Глава 8. СТРУКТУРА ДИАГНОЗА В ОРТОДОНТИИ. ПРИНЦИПЫ СОСТАВЛЕНИЯ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ. ПОКАЗАНИЯ ИСПРАВЛЕНИЮ АНОМАЛИИ

8.1. Структура диагноза в ортодонтии. Составление плана лечения

Завершающим этапом диагностики зубочелюстных аномалий является постановка диагноза. Диагноз - это краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состояния больного, выраженное в терминах современной медицинской науки (Апанасенко Г. Л., Попова Л. А., 2000).

Различают два вида диагноза: предварительный и окончательный (заключительный). Предварительный диагноз ставится на основе данных, полученных при субъективном и объективном обследовании, т. е. у кресла больного. Окончательный диагнозформу-лируется после проведения дополнительных исследований.

Рассмотрим структуру предварительного диагноза.

В клинике ортодонтии принято формулировать описательный диагноз, состоящий из основного и сопутствующего. В основном диагнозе должны найти отражение следующие моменты:

- основная аномалия (основной считается аномалия прикуса; если у пациента имеется сочетание аномалий прикуса в нескольких плоскостях, основной является аномалия в сагиттальной плоскости - дистальная и мезиальная окклюзии) и патогенетически связанные с ней осложнения;

- аномалии зубных рядов и отдельных зубов;

- аномалии мягких тканей преддверия рта, уздечек губ, языка;

- дефекты коронок зубов и зубных рядов;

- функциональные нарушения;

- эстетические нарушения;

- стоматологические заболевания, не относящиеся к сфере деятельности врача-ортодонта (кариес, гингивит и т. д.).

При формулировке диагноза необходимо применять термины в соответствии с классификацией, принятой в данной клинике или на кафедре.

Сопутствующий диагнозвключает заболевания, по поводу которых пациент должен наблюдаться у врачей других специальностей (например, хронический тонзиллит, аденоиды, сколиоз и др.).

Существуют иные точки зрения относительно трактовки основного и сопутствующего диагноза.

Авторы полагают, что все стоматологические заболевания патогенетически взаимосвязаны, поэтому должны быть отнесены к основному заболеванию. Профиль работы врача-стоматолога определяет лишь их очередность в структуре диагноза.

Например, закончив клиническое обследование ребенка, врач поставил предварительный диагноз: "Дистальная окклюзия, осложненная глубокой резцовой окклюзией, протрузией передних зубов и сужением верхней челюсти. Нарушение носового дыхания. Диффузный катаральный гингивит. Аденоиды?".

Очевидно, что такой диагнозне раскрывает ни этиологии, ни патогенеза аномалии, ни ее клинической формы. Поэтому планировать лечение затруднительно. В связи с этим необходимо определить перечень дополнительных исследований, которые целесообразно применить в данном случае.

Показания к назначению того или иного дополнительного метода диагностики врач определяет, исходя из конкретной клинической ситуации. Применение любого из методов должно быть не самоцелью, а целесообразной необходимостью, продиктованной стремлением врача дать наиболее объективную оценку состояния пациента.

Наряду с использованием дополнительных исследований врач решает вопрос о необходимости консультации больного врачами других специальностей. После проведения дополнительных исследований врач может поставить окончательный диагноз.

Окончательный диагноз по своей структуре не отличается от предварительного и должен состоять из двух частей - основного и сопутствующего диагноза. Вместе с тем он должен включать формулировки, уточняющие этиологию аномалии, ее патогенез(напри-мер, неправильное положение челюсти относительно основания черепа, макроили микрогнатия, нарушение развития альвеолярных отростков и т. д.), клиническую форму аномалии, степень сужения зубных рядов и недостаточности апикального базиса. Таким образом, отличие окончательного диагноза от предварительного заключается в том, что он составляется с соблюдением трех основных принципов: 1) нозологического (указание вида аномалии в соответствии с принятой классификацией); 2) этиологического (указание причины) и 3) патогенетического (указание характера и локализации имеющихся нарушений в развитии).

В приведенном клиническом примере по результатам дополнительных исследований (телерентгенографии, биометрии, электро-

миографии мышц языка, консультации ЛОР-специалиста и врача лечебной физкультуры) врач поставил следующий окончательный диагноз:

После того как поставлен окончательный диагноз, можно приступить к составлению плана лечения.

8.2. План лечения

Перечень конкретных лечебных задач, сформулированных в той последовательности, в какой они должны быть реализованы, должен логически вытекать из структуры диагноза. При составлении плана лечения необходимо руководствоваться следующими положениями:

1. В первую очередь следует предусмотреть лечение сопутствующих заболеваний, наличие которых может повлиять на успех лечения основного заболевания (санация носоглотки, лечение рахита, бронхолегочных заболеваний и др.).

2. На втором месте должно быть предусмотрено лечение стоматологических заболеваний, которые не относятся к сфере деятельