 8 см (см. рис. 137). Верхний край влагалища располагается на уровне шейки матки, которую он охватывает, а нижний проникает через мочеполовую диафрагму и открывается в половую щель отверстием (ostium vagg.). У влагалища выделяют две стенки: переднюю (paries anterior) и заднюю (paries posterior), которые соприкасаются одна с другой. В верхней части влагалища между ним и маткой образуется замкнутое пространство - свод (fomix vagg.), задний отдел которого более глубокий, чем передний. Отверстие влагалища у девственниц закрыто девственной плевой (hymen), имеющей небольшое отверстие.

Строение стенки влагалища. Стенка влагалища состоит из 3 оболочек: внутренней - слизистой, средней - мышечной, наружной - соединительнотканной. Слизистая оболочка толстая, имеет много мелких поперечных влагалищных складок (rugae vaginales), которые в совокупности образуют на каждой стенке влагалища соответственно передний столб складок (columna rugarum anterior) и задний столб складок (columna rugarum posterior). Слизистая оболочка выстлана многослойным плоским эпителием. Она содержит отдельные лимфоидные узелки.

Сосуды и нервы. Кровоснабжение осуществляется ветвями артерий соседних органов: маточных, нижних мочепузырных, средних прямокишечных и внутренней половой. Венозная кровь по внутренним венам поступает в венозное сплетение влагалища и затем во внутреннюю подвздошную вену.

Лимфа оттекает в различных направлениях: от задней стенки - к крестцовым лимфатическим узлам, от верхней части передней стен- ки- к внутренним подвздошным и от ее нижней части - к паховым лимфатическим узлам.

Иннервация обеспечивается ветвями тазового нервного сплетения.

Наружные женские половые органы

Наружные женские половые органы (organa genitalia feminina extema) включают женскую половую область и клитор (рис. 140). Женская

Рис. 140. Наружные женские половые органы:

1 - лобок; 2 - тело клитора, скрытое крайней плотью; 3 - головка клитора; 4 - наружное отверстие мочеиспускательного канала; 5 - малая половая губа; 6 - отверстие влагалища; 7 - большая половая губа

половая область (pudendum femininum) является частью промежности. Она состоит из больших и малых половых губ.

Большие половые губы (labia majora pudendi) - это складки кожи, идущие в сагиттальной плоскости. Они соединены между собой двумя спайками: передней (commissura labiorum arterior) и более узкой задней (commissura labiorum posterior). Большие половые губы ограничивают половую щель (rima pudendi). Кверху от губ находится лобок (mons pubis) - возвышение, покрытое у половозрелых женщин волосами.

Малые половые губы (labia minora pudendi) расположены кнутри от больших губ и обычно прикрыты ими. Они являются, как и большие губы, складками кожи, хотя по виду похожи на слизистую оболочку. Малые половые губы содержат сальные железы.

Верхний конец каждой малой половой губы делится на две складочки (ножки), которые охватывают клитор, образуя его крайнюю плоть и уздечку. Задние концы малых губ соединяются между собой и образуют поперечную складку - уздечку половых губ (frenulum labiorum pudendi). Между малыми половыми губами находится преддверие влагалища (vestibulum vagg.), в которое открываются мочеиспускательный канал, влагалище и протоки желез преддверия.

Клитор (clitoris) - небольшое удлиненное тело длиной до 3,5 см, лежащее у верхних концов малых половых губ. Состоит из головки (glans clitoridis), тела (corpus clitoridis) и ножек (crura clitoridis), которые прикрепляются к нижним ветвям лобковых костей. Клитор разделен на две половины - пещеристые тела клитора (corpora cavernosa clitoridis). Латеральные ножки малых половых губ образуют крайнюю плоть клитора, а медиальные - его уздечку.

Сосуды и нервы. Кровоснабжение наружных женских половых органов осуществляется из внутренних и наружных половых артерий. Венозная кровь оттекает в одноименные вены и нижнюю прямокишечную вену.

Иннервация обеспечивается ветвями тазового и крестцового сплетений.

ПРОМЕЖНОСТЬ

Промежность (perineum) - совокупность мягких тканей, закрывающих выход из полости малого таза (рис. 141, 142). Спереди промежность ограничивается нижним краем лобкового симфиза, сзади - верхушкой

Рис. 141. Мышцы мужской промежности:

1 - большая ягодичная мышца; 2 - наружный сфинктер заднего прохода; 3 - мышца, поднимающая задний проход; 4 - луковично-губчатая мышца; 5 - седалищно-пещеристая мышца; 6 - поверхностная поперечная мышца промежности

копчика, по бокам - ветвями лобковых и седалищных костей и седалищными буграми. Поперечная линия, проведенная через седалищные бугры, делит промежность на две области, которые имеют форму треугольников: мочеполовую (reg. urogenitalis) и заднепроходную (reg. analis). В мочеполовой области находится мочеполовая диафрагма, а в заднепроходной - диафрагма таза.

Обе диафрагмы представляют собой мышечно-фасциальные пластинки, состоящие из поверхностных и глубоких слоев мышц и фасций.

В поверхностный слой мочеполовой диафрагмы входят 3 мышцы: поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei

Рис. 142. Мышцы женской промежности:

1 - большая годичная мышца; 2 - мышца, поднимающая задний проход; 3 - наружный сфинктер заднего прохода; 4 - луковично-губчатая мышца; 5 - седалищнопещеристая мышца; 6 - поверхностная поперечная мышца промежности

superficialis); седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavernosus); луковично-губчатая мышца {m. bulbospongiosus).

К глубокому слою относятся парная глубокая поперечная мышца промежности {m. transversus perinei profundus) и непарная мышца - наружный сфинктер мочеиспускательного канала {m. sphincter urethrae e xternus).

Диафрагма таза занимает заднюю часть промежности. Поверхностный слой мышц диафрагмы представлен непарной мышцей - наружным сфинктером заднего прохода (m. sphincter ani externus). К мышцам глубокого слоя относятся мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani), и копчиковая {m. coccygeus).

Через диафрагму таза как у мужчин, так и у женщин проходит конечный отдел прямой кишки.

В промежности выделяют поверхностную фасцию, верхнюю и нижнюю фасции диафрагмы таза, а также верхнюю и нижнюю фасции мочеполовой диафрагмы.

Сосуды и нервы. Кровоснабжение промежности осуществляется ветвями внутренней половой артерии, от которой отходят нижняя прямокишечная артерия, промежностная артерия, дорсальная артерия полового члена (клитора). Венозная кровь оттекает по одноименным венам во внутреннюю подвздошную вену.

Лимфатические сосуды впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы.

Иннервация промежности осуществляется ветвями полового нерва.

ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО

Забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale) представляет собой заднюю часть полости живота, ограниченную париетальной брюшиной спереди и внутрибрюшной фасцией сзади. В забрюшинном пространстве находятся органы пищеварительной системы, сосуды и нервы, почки и мочеточники.

Клетчатка забрюшинного пространства делится на несколько более или менее изолированных скоплений забрюшинной фасцией (fascia extraperitonealis). Часть этой фасции, почечная фасция, разделяется на два листка - предпочечный и позадипочечный, окружающие почку.

Между внутрибрюшной фасцией, пристеночной брюшиной и забрюшинной фасцией образуются 4 клетчаточных пространства:

1) забрюшинный клетчаточный слой (textus cellulosus retroperitonealis) непарный, располагается между внутрибрюшной и забрюшинной фасциями;

2) околопочечное клетчаточное пространство (paranephron, seu capsula adiposa) парное, ограничено листками почечной фасции (fascia renalis);

3) околомочеточниковое клетчаточное пространство (paraureteron) парное;

4) околоободочное клетчаточное пространство (paracolon) парное, образуется восходящей ободочной (справа) и нисходящей ободочной (слева) кишкой спереди и забрюшинной фасцией сзади.

Знание указанных пространств важно при анализе путей распространения гнойных процессов в забрюшинном пространстве.

ПОЛОСТЬ МАЛОГО ТАЗА

Тазовые кости в совокупности со связками и мышцами ограничивают полость таза. Различают полость большого и малого таза. Полость большого таза целиком относится к брюшной полости. Полость малого таза, заполненная органами, сосудами, нервами и клетчаткой, особо выделяется в анатомическом отношении. Различают 3 отдела полости малого таза: верхний {cavitas pelvis peritonealis), средний {cavitas pelvis subperitonealis) и нижний {cavitas pelvis subcutaneum).

Верхний отдел - брюшинная полость таза - ограничен снизу париетальной брюшиной, сверху - условной плоскостью, проводимой через пограничную линию. В верхнем отделе находятся часть прямой кишки, мочевого пузыря, верхушки семенных пузырьков, а у женщин, кроме мочевого пузыря и прямой кишки, - матка, яичники и придатки, маточные трубы, широкие маточные связки и верхнезадняя часть влагалища.

Брюшина с передней брюшной стенки переходит на переднюю стенку мочевого пузыря и покрывает его верхнюю, боковые и частично заднюю стенки, достигая верхушек семенных пузырьков. Здесь брюшинный листок переходит на прямую кишку, образуя прямокишечнопузырное углубление {excavatio rectovesicalis) у мужчин.

У женщин брюшина покрывает переднюю поверхность тела, дно, всю заднюю поверхность матки и задний свод влагалища и переходит на прямую кишку. Между листками брюшины, покрывающими заднюю поверхность мочевого пузыря и переднюю поверхность матки, заднюю поверхность матки и прямую кишку, образуются 2 углубления: переднее пузырно-маточное и заднее прямокишечно-маточное

{рис. 143).

Уровень переходной складки брюшины с передней брюшной стенки на мочевой пузырь и от него на прямую кишку зависит от наполнения мочевого пузыря и прямой кишки: чем больше наполнены указанные органы, тем выше располагается складка брюшины. При среднем наполнении органов переходная складка лежит выше симфиза на 5-7 см, при максимальном - на 10-12 см.

Рис. 143. Ход брюшины в полости малого таза женщины:

1 - прямая кишка; 2 - прямокишечно-маточное углубление; 3 - ампула прямой кишки; 4 - задняя часть свода влагалища; 5 - отверстие матки; 6 - передняя часть свода влагалища; 7 - наружный сфинктер заднего прохода; 8 - внутренний сфинктер заднего прохода; 9 - задний проход; 10 - влагалище; 11 - отверстие влагалища; 12 - большая половая губа; 13 - малая половая губа; 14 - головка клитора; 15 - тело клитора; 16 - женский мочеиспускательный канал {женская уретра); 17 - мочевой пузырь; 18 - передняя губа отверстия матки; 19 - задняя губа отверстия матки; 20 - пузырно-маточное углубление; 21 - круглая связка матки; 22 - матка; 23 - маточная труба; 24 - наружные подвздошные артерия и вена; 25 - яичник; 26 - связка, подвешивающая яичник; 27 - бахромка трубы; 28 - мочеточник

Средний отдел - подбрюшинная полость таза расположена между брюшиной и диафрагмой таза. В этой полости у мужчин находятся внебрюшинные отделы мочевого пузыря, семенные пузырьки, простата, тазовый отдел семявыносящих протоков и их ампулы, тазовые отделы мочеточников и внебрюшинная часть прямой кишки. У женщин, кроме тех же отделов мочевого пузыря, прямой кишки и мочеточников, здесь лежат шейка матки и начальный отдел влагалища.

Тазовые органы окружены клетчаткой и фасциальными футлярами, образованными фасцией таза. В ней различают 2 листка: париетальный (fascia pelvis parietalis), покрывающий стенки таза, и висцеральный (fascia pelvis visceralis), окружающий органы.

Париетальная фасция является совокупностью мышечных фасций, она хорошо выражена и покрывает париетальные мышцы (m. obturatorius internus et m. piriformis) и диафрагму таза.

Висцеральная фасция в виде футляра окружает органы. В этом футляре заключены прямая кишка, нижний отдел мочевого пузыря, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков, а у женщин - влагалище. Мочеполовые органы отделены от прямой кишки особой пластинкой - прямокишечно-пузырной перегородкой (septum rectovesicale), расположенной во фронтальной плоскости.

Различают пристеночную клетчатку, лежащую между париетальным и висцеральным листками фасции, и околоорганную, располагающуюся между висцеральным листком фасции и стенками органов.

Нижний отдел (cavitas pelvis subcutaneum) лежит ниже диафрагмы таза. Ограничен спереди симфизом, лобковыми и седалищными костями, с боков - седалищными буграми и крестцово-бугорными связками, сзади - крестцом и копчиком, сверху - диафрагмой таза. К нему относятся анальный отдел прямой кишки и мочеиспускательный канал, а у женщин, кроме того, влагалище. Нижний отдел полости таза относится к промежности.

Вопросы для самоконтроля

1. Укажите связки яичника.

2. Расскажите внутреннее строение яичника.

3. Какие вы знаете отделы маточной трубы?

4. Из каких стенок состоит матка?

5. Как брюшина покрывает матку?

6. Какие мышцы участвуют в образовании мочеполовой диафрагмы?

7. Назовите мышцы диафрагмы таза.

8. На какие отделы подразделяется полость малого таза? Что располагается в этих отделах?

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

К сердечно-сосудистой системе (systema cardiovasculare) относятся сердце кровеносные и лимфатические сосуды, осуществляющие главным образом транспорт жидкостей по замкнутым трубчатым образованиям. Посредством сердечно-сосудистой системы происходит перемещение как поступающих в организм, так и удаляемых из него веществ (рис. 144).

В сердечно-сосудистой системе выделяют центральный орган - сердце, артерии, отводящие кровь от сердца, вены - сосуды, приносящие кровь к сердцу, и микроциркуляторное русло - промежуточную часть между ними, куда входят артериолы, прекапилляры, капилляры, посткапилляры и венулы. Микроциркуляторное русло играет важную роль в перераспределении крови в организме. К этой системе подключены легкие, обеспечивающие оксигенацию крови и выведение углекислоты; печень, обезвреживающая содержащиеся в крови вещества и перерабатывающая ряд питательных веществ, поступающих с кровью; эндокринные железы, выбрасывающие в кровь гормоны, регулирующие жизнедеятельность организма; кроветворные органы, которые постоянно восполняют погибающие элементы крови, а также почки, извлекающие из крови вещества, подлежащие удалению из организма. Кровеносных сосудов нет лишь в эпителиальной ткани, гиалиновом хряще, хрусталике и роговице глаза, в твердых тканях зубов, в ороговевших производных кожи - волосах и ногтях.

Сосуды, по которым отводится лимфа, будут рассмотрены в главе «Пути лимфооттока от тканей и органов».

Артерии (arteriae). Крупные артерии могут называться особо, например аорта (aorta) - главный артериальный сосуд, отводящий кровь из левого желудочка сердца; стволы (trunci) - легочный, плечеголовной,

чревный. Разветвления артерий обозначаются как ветви (rami). Сосуды, диаметр которых менее 0,1 мм, считаются артериолами. Все артериальные сосуды (за исключением системы легочного ствола) несут артериальную кровь, насыщенную кислородом и питательными веществами. Артерии, доставляющие кровь к частям тела и группе органов, называются магистральными; артерии, подводящие кровь к органу, - органными;

Рис. 144. Схема кровообращения (по Кишш-Сентаготаи): 1 - a. carotis communis; 2 - arcus aortae; 3 - a. pulmonalis; 4 - v. pulmonalis; 5 - ventriculus sinister; 6 - ventriculus dexter; 7 - truncus coeliacus; 8 - a. mesenterica superior; 9 - a. mesenterica inferior; 10 - v. cava inferior; 11 - pars abdominalis aortae; 12 - a. iliaca communis; 13 - vasa pelvina; 14 - a. femoralis; 15 - v. femoralis; 16 - v. iliaca communis; 17 - v. portae; 18 - vv. hepaticae; 19 - a. subclavia; 20 - v. subclavia; 21 - v. cava superior; 22 - v. jugularis interna

расположенные вне органа - внеорганными, а их разветвления внутри органа - внутриорганными.

Стенка артерий состоит из 3 оболочек: внутренней (tun. interna), средней (tun. media) и наружной (tun. externa).

Внутренняя оболочка со стороны просвета сосуда выстлана плоскими клетками - эндотелием, расположенным на подэндотелиальном слое. В последнем залегает внутренняя эластическая мембрана (membrana elastica interna).

Средняя оболочка представлена гладкими мышцами, между которыми имеется прослойка эластических волокон, а на границе с наружной оболочкой расположена наружная эластическая мембрана (membrana elastica externa). Способность мышечных структур сокращаться обусловливает сосудистый тонус.

Наружная оболочка образована соединительнотканными волокнами.

В зависимости от калибра артерий меняется строение стенки. Различают артерии эластического, мышечно-эластического и мышечного типа.

К артериям эластического типа относятся аорта и легочный ствол. Конструкция сосудов, стенки которых построены преимущественно из эластических мембран, отличается особой крепостью и эластичностью, что соответствует высокому давлению крови, циркулирующей в этих артериях.

В артериях мышечно-эластического типа, представленных магистральными сосудами (сонные, подключичные, подвздошные артерии, чревный ствол), содержание гладкой мышечной ткани и эластических структур относительно равномерное.

Артерии мышечного типа, к которым относятся органные артерии, имеют усиленный слой циркулярных мышц и уменьшенное содержание эластических структур. Сосуды мышечно-эластического и мышечного типа способны рефлекторно изменять свой просвет, регулируя приток крови к органам.

Артериолы (arteriolae) имеют тонкие стенки. Во внутренней оболочке слабо выражен подэндотелиальный слой. В средней оболочке имеются лишь отдельные мышечные волокна, ориентированные циркулярно. Наружная оболочка практически отсутствует. Следующие за артериолами прекапилляры разделяются на капилляры.

Кровеносные капилляры (vasa capillaria) - самые тонкие сосуды, диаметр их просвета от 4,5 до 30 мкм. Стенку капилляра составляют лишь

слой эндотелия, лежащего на базальной мембране, и клетки-перициты, что способствует транскапиллярному обмену (рис. 145). Различают артериальные и венозные части капилляра. Венозные части капилляров формируют посткапиллярные венулы, собирающиеся в вены.

Рис. 145. Строение кровеносных капилляров трех типов:

I - гемокапилляр с непрерывной эндотелиальной клеткой и базальной мембраной;

II - гемокапилляр с фенестрированным эндотелием и непрерывной базальной мембраной; III - синусоидный гемокапилляр с щелевидными отверстиями в эндотелии и прерывистой базальной мембраной; 1 - эндотелиоцит; 2 - базальная мембрана; 3 - перицит; 4 - контакт перицита с эндотелиоцитом; 5 - окончание нервного волокна; 6 - адвентициальная клетка; 7 - фенестры; 8 - щели (поры) (по В.Г. Елисееву и др.)

Вены (venae). Это сосуды, несущие кровь к сердцу. Так же, как и артерии, вены подразделяются на органные и магистральные. В зависимости от положения выделяют поверхностные и глубокие вены. Стенка вен значительно тоньше, чем стенка артерий. По строению выделяют вены мышечного и безмышечного типа.

К венам безмышечного типа относятся вены твердой и мягкой оболочек головного и спинного мозга, вены костей, сетчатки, селезенки, плаценты.

Вены мышечного типа (рис. 146) бывают со слабым (вены верхней половины туловища и верхних конечностей) или сильным (вены нижней половины туловища и нижних конечностей) развитием гладкой мышечной ткани. Многие вены имеют полулунные складки эндотелия - клапаны, которые обычно расположены попарно у слияния двух вен. Открытые в сторону сердца в форме карманов, клапаны препятствуют обратному току крови. В венах с сильно развитой мышечной оболочкой клапаны встречаются чаще. Клапанов нет в полых венах, в венах мозга, почти всех внутренних органах и в мелких венах.

Давление в венах и скорость кровотока значительно ниже, чем в артериях. Диаметр просвета вен больше диаметра соответствующих артерий. Как правило, одну артерию сопровождают две вены.

В ряде мест вены образуют венозные сплетения, выполняющие особые функции (например, венозные сплетения таза и др.).

Рис. 146. Схема строения стенки артерии (а) и вены (б) мышечного типа среднего калибра:

1 - внутренняя оболочка: 1 - эндотелий;

2 - базальная мембрана; 3 - подэндотелиальный слой; 4 - внутренняя эластическая мембрана; II - средняя оболочка: 5 - миоциты; 6 - эластические волокна; 7 - коллагеновые волокна; III - наружная оболочка: 8 - наружная эластическая мембрана; 9 - волокнистая (рыхлая) соединительная ткань; 10 - кровеносные сосуды (по В.Г. Елисееву и др.)

Артерии и вены, как правило, входят в сосудисто-нервные пучки. Такой пучок состоит из артерии, нерва и сопровождающих вен. Артерия обеспечивает кровоснабжение нерва, своей стенки и стенки вены. В вену происходит отток крови от нерва, от стенки артерии и от собственной стенки. Нерв обеспечивает иннервацию стенок артерии и вен и своих оболочек.

КРУГИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Артерии и вены через микроциркуляторное русло (капиллярную сеть) всех тканей и органов тела с участием сердца формируют замкнутую систему кровообращения, где выделяют большой и малый круги.

Большой круг кровообращения начинается в левом желудочке сердца, откуда отходит аорта. Аорта последовательно отдает к частям тела и органам артерии, которые в свою очередь формируют капиллярное русло. Из микроциркуляторного русла формируются органные, затем крупные магистральные вены: верхняя и нижняя полые вены, которые впадают в правое предсердие.

Кровеносные сосуды большого круга кровообращения обеспечивают доставку с кровью питательных веществ и кислорода по всему телу.

Малый круг кровообращения предназначен для газообмена между кровью и вдыхаемым воздухом. Он начинается из правого желудочка сердца легочным стволом. Ствол делится на две легочные артерии, ветвящиеся в легких. В капиллярных сетях легочных альвеол происходят насыщение крови кислородом, выделение в воздух легочных альвеол углекислоты, водяных паров. От капиллярного русла легких формируются легочные вены, несущие артериальную кровь в левое предсердие.

РАЗВИТИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

У беспозвоночных животных система перемещения веществ в организме незамкнутая. Трубчатые образования (сосуды) могут сокращаться (пульсировать).

У позвоночных дифференцируется специальный мышечный орган - сердце, ритмические сокращения которого обеспечивают движение жидкости (крови) по замкнутой системе кровеносных сосудов. Сократительные возможности сосудов становятся вспомогательными.

У рыб формируется двухкамерное сердце: венозная кровь поступает в венозный синус, затем в предсердие и желудочек. От желудочка от-

ходит артериальный конус, проводящий кровь к жаберным артериям, в которых кровь обогащается кислородом.

У амфибий в связи с формированием легочного дыхания разделяют большой и малый круги кровообращения, правое и левое предсердия; сердце становится трехкамерным. В правое предсердие поступает венозная кровь от всего тела, в левое предсердие - кровь от легких.

У пресмыкающихся трехкамерное сердце имеет правое и левое предсердия и более или менее развитую межжелудочковую перегородку, что обеспечивает почти полное разделение артериальной и венозной крови.

У млекопитающих и человека сердце четырехкамерное с последовательным преобразованием сосудистого русла.

Эмбриогенез. У человека закладки сердца - 2 сердечных пузырька в мезенхиме вентральной брыжейки головной кишки (в теле эмбриона) и сосудов в мезенхиме желточного мешка (вне тела зародыша) дифференцируются в зависимости от формирующихся последовательно желточного, плацентарного и постоянного кровообращения с момента рождения.

Мезенхимные клетки желточного мешка формируют кровяные островки, периферические клетки которых дают начало эндотелиобластам, а центральные - гемоцитобластам - первичным клеткам крови. Двумя днями позже в теле эмбриона возникают парные вентральные аорты и парные дорсальные аорты. Вентральная и дорсальная аорты справа и слева соединяются посредством первой жаберной артериальной дуги, проходящей в мезенхиме первой жаберной дуги, а обе дорсальные аорты соединяются в общую дорсальную аорту. От общей дорсальной аорты отходят парные сегментарные артерии и желточная артерия, идущая к желточному мешку. Из сосудистых зачатков желточного мешка формируются желточные вены, соединяющиеся с вентральными аортами, где в вентральной брыжейке передней кишки возникают в области шеи 2 сердечных пузырька. Оба пузырька смыкаются в сердечную трубку. Из ее эндокардиальной (внутренней) пластинки формируется эндокард, а из наружной миокардиальной, висцеральной мезенхимы и брыжейки - миокард, эпикард и перикард (околосердечная сумка).

На 22-й день эмбрионального развития сердечная трубка начинает пульсировать, и с этого дня функционирует система желточного кровообращения. После имплантации плодного пузыря в слизистой оболочке матки формируется система плацентарного кровообращения: от дорсальной аорты в хорион врастают пупочные артерии, а венозная

кровь из плаценты возвращается по пупочным венам, впадающим в каудальный конец сердечной трубки вместе с желточными венами.

Однокамерное трубчатое сердце вследствие неравномерного роста отдельных участков S-образно изгибается, и в нем (у эмбриона длиной 2,15 мм) можно различить 4 отдела: венозный синус, в который впадают пупочные и желточные вены; венозный отдел; артериальный отдел, изогнутый в форме колена; артериальный ствол (рис. 147).

Одновременно в теле эмбриона возникают парные кардинальные вены: передние, лежащие краниальнее закладки сердца, и задние, расположенные каудальнее ее.

Двухкамерное сердце наблюдается у эмбриона на 4-й неделе развития (длина эмбриона 4,3 мм).

Венозный и артериальный отделы: S-образного сердца сильно разрастаются, между ними возникает глубокая перетяжка. Оба отдела соединяются только посредством узкого и короткого ушкового канала, лежащего на месте перетяжки. Одновременно из венозного отдела, являющегося общим предсердием, образуются 2 выроста - будущие сердечные ушки, которые охватывают артериальный ствол. Оба колена

Рис. 147. Развитие сердца эмбриона:

а - 3 стадии развития наружной формы сердца; б - 3 стадии образования перегородок сердца

артериального отдела сердца срастаются друг с другом, разделявшая их стенка исчезает, в результате чего создается общий желудочек. В венозный синус, кроме пупочных и желточных вен, впадают две общие кардинальные вены, образовавшиеся путем соединения передних и задних кардинальных вен (рис. 148).

В двухкамерном сердце различают:

1) венозный синус;

2) общее предсердие с двумя ушками;

3) общий желудочек, сообщающийся с предсердием узким ушковым каналом;

4) артериальный ствол, отграниченный от желудочка небольшим сужением. Вентральные и дорсальные аорты на каждой стороне соединяются 2-6-й жаберными артериальными дугами. На этой стадии функционирует только большой круг кровообращения.

Трехкамерное сердце начинает формироваться на 4-й неделе. В нем образуется перегородка, разделяющая общее предсердие

на 2 - правое и левое. Однако в перегородке остается отверстие (овальное окно), через которое кровь из правого предсердия переходит в левое. Ушковый канал делится на 2 предсердно-желудочковых отверстия.

У эмбриона длиной 7,5-8,0 мм (конец 5-й недели) в общем желудочке формируется растущая снизу вверх перегородка, разделяющая общий желудочек на 2 - правый и левый. Общий артериальный ствол также делится на 2 отдела: будущую аорту и легочный ствол, которые

Рис. 148. Развитие вен у эмбриона

4 нед (по Пэттену):

1 - передняя кардинальная вена;

2 - общая кардинальная вена: 3 - пупочная вена; 4 - желточная вена;

5 - субкардинальная вена; 6 - задняя кардинальная вена; 7 - вена мезонефроса; 8 - печень

соединяются соответственно с левым и правым желудочками. К 8-й неделе при формировании полной межжелудочковой и аортолегочной перегородки у эмбриона человека образуется четырехкамерное сердце, при этом из правой общей кардинальной вены образуется верхняя полая вена. Левая общая кардинальная вена подвергается обратному развитию.

Аорта и артерии, берущие начало от ее дуги, развиваются из вентральных и дорсальных аорт, 3-й, 4-й и 6-й пар жаберных артериальных дуг (рис. 149). Остальные артериальные дуги подвергаются обратному развитию. В процессе их редукции краниальные части дорсальных и вентральных аорт идут на построение соответственно внутренней и наружной сонных артерий, каудальная часть правой дорсальной аорты преобразуется в правую подключичную артерию, а каудальная часть левой дорсальной аорты - в нисходящую часть аорты. Третья пара артериальных дуг превращается в общую сонную артерию и начальные отделы внутренней сонной артерии. Справа 3-я дуга вместе с 4-й преобразуются в плечеголовной ствол; 4-я дуга слева интенсивно растет и формирует дугу аорты.

Артериальный ствол, отходящий от сердца на стадии деления общего желудочка, разделяется на две части: восходящую аорту и легочный ствол. Шестая пара артериальных дуг соединяется с легочным стволом и образует легочные артерии. Левая 6-я артериальная дуга сохраняет анастомотическую связь с левой дорсальной аортой, вследствие чего формируется артериальный проток, по которому кровь из легочного ствола сбрасывается в аорту. Левая подключичная артерия развивается из сегментарной грудной ветви левой дорсальной аорты.

Из дорсальных сегментарных артерий образуются межреберные и поясничные артерии, из вентральных сегментарных, находящихся в соединении с сосудами желточного мешка, путем слияния соседних артерий формируются чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные, пупочные артерии. Латеральные ветви вентральных сегментарных артерий

Рис. 149. Преобразование дуг аорты у эмбрионов (по Пэттену): а - расположение всех дуг аорты: 1 - корень аорты; 2 - дорсальная аорта; 3 - дуги аорты; 4 - наружная сонная артерия; 5 - внутренняя сонная артерия; б - ранняя стадия изменения дуг аорты: 1 - общая сонная артерия; 2 - ветвь, отходящая от 6-й дуги к легкому; 3 - левая подключичная артерия; 4 - грудные сегментарные артерии; 5 - правая подключичная артерия; 6 - шейные межсегментарные артерии; 7 - наружная сонная артерия; 8 - внутренняя сонная артерия;

Рис. 149. Продолжение

в - окончательное преобразование дуг: 1 - передняя мозговая артерия; 2 - средняя мозговая артерия; 3 - задняя мозговая артерия; 4 - базилярная артерия; 5 - внутренняя сонная артерия; 6 - задняя нижняя мозжечковая артерия; 7, 11 - позвоночная артерия; 8 - наружная сонная артерия; 9 - общая сонная артерия; 10 - артериальный проток; 12 - подключичная артерия; 13 - внутренняя грудная артерия; 14 - грудная часть аорты; 15 - легочный ствол; 16 - плечеголовной ствол; 17 - верхняя щитовидная артерия; 18 - язычная артерия; 19 - верхнечелюстная артерия; 20 - передняя нижняя мозжечковая артерия; 21 - артерия моста; 22 - верхняя мозжечковая артерия; 23 - глазная артерия; 24 - гипофиз; 25 - артериальный круг

образуют артерии средней почки - артериальные клубочки, почечные, надпочечные артерии и артерии половых органов (рис. 150).

В закладку верхней конечности, ее почку, врастает подключичная артерия, которая при росте и дифференцировке почки на сегменты конечности образует подмышечную, плечевую артерии, артерии предплечья и кисти. В почку нижней конечности врастает ветвь пупочной артерии.

Пупочные вены развиваются в связи с организацией плацентарного кровообращения зародыша. Из передних кардинальных вен

Рис. 150. Артерии стенки тела у эмбриона 7 нед (по Пэттену):

1 - базилярная артерия; 2 - позвоночная артерия; 3 - наружная сонная артерия; 4 - верхняя межреберная артерия; 5 - подключичная артерия; 6 - аорта; 7 - 7-я межреберная артерия; 8 - задняя ветвь межреберной артерии; 9 - первая поясничная артерия; 10 - нижняя надчревная артерия; 11 - средняя крестцовая артерия; 12 - седалищная артерия; 13 - наружная подвздошная артерия; 14 - пупочная артерия; 15 - внутренняя грудная артерия; 16 - передняя мозговая артерия; 17 - внутренняя сонная артерия

образуются внутренние яремные вены, значительно разрастающиеся в связи с формированием головного мозга, а также наружные и передние яремные вены. После разделения предсердия на правое и левое устье общих кардинальных вен оказывается в правом предсердии, причем кровь преимущественно циркулирует по правой общей кардинальной вене. Между передними кардинальными венами образуется анастомоз, по которому кровь из головы оттекает в правую общую кардинальную вену. Левая общая кардинальная вена подвергается редукции, и от нее остается лишь предсердная часть - венечный синус сердца (рис. 151).

Из анастомоза между передними кардинальными венами образуется левая плечеголовная вена. Участок правой передней кардинальной вены выше анастомоза преобразуется в правую плечеголовную вену, а нижний отдел правой передней кардинальной вены вместе с правой общей кардинальной - в верхнюю полую вену.

Из задних кардинальных вен через стадию субкардинальных и супракардинальных вен формируются нижняя полая вена, подвздошные, непарная и полунепарная вены, а также вены почки.

Рис. 151. Преобразование кардинальных вен у эмбриона 7 нед (по Пэттену):

1 - плечеголовная вена; 2 - субкардинально-супракардинальный анастомоз; 3 - вена гонады; 4 - подвздошный анастомоз; 5 - межсубкардинальный анастомоз; 6 - супракардинальная вена; 7 - нижняя полая вена; 8 - подключичная вена; 9 - наружная яремная вена; 10 - субкардинальная вена

Воротная вена развивается из желточных вен. Пупочные вены вступают в соединение с воротной веной: левая пупочная - с левой ветвью воротной, правая пупочная вена образует анастомоз с нижней полой веной, превращающейся в венозный проток (ductus venosus), зарастающий после рождения; остальная часть правой пупочной вены облитерируется.

Вены конечностей формируются из краевых вен конечностей.

КРОВООБРАЩЕНИЕ ПЛОДА

Во внутриутробном периоде кровь плода насыщается кислородом и питательными веществами от крови матери через плаценту. От плаценты пупочная вена, подходящая к печени плода, разделяется на 2 ствола (рис. 152). Один ствол соединяется с воротной веной, несущей кровь в печень, другой в виде венозного протока (ductus venosus) впадает в нижнюю полую вену, идущую к правому предсердию. Из печени кровь также поступает в нижнюю полую вену, затем направляется заслонкой нижней полой вены через овальное отверстие в межпредсердной перегородке в левое предсердие, а из него в левый желудочек. Из левого желудочка кровь поступает в аорту, а из нее по венечным артериям в стенку сердца, по плечеголовному стволу, левой общей сонной и левой подключичной артериям - к голове, шее и верхним конечностям.

Из верхней полой вены кровь оттекает в правое предсердие, правый желудочек и далее в легочный ствол. Между легочным стволом и аортой ниже отхождения левой подключичной артерии имеется крупный анастомоз - артериальный проток (ductus arteriosus), по которому большая часть крови из легочного ствола переходит в аорту, а меньшая - в сосуды нефункционирующих легких.

Следовательно, в нисходящую часть аорты попадает кровь из левого желудочка, насыщенная кислородом, и венозная кровь из легочного ствола, смешанная, которая распространяется по сосудам туловища и нижних конечностей, через пупочные артерии (аа. umbilicales) притекает к плаценте. Здесь она очищается, обогащается кислородом и питательными веществами.

После рождения артериальный проток зарастает и превращается в артериальную связку, закрывается овальное отверстие, облитерируется пупочная вена, принимая вид круглой связки печени и околопупочных

Рис. 152. Кровообращение плода: 1 - пупочные артерии; 2 - пупочная вена; 3 - венозный проток; 4 - овальное отверстие; 5 - легочный ствол; 6 - верхняя полая вена; 7 - дуга аорты; 8 - артериальный (боталлов) проток; 9 - восходящая часть аорты; 10 - нижняя полая вена; 11 - нисходящая часть аорты; 12 - воротная вена

вен. Венозный проток также зарастает и остается в виде венозной связки. Заслонка нижней полой вены в значительной степени редуцируется.

Врожденные пороки сердца

Среди врожденных пороков развития сердца, которые существенно влияют на кровообращение после рождения, встречаются как изолированные, так и комбинированные нарушения формирования его камер и сосудистых стволов и протоков. Так, возможны неполное заращение межпредсердной (дефект в области овального окна) и межжелудочковой перегородок, неполное разделение артериального ствола в результате нарушения развития аортолегочной перегородки, иногда с сужением или полной атрезией (зарастанием) легочного ствола, незаращение артериального протока. Возможны пороки формирования предсердно-желудочковых и полулунных клапанов из эндокардиальных зачатков.

ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ АРТЕРИЙ И ВЕН

При всей сложности человеческого организма распределение кровеносных сосудов сохраняет черты, унаследованные от примитивных водных предков.

1. Продольное и метамерное положение главных сосудистых стволов (аорта, нижняя полая вена) и их ветвей и притоков (межреберные, поясничные и парные висцеральные артерии и вены).

2. Метамерные сосуды плавников рыб преобразуются в магистральные сосуды конечностей, причем одной кости (плечо, бедро) соответствует одна артерия, двум костям (предплечье, голень) - две артерии, пяти фалангам пальцев - пять пар артерий.

3. Кровоснабжение органов осуществляется кратчайшим путем и соответствует уровню их закладки в эмбриогенезе.

4. Магистральные сосуды располагаются на сгибательной стороне туловища и конечностей, обычно глубоко и в определенных межмышечных бороздах и каналах.

5. В области суставов формируются сосудистые сети, соединяющие несколько проксимально и дистально расположенных артерий.

6. Сосуды внутренностей обеспечивают кровоснабжение органов через их ворота. Подвижные и жизненно важные органы имеют хорошо развитый окольный кровоток с образованием сетей, сплетений, аркад, замкнутых кругов (ЦНС, желудок, кишечник и др.).

7. Поверхностные вены располагаются в подкожной клетчатке и могут просвечивать через кожу на шее и конечностях. Они связаны с глубокими венами хорошо развитыми анастомозами.

8. Глубокие вены расположены главным образом по ходу артерий.

9. Давление в венах значительно ниже, чем в артериях, и, как правило, многократно анастомозирующие 2-3 вены сопровождают одну артерию мышечного типа. В целом вместимость вен может в 2-3 раза превосходить вместимость артериального русла. Крупные одиночные вены сопровождают артерии мышечно-эластического типа.

10. Особенность венозной части кровеносной системы - густо развитые внутри- и параорганные венозные сплетения: например, в органах желудочно-кишечного тракта, где происходит всасывание питательных веществ, около половых органов (матка, простата), мочевого пузыря и др.

11. Артерии и вены, как правило, входят в сосудисто-нервных пучков. Такой пучок состоит из артерии, 1-3 вен, нерва (в крупных пучках - периартериальное нервное сплетение), лимфатических сосудов. Компоненты сосудисто-нервного пучка залегают в рыхлой волокнистой соединительной ткани и окружены фасциальным сосудистым влагалищем.

ИННЕРВАЦИЯ СОСУДОВ

Стенки сосудов снабжены двигательными (автономными) волокнами, проводящими импульсы к мышечному слою стенки сосудов, и чувствительными волокнами, передающими в ЦНС импульсы от рецепторов, воспринимающих изменения состава крови и ее давления.

В крупных сосудистых магистралях формируется околососудистое нервное сплетение, соответствующее по названию наименованию сосуда. Например, на аорте имеется аортальное сплетение, на общей сонной артерии - общее сонное сплетение и т.д. Источниками их формирования являются нервы, отходящие от симпатических узлов, и ветви блуждающих нервов. К остальным артериям и венам сегментарно подходят стволики от соседних нервов, входящих в сосудисто-нервные пучки.

В стенках сосудов образуются нервные сети, особенно выраженные в наружной и средней оболочках. Во внутренней оболочке проходят отдельные нервные волокна. Во всех слоях определяются нервные окончания: чувствительные - рецепторы различного типа и двигательные - эффекторы. Двигательные нервные волокна и окончания принадлежат по происхождению симпатической нервной системе и являются вазоконстрикторами. Существование нервов-вазодилататоров не подтвердилось морфологическими исследованиями.

АНАСТОМОЗЫ И КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ

КРОВООБРАЩЕНИЕ

Высокая пластичность сосудистого русла - одна из важнейших особенностей сосудистой системы. Она проявляется в способности сосудов изменять свой просвет, в преобразовании мелких сосудов в крупные, формировании соединений между разными сосудами - анастомозов и развитии окольного (коллатерального) кровообращения, в высокой подвижности регуляторных и компенсаторных про-

цессов, обеспечивающих адекватный приток крови к работающему в данный момент органу.

Соединения между сосудами - анастомозы - могут быть между артериями, между венами, между артериями и венами посредством членения артериол и венул (артериоловенулярные) и посредством капилляров.

Выделяют внутрисистемные и межсистемные, внеорганные и внутриорганные артериальные и венозные анастомозы.

Внутрисистемные анастомозы формируются между ветвями одного и того же сосуда: между латеральными и медиальными коленными артериями, между передней и задней артериями, огибающими плечевую кость, и т.д.

Межсистемные анастомозы - соединения между сосудами, принадлежащими к различным сосудистым бассейнам (или системам): между ветвями наружной сонной и ветвями подключичной артерий; между ветвями верхней надчревной (из подключичной артерии) и ветвями нижней надчревной (из наружной подвздошной артерии) артерий; между ветвями внутренней сонной (из общей сонной артерии) и ветвями позвоночной артерии (из подключичной артерии) и др.

В пределах венозной системы межсистемные анастомозы развиты больше, чем в артериальной. Особо следует выделить в качестве межсистемных венозных анастомозов кава-кавальные и портокавальные анастомозы.

Внеорганными анастомозами считаются такие соединения сосудов, которые организуются между внеорганными частями сосудов.

Внутриорганные анастомозы локализованы в толще или стенке органов: например, в стенке желудка между ветвями сосудов, лежащих на малой кривизне, и ветвями сосудов, расположенных на большой кривизне.

Коллатеральное кровообращение - кровоток в обход магистрального сосуда по анастомозам. Оно наблюдается в норме, например, в артериальных сетях локтевого, лучезапястного, коленного, голеностопного суставов. Особую биологическую ценность коллатеральное кровообращение приобретает при повреждениях сосудов, а также при хирургических операциях.

АНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЕРДЦА

Сердце (cor) - четырехкамерный полый мышечный орган неправильной конической формы, уплощенный в переднезаднем направлении (рис. 153). В нем различают основание (basis cordis), которое представлено предсердиями, обращенными кверху, кзади и вправо,

Рис. 153. Предсердия и желудочки сердца на его фронтальном разрезе, вид спереди:

1 - устья правых легочных вен; 2 - левое предсердие; 3 - левая легочная вена; 4 - межпредсердная перегородка; 5 - левое предсердно-желудочковое отверстие; 6 - передняя и задняя створки левого предсердно-желудочкового клапана; 7 - сухожильные хорды; 8 - левый желудочек; 9 - миокард левого желудочка; 10 - межжелудочковая перегородка (мышечная часть); 11 - верхушка сердца; 12 - правый желудочек; 13 - миокард правого желудочка; 14 - перепончатая часть межжелудочковой перегородки; 15 - створки правого предсердно-желудочкового клапана; 16 - правое предсердно-желудочковое отверстие; 17 - отверстие венечного синуса; 18 - правое предсердие; 19 - гребенчатые мышцы; 20 - устье нижней полой вены; 21 - овальная ямка

к органам средостения. Спереди в основании сердца находятся аорта и легочный ствол. Верхушка сердца (apex cordis) обращена кпереди, вниз и влево. В правой части основания находится вход верхней полой вены, в задненижней - нижней полой вены, в левой части - левых легочных вен, а несколько правее - правых легочных вен.

Сердце имеет 3 поверхности: переднюю грудино-реберную (facies sternocostalis), нижнюю диафрагмальную (facies diaphragmatica) и легочную поверхность правую/левую (facies pulmonalis dexter/sinister) (на рентгенограммах в переднезадней проекции они формируют соответствующие контуры сердца). Грудино-реберная поверхность образована на большем протяжении правым желудочком и на меньшем - левым желудочком и предсердиями (рис. 154). Границей между желудочками является передняя межжелудочковая борозда (sul. interventricularis (cordis) anterior), а между желудочками и предсердиями - венечная борозда (sul. coronarius). В бороздах располагаются сосудисто-нервные пучки: в передней межжелудочковой - передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии и большая вена сердца, нервное сплетение и отводящие лимфатические сосуды. В передней части венечной борозды лежат правая венечная артерия, нервное сплетение и лимфатические сосуды.

Диафрагмальная поверхность обращена к диафрагме. Ее составляют главным образом левый желудочек, частично правый желудочек и небольшой участок правого предсердия. На диафрагмальной поверхности желудочки граничат друг с другом по задней межжелудочковой борозде (sul. interventricularis (cordis) posterior), в которой проходят задняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии, средняя вена сердца, нервы и лимфатические сосуды. Задняя межжелудочковая борозда вблизи верхушки сердца соединяется с передней межжелудочковой бороздой, образуя вырезку верхушки сердца (incisura apicis cordis). Предсердия от желудочков отделены задней частью венечной борозды, в которой находятся правая венечная артерия, огибающая ветвь левой венечной артерии, венозный венечный синус и малая вена сердца.

Размеры сердца индивидуально различны. Длина сердца у взрослого колеблется от 10 до 15 см (чаще 12-13 см), ширина в основании 8-11 см (чаще 9-10 см) и переднезадний размер 6,0-8,5 см (чаще 6,5-7,0 см). Масса сердца в среднем составляет 200-300 г.

Рис. 154. Препарат сердца, вид спереди:

1 - фрагмент тимуса; 2 - плевра; 3 - верхняя полая вена; 4 - аорта; 5 - легочный ствол; 6 - левое ушко; 7 - левый желудочек; 8 - верхушка сердца; 9 - правый желудочек; 10 - правое предсердие; 11 - правое ушко

Строение стенки сердца

Стенки камер сердца значительно различаются по толщине; так, толщина стенок предсердий составляет 2-3 мм, левого желудочка - в среднем 15 мм, что обычно в 2,5 раза превосходит толщину стенки правого желудочка (около 6 мм). В стенке сердца выделяют 3 оболочки: висцеральную пластинку перикарда - эпикард; мышечную оболочку - миокард; внутреннюю оболочку - эндокард.

Эпикард (epicardium) является серозной оболочкой. Он состоит из тонкой пластинки соединительной ткани, покрытой с наружной поверхности мезотелием. В эпикарде располагаются сосудистые и нервные сети.

Миокард (myocardium) составляет главную массу стенки сердца (рис. 155). Он состоит из поперечнополосатых сердечных мышечных волокон (кардиомиоцитов), соединенных между собой перемычками. Миокард желудочков отделен от миокарда предсердий правым и левым фиброзными кольцами (annuli fibrosi), находящимися между предсердиями и желудочками и ограничивающими предсердно-желудочковые отверстия. Внутренние полуокружности фиброзных колец переходят в фиброзные треугольники (trigona fibrosa). От фиброзных колец и треугольников начинаются пучки миокарда.

Рис. 155. Левый желудочек. Направление мышечных пучков в различных слоях миокарда:

1 - поверхностные пучки миокарда; 2 - внутренние продольные пучки миокарда; 3 - «водоворот» сердца; 4 - створки левого предсердно-желудочкового клапана; 5 - сухожильные хорды; 6 - круговые средние пучки миокарда; 7 - сосочковая мышца

Пучки мышечных волокон миокарда имеют сложную ориентацию, составляя единое целое. Для облегчения представления о ходе пучков миокарда необходимо знать следующую схему.

Миокард предсердий состоит из поверхностных поперечно направленных пучков и глубоких петлеобразных, идущих почти вертикально. Глубокие пучки образуют кольцевые утолщения в устьях крупных сосудов и выпячиваются в полость предсердий и ушек в виде гребенчатых мышц.

В миокарде желудочков имеются мышечные пучки трех направлений: наружные продольные, средние круговые, внутренние продольные. Наружные и внутренние пучки являются общими для обоих желудочков и в области верхушки сердца непосредственно переходят один в другой. Внутренние пучки образуют мясистые трабекулы и сосочковые мышцы. Средние круговые мышцы формируют как общие, так и изолированные пучки для левого и правого желудочков. Межжелудочковая перегородка сформирована на большем протяжении миокардом [мышечная часть (pars muscularis)], а вверху на небольшом участке - соединительнотканной пластинкой, покрытой с двух сторон эндокардом, - перепончатая часть (pars membranacea).

Эндокард (endocardium) выстилает полость сердца, включая сосочковые мышцы, сухожильные хорды, трабекулы. Створки клапанов также представляют собой складки (дупликатуру) эндокарда, в которых находится соединительнотканная прослойка. В желудочках эндокард тоньше, чем в предсердиях. Он состоит из мышечно-эластического слоя, покрытого эндотелием.

В миокарде есть особая система волокон, которые отличаются от типичных (сократительных) кардиомиоцитов тем, что содержат большее количество саркоплазмы и меньше миофибрилл. Эти специализированные мышечные волокна образуют проводящую систему сердца (комплекс стимуляции сердца) (systema conducente cordis (complexus stimulans cordis)) (рис. 156), которая состоит из узлов и пучков, способных проводить возбуждение к различным участкам миокарда. Вдоль пучков и в узлах расположены нервные волокна и группы нервных клеток. Такой нервно-мышечный комплекс позволяет координировать последовательность сокращения стенки камер сердца.

Синусно-предсердный узел (nodus sinuatrialis) залегает в стенке правого предсердия между правым ушком и верхней полой веной, под эпикардом. Длина этого узла в среднем 8-9 мм, ширина 4 мм, толщина

Рис. 156. Проводящая система сердца:

а - вскрыты правые предсердие и желудочек: 1 - верхняя полая вена; 2 - синусно-предсердный узел; 3 - овальная ямка; 4 - предсердно-желудочковый узел;

5 - нижняя полая вена; 6 - заслонка венечного синуса; 7 - предсердно-желудочковый пучок; 8 - его правая ножка; 9 - ответвляющаяся левая ножка; 10 - клапан легочного ствола;

б - вскрыты левые предсердие и желудочек: 1 - передняя сосочковая мышца; 2 - левая ножка предсердно-желудочкового пучка; 3 - клапан аорты; 4 - аорта; 5 - легочный ствол; 6 - легочные вены; 7 - нижняя полая вена

2-3 мм. От него отходят пучки в миокард предсердий, к ушкам сердца, устьям полых и легочных вен, к предсердно-желудочковому узлу.

Предсердно-желудочковый узел (nodus atrioventricularis) лежит на правом фиброзном треугольнике, выше прикрепления перегородочной створки трехстворчатого клапана, под эндокардом. Длина этого узла 5-8 мм, ширина 3-4 мм. От него отходит в межжелудочковую перегородку предсердно-желудочковый пучок (fasc. atrioventricularis) длиной примерно 10 мм. Предсердно-желудочковый пучок делится на ножки: правую (crus dextrum) и левую (crus sinistrum). Ножки лежат под эндокардом, правая также в толще мышечного слоя перегородки, со стороны полостей соответствующих желудочков. Левая ножка пучка разделяется на 2-3 ветви, разветвляющиеся далее до очень тонких пучков, переходящих в миокард. Правая ножка, более тонкая, идет почти до верхушки сердца, там разделяется и переходит в миокард. В нормальных условиях

автоматический ритм сердечных сокращений возникает в синуснопредсердном узле. Из него импульсы передаются по пучкам к мышцам устьев вен, ушек сердца, миокарду предсердий до предсердно-желудочкового узла и далее по предсердно-желудочковому пучку, его ножкам и ветвям на мышцы желудочков. Возбуждение распространяется сферически с внутренних слоев миокарда на наружные.

Камеры сердца

Правое предсердие (atrium dextrum) (рис. 157, см. рис. 153) имеет кубическую форму. Внизу оно сообщается с правым желудочком посредством правого предсердно-желудочкового отверстия (ostium atrioventriculare dextrum), которое имеет клапан, пропускающий кровь из предсердия в желудочек и препятствующий ее обратному поступ-

Рис. 157. Препарат сердца. Вскрыто правое предсердие:

1 - гребенчатые мышцы правого ушка; 2 - пограничный гребень; 3 - устье верхней полой вены; 4 - срез правого ушка; 5 - правый предсердно-желудочковый клапан; 6 - место расположения предсердно-желудочкового узла; 7 - устье венечного синуса; 8 - заслонка венечного синуса; 9 - заслонка нижней полой вены; 10 - устье нижней полой вены; 11 - овальная ямка; 12 - край овальной ямки; 13 - место расположения межвенозного бугорка

лению. Кпереди предсердие образует полый отросток - правое ушко (auricula dextra). Внутренняя поверхность правого ушка имеет ряд возвышений, образованных пучками гребенчатых мышц. Гребенчатые мышцы оканчиваются, образуя возвышение - пограничный гребень (crista terminalis).

Внутренняя стенка предсердия - межпредсердная перегородка (septum interatriale) гладкая. В ее центре имеется почти круглое углубление диаметром до 2,5 см - овальная ямка (fossa ovalis). Край овальной ямки (limbus fossae ovalis) утолщен. Дно ямки образовано, как правило, двумя листками эндокарда. У эмбриона на месте овальной ямки имеется овальное отверстие (for. ovale), через которое предсердия сообщаются. Иногда овальное отверстие к моменту рождения не зарастает и способствует смешению артериальной и венозной крови. Такой порок устраняют хирургическим путем.

Сзади в правое предсердие впадает вверху верхняя полая вена, внизу - нижняя полая вена. Устье нижней полой вены ограничено заслонкой (valvula vv. cavae inferioris), представляющей собой складку эндокарда шириной до 1 см. Заслонка нижней полой вены у зародыша направляет струю крови к овальному отверстию. Между устьями полых вен стенка правого предсердия выпячивается и образует синус полых вен (sinus venarum cavarum). На внутренней поверхности предсердия между устьями полых вен имеется возвышение - межвенозный бугорок (tuberculum intervenosum). В задненижнелевую часть предсердия впадает венечный синус сердца (sinus coronarius cordis), имеющий небольшую заслонку (valvula sinus coronarii).

Правый желудочек (ventriculus dexter) (рис. 158, см. рис. 153) имеет форму трехгранной пирамиды, обращенной основанием кверху. Соответственно форме желудочек имеет 3 стенки: переднюю, заднюю и внутреннюю - межжелудочковую перегородку (septum interventriculare). В желудочке выделяют две части: собственно желудочек и правый артериальный конус, расположенный в верхней левой части желудочка и продолжающийся в легочный ствол.

Внутренняя поверхность желудочка неровная вследствие образования идущих в различных направлениях мясистых трабекул (trabeculae carneae). Трабекулы на межжелудочковой перегородке выражены очень слабо.

Вверху желудочек имеет 2 отверстия: справа и сзади - правое предсердно-желудочковое; спереди и слева - отверстие легочного ствола (ostium trunci pulmonalis). Оба отверстия закрыты клапанами.

Рис. 158. Внутренние структуры сердца:

1 - плоскость среза; 2 - мясистые трабекулы правого желудочка; 3 - передняя сосочковая мышца (срезана); 4 - сухожильные хорды; 5 - створки правого предсердно-желудочкового клапана; 6 - правое ушко; 7 - верхняя полая вена; 8 - заслонка клапана аорты; 9 - узелок заслонки; 10 - створки левого предсердножелудочкового клапана; 11 - левое ушко; 12 - перепончатая часть межжелудочковой перегородки; 13 - мышечная часть межжелудочковой перегородки; 14 - передние сосочковые мышцы левого желудочка; 15 - задние сосочковые мышцы

Предсердно-желудочковые клапаны состоят из фиброзных колец; створок, прикрепляющихся своим основанием на фиброзных кольцах предсердно-желудочковых отверстий, а свободными краями обращенных в полость желудочка; сухожильных хорд и сосочковых мышц, образованных внутренним слоем миокарда желудочков (рис. 159).

Створки (cuspes) представляют собой складки эндокарда. В правом предсердно-желудочковом клапане их 3, поэтому клапан называют трехстворчатым. Возможно и большее число створок.

Рис. 159. Клапаны сердца:

а - состояние во время диастолы при удаленных предсердиях: левый предсердножелудочковый клапан: 1 - сухожильные хорды; 2 - сосочковая мышца; 3 - левое фиброзное кольцо; 4 - задняя створка; 5 - передняя створка; клапан аорты: 6 - задняя полулунная заслонка; 7 - левая полулунная заслонка; 8 - правая полулунная заслонка; клапан легочного ствола: 9 - левая полулунная заслонка; 10 - правая полулунная заслонка; 11 - передняя полулунная заслонка; правый предсердно-желудочковый клапан: 12 - передняя створка; 13 - перегородочная створка; 14 - задняя створка; 15 - сосочковые мышцы с отходящими к створкам сухожильными хордами; 16 - правое фиброзное кольцо; 17 - правый фиброзный треугольник; б - состояние во время систолы

Сухожильные хорды (chordae tendineae) - тонкие фиброзные образования, идущие в виде нитей от краев створок к верхушкам сосочковых мышц.

Сосочковые мышцы (mm. papillares) различаются по месту расположения. В правом желудочке их обычно 3: передняя, задняя и перегородочная. Число мышц, как и створок, может быть большим.

Клапан легочного ствола (valva truncipulmonalis) препятствует обратному току крови из легочного ствола в желудочек. Он состоит из 3 полулунных заслонок (valvulae semilunares). Посередине каждой полулунной заслонки имеются утолщения - узелки (noduli valvularum semilunarium), способствующие более герметичному смыканию заслонок.

Левое предсердие (atrium sinistrum) так же, как и правое, кубической формы, образует слева вырост - левое ушко (auricula sinistra). Внутренняя поверхность стенок предсердия гладкая, за исключением стенок ушка, где имеются гребенчатые мышцы. На задней стенке расположены отверстия легочных вен (по две справа и слева).

На межпредсердной перегородке со стороны левого предсердия заметна овальная ямка, но она выражена менее отчетливо, чем в правом предсердии. Левое ушко более узкое и длинное, чем правое.

Левый желудочек (ventriculus sinister) конической формы с основанием, обращенным кверху, имеет 3 стенки: переднюю, заднюю и внутреннюю - межжелудочковую перегородку. Вверху располагаются 2 отверстия: слева и спереди - левое предсердно-желудочковое, справа и сзади - отверстие аорты (ostium aortae). Как и в правом желудочке, эти отверстия имеют клапаны: valva atrioventricularis sinistra et valva aortae.

Внутренняя поверхность желудочка, за исключением перегородки, имеет многочисленные мясистые трабекулы.

Левый предсердно-желудочковый, митральный, клапан содержит обычно две створки и две сосочковые мышцы - переднюю и заднюю. Как створки, так и мышцы крупнее, чем в правом желудочке.

Клапан аорты образован наподобие клапана легочного ствола тремя полулунными заслонками. Начальная часть аорты в месте расположения клапана слегка расширена и имеет 3 углубления - синусы аорты (sinus aortae).

Топография сердца

Сердце находится в нижнем отделе переднего средостения, в перикарде, между листками медиастинальной плевры. По отношению

к средней линии тела сердце располагается несимметрично: около 2/3 - слева от нее, примерно 1/3 - справа. Продольная ось сердца (от середины основания к верхушке) идет косо сверху вниз, справа налево и сзади наперед. В полости перикарда сердце подвешено на крупных сосудах.

Положение сердца бывает различным: поперечным, косым или вертикальным. Поперечное положение чаще встречается у лиц с широкой и короткой грудной клеткой и высоким стоянием купола диафрагмы, вертикальное - у людей с узкой и длинной грудной клеткой.

У живого человека границы сердца можно определить методом перкуссии, а также рентгенографически. На переднюю грудную стенку проецируется фронтальный силуэт сердца, соответствующий его грудино-реберной поверхности и крупным сосудам. Различают правую, левую и нижнюю границы сердца (рис. 160).

Рис. 160. Проекции сердца, створчатых и полулунных клапанов на переднюю поверхность грудной стенки:

1 - проекция клапана легочного ствола; 2 - проекция левого предсердножелудочкового (митрального) клапана; 3 - верхушка сердца; 4 - проекция правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана; 5 - проекция клапана аорты. Показаны места выслушивания левого предсердно-желудочкового (длинная стрелка) и аортального (короткая стрелка) клапанов

Правая граница сердца, в верхней части соответствующая правой поверхности верхней полой вены, проходит от верхнего края II ребра у места прикрепления его к грудине до верхнего края III ребра, на 1 см вправо от правого края грудины. Нижняя часть правой границы соответствует краю правого предсердия и проходит от III до V ребра в виде дуги, отстоящей от правого края грудины на 1,0-1,5 см. На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю.

Нижняя граница сердца образована краем правого и частично левого желудочков. Она проходит косо вниз и влево, пересекает грудину над основанием мечевидного отростка, хрящ VI ребра и достигает пятого межреберья, на 1,5-2,0 см кнутри от среднеключичной линии.

Левая граница сердца представлена дугой аорты, легочным стволом, левым ушком, левым желудочком. Она проходит от нижнего края

I ребра у места его прикрепления к грудине слева до верхнего края

II ребра, на 1 см левее края грудины (соответственно проекции дуги аорты), далее на уровне второго межреберья, на 2,0-2,5 см кнаружи от левого края грудины (соответственно легочному стволу). Продолжение этой линии на уровне III ребра соответствует левому сердечному ушку. От нижнего края III ребра левая граница проходит выпуклой дугой к пятому межреберью, на 1,5-2,0 см кнутри от среднеключичной линии соответственно краю левого желудочка.

Устья аорты и легочного ствола и их клапаны проецируются на уровне третьего межреберья: устье аорты - позади левой половины грудины, а устье легочного ствола - у ее левого края.

Предсердно-желудочковые отверстия проецируются по линии, проходящей от места прикрепления к грудине хряща правого V ребра к месту прикрепления хряща левого III ребра. Проекция правого предсердно-желудочкового отверстия занимает правую половину этой линии, левого - левую (см. рис. 160).

Грудино-реберная поверхность сердца частично прилежит к грудине и хрящам левых III-V ребер. Передняя поверхность на большем протяжении соприкасается с медиастинальной плеврой и передними реберно-медиастинальными синусами плевры.

Диафрагмальная поверхность сердца прилежит к диафрагме, граничит с главными бронхами, пищеводом, нисходящей аортой и легочными артериями.

Сердце помещается в замкнутом фиброзно-серозном мешке (перикард) и только через него имеет отношение к окружающим органам.

Рентгеноанатомия сердца

При рентгеноанатомическом исследовании можно получить различные изображения сердца. На рентгенограммах в проекции с заднепередним направлением пучка излучения хорошо определяются контуры всех отделов сердца, его размеры, форма и положение (см. рис. 124). Можно установить величину и характер смещений сердца при его сокращениях, используя метод рентгенокимографии.

В современных условиях широкие возможности для исследования сердца дает ангиокардиография, при которой в сердце вводят контрастное вещество и на серии скоростных рентгенограмм фиксируют его распространение в камерах сердца. Таким способом определяют патологические сообщения между камерами (незаращение межпредсердной и межжелудочковой перегородок), аномалии развития (трехкамерное сердце и т.д.). Наконец, можно подвести зонд в устье венечной артерии и получить на рентгенограмме картину ее ветвления в стенке сердца - коронарограмму. По ней определяют состояние сосудистого русла (сужения, закрытие просвета склеротическим процессом, тромбозы и др.).

Сосуды сердца

Сердце - жизненно важный орган, ни на минуту не прекращающий свою работу.

Как правило, стенки камер полости сердца кровоснабжаются двумя венечными артериями - левой и правой (аа. coronariae sinistra et dextra), берущими начало от восходящей аорты в верхних отделах передних аортальных синусов (правого и левого). Встречается и большее (3-4) число артерий. Эти артерии широко анастомозируют между собой своими ветвями (рис. 161-163).

Левая венечная артерия отходит от аорты, располагается в венечной борозде и между легочным стволом и левым ушком, разделяется на две ветви: тонкую переднюю межжелудочковую (r. interventricular's anterior) и более крупную огибающую ветвь (r. circumflexus). Первая идет вместе с большой веной сердца в одноименной борозде на грудино-реберной поверхности сердца до верхушки, где соединяется с задней межжелу-

Рис. 161. Сосуды сердца на грудино-реберной поверхности: 1 - аорта; 2 - левая венечная артерия; 3 - ее огибающая ветвь; 4 - большая вена сердца; 5 - передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии; 6 - передние вены сердца, впадающие в правое предсердие; 7 - правая венечная артерия

Рис. 162. Сосуды сердца, вид со стороны диафрагмальной поверхности:

1 - малая сердечная вена; 2 - правая венечная артерия; 3 - ее задняя межжелудочковая ветвь; 4 - средняя сердечная вена; 5 - задняя вена левого желудочка; 6 - огибающая ветвь левой венечной артерии; 7 - большая вена сердца;

8 - косая вена левого предсердия;

9 - венечный синус

Рис. 163. Слепок венечных артерий сердца (коррозионный препарат): 1 - аорта; 2 - левая венечная артерия; 3 - конечная часть ее огибающей ветви; 4 - передняя межжелудочковая ветвь; 5 - правая венечная артерия; 6 - ее правая краевая ветвь (к правому желудочку); 7 - задняя межжелудочковая ветвь

дочковой ветвью правой венечной артерии. Огибающая ветвь проходит в венечной борозде.

Правая венечная артерия отходит от аорты вправо и назад и отдает заднюю межжелудочковую ветвь (r. interventricularis posterior), а также ряд ветвей к предсердиям.

Ветви венечных артерий разветвляются и образуют за счет множественных анастомозов единое интрамуральное сетевидное русло, расположенное во всех слоях стенки сердца. Дополнительный приток крови в интрамуральное русло сердца обеспечивается через анастомозы с артериями перикарда.

Многочисленные вены сердца представлены мелкими венами, которые открываются непосредственно в камеры сердца (главным образом в правое предсердие), и крупными венами, впадающими в венечный синус (sinus coronarius). Последний, длиной около 5 см, расположен в венечной

борозде справа и сзади и открывается в правое предсердие. В венечный синус вливаются наиболее крупные и постоянные 5 сердечных вен:

1) большая вена сердца (v. cordis magna) собирает кровь из передних участков сердца и идет по передней межжелудочковой борозде вверх и далее поворачивает влево на заднюю поверхность сердца, где непосредственно переходит в венечный синус;

2) задняя вена левого желудочка (v. posterior ventriculi sinistri);

3) косая вена левого предсердия (v. obliqua atrii sinistri);

4) средняя вена сердца (v. cordis media) лежит в задней межжелудочковой борозде и дренирует прилежащие отделы желудочков и межжелудочковую перегородку;

5) малая вена сердца (v. cordis parva) проходит в правой части венечной борозды.

К мелким венам, впадающим непосредственно в правое предсердие, относятся передние вены сердца (см. рис. 161) и наименьшие вены сердца, устья которых видны на эндокарде.

Лимфатические сосуды сердца, расположенные во всех слоях, выходят из интрамуральных сетей лимфатических капилляров. Отводящие лимфатические сосуды, как правило, следуют по ходу ветвей венечных артерий и кровеносных сосудов перикарда в передние средостенные (окологрудинные), трахеобронхиальные и другие лимфатические узлы.

Нервы сердца

Периферические нервы сердца содержат чувствительные и автономные (двигательные) волокна.

Нервы сердца отходят от симпатических стволов, а сердечные ветви - от блуждающих нервов и участвуют в образовании шейного и грудного автономных сплетений, среди которых выделяют 2 экстраорганных сердечных сплетения: поверхностное - между дугой аорты и легочным стволом и глубокое - между аортой и трахеей.

Ветви этих сплетений переходят в интрамуральные нервные сплетения сердца, где располагаются послойно.

Перикард

В перикарде (pericardium) выделяют 2 слоя: наружный фиброзный и внутренний серозный.

Фиброзный перикард (pericardium flbrosum) на крупных сосудах основания сердца переходит в их адвентицию, а спереди прикрепляется

к грудине посредством фиброзных тяжей - грудино-перикардиальных связок (ligg. sternopericardiaca). Снизу перикард сращен с сухожильным центром диафрагмы, с боков соприкасается с плеврой. Между перикардом и плеврой проходят диафрагмальные нервы.

Серозный перикард (pericardium serosum) имеет две пластинки: париетальную (lam. parietalis) и висцеральную (lam. visceralis) - эпикард. Париетальная и висцеральная пластинки образуют переходную складку у основания сердца, на крупных сосудах (аорта, легочный ствол, полые вены). Между этими пластинками расположены перикардиальная полость (cavitas pericardiaca) с небольшим количеством серозной жидкости и ряд пазух перикарда (см. рис. 164). Одна из них - поперечная пазуха перикарда (sinus transversus pericardii) лежит позади аорты и легочного ствола, другая - косая пазуха перикарда (sinus obliquus pericardii) - между устьями легочных вен.

Кровоснабжение осуществляется перикардо-диафрагмальными артериями, венозная кровь оттекает по одноименным венам.

Лимфатические сосуды в основном сопровождают артерии и достигают окологрудинных, трахеобронхиальных и передних средостенных лимфатических узлов.

Иннервацию перикарда обеспечивают диафрагмальные нервы и ветви шейного и грудного автономных нервных сплетений.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие типы артерий вам известны? В чем их различия?

2. Где начинается и заканчивается малый круг кровообращения?

3. Какие стадии развития сердца эмбриона вам известны? Чем эти стадии характеризуются?

4. Какие особенности кровоснабжения плода вам известны?

5. Какие закономерности распределения артерий и вен вы знаете?

6. Перечислите виды артериальных и венозных анастомозов. Приведите пример.

7. Перечислите поверхности сердца. К чему они прилежат и чем образованы?

8. Дайте краткую характеристику строения каждой стенки сердца.

9. Где топографически располагаются узлы и пучки проводящей системы сердца?

Рис. 164. Перикард, его внутренняя поверхность, вид спереди. Передняя часть перикарда и сердце удалены:

1 - левая подключичная артерия; 2 - дуга аорты; 3 - артериальная связка; 4 - левая легочная артерия; 5 - правая легочная артерия; 6 - поперечная пазуха перикарда; 7 - левые легочные вены; 8 - косая пазуха перикарда; 9 - пристеночная пластинка серозного перикарда; 10 - нижняя полая вена; 11 - правые легочные вены; 12 - верхняя полая вена; 13 - серозный перикард (пристеночная пластинка); 14 - плечеголовный ствол; 15 - левая общая сонная артерия

10. Как проецируются на переднюю грудную стенку створчатые и полулунные клапаны?

11. Какие вены сердца впадают в венечный синус?

12. Что такое фиброзный и серозный перикард?

13. Расскажите иннервацию сердца (источники и нервные образования). Что такое афферентная и эфферентная иннервация?

АРТЕРИАЛЬНЫЕ СОСУДЫ

Артерии малого круга кровообращения

Артериальную часть малого круга кровообращения составляют легочный ствол и его ветви - легочные артерии.

Легочный ствол (truncus pulmonalis) берет начало от правого желудочка, от которого он отграничен клапаном. Начальная часть легочного ствола лежит впереди от аорты. Под дугой аорты ствол образует бифуркацию - разделяется на правую и левую легочные артерии.

Правая легочная артерия (a. pulmonalis dextra) идет к корню легкого, располагаясь позади восходящей аорты и верхней полой вены, спереди от правого главного бронха.

Левая легочная артерия (a. pulmonalis sinistra) распространяется к корню легкого спереди по отношению к нисходящей части аорты и левому главному бронху. В корне легкого она лежит выше главного бронха.

В воротах легкого правая артерия распадается на 3 ветви, левая - на две, соответствующие долям правого и левого легких. Оба сосуда при вхождении в легкие делятся на сегментарные артерии, соответствующие сегментарному строению правого и левого легких, и формируют сеть легочных капилляров, в которых происходит газообмен.

Артерии большого круга кровообращения

Аорта (aorta) - главный артериальный сосуд, начинается от левого желудочка и заканчивается на уровне IV поясничного позвонка. Различают переходящие друг в друга 3 ее части: восходящую, дугу и нисходящую (рис. 165).

Восходящая часть аорты (pars ascendens aortae) начинается от левого желудочка, идет кверху и вправо до места отхождения плечеголовного ствола. Здесь, на уровне соединения правого II ребра с грудиной, она без видимой границы переходит в дугу аорты. У своего начала восходящая часть аорты расширена и образует луковицу (bulbus aortae),

Рис. 165. Аорта и ее ветви, вид спереди. Внутренние органы, брюшина и плевра удалены:

1 - плечеголовной ствол; 2 - левая общая сонная артерия; 3 - левая подключичная артерия; 4 - дуга аорты; 5 - левый главный бронх; 6 - пищевод; 7 - нисходящая часть аорты; 8 - задние межреберные артерии; 9 - грудной (лимфатический) проток; 10 - чревный ствол (отрезан); 11 - верхняя брыжеечная артерия (отрезана); 12 - диафрагма; 13 - яичковые (яичниковые) артерии; 14 - нижняя брыжеечная артерия; 15 - поясничные артерии; 16 - правая почечная артерия (отрезана); 17 - межреберные нервы; 18 - симпатический ствол (правый); 19 - не парная вена; 20 - задние межреберные вены; 21 - полунепарные вены; 22 - правый главный бронх; 23 - восходящая часть аорты (из Соботта)

в которой имеются 3 выпячивания - синусы аорты: правый, левый и задний. Из правого и левого синусов начинаются венечные артерии. К краям синусов фиксированы 3 полулунные заслонки, составляющие клапан аорты. Справа от аорты располагается верхняя полая вена, спереди - легочный ствол. Эта часть аорты заключена в перикард.

Дуга аорты (arcus aortae) располагается вне перикарда на уровне рукоятки грудины. Выпуклость дуги обращена кверху, идет от начала плечеголовного ствола справа налево и назад, переходя из переднего средостения в заднее. Спереди от дуги аорты располагается тимус, сзади - трахея. Вогнутую поверхность дуги аорты и легочный ствол соединяет артериальная связка (lig. arteriosum), представляющая собой заросший артериальный проток. От выпуклой поверхности дуги отходят крупные артерии, кровоснабжающие голову, шею и верхние конечности. Последовательно справа налево это плечеголовной ствол длиной около 2,5 см, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия. В заднем средостении на уровне IV грудного позвонка дуга аорты переходит в нисходящую часть.

Нисходящая часть аорты (pars descendens aortae) - наиболее длинный отдел. Разделяется на две части: грудную и брюшную.

Грудная часть аорты (pars thoracica aortae) расположена в заднем средостении почти вертикально, сначала слева и спереди от пищевода, от уровня IV грудного позвонка, затем позади пищевода, спереди от позвоночного столба, на уровне от VIII-IX до XII грудных позвонков, и через аортальное отверстие диафрагмы продолжается в брюшную полость.

Брюшная часть аорты (pars abdominalis aortae) располагается спереди и слева от тел поясничных позвонков. Справа от нее находится нижняя полая вена. Оба сосуда расположены в забрюшинном пространстве. На уровне IV поясничного позвонка брюшная аорта заканчивается, разделившись на две общие подвздошные артерии.

Артерии туловища

Артерии груди

Источником кровоснабжения груди является главным образом грудная часть аорта. Некоторые артерии отходят к груди от подключичной и подмышечной артерии. От грудной части аорты отходят париетальные артерии, васкуляризирующие стенку, и висцеральные, снабжающие кровью органы, расположенные в грудной полости (рис. 166).

Рис. 166. Грудная часть аорты и отходящие от нее задние межреберные артерии, вид спереди. Внутренние органы грудной полости удалены:

1 - дуга аорты; 2 - бронхиальные ветви; 3 - левый главный бронх; 4 - грудная часть аорты; 5 - пищевод; 6 - задние межреберные артерии; 7 - внутренние межреберные мышцы; 8 - диафрагма; 9 - медиастинальные ветви; 10 - пищеводные ветви;

11 - правый главный бронх; 12 - восходящая часть аорты; 13 - плечеголовной ствол; 14 - левая общая сонная артерия; 15 - левая подключичная артерия

Париетальные ветви:

1. Задние межреберные артерии (аа. intercostales posteriores) отходят посегментно в третье - одиннадцатое межреберья справа и слева. Последняя межреберная артерия называется подреберной (a. subcostalis), проходит ниже XII ребра. Два верхних межреберья снабжаются кровью из ветвей подключичной и подмышечной артерий. Эти артерии кровоснабжают ребра, межреберные мышцы, отдают спинную ветвь (r. dorsalis) к мышцам и коже спины, позвоночному столбу и спинному мозгу с его оболочками. Артерии кровоснабжают молочную железу; 6 нижних задних межреберных артерий доставляют кровь к диафрагме и переднебоковой стенке живота. Все задние межреберные артерии впереди соединяются с передними межреберными ветвями из внутренней грудной артерии (ветви подключичной артерии).

2. Верхние диафрагмальные артерии (аа. phrenicae superiores) парные, возникают у аортального отверстия диафрагмы и разветвляются в поясничной части диафрагмы и покрывающей ее плевре.

Висцеральные ветви:

1. Бронхиальные ветви (rr. bronchiales), чаще 2-3, отходят на уровне корня левого легкого и разветвляются вдоль левого бронха, снабжая кровью бронхи и легкие. Бронхиальные ветви в правое легкое отходят от правых задних межреберных артерий и пищеводных ветвей.

2. Пищеводные ветви (rr. esophageales) парные, числом 4-5, отходят от аорты в месте прилегания ее к пищеводу. Снабжают кровью пищевод.

3. Медиастинальные ветви (rr. mediastinales) парные, васкуляризируют клетчатку и лимфатические узлы средостения.

4. Перикардиальные ветви (rr. pericardiaci) парные, идут к задней поверхности перикарда.

Артерии живота

Стенка живота и органы брюшной полости кровоснабжаются артериями от брюшной части аорты. В кровоснабжении брюшной стенки участвуют также артерии груди и ветви от внутренней и наружной подвздошных и бедренной артерий. Различают париетальные и висцеральные ветви брюшной аорты (рис. 167).

Париетальные ветви:

1. Нижние диафрагмальные артерии (аа. phrenicae inferiores), васкуляризируя диафрагму и покрывающую ее брюшину, отдают верхние надпочечниковые артерии.

Рис. 167. Брюшная часть аорты и ее ветви, вид спереди. Внутренние органы брюшной полости частично удалены:

1 - нижние диафрагмальные; 2 - чревный ствол; 3 - селезеночная; 4 - верхняя брыжеечная; 5 - почечная; 6 - яичковые (яичниковые); 7 - нижняя брыжеечная; 8 - срединная крестцовая; 9 - наружная подвздошная; 10 - внутренняя подвздошная; 11 - запирательная; 12 - нижняя ягодичная; 13 - верхняя ягодичная; 14 - подвздошно-поясничная; 15 - поясничные; 16 - брюшная часть аорты; 17 - нижняя надпочечниковая; 18 - средняя надпочечниковая; 19 - общая печеночная; 20 - левая желудочная; 21 - верхние надпочечниковые; 22 - нижняя полая вена

2. Поясничные артерии (аа. lumbales), 4 пары, аналогично межреберным являются сегментарными сосудами. Снабжают кровью мышцы и кожу поясницы и боковой стенки живота. Анастомозируют с верхней и нижней надчревными артериями.

3. Срединная крестцовая артерия (a. sacralis mediana) непарная, начинается от бифуркации аорты между общими подвздошными артериями, спускается к крестцу, который и снабжает кровью.

Висцеральные ветви:

1. Чревный ствол (truncus coeliacus) (рис. 168) непарный, отходит от передней полуокружности аорты на уровне XII грудного позвонка, над поджелудочной железой. Толстый (до 9 мм) и короткий (1-2 см) ствол идет вперед и делится на 3 артерии: левую желудочную, общую печеночную и селезеночную.

Левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra) непарная, идет по малой кривизне желудка слева направо. Отдает пищеводные ветви к брюшной части пищевода, желудочные ветви. Анастомозирует с пищеводными артериями и другими артериями, кровоснабжающими желудок.

Общая печеночная артерия (a. hepatica communis) непарная, идет вправо, вперед и вверх и делится на собственную печеночную и гастродуоденальную артерии. Собственная печеночноя артерия (a. hepatica propria) располагается между листками малого сальника, левее общего желчного и печеночного протоков и впереди воротной вены. До входа в ворота собственная печеночная артерия отдает правую желудочную артерию (a. gastrica dextra) к малой кривизне желудка. Гастродуоденальная артерия (a. gastroduodenalis) идет вниз и разделяется на правую желудочно-сальниковую артерию (a. gastroomentalis dextra) - к правой части большой кривизны желудка и верхние панкреатодуоденальные артерии (аа. pancreaticoduodenales superiores), к двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе.

Селезеночная артерия [a. lienalis (splenica)] непарная, проходит горизонтально влево по верхнему краю поджелудочной железы к воротам селезенки, где разделяется на конечные селезеночные ветви [rr. lienales (splenici)]. От нее отходят:

1) панкреатические ветви (rr. pancreatici) к поджелудочной железе;

2) левая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroomentalis sinistra) к левой половине большой кривизны желудка, где вместе с правой желудочно-сальниковой артерией образует артериальную дугу;

Рис. 168. Чревный ствол и его ветви, вид спереди:

1 - чревный ствол; 2 - левая доля печени (поднята кверху); 3 - левая желудочная артерия; 4 - общая печеночная артерия; 5 - селезеночная артерия; 6 - желудок; 7 - левая желудочно-сальниковая артерия; 8 - сальниковые ветви; 9 - большой сальник; 10 - правая желудочно-сальниковая артерия; 11 - двенадцатиперстная кишка; 12 - гастродуоденальная артерия; 13 - общий желчный проток; 14 - правая желудочная артерия; 15 - воротная вена; 16 - желчный пузырь; 17 - желчнопузырная артерия; 18 - собственная печеночная артерия

3) короткие желудочные артерии (аа. gastricae breves), числом 5-6, у ворот селезенки идут к области дна желудка.

Вокруг желудка образуется артериальное кольцо из анастомозирующих друг с другом ветвей чревного ствола.

2. Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) (рис. 169.1) непарная, отходит от аорты на уровне I поясничного позвонка между

Рис. 169.1. Верхняя брыжеечная артерия и ее ветви, вид спереди. Большой сальник и поперечная ободочная кишка подняты кверху:

1 - аппендикс; 2 - слепая кишка; 3 - артерия червеобразного отростка; 4 - подвздошно-слепокишечная артерия; 5 - восходящая ободочная кишка; 6 - правая ободочная артерия; 7 - двенадцатиперстная кишка; 8 - верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия; 9 - головка поджелудочной железы; 10 - средняя ободочная артерия; 11 - нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия; 12 - поперечная ободочная кишка; 13 - верхняя брыжеечная артерия; 14 - восходящая ветвь левой ободочной артерии; 15 - нисходящая ободочная кишка; 16 - тощекишечные артерии; 17 - подвздошнокишечные артерии; 18 - петли тонкой кишки

Рис. 169.2. Нижняя брыжеечная артерия и ее ветви, вид спереди. Поперечная ободочная кишка поднята кверху, петли тонкой кишки отвернуты вправо. Париетальная брюшина в области левого брыжеечного синуса удалена: 1 - брюшная часть аорты; 2 - нижняя брыжеечная артерия; 3 - левая ободочно-кишечная артерия; 4 - левая общая подвздошная артерия; 5 - сигмовидно-кишечная артерия; 6 - сигмовидная кишка; 7 - верхняя прямокишечная артерия; 8 - правая общая подвздошная артерия; 9 - срединная крестцовая артерия; 10 - тонкая кишка; 11 - восходящая часть двенадцатиперстной кишки; 12 - двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб; 13 - средняя ободочнокишечная артерия; 14 - брыжейка поперечной ободочной кишки; 15 - поперечная ободочная кишка

поджелудочной железой сверху и горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки снизу, входит в брыжейку тонкой кишки. От нее последовательно отходят следующие ветви:

1) нижние панкреатодуоденальные артерии (аа. pancreaticoduodenales inferiores) к двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе. Они соединяются с одноименными верхними;

2) средняя ободочная артерия (a. colica media) к поперечной ободочной кишке;

3) правая ободочная артерия (a. colica dextra) к восходящей ободочной кишке;

4) подвздошно-ободочная артерия (a. ileocolica) к терминальному концу подвздошной кишки, слепой кишке с червеобразным отростком;

5) артерии тонкой кишки (аа. intestinales), 14-18 сосудов, распространяющиеся в брыжейке и формирующие ряды дуг - аркад, отдающих ветви к стенке кишки. Среди них выделяют тощекишечные артерии (aa. jejunales) и подвздошно-кишечные (aa. ileales).

3. Средняя надпочечниковая артерия (a. suprarenalis media) парная, отходит ниже чревного ствола и проходит к надпочечникам. Анастомозирует с верхними и нижними надпочечниковыми артериями.

4. Почечная артерия (a. renalis) парная, берет начало от аорты на уровне II поясничного позвонка и направляется к почке; правая почечная артерия проходит позади нижней полой вены, она длиннее левой. От почечной артерии отходит нижняя надпочечниковая артерия (a. suprarenalis inferior).

5. Яичковая (яичниковая) артерия (a. testicularis (ovarica)) парная. Это тонкий, но длинный сосуд, отходит ниже почечных артерий и следует к половой железе (яичку, яичнику).

6. Нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior) непарная, начинается от левой поверхности аорты на уровне III поясничного позвонка (рис. 169.2). Артерия делится на 3 ветви:

1) левая ободочная артерия (a. colica sinistra) идет к нисходящей ободочной кишке;

2) сигмовидные артерии (aa. sigmoideae) направляются к сигмовидной ободочной кишке;

3) верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior) идет к прямой кишке. Между всеми ободочными и сигмовидными артериями формируются анастомозы.

Артерии таза

К артериям таза относятся артерии, отходящие от внутренней и наружной подвздошных артерий - ветвей общей подвздошной артерии (рис. 170).

Общая подвздошная артерия (a. iliaca communis) - парная конечная ветвь брюшной части аорты. Начинается на уровне IV поясничного позвонка, идет забрюшинно вдоль медиального края большой поясничной мышцы к передней поверхности крестцово-подвздошного сустава, где делится на внутреннюю и наружную подвздошные артерии.

Рис. 170. Артерии таза и промежности, вид сзади:

1 - аорта; 2 - нижняя полая вена; 3 - общая подвздошная; 4 - наружная подвздошная; 5 - внутренняя подвздошная; 6 - верхняя ягодичная; 7 - запирательная; 8 - нижняя ягодичная; 9 - внутренняя половая; 10 - средняя прямокишечная;

11 - нижняя прямокишечная; 12 - верхняя прямокишечная; 13 - сигмовидные артерии; 14 - срединная крестцовая; 15 - нижняя брыжеечная

Внутренняя подвздошная артерия (a. iliaca interna) парная, идет по стенке таза, под брюшиной, пересекается спереди мочеточником, лежит впереди внутренней подвздошной вены, достигает большого седалищного отверстия, у края которого разделяется на париетальные и висцеральные ветви.

Париетальные ветви:

1. Подвздошно-поясничная артерия (a. iliolumbalis) кровоснабжает подвздошные и поясничные мышцы.

2. Латеральные крестцовые артерии (aa. sacrales laterales), чаще две - верхняя и нижняя, кровоснабжают крестец, копчик, прилежащие к ним мышцы и кожу.

3. Верхняя ягодичная артерия (a. glutea superior) выходит через надгрушевидное отверстие из таза.

4. Нижняя ягодичная артерия (a. glutea inferior) выходит из таза через подгрушевидное отверстие.

Обе ягодичные артерии кровоснабжают мышцы и кожу ягодичной области, тазобедренный сустав.

5. Запирательная артерия (a. obturatoria) идет по боковой стенке малого таза и через запирательный канал выходит на бедро. Кровоснабжает тазобедренный сустав и приводящие мышцы бедра.

Висцеральные ветви:

1. Пупочная артерия (a. umbilicalis) идет по латеральной поверхности мочевого пузыря к передней брюшной стенке, где залегает подбрюшинно, восходит к пупочному кольцу. У взрослых на протяжении передней брюшной стенки артерия облитерируется, превращаясь в связку пупочной артерии (chorda a. umbilicalis). У плода артерия через пупочное кольцо выходит в пупочный канатик, достигая плаценты. От пупочной артерии в ее начальной части отходят верхние мочепузырные артерии (аа. vesicales superiores) к мочевому пузырю и мочеточнику и артерия семявыносящего протока (a. ductus deferentis). Пупочная артерия анастомозирует с нижней мочепузырной артерией.

2. Нижняя мочепузырная артерия (a. vesicalis inferior) идет вниз к мочевому пузырю, отдает ветви к простате, семенным пузырькам (или влагалищу). Анастомозирует с верхними мочепузырными артериями и с ветвями внутренней половой артерии.

3. Маточная артерия (a. uterina) спускается к шейке матки, залегая между листками ее широкой связки; отдает ветви к матке, яичнику и влагалищу. Анастомозирует с яичниковой и нижней мочепузырной артериями.

4. Внутренняя половая артерия (a. pudenda interna) выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие, огибает седалищную ость и через малое седалищное отверстие входит в седалищно-анальную ямку, где отдает нижнюю прямокишечную артерию (a. rectalis inferior) к прямой кишке, промежностную (a. perinealis) - к промежности, а также артерии к мочеиспускательному каналу, влагалищу (или к половому члену), клитору. Анастомозирует с маточной и наружной половой артериями.

5. Средняя прямокишечная артерия (a. rectalis media) направляется к прямой кишке, васкуляризируя ее средний отдел. Анастомозирует с верхней и нижними прямокишечными артериями.

Наружная подвздошная артерия (a. iliaca externa) парная, располагается подбрюшинно, пересекает мочеточник и сосуды половых желез, идет до паховой связки, ниже которой продолжается как бедренная артерия. Отдает ветви:

1) нижняя надчревная артерия (a. epigastrica inferior) восходит подбрюшинно по передней стенке живота к пупку;

2) глубокая артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa iliaca profunda) располагается по внутренней поверхности подвздошного гребня и отдает ветви к нижним частям поперечной и внутренней косой мышцам живота, подвздошной мышце и напрягателю широкой фасции бедра.

Вопросы для самоконтроля

1. Расскажите топографию грудной и брюшной части аорты.

2. Какие вы знаете париетальные ветви грудной части аорты?

3. Какие вы знаете висцеральные ветви грудной части аорты?

4. Перечислите париетальные ветви брюшной части аорты.

5. Какие вы знаете висцеральные ветви брюшной части аорты?

6. Перечислите париетальные ветви внутренней подвздошной артерии.

7. Какие вы знаете висцеральные ветви внутренней подвздошной артерии?

Артерии конечностей

Артерии верхней конечности

К артериям верхней конечности (aa. membri superioris) относятся ветви подключичной и подмышечной артерий, идущие к поясу верхней конечности, и ветви плечевой артерии, васкуляризирующие свободную верхнюю конечность (рис. 171).

Подмышечная артерия (a. axillaris) является продолжением подключичной артерии ниже I ребра, проходит в подмышечной полости выше и сзади одноименной вены. Она окружена стволами и ветвями плечевого нервного сплетения. Выделяют 3 отдела артерии: выше верхнего края малой грудной мышцы, позади нее и ниже ее нижнего края. От подмышечной артерии последовательно отходят следующие ветви.

1. Верхняя грудная артерия (a. thoracica superior) идет к передним отделам первых двух межреберных промежутков.

2. Грудоакромиальная артерия (a. thoracoacromialis) кровоснабжает мышцы плечевого пояса и плечевой сустав.

3. Латеральная грудная артерия (a. thoracica lateralis) идет к передней зубчатой мышце и молочной железе.

4. Подлопаточная артерия (a. subscapularis) - ветвь нижнего отдела подмышечной артерии; обеспечивает кровью мышцы, начинающиеся на лопатке, и широчайшую мышцу спины (рис. 172).

5. Передняя артерия, огибающая плечевую кость (a. circumflexa humeri anterior), и задняя артерия, огибающая плечевую кость (а. circumflexa humeri posterior), огибают хирургическую шейку плечевой кости и кровоснабжают плечевой сустав.

Все перечисленные ветви подмышечной артерии анастомозируют между собой и с ветвями подключичной артерии, образуя артериальную сеть плечевого пояса.

Плечевая артерия (a. brachialis) является продолжением подмышечной артерии от нижнего края большой грудной мышцы, располагается в медиальной борозде плеча до локтевой ямки, где делится на лучевую и локтевую артерии.

Ветви плечевой артерии:

1. Глубокая артерия плеча (a. profunda brachii) проходит в плечемышечном канале. Кровоснабжает мышцы плеча и плечевую кость. Отдает лучевую коллатеральную артерию (а. collaterales radialis).

2. Верхняя локтевая коллатеральная артерия (a. collateralis ulnaris superior) отходит от плечевой артерии ниже глубокой артерии плеча и сопровождает локтевой нерв к медиальному надмыщелку.

3. Нижняя локтевая коллатеральная артерия (a. collateralis ulnaris inferior) начинается от нижней трети плечевой артерии.

4. Лучевая артерия (a. radialis), продолжая направление плечевой артерии, проникает между плечелучевой мышцей и круглым пронатором на предплечье. Распространяется в его лучевой борозде до шиловидного отростка лучевой кости, на уровне которого поворачивает на тыл кисти. Последовательно отдает ветви:

1) лучевую возвратную артерию (а. recurrens radialis) к локтевому суставу;

2) ветви к мышцам предплечья;

3) поверхностную ладонную ветвь (r. palmaris superficialis);

4) ладонную и тыльную запястные ветви.

Затем лучевая артерия через первый межпястный промежуток проникает на ладонную поверхность, отдает артерию большого пальца кисти и образует глубокую ладонную дугу (arcus palmaris profundus).

5. Локтевая артерия (a. ulnaris) большего диаметра, чем лучевая, уходит на предплечье из локтевой ямки под круглый пронатор, идет

Рис. 171. Артерии верхней конечности: 1 - подмышечная артерия; 2 - верхняя грудная артерия; 3 - грудоакромиальная артерия; 4 - латеральная грудная артерия; 5 - подлопаточная артерия; 6 и 7 - передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость; 8 - плечевая артерия; 9 - глубокая артерия плеча; 10 - верхняя локтевая коллатеральная артерия; 11 - лучевая коллатеральная артерия; 12 - нижняя локтевая коллатеральная артерия; 13 - локтевая артерия; 14 - лучевая артерия; 15 - возвратная локтевая артерия; 16 - возвратная лучевая артерия; 17 - общая межкостная артерия; 18 - передняя межкостная артерия; 19 - задняя межкостная артерия

Рис. 172. Схема подмышечной артерии и ее ветвей, вид спереди: 1 - акромиальная ветвь; 2 - грудоакромиальная артерия; 3 - подмышечная артерия; 4 - верхняя грудная артерия; 5 - грудная ветвь; 6 - малая грудная мышца; 7 - большая грудная мышца (отрезана); 8 - латеральная грудная артерия; 9 - грудоспинная артерия; 10 - подлопаточная артерия; 11 - артерия, огибающая лопатку; 12 - плечевая вена; 13 - плечевая артерия; 14 - мышечная вена; 15 - дельтовидная ветвь

в локтевой борозде и доходит до лучезапястного сустава. На уровне гороховидной кости артерия отклоняется латерально на ладонь. От локтевой артерии отходят:

1) локтевая возвратная артерия (a. recurrens ulnaris) к локтевому суставу;

2) общая межкостная артерия (a. interossea communis), разделяющаяся на переднюю и заднюю межкостные артерии, расположенные спереди и сзади от межкостной мембраны предплечья и переходящие в ладонные и тыльные запястные ветви; от задней межкостной артерии отходит возвратная межкостная артерия к локтевому суставу;

3) тыльная и ладонная запястные ветви;

4) глубокая ладонная ветвь.

Ветви локтевой артерии анастомозируют с лучевой артерией и кровоснабжают мышцы предплечья, лучевую и локтевую кости.

В области локтевого сустава коллатеральные и возвратные ветви плечевой, лучевой и локтевой артерий образуют артериальную сеть.

Кровоснабжение кисти обеспечивается артериями, отходящими от запястных артериальных сетей и ладонных дуг.

Ладонная и тыльная сети запястья располагаются в области лучезапястного сустава и костей запястья. Их образуют ладонные и тыльные запястные ветви лучевой, локтевой и межкостных артерий.

Поверхностная ладонная дуга (arcus palmaris superficialis) образована локтевой артерией, которая соединяется с поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии. От дуги отходят общие ладонные пальцевые артерии, которые делятся на собственные пальцевые артерии. Все пальцевые артерии на уровне ногтевых фаланг образуют многочисленные а настомозы.

Глубокая ладонная дуга (arcus palmaris profundus) образована лучевой артерией, соединяющейся с глубокой ладонной ветвью локтевой артерии. Ее ветви переходят в общие ладонные пальцевые артерии

(рис. 173).

Артерии нижней конечности (aa. membri inferioris)

Нижняя конечность кровоснабжается ветвями внутренней и наружной подвздошных артерий (пояс нижней конечности) и ветвями бедренной артерии (свободная нижняя конечность). Все названные

Рис. 173. Схема расположения артерий кисти:

1 - локтевая артерия; 2 - глубокая ладонная ветвь локтевой артерии; 3 - глубокая ладонная дуга; 4 - поверхностная ладонная дуга; 5 - общие ладонные пальцевые; 6 - собственные ладонные пальцевые; 7 - ладонные пястные; 8 - артерия большого пальца кисти; 9 - поверхностная ладонная ветвь лучевой артерии; 10 - лучевая артерия

артерии широко анастомозируют между собой, образуя артериальные сети тазового пояса и тазобедренного сустава.

Бедренная артерия (а. femoralis) (рис. 174) - продолжение наружной подвздошной артерии ниже паховой связки. Проходит через сосудистую лакуну кнаружи от одноименной вены между поверхностной и глубокой пластинками широкой фасции к приводящему каналу, из которого через его нижнее отверстие выходит в подколенную ямку. Здесь она называется подколенной артерией; на бедре отдает много ветвей.

Рис. 174. Артерии бедра:

1 - наружная подвздошная артерия;

2 - глубокая артерия, огибающая подвздошную кость; 3 - поверхностная надчревная артерия; 4 - поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость; 5 - бедренная артерия; 6 - наружные половые артерии; 7 - медиальная артерия, огибающая бедренную кость; 8 - латеральная артерия, огибающая бедренную кость; 9 - глубокая артерия бедра; 10 - прободающие артерии;

11 - нисходящая коленная артерия;

12 - задняя большеберцовая артерия;

13 - передняя большеберцовая артерия

Ветви бедренной артерии:

1. Поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis) восходит к подкожной клетчатке передней брюшной стенки.

2. Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa iliaca superficialis), начинается в бедренном треугольнике, направляется латерально параллельно паховой связке к передней верхней подвздошной ости; снабжает кровью кожу и напрягатель широкой фасции бедра.

3. Наружные половые артерии (aa. pudendae externae) берут начало в бедренном треугольнике, идут к коже мошонки, полового члена и больших половых губ у женщин.

4. Глубокая артерия бедра (а. profunda femoris) - самая крупная ветвь бедренной артерии. Проходит в глубину. Кровоснабжает все мышцы бедра, тазобедренный сустав, бедренную кость и коленный сустав. От нее отходят крупные ветви:

1) медиальная и латеральная артерии, огибающие бедренную кость (aa. circumflexa femoris medialis et lateralis);

2) прободающие артерии (aa. perforates), числом 3, которые выходят на заднюю поверхность бедра.

5. Нисходящая коленная артерия (a. genus descendens) покидает приводящий канал через его переднее отверстие вместе с подкожным нервом.

Подколенная артерия (a. poplitea) (рис. 175) является непосредственным продолжением бедренной артерии. Расположена в подколенной ямке. Подколенная артерия лежит глубже сопровождающей ее вены и большеберцового нерва. От нее отходят ветви к икроножной мышце, а также к коленному суставу:

1) латеральная и медиальная верхние коленные артерии (аа. genus superiores lateralis et medialis);

2) латеральная и медиальная нижние коленные артерии (аа. genus inferiores lateralis et medialis);

3) средняя коленная артерия (a. genus media). Эти ветви, анастомозируя между собой и с нисходящей коленной артерией, образуют коленную суставную сеть, кровоснабжающую коленный сустав и окружающие его ткани. У нижнего края подколенной мышцы подколенная артерия делится на заднюю и переднюю большеберцовые артерии.

Задняя большеберцовая артерия (a. tibialis posterior) - конечная ветвь подколенной артерии, является ее продолжением, проходит

Рис. 175. Схема артерий нижней конечности, вид спереди:

1 - брюшная часть аорты; 2 - общая подвздошная; 3 - срединная крестцовая; 4 - внутренняя подвздошная; 5 - латеральная крестцовая; 6 - запирательная; 7 - медиальная артерия, огибающая бедренную кость; 8 - глубокая артерия бедра; 9 - бедренная; 10 - нисходящая коленная; 11 - медиальная верхняя коленная; 12 - подколенная; 13 - медиальная нижняя коленная; 14 - задняя большеберцовая; 15 - малоберцовая; 16 - передняя большеберцовая; 17 - передняя большеберцовая возвратная; 18 - латеральная нижняя коленная; 19 - коленная суставная (артериальная) сеть; 20 - латеральная верхняя коленная; 21 - латеральная артерия, огибающая бедренную кость; 22 - нижняя ягодичная; 23 - глубокая артерия, огибающая подвздошную кость; 24 - нижняя надчревная; 25 - верхняя ягодичная; 26 - наружная подвздошная; 27 - подвздошно-поясничная

в голеноподколенном канале. Выходит из-под медиального края пяточного сухожилия, огибает снизу и сзади медиальную лодыжку (здесь можно прощупать ее пульсацию). Кровоснабжает кости и мышцы задней и латеральной групп голени и делится на медиальную и латеральную подошвенные артерии (рис. 176).

Медиальная подошвенная артерия (a. plantaris medialis) - конечная ветвь задней большеберцовой артерии. Проходит по медиальной борозде подошвы, делится на поверхностную и глубокую ветви, отдает ветви к мышцам и собственные подошвенные пальцевые артерии: I пальца и медиальной поверхности II пальца; анастомозирует с первой тыльной плюсневой артерией.

Латеральная подошвенная артерия (a. plantaris lateralis), как и медиальная, является конечной ветвью задней большеберцовой артерии. Идет по латеральной борозде подошвы, на уровне проксимального отдела плюсневых костей образует подошвенную дугу (arcus plantaris). Подошвенные плюсневые артерии, отходящие от подошвенной дуги, соединяются с тыльными плюсневыми артериями. Все пальцевые артерии стопы - тыльные и подошвенные, которыми заканчиваются соответствующие плюсневые артерии, образуют многочисленные анастомозы и артериальные сети.

Передняя большеберцовая артерия (a. tibialis anterior), отделившись от подколенной артерии, проходит между мышцами, составляющими переднюю группу мышц голени. Отдает ветви, кровоснабжающие близлежащие кости и мышцы.

Тыльная артерия стопы (a. dorsalis pedis) является продолжением передней большеберцовой артерии ниже удерживателя сухожилий разгибателей. Артерия проходит на тыле стопы, в первом межплюсневом промежутке, где доступна для определения пульса. На уровне плюсневых костей она отдает ветви:

1) тыльную плюсневую артерию, от которой отходят 3 тыльные пальцевые артерии;

2) дугообразную артерию, отдающую тыльные плюсневые артерии (II-V), переходящие в тыльные пальцевые артерии;

3) глубокую подошвенную ветвь, соединяющуюся с подошвенной артериальной дугой.

Малоберцовая артерия (a. fibularis) следует от задней большеберцовой артерии к малоберцовой кости в мышечно-малоберцовый канал. Кровоснабжает мышцы голени (трехглавую, длинную и

Рис. 176. Медиальная и латеральная подошвенные артерии, вид снизу. Часть мышц подошвенной стороны стопы удалена: 1 - общие подошвенные пальцевые артерии; 2 - медиальная подошвенная артерия (поверхностная ветвь); 3 - медиальная подошвенная артерия (глубокая ветвь); 4 - медиальная подошвенная артерия; 5 - удерживатель мышц сгибателей; 6 - медиальный подошвенный нерв; 7 - задняя большеберцовая артерия; 8 - латеральный подошвенный нерв; 9 - пяточная сеть; 10 - подошвенный апоневроз; 11 - короткий сгибатель пальцев; 12 - мышца, отводящая мизинец; 13 - латеральная подошвенная артерия; 14 - прободающие ветви; 15 - подошвенная дуга; 16 - подошвенные плюсневые артерии; 17 - сухожилие длинного сгибателя пальцев; 18 - сухожилие короткого сгибателя пальцев; 19 - мышца, приводящая большой палец; 20 - общие подошвенные пальцевые артерии; 21 - собственные подошвенные паль цевые артерии

короткую малоберцовые). Участвует в формировании латеральной лодыжковой сети - rete malleolare laterale.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие ветви отходят от подмышечной артерии?

2. Какие ветви отходят от плечевой артерии?

3. Какие артерии кровоснабжают локтевой сустав?

4. За счет каких артерий формируются поверхностная и глубокая ладонная дуга?

5. Какие артерии отходят от бедренной артерии?

6. Какие артерии снабжают коленный сустав?

7. Где проходит задняя большеберцовая артерия? Что она кровоснабжает?

8. Какие артерии кровоснабжают стопу?

Краткие сведения об артериях головы и шеи

Артерии, снабжающие кровью голову и шею, отходят от дуги аорты (рис. 177). Это плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии. Плечеголовной ствол разделяется на правую общую сонную и правую подключичную артерии.

Общая сонная артерия как слева, так и справа располагается на шее по сторонам от ее органов. Боковых ветвей не дает, а делится в виде бифуркации на наружную и внутреннюю сонные артерии. Первая не проникает в полость черепа и кровоснабжает в основном поверхностные образования головы и шеи. От нее на шее и голове отходят ветви к щитовидной железе, языку, мягким тканям лица, затылка и виска, к глотке, зубам, мышцам головы. Вторая на шее ветвей не дает, а проникает в полость черепа, где кровоснабжает головной мозг (передняя и средняя мозговые артерии), а также глаз (глазная артерия).

Подключичная артерия, парная, располагается между ключицей и I ребром. Отдает ветви к щитовидной железе, мышцам и коже шеи. Самая крупная ее ветвь - позвоночная артерия - идет вверх в канале, образованном отверстиями поперечных отростков шейных позвонков и проникает через большое затылочное отверстие в полость черепа, где кровоснабжает головной мозг посредством формируемых ею артерий, к которым, в частности, относится задняя мозговая артерия.

Рис. 177. Артерии головы и шеи (справа):

1 - плечеголовной ствол; 2 - внутренняя грудная артерия (кровоснабжает переднюю грудную стенку); 3 - подключичная артерия; 4 - позвоночная артерия; 5 - общая сонная артерия; 6 - наружная сонная артерия; 7 - внутренняя сонная артерия

ВЕНЫ

Венозные сосуды - вены (venae) обычно располагаются по ходу артерий вплоть до их самых мелких разветвлений. Соответственно артериям вены можно разделить на вены малого и большого кругов кровообращения, по принадлежности к крупным венозным магистралям - на венозные бассейны верхней и нижней полых вен, а по топографическим признакам - на вены туловища, конечностей, головы и шеи.

Вены малого круга кровообращения

Венозную часть малого круга кровообращения составляют легочные вены, впадающие в левое предсердие. Эти вены отводят из капиллярной сети альвеол легких кровь, насыщенную кислородом.

Легочные вены, правые и левые (vv. pulmonales dextrae et sinistrae), по две из правого и левого легкого, образуются из долевых вен, которые в свою очередь формируются из сегментарных. В воротах правого и левого легкого легочные вены занимают нижнее положение по отношению к легочным артериям и главному бронху и впадают в левое предсердие раздельно.

Микроциркуляторное русло легких на уровне ацинуса является истоком формирования не только легочных вен, но и бронхиальных, поэтому в ткани легкого образуются межсистемные анастомозы между венами малого круга кровообращения (легочными) и большого круга (бронхиальными).

Вены большого круга кровообращения

Вены большого круга кровообращения составляют 2 венозных бассейна (системы), отток крови из которых происходит в две самые крупные венозные магистрали - верхнюю и нижнюю полые вены.

Верхняя полая вена (v. cava superior) (рис. 178) формируется позади переднего конца правого I ребра двумя плечеголовными венами. Это бесклапанный сосуд длиной 5-8 см, с диаметром просвета 2,0-2,5 см, который расположен в переднем средостении между медиастинальной плеврой справа и восходящей аортой слева. Занимая вертикальное положение, вена имеет верхнюю экстраперикардиальную и нижнюю интраперикардиальную части и впадает в правое предсердие. Ее притоками являются плечеголовные вены, а также непарная вена.

Нижняя полая вена (v. cava inferior) - это самая крупная (длина около 20 см, диаметр просвета до 3,5 см), не имеющая клапанов вена. Располагается справа от брюшной части аорты. Образуется на уровне IV-V поясничных позвонков, несколько ниже бифуркации аорты путем слияния правой и левой общих подвздошных вен. Позади вены находятся правый симпатический ствол и правые поясничные и почечные артерии. Верхняя ее половина располагается за горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки, за головкой поджелудочной железы, в одноименной борозде печени и далее проходит через отверстие диафрагмы в грудную полость, где тотчас ее интраперикардиальная часть впадает в правое предсердие.

Рис. 178. Верхняя полая вена (вместе с другими сосудами):

1 - правый желудочек сердца; 2 - правое ушко; 3 - верхняя полая вена; 4 - правая плечеголовная вена; 5 - правая подключичная вена; 6 - правая подключичная артерия; 7 - правая внутренняя яремная вена; 8 - правая общая сонная артерия; 9 - левая плечеголовная вена; 10 - левая общая сонная артерия; 11 - левая внутренняя яремная вена; 12 - левая подключичная артерия; 13 - левая подключичная вена; 14 - дуга аорты; 15 - легочный ствол

Вены туловища

Вены груди

Отток крови от грудной стенки, органов грудной полости осуществляется через непарную и полунепарную вены, впадающие в верхнюю полую вену, и в меньшем объеме - через некоторые органные вены, впадающие в плечеголовные вены.

Плечеголовные вены (правая и левая) (vv. brachiocephalicae dextra et sinistra) - корни верхней полой вены, образуются позади грудиноключичных суставов из соединения вен - внутренней яремной, несущей кровь от головы и шеи, и подключичной, несущей кровь от верхней конечности. В образовавшийся таким образом «венозный угол» слева впадает грудной лимфатический проток, справа - правый лимфатический проток.

Притоки плечеголовных вен:

1) внутренние грудные вены (vv. thoracicae internae) сопровождают одноименные артерии, отводят кровь из передних межреберных вен (vv. intercostales anteriores), верхних надчревных вен (vv. epigastricae superiores), мышечно-диафрагмальных (vv. musculophrenicae) и перикардиальных (vv. pericardiacae);

2) наивысшая межреберная вена (v. intercostalis suprema) отводит кровь из верхних межреберных промежутков;

3) медиастинальные вены (vv. mediastinales);

4) нижняя щитовидная вена (v. thyroidea inferior);

5) позвоночная вена (v. vertebralis) отводит кровь из позвоночных венозных сплетений.

Непарная вена (v. azygos) и полунепарная вена (v. hemiazygos) (рис. 179), располагаясь в заднем средостении соответственно справа и слева от тел позвонков на внутригрудной фасции, являются продолжением правой и левой восходящих поясничных вен. Слева от непарной вены располагаются грудной проток и грудная часть аорты. На уровне IV-V грудных позвонков вена отклоняется от позвонков кпереди, огибая корень правого легкого сверху, и впадает в верхнюю полую вену. Полунепарная вена располагается слева от грудной части аорты. На уровне VII-Х грудных позвонков вена круто отклоняется вправо, проходит позади аорты, пищевода и грудного протока и впадает в непарную вену.

Рис. 179. Непарная и полунепарная вены и их притоки, вид спереди. Внутренние органы и диафрагма удалены:

1 - левая плечеголовная вена;

2 - правая верхняя межреберная вена; 3 - добавочная полунепарная вена; 4 - полунепарная вена; 5 - восходящая поясничная вена; 6 - левая надпочечная вена; 7 - левая почечная вена; 8 - левая яичковая вена; 9 - левая восходящая поясничная вена; 10 - поясничные вены; 11 - левая общая подвздошная вена; 12 - срединная крестцовая вена; 13 - внутренняя подвздошная вена; 14 - наружная подвздошная вена; 15 - правая общая подвздошная вена; 16 - правая восходящая поясничная вена; 17 - нижняя полая вена; 18 - правая яичковая вена; 19 - правая почечная вена; 20 - правая надпочечниковая вена; 21 - печеночные вены; 22 - сухожильный центр диафрагмы; 23 - отверстие нижней полой вены; 24 - задние межреберные вены; 25 - внутренние межреберные мышцы; 26 - наружные межреберные мышцы; 27 - непарная вена; 28 - верхняя полая вена;

29 - правая плечеголовная вена;

30 - правая подключичная вена;

31 - правая внутренняя яремная вена

Притоки непарной и полунепарной вен:

1) добавочная полунепарная (v. hemiazygos accessoria) формируется из 6-7 левых верхних задних межреберных вен, направляется сверху вниз и впадает в полунепарную вену или, переходя на правую сторону позвоночного столба, - в непарную;

2) задние межреберные вены (vv. intercostales posteriores) собирают кровь от стенок грудной и частично брюшной полостей;

3) наружные и внутренние позвоночные сплетения (plexus venosi vertebrates externi et interni) располагаются внутри позвоночного канала и вокруг позвоночного столба;

4) верхние диафрагмальные вены (vv. phrenicae superiores);

5) вены органов средостения и бронхов.

Вены живота

Кровь из органов живота и брюшных стенок оттекает в притоки нижней полой вены и в воротную вену соответственно артериям. В нижнюю полую вену входят париетальные и висцеральные притоки. Париетальные притоки:

1. Поясничные вены (vv. lumbales), 4-5 пар, собирают кровь в бассейне, соответствующем разветвлениям одноименных артерий. Вены располагаются выше артерий. Вблизи позвоночника поясничные вены соединяются между собой вертикальными восходящими поясничными венами. В поясничные и восходящие поясничные вены оттекает кровь из позвоночных венозных сплетений.

2. Нижние диафрагмальные вены (vv. phrenicae inferiores) ориентированы по ходу одноименных артерий, впадают в нижнюю полую вену под диафрагмой.

Висцеральные притоки:

1. Правая яичковая вена (v. testicularis dextra) формируется из вен яичка, которые в семенном канатике образуют густое венозное лозовидное сплетение. По выходе из пахового канала вены сплетения сливаются, образуя яичковую вену [правая яичниковая вена (v. ovarica dextra) формируется из вен яичника].

2. Почечная вена (v. renalis) парная, формируется в воротах почки; идет поперечно впереди одноименной артерии (левая впереди аорты) и на уровне II поясничного позвонка впадает в нижнюю полую вену. В левую почечную вену впадают левая надпочечниковая и левая яичковая (яичниковая) вены.

3. Правая надпочечниковая вена (v. suprarenalis dextra) отводит кровь от надпочечника.

4. Печеночные вены (vv. hepaticae), в количестве 2-4, несут кровь из печени; впадают в борозде нижней полой вены печени в нижнюю полую вену. По печеночным венам оттекает кровь, поступившая в печень по печеночной артерии и воротной вене.

Воротная вена (v. portae) (рис. 180) - самая крупная (диаметр 1,5-2 см, длина 5-8 см) висцеральная вена тела человека, уступающая по размерам только полым венам. Ствол воротной вены располагается в печеночно-дуоденальной связке между общим желчным протоком справа и собственной печеночной артерией слева (рис. 181). В воротах печени вена разделяется на правую и левую долевые воротные вены, отдающие в свою очередь 8 сегментарных вен, ветвящихся на мелкие вены и капилляры (синусоиды), общие с печеночной артерией («чудесная сеть»). Посткапилляры и венулы вливаются в центральные вены долек печени. В последующем образуются сегментарные вены, а из них - печеночные. Воротная вена формируется позади головки поджелудочной железы из селезеночной, верхней и нижней брыжеечных вен.

1. Селезеночная вена (v. lienalis (splenica)) проходит рядом с одноименной артерией, отводит кровь из селезенки и желудка, поджелудочной железы и большого сальника.

2. Верхняя брыжеечная вена (v. mesenterica superior) располагается в корне брыжейки тонкой кишки, рядом с одноименной артерией, собирает кровь из вен тощей и подвздошной кишок, правой желудочно-сальниковой, панкреатодуоденальных, панкреатических, подвздошно-ободочнокишечной, правой и средней ободочно-кишечных вен.

3. Нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior) образуется левой ободочной, сигмовидными и верхней прямокишечной венами. Располагается рядом с одноименной артерией.

Воротная вена принимает желчнопузырную вену (v. cystica), правую и левую желудочные вены (vv. gastricae dextra et sinistra), околопупочные вены (vv. paraumbilicales).

Вены таза

Вены таза представлены главными коллекторами - общими, внутренними и наружными подвздошными венами и их притоками, а также рассмотренными выше яичковыми (яичниковыми) венами.

Рис. 180. Воротная вена и ее притоки:

1 - верхняя брыжеечная вена; 2 - воротная вена; 3 - чревный ствол; 4 - селезеночная вена; 5 - нижняя брыжеечная вена

Рис. 181. Сосуды верхнего этажа брюшной полости (фото с препарата): 1 - правая доля печени; 2 - серповидная связка; 3 - левая доля печени; 4 - треугольная связка печени; 5 - диафрагма; 6 - пищевод; 7 - тело желудка; 8 - ветви желудочно-сальниковых артерий; 9 - поперечная ободочная кишка; 10 - правая желудочно-сальниковая артерия; 11 - пилорическая часть желудка; 12 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки; 13 - желчный пузырь; 14 - нижняя полая вена; 15 - артерия желчного пузыря; 16 - проток пузыря; 17 - общий печеночный проток; 18 - общий желчный проток; 19 - правая желудочная артерия; 20 - желудочнодвенадцатиперстная артерия; 21 - собственная печеночная артерия; 23 - добавочная воротная вена; 22 - воротная вена; 24 - общая печеночная артерия; 25 - левая почечная вена; 26 - аорта; 27 - чревный ствол; 28 - верхняя брыжеечная артерия; 29 - поджелудочная железа; 30 - малый сальник; 31 - селезеночная артерия; 32 - диафрагма; 33 - левая желудочная артерия

Подвздошные вены принимают притоки, соответствующие по положению ветвям одноименных артерий.

Общая подвздошная вена (v. iliaca communis) парная (обе соединяются в нижнюю полую вену), располагается забрюшинно рядом с одноименной артерией. Образуется на уровне крестцово-подвздошного сустава из слияния внутренней и наружной подвздошных вен.

Внутренняя подвздошная вена (v. iliaca interna) парная, проходит по боковой стенке таза позади одноименной артерии, дренирует стенки таза, ягодичную область и тазовые органы. Вена имеет париетальные и висцеральные притоки.

Париетальные притоки:

1) верхние и нижние ягодичные вены (vv. gluteae superiores et inferiors);

2) запирательные вены (vv. obturatoriae);

3) латеральные крестцовые вены (vv. sacrales laterales);

4) подвздошно-поясничные вены (vv. iliolumbales).

Висцеральные притоки формируются из венозных сплетений: прямокишечного (plexus venosus rectalis), мочепузырного (plexus venosus vesicalis) и влагалищного (plexus venosus vaginalis).

Наружная подвздошная вена (v. iliaca externa) непарная, является продолжением бедренной вены выше паховой связки. В нее впадают нижняя надчревная вена и глубокая вена, огибающая подвздошную кость.

Венозные анастомозы между системами полых и воротной вен

Венозные межсистемные анастомозы представляют собой соединения вен, принадлежащих разным системам: верхней и нижней полым венам (кава-кавальные анастомозы) или одной из полых вен и воротной вене (портокавальные анастомозы). Эти соединения служат путями перераспределения крови при затруднении оттока по одной из систем (рис. 182).

Кава-кавальные венозные анастомозы:

1) между непарной и полупарной венами, начинающимися от восходящих поясничных вен, и поясничными венами;

2) между верхними надчревными (притоки внутренних грудных вен) и нижними надчревными венами (притоки наружной подвздошной вены);

3) между нижними задними межреберными (впадают в непарную и полунепарную вены) и верхними поясничными венами (впадают в нижнюю полую вену);

Рис. 182. Кава-кавальные и некоторые портокавальные анастомозы: 1 - левая подключичная вена; 2 - верхняя полая вена; 3, 4 - добавочная полунепарная вена; 5, 7 - вены пищевода; 6 - полунепарная вена; 8 - желудочная вена; 9 - воротная вена; 10 - селезеночная вена; 11 - нижняя брыжеечная вена; 12 - нижняя полая вена; 13 - верхняя прямокишечная вена; 14 - прямокишечное сплетение; 15 - внутренняя подвздошная вена; 16 - наружная подвздошная вена; 17 - нижняя и средняя прямокишечные вены; 18 - поверхностная надчревная вена; 19 - общая подвздошная вена; 20 - нижняя надчревная вена; 21 - брюшная стенка; 22 - восходящая поясничная вена; 23 - поясничная вена; 24 - остаточный канал пупочной вены; 25 - пупочное кольцо; 26, 27 - околопупочные вены; 28 - запустевшая пупочная вена; 29 - воротная вена; 30 - задние межреберные вены; 31 - пищеводная вена; 32 - непарная вена; 33 - внутренняя грудная вена; 34 - грудонадчревная вена; 35 - грудная стенка; 36 - правая плечеголовная вена; 37 - подключичная вена

4) между верхними и нижними диафрагмальными венами;

5) наружные и внутренние позвоночные венозные сплетения, отток крови от которых происходит как в верхнюю, так и в нижнюю полую вену.

Портокавальные анастомозы:

1) между пищеводными венами (впадают в непарную и полунепарную вены) и левой желудочной (впадает в воротную вену);

2) между верхней (впадает в нижнюю брыжеечную вену) и средними прямокишечными венами (впадают во внутреннюю подвздошную вену);

3) между венами капсулы почки (впадают в нижнюю полую вену) и селезеночной веной (впадает в воротную вену);

4) между венами капсулы почки (впадают в нижнюю полую вену) и венами нисходящей и восходящей ободочной кишки (впадают в брыжеечные вены);

5) между околопупочными венами (впадают в воротную вену) и верхними и нижними надчревными (впадают в полые вены).

Вены конечностей

На свободных конечностях различают поверхностные вены, проходящие в подкожной клетчатке, поверхностнее фасции, покрывающей мышцы, и глубокие, следующие в составе основных сосудисто-нервных пучков. Эти вены имеют большое количество анастомозов, снабжены клапанами и формируются из венозных сетей.

Вены верхней конечности

Главным коллектором, отводящим кровь от верхней конечности, является подмышечная вена (иногда двойная), переходящая на уровне наружного края I ребра в одиночный ствол - подключичную вену.

Подмышечная вена (v. axillaris) располагается в подмышечной полости ниже и кпереди от одноименной артерии. Формируется из плечевых, латеральной и медиальной подкожных вен руки. Кроме того, в подмышечную вену впадают подкожные вены стенок полостей туловища: грудная латеральная вена (v. thoracica lateralis) и грудонадчревные вены (vv. thoracoepigastricae). Эти вены анастомозируют между собой, с передними и задними межреберными венами и венами переднебоковой стенки живота из системы нижней полой вены.

Поверхностные вены. Из тыльной венозной сети кисти (rete venosum dorsale manus), формирующейся из мелких вен кисти и запястья, выделяются две подкожные вены руки - латеральная и медиальная (рис. 183). Они соединены промежуточными венами.

Латеральная подкожная вена руки (v. cephalica) начинается от латеральных участков венозных сетей кисти и предплечья, проходит в подкожной клетчатке до локтевой ямки, где соединяется срединной веной локтя (v. mediana cubiti) с медиальной подкожной веной. Далее следует по наружной поверхности плеча в латеральной борозде плеча и по дельтовидно-грудной борозде, впадает в подмышечную вену.

Медиальная подкожная вена руки (v. basilica) образуется из медиальных участков венозных сетей кисти и предплечья. Восходит в подкожной клетчатке на плечо, где впадает в плечевые вены.

Глубокие вены. Как правило, глубокие вены по две располагаются в сосудисто-нервном пучке с одноименной артерией. Истоками вен руки являются собственные и общие пальцевые вены, формирующие две ладонные венозные дуги: глубокую (arcus venosus palmaris profundus) и поверхностную (arcus venosus palmaris superficialis), соответствующие положению артериальных дуг. От венозных дуг берут начало локтевые вены (vv. ulnares) и лучевые вены (vv. radiales), которые соединяются в плечевые (vv. brachiales), сопровождающие одноименную артерию. Плечевые вены впадают в подмышечную вену, принимая притоки, соответствующие ветвям подмышечной артерии.

Вены нижней конечности

Отток крови из нижней конечности происходит в подвздошные вены из вен пояса нижней конечности и в бедренную вену - из вен свободной нижней конечности.

Большая подкожная вена ноги (v. saphena magna) формируется в медиальных участках венозных сетей стопы, подошвенной и тыльной (rete venosum dorsalis pedis et plantare), располагается впереди медиальной лодыжки, идет по медиальной поверхности голени и бедра, где в пределах подкожной щели прободает решетчатую фасцию и впадает в бедренную вену. На своем пути принимает мелкие вены из подкожной клетчатки (см. рис. 73).

Малая подкожная вена ноги (v. saphena parva) начинается в латеральных участках венозных сетей стопы, проходит латеральнее ахилло-

Рис. 183. Поверхностные вены верхней конечности:

а - плечо: 1, 3 - медиальная подкожная вена руки; 2 - срединная вена предплечья; 4, 6 - латеральная подкожная вена руки; 5 - срединная вена локтя; б - предплечье и кисть: 1 - срединная вена предплечья; 2 - медиальная подкожная вена руки; 3 - пальцевые ладонные вены; 4 - латеральная подкожная вена руки

ва сухожилия, по задней поверхности голени, достигает подколенной ямки, где входит в подколенную вену.

Глубокие вены. Как и на верхней конечности, глубокие вены по две сопровождают артерии. Их положение соответствует одноименным атериям. Их истоками являются венозные дуги стопы (подошвенная и тыльная; arcus venosus dorsalis pedis et plantaris).

Малоберцовые вены (vv. fibilares) образуются из латеральной части подошвенной венозной дуги. Передние большеберцовые вены (vv. tibiales anteriores) - из тыльной венозной дуги. Задние большеберцовые вены (vv. tibiales posteriores) - из медиальной части подошвенной венозной дуги с ее притоками. Задние большеберцовые вены, в которые впадают малоберцовые, соединяются с передними большеберцовыми и формируют одиночную подколенную вену (v. poplitea). В нее впадают вены колена и малая подкожная вена. Подколенная вена входит в приводящий канал и там называется бедренной веной.

Бедренная вена (v. femoralis) одиночная, является продолжением подколенной вены, проходит в приводящем канале вместе с одноименной артерией, располагаясь кзади от нее; в бедренном треугольнике располагается позади артерии, затем переходя в наружную подвздошную вену в сосудистой лакуне, где занимает самое медиальное положение, составляя латеральную стенку бедренного канала.

В бедренную вену впадают: глубокая вена бедра и большая подкожная вена ноги. Наружные половые вены; поверхностная вена, огибающая подвздошную кость; поверхностная надчревная вена; поверхностные дорсальные вены полового члена (клитора); передние мошоночные (губные) вены в пределах подкожной щели впадают в большую подкожную вену ноги или в бедренную вену.

Вопросы для самоконтроля

1. Как топографически расположены плечеголовные вены? Куда они впадают?

2. Перечислите притоки плечеголовных вен.

3. Перечислите притоки непарной и полунепарной вен.

4. Какие вы знаете париетальные и висцеральные притоки нижней полой вены?

5. От каких органов собирает кровь воротная вена?

6. С помощью каких вен формируются кава-кавальные анастомозы?

7. С помощью каких вен формируются портокавальные анастомозы?

8. Как образуются и куда впадают латеральная и медиальная подкожные вены рук?

9. Как формируются и куда впадают малая и большая подкожные вены ног?

Краткие сведения о венах головы и шеи

От крупнейшего органа головы - головного мозга, а также от глаза кровь оттекает в особые вены, сформированные твердой мозговой оболочкой, - синусы твердой мозговой оболочки (рис. 184). Эти вены не спадаются за счет плотности стенок и отсутствия в них мышечных элементов. Из синусов кровь попадает в парную внутреннюю яремную вену, покидающую полость черепа. На шее в нее впадают вены, несущие кровь от других органов головы: мышц лица и жевательных мышц, языка, зубов, слюнных желез, а также от мягких тканей шеи, щитовидной железы, глотки и гортани (рис. 185).

На шее также располагаются парные наружная и передняя яремные вены. Первая отводит кровь от мягких тканей затылка и латеральной области шеи, а вторая - передней области шеи.

Внутренняя яремная вена, соединяясь с подключичной веной, формирует плечеголовную вену, впадающую в верхнюю полую вену.

Наружная яремная вена впадает в подключичную вену, передняя яремная вена - в наружную яремную.

Рис. 184. Синусы твердой мозговой оболочки на сагиттальном срезе головы: 1 - твердая мозговая оболочка; 2 - синусы

Рис. 185. Вены шеи:

1 - внутренняя яремная вена; 2 - передняя яремная вена; 3, 4 - наружная яремная вена

ПУТИ ЛИМФООТТОКА ОТ ТКАНЕЙ И ОРГАНОВ

ОБЩАЯ ЛИМФОЛОГИЯ

Пути тока лимфы в настоящее время относят к сердечно-сосудистой системе (лимфатические капилляры, лимфатические сосуды, лимфатические стволы и протоки), а также к лимфоидным (иммунным) образованиям (лимфатические узлы).

Функции этих структур многообразны:

1) резорбция тканевой жидкости, образование и транспорт лимфы - жидкой ткани, содержащей коллоидные растворы белков, кристаллоиды, клеточные элементы (лимфоциты, эозинофилы и др.), частицы отмирающих клеток организма, бактерии;

2) обеспечение постоянства состава и объема интерстициальной жидкости в тканях;

3) гуморальная связь между тканевой жидкостью, лимфоидными образованиями и кровью;

4) всасывание продуктов расщепления пищи из кишечника и доставка их в венозное русло;

5) всасывание жидкости из серозных полостей;

6) барьерная функция;

7) выработка лимфоцитов.

Почти во всех органах, за редким исключением (головной мозг и его оболочки, хрящи, эпителий, паренхима селезенки, плацента), располагается сеть лимфатических капилляров (rete lymphocapillar) - начальный отдел лимфатического русла (рис. 186). Она образована лимфатическими капиллярами (vasa lymphocapillaria) - замкнутыми с одной стороны эндотелиальными трубками, ориентированными вдоль мышечных и соединительнотканных волокон. Из лимфокапиллярной сети лимфа поступает в лимфатические сосуды (vasa lymphatica), снабженные клапанами, определяющими направление тока лимфы в сторону более крупных сосудов (рис. 187).

Рис. 186.1. Образование лимфы:

1 - венула; 2 - кровеносные капилляры; 3 - артериола; 4 - клетки ткани (органа); 5 - лимфатический капилляр. Стрелками показано движение тканевой жидкости, проникновение ее в лимфатический капилляр

Рис. 186.2. Эндотелиальные клетки в стенке лимфатического капилляра: 1 - эндотелиальная клетка (эндотелиоцит); 2 - просвет капилляра

Внутриорганные лимфатические сосуды имеют более толстую стенку, чем капилляры: кнаружи от эндотелия располагается соединительнотканная оболочка. В органе лимфатические сосуды образуют соответствующую структуре органа сеть или сплетение (plexus l ymphaticus).

Внеорганные лимфатические сосуды имеют трехслойную стенку, подобно кровеносным сосудам, с включением гладкой мышечной ткани, но значительно более тонкую. Они отводят лимфу из внутриорганных лимфатических сплетений, прерываясь лимфатическими узлами, по отношению к которым являются приносящими сосудами. Из лимфатических узлов лимфа оттекает по выносящим лимфатическим сосудам

Рис. 187. Схема строения лимфатических сосудов:

1 - приносящие лимфатические сосуды; 2 - выносящие лимфатические сосуды; 3 - стенка лимфатического сосуда; 4 - клапан; 5 - лимфатический узел

в более крупные структуры: стволы и протоки и далее в венозное русло. По отношению к фасциям мышц различают поверхностные и глубокие лимфатические сосуды. Первые располагаются кнаружи, а вторые кнутри.

Лимфатические узлы (nodi lymphatici) (рис. 188), относящиеся к лимфоидным (иммунным) образованиям, обеспечивают биологическую очистку протекающей лимфы, а также являются органами лимфоцитопоэза. Они располагаются по ходу лимфатических сосудов, обычно группами. Общее число лимфатических узлов у человека примерно 460. Размеры узлов различны - от просяного зерна до крупного боба. Бывают круглые, овоидные и даже лентовидные узлы. Масса всех узлов составляет 500-1000 г (около 1% от массы тела).

В зависимости от положения различают поверхностные и глубокие лимфатические узлы, а также париетальные лимфатические узлы, расположенные на стенках внутренних полостей тела, и висцеральные лимфатические узлы, к которым лимфа притекает от органов. Кроме того, лимфатические узлы классифицируют по топографическим признакам,

Рис. 188. Структура лимфатического узла:

1 - капсула узла; 2 - трабекулы; 3 - приносящие лимфатические сосуды; 4 - подкапсулярный (краевой) синус с сетью ретикулярных волокон; 5 - центр размножения лимфоцитов в лимфоидном узелке коркового вещества; 6 - синусы коркового вещества; 7 - корковое вещество; 8 - мозговое вещество, окруженное синусами; 9 - воротный синус; 10 - выносящий лимфатический сосуд; 11 - кровеносные сосуды, снабжающие лимфатический узел

выделяя узлы головы и шеи, груди, живота, таза, конечностей, и по отношению к органам (желудочные, панкреатические, селезеночные, печеночные и др.).

Ближайшие к органу лимфатические узлы, в которые от него оттекает лимфа, называют регионарными, или узлами первого порядка. Лимфа может проходить через несколько групп узлов. Например, от желудка лимфа может идти через 6-8 узлов, от почки - через 6-10 узлов. Между лимфатическими узлами имеются межузловые сосуды, соединяющие узлы, поэтому пути оттока лимфы от органов различаются степенью ярусности узлов. По межузловым лимфатическим сосудам организовано коллатеральное лимфообращение.

При поражении органов новообразованием опухолевые клетки по лимфатическим сосудам попадают в лимфатические узлы, где они либо погибают, либо распространяются с лимфооттоком дальше, образуя новые опухолевые очаги - метастазы. В лимфатические узлы проникают также микроорганизмы из органа, в котором происходит воспалительный процесс.

Обычно лимфатические узлы мягкие, не пальпируются, розоватосерого цвета. При различных патологических состояниях они могут увеличиваться, уплотняться. В лимфатические сосуды, стволы и протоки можно вводить рентгеноконтрастное вещество и делать рентгенограммы (лимфография).

Лимфатические сосуды и узлы кровоснабжаются соседними мелкими сосудами, иннервируются рядом расположенными нервами.

Лимфатические стволы и протоки (trunci et ductus lymphatici) осуществляют отток лимфы от частей тела или группы органов. От нижних конечностей, органов и стенок живота и таза лимфа оттекает в правый и левый поясничные стволы (trunci lumbales dexter et sinister), образующиеся из слияния выносящих сосудов поясничных пристеночных и висцеральных лимфатических узлов; от органов живота - в непостоянные кишечные стволы (trunci intestinales), образуемые выносящими сосудами висцеральных лимфатических узлов брюшной полости. Соединение поясничных стволов обычно образует цистерну грудного протока (cisterna chyli). От цистерны восходит грудной проток (ductus thoracicus) длиной 30-41 см, в начальную часть которого впадают кишечные стволы (рис. 189). В протоке выделяют 3 части: брюшную, грудную и шейную. Брюшная часть сращена с правой ножкой диафрагмы, что при дыхательных движениях способствует проталкиванию лимфы в грудную часть протока. Грудная часть - это участок от аортального отверстия диафрагмы до верхней апертуры грудной клетки, располагается позади пищевода, между грудной частью аорты и непарной веной. В пределах заднего средостения в него впадают лимфатические сосуды, отводящие лимфу из левого легкого и левой половины средостения, - левый бронхосредостенный ствол (truncus bronchomediastinal sinister) и межреберные сосуды из стенки грудной полости. Шейная часть грудного протока располагается в полости шеи, образует дугу выпуклостью кверху и открывается в левый венозный угол (рис. 190) или в образующие его вены (левую подключичную и левую внутреннюю яремную). В шейную часть грудного протока впадают 2 левых лимфатических ствола: подключичный (truncus subclavius sinister) - коллектор верхней конечности,

Рис. 189. Грудной проток:

1 - левая внутренняя яремная вена; 2 - дуга грудного протока; 3 - левая подключичная вена; 4 - левая плечеголовная вена; 5 - дуга аорты; 6 - задние межреберные артерии; 7 - грудная часть аорты; 8 - полунепарная вена; 9 - грудной проток; 10 - цистерна грудного протока; 11 - позвоночный столб; 12 - непарная вена; 13 - верхняя полая вена; 14 - правая плечеголовная вена

Рис. 190.1. Грудной проток (фото с препарата):

1 - симпатический ствол под плеврой; 2 - непарная вена; 3 - грудной проток; 4 - аорта (грудная часть); 5 - правая ножка диафрагмы; 6 - брюшная часть аорты; 7 - цистерна грудного протока; 8 - большой внутренностный нерв

Рис. 190.2. Конечная часть грудного протока (фото с препарата): 1 - длинная мышца шеи; 2 - симпатический ствол; 3 - левая общая сонная артерия; 4 - левая внутренняя яремная вена; 5 - грудной проток; 6 - левая подключичная вена; 7 - левая плечеголовная вена; 8 - диафрагмальный нерв; 9 - плевра; 10 - дуга аорты; 11 - подключичная артерия; 12 - блуждающий нерв; 13 - позвоночная артерия; 14 - нижняя щитовидная артерия

Рис. 191. Различия в строении правого лимфатического протока (по Д.А. Жданову): концентрированная (а) и множественная (б) формы впадения лимфатического протока в венозный угол

и яремный (truncusjugularis sinister), собирающий лимфу от левой половины головы и шеи.

Из правой половины головы и шеи отток лимфы осуществляется в правый яремный ствол (truncus jugularis dexter); из правой верхней конечности - в правый подключичный ствол (truncus subclavius dexter), из органов правой половины груди - в правый бронхосредостенный ствол (truncus bronchomediastinalis dexter). Все 3 ствола иногда соединяются, формируя правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter) длиной не более 1,5 см, впадающий в правый венозный угол либо в правую внутреннюю яремную или в подключичную вену. В большинстве случаев правые лимфатические стволы впадают в вены, образующие правый венозный угол, самостоятельно (рис. 191).

РАЗВИТИЕ ПУТЕЙ ЛИМФООТТОКА

Филогенез. У низших хордовых (ланцетник, круглоротые) имеется единая лимфокровеносная система. У костистых рыб формируется отдельная лимфатическая система, представленная парными продольными поверхностными и глубокими лимфатическими сосудами тела и брыжеечнокишечными сосудами, а также лимфатическими синусами между органами. Лимфоидная ткань распределена в органах диффузно. У амфибий и

рептилий в системе лимфатических сосудов и синусов образуются одноили многокамерные лимфатические сердца, соединяющие их с венами и имеющие в стенке мышечную ткань. Лимфоидная ткань концентрируется в слизистых оболочках в виде фолликулов. Сплетения лимфатических сосудов появляются у рептилий. У птиц имеются лимфатические сердца лишь в стадии эмбрионального развития. У водоплавающих птиц впервые формируются лимфатические узлы, а сосуды впадают в вены в нескольких местах. Лимфатическая система млекопитающих усложняется: увеличивается количество групп узлов, в сосудах появляются клапаны, образуются крупные стволы и протоки.

Онтогенез. Пути лимфооттока у человека формируются из мезенхимы. У 6-7-недельных зародышей по ходу крупных вен имеются щелевидные пространства, выстланные эндотелием, которые, сливаясь друг с другом, образуют лимфатические мешки (рис. 192). Сначала появляются парные яремные лимфатические мешки, забрюшинные, подвздошно-поясничные и подвздошно-паховые. На 9-й неделе развития лимфатические мешки суживаются и преобразуются в лимфатические стволы и протоки. Правый лимфатический и грудной протоки впадают в венозное русло. Первые зачатки лимфатических узлов обнаруживаются у человеческого плода в конце 3-го месяца развития. Мезенхима впячивается в просвет мешка таким образом, что просвет превращается в подкапсульный краевой синус, а в периферической зоне закладки узлов появляются зачатки лимфоидных узелков. К моменту рождения происходит дифференцировка паренхимы узла на корковое и мозговое вещества.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ТУЛОВИЩА

Лимфатические образования груди

Лимфатические сосуды в грудной стенке разделяются на поверхностные и глубокие (рис. 193). Поверхностные лимфатические сосуды, расположенные в подкожной клетчатке, отводят лимфу из кожи, молочной железы, большой и малой грудных мышц, поверхностных мышц спины в подмышечные узлы (nodi lymphatici axillares), в окологрудные узлы (nodi paramammarii), расположенные сбоку от молочной железы по ходу латеральных грудных сосудов, и в надключичные узлы (nodi supraclaviculars).

Глубокие париетальные лимфатические сосуды грудной стенки осуществляют отток лимфы от межреберных мышц, внутригрудной фасции и париетальной плевры, впадают сзади в межреберные узлы (nodi

Рис. 192. Развитие грудного и правого лимфатического протоков, вид сзади: а - появление лимфатических закладок в виде мешков (2) в мезенхиме вдоль вен; б - удлинение и слияние лимфатических закладок возле исчезающих вен (запустевающие вены заштрихованы);

в - образование непрерывного ствола грудного протока из отдельных частей путем их слияния.

1 - vv. jugulares internae; 2 - sacculus lymphaticus jugularis; 3 - v. subclaviae; 4 - шейная часть ductus thoracicus; 5 - v. cava superior; 6 - v. azygos; 7 - cisterna chyli; 8 - v. hemiazygos; 9 - ductus thoracicus (грудная часть); 10 - v. cardinalis posterior; 11 - vv. brachiocephalicae; 12 - v. obliqua; 13 - ductus lymphaticus dexter

Рис. 193. Лимфатические сосуды и узлы молочной железы, подмышечной полости. Вид спереди и несколько справа:

1 - внутренняя яремная вена; 2 - лимфатические сосуды, направляющиеся к верхушечным подмышечным и глубоким шейным лимфатическим узлам; 3 - лимфатические сосуды, направляющиеся к окологрудинным лимфатическим узлам; 4 - молочная железа; 5 - лимфатические сосуды, направляющиеся к подмышечным лимфатическим узлам; 6 - латеральные грудные вены и артерия; 7 - грудоспинные вены и артерия; 8 - медиальные подмышечные лимфатические узлы; 9 - задние подмышечные лимфатические узлы; 10 - латеральные подмышечные лимфатические узлы; 11 - подмышечная вена; 12 - центральные подмышечные лимфатические узлы; 13 - верхушечные подмышечные лимфатические узлы; 14 - подключичный ствол (лимфатический); 15 - надключичные лимфатические узлы; 16 - правая подключичная вена

intercostales), лежащие по ходу межреберных сосудов, спереди - в окологрудинные узлы (nodi parasternales), распространяющиеся по ходу внутренних грудных сосудов, внизу - в верхние диафрагмальные узлы, (nodi phrenici superiores).

Лимфатические сосуды органов грудной полости (висцеральные) отводят лимфу в регионарные лимфатические узлы: околотрахеальные (nodi paratracheales) - по сторонам трахеи; трахеобронхиальные (nodi tracheobronchiales) - между трахеей и главными бронхами; бронхолегочные (nodi bronchopulmonales), расположенные в корне легкого (рис. 194). Отводящие лимфатические сосуды по пути к регионарным узлам могут соединяться с сосудами других органов, вследствие чего лимфа может оттекать не только в регионарные для данного органа, но и в другие лимфатические узлы.

Выносящие лимфатические сосуды перечисленных групп узлов формируют крупные правый и левый бронхосредостенные стволы. Правый бронхосредостенный ствол впадает в правый лимфатический проток или самостоятельно в вены правого венозного угла, левый - в грудной проток.

Лимфатические образования живота

Лимфатические сосуды передней брюшной стенки распространяются вверх к подмышечным лимфатическим узлам, вниз - к поверхностным паховым (nodi inguinales superficiales) и к наружным подвздошным узлам (nodi iliaci externi). От задней стенки живота отток лимфы происходит в поясничные узлы (nodi lumbales sinistri et dextri) (около 50 узлов, расположенных по ходу брюшной части аорты и нижней полой вены).

Висцеральные лимфатические узлы в пределах живота образуют ряд групп, принимающих лимфу от органов. Отводящие лимфатические сосуды следуют в регионарные лимфатические узлы, расположенные по ходу кровеносных сосудов, снабжающих тот или иной орган, и носят их название. В брюшной полости выделяют следующие группы лимфатических узлов: чревные (nodi coeliaci), желудочные (nodi gastrici), панкреатические (nodi pancreatici), селезеночные (nodi lienales), панкреатодуоденальные (nodi pancreaticoduodenales), печеночные (nodi kepatiki), верхние брыжеечные (nodi mesenterici superiores) и нижние брыжеечные (nodi mesenterici inferiores) (рис. 195).

Перечисленные выше висцеральные регионарные лимфатические узлы, как правило, располагаются в непосредственной близости от органов, от которых они принимают лимфу, по ходу кровеносных сосудов, снабжающих данные органы.

Рис. 194. Лимфатические узлы средостения:

1 - глубокие латеральные шейные узлы; 2 - межреберные узлы; 3 - грудной проток; 4 - превертебральные узлы; 5 - чревные узлы; 6 - верхние диафрагмальные узлы; 7 - трахеобронхиальные узлы; 8 - околотрахеальные узлы

Рис. 195.1. Поверхностные паховые лимфатические узлы:

1 - поверхностная надчревная вена;

2 - поверхностные паховые лимфатические узлы; 3 - семенной канатик;

4 - большая подкожная вена бедра;

5 - широкая фасция бедра

Рис. 195.2. Париетальные лимфатические узлы таза и брюшной полости:

1 - селезенка; 2 - селезеночные лимфатические узлы; 3 - чревные лимфатические узлы; 4 - чревный ствол; 5 - поджелудочная железа; 6 - латеральные аортальные лимфатические узлы; 7 - общие подвздошные лимфатические узлы; 8 - внутренние подвздошные лимфатические узлы; 9 - наружные подвздошные лимфатические узлы; 10 - матка; 11 - мочевой пузырь; 12 - наружные подвздошные вена и артерия; 13 - внутренние подвздошные вена и артерия; 14 - промежуточные поясничные лимфатические узлы; 15 - латеральные кавальные лимфатические узлы; 16 - почечные вена и артерия; 17 - надпочечная железа; 18 - нижняя полая вена; 19 - печеночные лимфатические узлы; 20 - печень; 21 - желчный пузырь (по Ю.Л. Золотко)

Лимфа от органов брюшной полости, как правило, протекает через цепь лимфатических узлов разного порядка. Например, от тонкой кишки лимфа проходит через брыжеечные, затем через чревные и поясничные лимфатические узлы.

Лимфатические сосуды органов брюшной полости формируют правый и левый поясничные стволы, которые, соединяясь, образуют грудной проток. Примерно в 1/4 случаев в начальную часть протока впадает 1-3 выносящих лимфатических сосуда верхних брыжеечных лимфатических узлов, которые называются кишечными стволами.

Лимфатические образования таза

От стенок таза отток лимфы происходит преимущественно по ходу кровеносных сосудов в париетальные лимфатические узлы таза: общие, наружные и внутренние подвздошные (nodi iliaci communes, externi et interni).

От органов таза лимфатические сосуды несут лимфу к висцеральным узлам, от мочевого пузыря - к околомочепузырным (nodi paravesiculares), от матки - к околоматочным (nodi parauterini), от влагалища - к околовлагалищным (nodi paravaginales); от прямой кишки - к околопрямокишечным (nodi pararectales).

Из перечисленных узлов по выносящим сосудам лимфа попадает в поясничные стволы, а оттуда - в грудной проток.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ ОБРАЗОВАНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

Лимфатические образования верхней конечности

На верхней конечности выделяют поверхностные и глубокие лимфатические сосуды (рис. 196).

Поверхностные лимфатические сосуды отводят лимфу от поверхностных образований (кожа, подкожная клетчатка, фасции). Они расположены в подкожной клетчатке и следуют кверху вдоль латеральной и медиальной подкожных вен руки: латеральные поверхностные - в подмышечные узлы, медиальные могут прерываться в локтевых узлах (nodi cubitales), или достигать непосредственно подмышечных узлов.

По глубоким лимфатическим сосудам лимфа оттекает от мышц и костей по ходу кровеносных сосудов к подмышечным узлам.

Выносящие лимфатические сосуды подмышечных узлов образуют парный подключичный ствол, который слева впадает в грудной проток, а справа, соединяясь с яремным стволом, формирует правый лимфатический проток или самостоятельно впадает в правый венозный угол.

Рис. 196. Лимфатические образования верхней конечности:

1 - подмышечные узлы; 2 - локтевые узлы; 3 - ладонные лимфатические сосуды

(по ходу кровеносных сосудов)

Лимфатические образования нижней конечности

На нижней конечности аналогично верхней имеются поверхностные и глубокие лимфатические сосуды. Обе группы сосудов следуют к паховым лимфатическим узлам (nodi lymphatici inguinalis) (см. рис. 195). Кроме того, имеются вставочные подколенные узлы (nodi popliteales).

Вопросы для самоконтроля

1. Какие вам известны функции путей лимфооттока?

2. Как топографически располагается грудной проток?

3. Какие вам известны лимфатические стволы?

4. Расскажите о развитии лимфатического русла у человека.

5. Куда оттекает лимфа от органов груди?

6. Куда оттекает лимфа от толстой кишки?

7. По каким сосудам и узлам оттекает лимфа от желудка, селезенки, печени?

8. Куда оттекает лимфа от органов таза?

9. В какие лимфатические узлы оттекает лимфа от верхних и нижних конечностей?

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О ЛИМФАТИЧЕСКИХ ОБРАЗОВАНИЯХ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Отток лимфы происходит от различных органов и тканей головы и шеи, за исключением головного и спинного мозга, где ту или иную роль в дренаже играют мозговые вены и спинномозговая жидкость.

Из лимфатических капилляров головы и шеи лимфа попадает в лимфатические сосуды, которые несут лимфу к регионарным лимфатическим узлам (рис. 197). Наиболее многочисленными из них являются затылочные и сосцевидные узлы, поверхностные и глубокие околоушные, поднижнечелюстные, передние шейные узлы, принимающие лимфу от близлежащих органов. От них происходит отток в крупнейший шейный коллектор - цепочку латеральных шейных узлов, располагающихся по ходу внутренней яремной вены. Из них лимфа поступает в крупный сосуд - парный яремный ствол, обычно открывающийся слева в грудной проток, а справа - в правый лимфатический проток, конечные отделы лимфатического русла.

Рис. 197. Лимфатические образования головы и шеи:

1 - сосцевидные узлы; 2 - затылочные узлы; 3 - латеральные шейные узлы; 4 - грудной проток; 5 - яремный ствол; 6 - передние шейные узлы; 7 - поднижнечелюстные узлы; 8 - глубокие околоушные узлы; 9 - поверхностные околоушные узлы

ЛИМФОИДНЫЕ (ИММУННЫЕ) ОБРАЗОВАНИЯ

Лимфоидные образования создают основу для иммунитета - защиты организма от чужеродных веществ, поступающих извне или образующихся внутри организма. Чужеродными для организма веществами могут быть различные химические соединения, клеточные и тканевые структуры. Из окружающей среды поступают бактерии, вирусы, простейшие, гельминты, иногда трансплантируемые органы и ткани. Внутри организма чужеродные вещества образуются вследствие мутаций собственных клеток, а также в результате сбоя биохимических процессов.

Классификация

Различают первичные и вторичные иммунные образования. Первичные лимфоидные (иммунные) образования (рис. 198): тимус (thymus); костный мозг (красный) [medulla ossium (rubra)].

Вторичные лимфоидные (иммунные) образования:

1) одиночные лимфоидные узелки (noduli lymphoidei solitarii) слизистой оболочки полых внутренних органов;

2) групповые лимфоидные узелки (лимфоидные бляшки слизистой оболочки тонкой кишки) (noduli lymphoidei aggregate);

3) лимфоидные узелки червеобразного отростка (noduli lymphoidei aggregati appendices vermiformis);

4) глоточное лимфоидное кольцо (anulus lymphoideus pharyngis);

5) лимфатические узлы (nodi lymphatici; nodi lymphoidei);

6) селезенка (splen; lien).

Общий план строения

Лимфоидные структуры формируются из лимфоидной ткани, в состав которой входят ретикулярные волокна и клетки, образующие сложное переплетение в виде сетевидной конструкции. В ней располагаются лимфоциты различной степени зрелости, а также плазматические клетки, макрофаги и другие клеточные элементы. Наиболее многочисленны малые лимфоциты.

Рис. 198. Схема расположения первичных и вторичных органов иммунной системы у человека:

1 - костный мозг; 2 - миндалины лимфоидного глоточного кольца; 3 - тимус; 4 - лимфатические узлы (подмышечные); 5 - селезенка; 6 - лимфоидная (пейерова) бляшка; 7 - аппендикс; 8 - лимфоидные узелки

В иммунных образованиях есть малые лимфоциты двух видов: Т-лимфоциты и В-лимфоциты. Т-лимфоциты, называемые тимусзависимыми, образуются в тимусе. В-лимфоциты, или бурсозависимые (от bursa - сумка), у птиц образуются в сумке Фабрициуса, которая является клеточным скоплением в стенке клоаки. У человека этой сумки нет, и В-лимфоциты появляются в ее функциональном аналоге - красном костном мозге.

Лимфоидная ткань формирует паренхиму органов иммуногенеза (тимус, лимфатические узлы, селезенка).

К иммунным образованиям относят также многочисленные рассеянные лимфоциты и другие иммунокомпетентные клетки, находящиеся в крови, лимфе, тканях и органах.

Функционирование иммунных образований

Еще во внутриутробном периоде развития человека в красном костном мозге из мезенхимы образуются стволовые клетки, которые являются предшественниками всех клеток крови (из них развиваются эритроциты и лейкоциты, в том числе и лимфоциты, тромбоциты).

Стволовые клетки с током крови мигрируют в первичные иммунные образования, где в тимусе из них образуются Т-лимфоциты, а в красном костном мозге - В-лимфоциты.

Далее Т- и В-лимфоциты также по кровеносному руслу мигрируют во вторичные иммунные образования, где осуществляют функцию защиты организма. Т-лимфоциты уничтожают чужеродные вещества и клетки (клетки-мишени) путем непосредственного контакта с ними, а имеющиеся в иммунных структурах макрофаги фагоцитируют чужеродные вещества. В-лимфоциты и особенно плазматические клетки, которые дифференцируются из В-лимфоцитов, продуцируют специальные белки - иммуноглобулины, которые называются антителами. Антитела поступают в жидкости организма (кровь, лимфу), где связываются с чужеродными веществами - антигенами, инактивируя и уничтожая их.

Распознавание антигенов лимфоцитами и макрофагами происходит с использованием специальных рецепторов. Эти рецепторы находятся на выростах оболочки (мембраны) клетки, которые называются микроворсинками. На поверхности В-лимфоцита микроворсинок в 100- 200 раз больше, чем на поверхности Т-лимфоцита. Рецепторы различаются по микроструктуре и воспринимают разные раздражители.

Выделяют несколько подтипов Т-лимфоцитов, различных в функциональном отношении:

1) клетки-киллеры убивают чужеродные клетки;

2) клетки-хелперы продуцируют особое вещество, активирующее В-лимфоциты;

3) клетки памяти запоминают различные антигены;

4) клетки-супрессоры подавляют деятельность других лимфоцитов;

5) клетки-амплифайеры усиливают функции других лимфоцитов, а также участвуют в процессе размножения лимфоцитов.

Среди В-лимфоцитов имеются клетки, функция которых заключается в длительном хранении информации (В-клетки памяти), а также клетки-супрессоры, подавляющие выработку антител.

Небольшой процент малых лимфоцитов (5-10% от общего числа) не обладает признаками ни Т-, ни В-лимфоцитов. Эти клетки называются нулевыми.

Иммунная реакция обычно состоит из сложной цепочки взаимодействий между различными видами Т- и В-лимфоцитов, макрофагами, а также из превращений В-лимфоцитов в плазматические клетки.

Особенности расположения

Первичные иммунные образования - тимус и красный костный мозг располагаются в теле человека в хорошо защищенных местах, что определяется их большой значимостью для организма. Так, тимус находится в грудной полости за грудиной, а красный костный мозг - в ячейках губчатого вещества плоских и коротких (губчатых) костей, а также в эпифизах трубчатых костей.

Вторичные иммунные образования находятся в местах, где существует наибольшая вероятность внедрения в организм чужеродных веществ или распространения их по организму, а также на границах сред обитания внутри организма.

Лимфоидные узелки, располагаясь в слизистой оболочке полых внутренних органов пищеварительной, дыхательной систем и мочеполового аппарата, уничтожают антигены, которые проникают через поврежденный эпителий слизистой оболочки; контролируют продукты всасывания и являются, таким образом, «второй линией обороны» (после эпителия) внутренних органов.

Глоточное лимфоидное кольцо, состоящее из миндалин, находится в начале пищеварительной и дыхательной систем. Здесь с иммуно-

компетентными структурами впервые соприкасаются компоненты пищи и воздуха.

Лимфатические узлы лежат на пути тока лимфы. В них происходит очистка лимфы. Здесь задерживаются и уничтожаются распространяющиеся с лимфой микроорганизмы и опухолевые клетки, а также продукты метаболизма и распада собственных клеток организма. Кроме того, из лимфатических узлов в лимфу поступают лимфоциты, образующиеся в самих лимфатических узлах.

Селезенка осуществляет контроль крови. В селезенке происходят выявление и уничтожение отслуживших клеток крови (эритроцитов и лейкоцитов).

Иммунные клетки крови и лимфы (лимфоциты, плазматические клетки) защищают все органы и ткани, через которые они протекают, а также обеспечивают связь между периферическими иммунными о бразованиями.

Лимфоциты и антитела обнаруживаются также в других жидкостях организма: спинномозговой, синовиальной, слезной, в выделениях слизистой оболочки полости носа и других дыхательных путей, в слюне, слизи желудочно-кишечного тракта, мочевых и половых путях и т.д.

Особенности онтогенеза

Иммунные образования закладываются на ранних стадиях эмбрионального развития: на 4-й неделе начинается формирование тимуса и красного костного мозга, а на 5-й неделе - селезенки.

В процессе внутриутробного развития происходит процесс «знакомства» лимфоцитов с собственными клетками организма, чтобы в последующем его клетки не подвергались атакам со стороны иммунных клеток. Кроме того, во внутриутробном периоде и сразу после рождения происходит программирование лимфоцитов для выполнения ими своих функций. Этот процесс осуществляется в первичных иммунных структурах.

Иммунная защита плода во внутриутробном периоде осуществляется в основном клетками и антителами матери через плаценту. К моменту рождения иммунные образования уже, как правило, достаточно хорошо сформированы. Значительного развития они достигают к 4-7 годам жизни, в период расцвета познавательной деятельности ребенка.

С 10-18 лет начинается прогрессирующая инволюция иммунных образований, выражающаяся в атрофии лимфоидной ткани и заме-

щении ее рыхлой соединительной или жировой тканью. Естественно, этот процесс отрицательно сказывается на состоянии иммунитета, что находит отражение в увеличении заболеваемости.

Всего в организме в период расцвета содержится около 6х10¹² лимфоцитов, что составляет примерно 5-ю часть клеток организма. Масса иммунных образований (без костного мозга) составляет 1,5-2,0 кг (масса тимуса - только 30-40 г).

Особенности строения отдельных лимфоидных (иммунных) образований

Тимус (thymus) располагается в переднем средостении (рис. 199). Состоит из двух долей - правой (lobus dexter) и левой (lobus sinister). Орган покрыт тонкой соединительнотканной капсулой, которая образует перегородки между отдельными дольками тимуса. Паренхима до-

Рис. 199. Тимус:

1 - доли тимуса (правая и левая); 2 - внутренние грудные артерия и вена; 3 - перикард; 4 - левое легкое; 5 - плечеголовная вена (левая)

лек состоит из расположенного по периферии более темного коркового вещества и залегающего ближе к центру дольки светлого мозгового вещества. В состав паренхимы входит лимфоидная ткань, представленная преимущественно Т-лимфоцитами. Последние локализуются в петлях сети, образованной многоотростчатыми клетками - эпителиоретикулоцитами. В корковом веществе плотность лимфоцитов больше, чем в мозговом, что обусловливает более темный цвет коркового вещества. Кроме того, в паренхиме железы обнаруживаются особые эпителиальные образования - тимические тельца (рис. 200). Эпителиальные клетки тимуса продуцируют гормоны тимозин и тимопоэтин. Тимопоэтин играет большую роль в процессах образования Т-лимфоцитов из стволовых клеток.

С возрастом железа значительно уменьшается в объеме, но полностью не исчезает и сохраняется в виде фрагментов в жировой ткани позади грудины.

Красный костный мозг (medulla ossium rubra). В состав красного костного мозга входят стволовые клетки; эритроциты, лейкоциты, лимфоциты и тромбоциты на различных стадиях развития; ретикулярная ткань. В красном костном мозге много кровеносных сосудов. Капилляры широкие, синусоидные (диаметром до 500 мкм). Через их стенку в кровеносное русло мигрируют созревшие клетки крови и лимфоциты.

Рис. 200. Микроскопическое строение тимуса:

1 - капсула тимуса; 2 - кора тимуса; 3 - мозговое вещество тимуса; 4 - тимические тельца (тельца Гассаля); 5 - междольковая перегородка

В эмбриональном периоде красный костный мозг заполняет почти все полости костей. К 25 годам в диафизах трубчатых костей он замещается желтым костным мозгом (жировая ткань).

Одиночные лимфоидные узелки (noduli lymphoidei solitarii) располагаются в собственной пластинке слизистой оболочки, а также в подслизистой основе полых внутренних органов пищеварительной, дыхательной систем и мочеполового аппарата (рис. 201).

Лимфоидные узелки - это локальные скопления лимфоидной ткани диаметром до 1-2 мм. Соединительнотканной оболочки не имеют, но окружены сеточкой из ретикулярных волокон. Внутри них, в середине, может находиться центр размножения лимфоцитов в виде светлого центрального участка. Лимфоциты могут мигрировать из лимфоидных узелков и располагаться между ними, а также проникать через эпителиальную выстилку и попадать в просвет желудочно-кишечного тракта, дыхательных, мочевых и половых путей.

В стенках тонкой кишки есть групповые лимфоидные узелки (лимфоидные бляшки) (noduli lymphoitici aggregati) (рис. 202). Лимфоидные бляшки обнаруживаются на всем протяжении тонкой кишки, но их концентрация и размеры возрастают по мере приближения к месту перехода тонкой кишки в толстую. Длина бляшек составляет 0,5-15,0 см, ширина 0,2-1,5 см, но может достигать 3-5 см. Считается, что слившиеся 5 узелков и более образуют одну бляшку.

Лимфоидные узелки червеобразного отростка (noduli lymphoidei aggregati appendices vermiformis). Большое количество лимфоидных узелков находится в стенках червеобразного отростка, отходящего от слепой кишки.

Рис. 201. Схема строения одиночного лимфоидного узелка:

1 - мантия лимфоидного узелка; 2 - центр размножения лимфоидного узелка; 3 - мышечная пластинка слизистой оболочки; 4 - слизистая оболочка кишки; 5 - ворсинки кишки

Рис. 202. Одиночные лимфоидные узелки (1) и лимфоидная бляшка (2) в стенке тонкой кишки

Значительное количество лимфоидных образований по обеим сторонам соединения тонкой и толстой кишок, по-видимому, обусловлено различными средами обитания: разные рН, микрофлора и т.д.

Глоточное лимфоидное кольцо (anulus lymphoideus pharyngis) состоит из миндалин (tonsillae). Выделяют язычную миндалину (tonsilla lingualis), две нёбные (tonsillaepalatinae), две трубные (tonsillae tubariae) и глоточную (tonsilla pharyngea).

Язычная миндалина входит в состав корня языка, нёбные располагаются в миндаликовых ямках между нёбно-язычными и нёбно-глоточными дужками, трубные - впереди глоточного отверстия слуховой трубы в глотке, глоточная - в месте перехода верхней стенки глотки в заднюю.

По строению миндалины представляют собой скопления лимфоидных узелков и межузелковой лимфоидной ткани, покрытые эпителием слизистой оболочки со стороны просвета глотки и полости рта. Эпителий в области миндалин вдается вглубь, образуя крипты, значительно увеличивающие поверхность миндалин (рис. 203). Наиболее глубокие крипты у нёбных миндалин, наименее глубокие - у трубных. Капсула, отделяющая миндалины от соседних структур, выражена плохо.

Лимфатические узлы (nodi lymphatici, nodi lymphoidei). На пути тока лимфы расположено, как правило, до 6-10 лимфатических узлов. Снаружи узлы покрыты тонкой соединительнотканной капсулой (capsula), вдающейся внутрь в виде трабекул (trabeculae). Основную

Рис. 203. Строение нёбной миндалины:

1 - слизистая оболочка; 2 - многослойный плоский эпителий; 3 - лимфоидная ткань миндалины; 4 - лимфоидные узелки; 5 - просвет крипты (по И. В. Алмазову и Л. С. Сутулову)

массу узла составляют строма и паренхима. В паренхиме узла, так же как и в тимусе, различают более темное корковое вещество (cortex), заполняющее на периферии, под капсулой, промежутки между трабекулами, и более светлое мозговое вещество (medulla), занимающее центральную часть узла (см. рис. 188). Концентрация лимфоцитов, как и в тимусе, в корковом веществе выше, чем в мозговом.

Кроме того, в корковом веществе располагаются лимфоидные узелки диаметром 0,5-1,0 мм. Часть из них имеет центр размножения. В других местах паренхимы находится диффузная лимфоидная ткань.

Лимфоидные узелки коркового вещества и мозговое вещество лимфатических узлов состоят из В-лимфоцитов. Т-лимфоциты расположены в виде пластинки на границе коркового и мозгового вещества.

В паренхиме лимфатических узлов проходит сеть каналов, по которым через узлы течет лимфа. Эти каналы называются лимфатическими синусами. Поступающая по приносящим лимфатическим сосудам лимфа попадает сначала в подкапсулярный (краевой) синус, а потом через синусы коркового и мозгового веществ достигает воротного синуса (в воротах узла) и покидает узел по выносящим сосудам.

В просвете синусов имеется сеть, образованная ретикулярными волокнами и клетками. Эта сеть вместе с выходящими из паренхимы в просвет синусов лимфоцитами выполняет роль фильтра, который задерживает и уничтожает распространяющиеся по лимфатическому руслу чужеродные вещества (частицы разрушенных клеток, микроорганизмы, опухолевые клетки).

Селезенка (spleen; lien); этот орган располагается в брюшной полости, в области левого подреберья. Имеет диафрагмальную поверхность (facies diaphragmatica), прилегающую к диафрагме, и висцеральную поверхность (facies visceralis), обращенную к дну желудка, левой почке, левому изгибу ободочной кишки и хвосту поджелудочной железы. В ворота селезенки (hilum splenicum (lienale)) впадает крупный артериальный сосуд - селезеночная артерия, приносящая большое количество крови, которая, проходя через селезенку, контролируется в ней иммунокомпетентными клетками так же, как лимфа, проходящая через лимфатические узлы.

Селезенка со всех сторон покрыта брюшиной. Под серозной оболочкой имеется фиброзная оболочка селезенки, которая так же, как и в лимфатических узлах, проникает внутрь органа и образует трабекулы селезенки.

Рис. 204. Лимфоидные образования селезенки и их взаимоотношение с кровеносными сосудами (схема):

1 - фиброзная оболочка; 2 - трабекула селезенки; 3 - венозные синусы селезенки; 4 - эллипсоидная макрофагальная муфта; 5 - кисточковые артериолы; 6 - центральная артерия; 7 - лимфоидный узелок; 8 - лимфоидная периартериальная муфта; 9 - красная пульпа; 10 - пульпарная артерия; 11 - селезеночная вена; 12 - селезеночная артерия; 13 - трабекулярные артерия и вена

Между трабекулами находится паренхима, состоящая из красной и белой пульпы (рис. 204).

Красная пульпа (pulpa rubra) включает в себя лимфоидную ткань, эритроциты, макрофаги и венозные синусы селезенки. Синусы выстланы эндотелием с большим количеством пор, поэтому лимфоциты и мак-

рофаги лимфоидной ткани могут свободно контактировать с клетками крови.

Белая пульпа (pulpa alba) имеет вид лимфоидных узелков и периартериальных лимфоидных муфт, нанизанных на мелкие внутриорганные артерии (лимфоидные узелки округлые, а муфты цилиндрические).

Т-лимфоциты заселяют центральную (около артерии) часть лимфоидных узелков и периартериальные муфты, а В-лимфоциты - периферическую часть лимфоидных узелков. В красной пульпе имеются Т- и В-лимфоциты, макрофаги.

Лимфоциты и особенно макрофаги селезенки уничтожают поступающие с током крови антигены, выявляют (по состоянию мембраны) поврежденные или отслужившие эритроциты и лейкоциты (гранулоциты) и уничтожают их. Части эритроцитов и лейкоцитов утилизируются организмом и идут на построение новых клеток, синтез белков, образование желчи.

Таким образом, лимфоидные (иммунные) образования выполняют разнообразные и очень важные для жизнедеятельности организма функции.

Иммунные образования находятся в тесной функциональной связи с другими аппаратами и системами организма. Процессы роста, дифференцировки, размножения, работоспособность иммунокомпетентных клеток регулируются нервной системой и гормонами.

Вместе с эндокринными железами и нервной системой иммунные структуры образуют глобальную функциональную систему раннего оповещения и защиты организма от чужеродных клеток и веществ.

Иммунная защита полости рта

Рот является одним из «входов» в организм, поэтому имеет хорошо развитую и комплексную систему защиты. Эту систему составляют следующие образования:

1) нёбные и язычная миндалины;

2) лимфатические узлы, в которые оттекает лимфа от полости рта и зубов: в первую очередь поднижнечелюстные, подподбородочные, околоушные, заглоточные (более подробно см. соответствующий раздел второго тома);

3) отдельные иммунокомпетентные клетки (лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги), мигрирующие из крови, миндалин и располагающиеся диффузно в слизистой оболочке, периодонте,

пульпе зубов, а также выходящие через эпителиальную выстилку в полость рта;

4) выделямые иммунокомпетентными клетками биологически активные вещества (антитела, ферменты, антибиотики), которые поступают в слюну, омывающую полость рта;

5) иммунные клетки, содержащиеся в кровеносных и лимфатических сосудах.

Вопросы для самоконтроля

1. Расскажите классификацию лимфоидных (иммунных) образований.

2. Что является характерной особенностью строения иммунных структур?

3. Какие вы знаете подтипы Т- и В-лимфоцитов?

4. Как устроен лимфатический узел?

5. Какие особенности расположения иммунных образований вы знаете?

6. Какие особенности онтогенеза иммунных образований вам известны?

7. Какие особенности строения тимуса вам известны?

8. В чем заключаются особенности строения селезенки?

9. Какие иммунные структуры защищают полость рта?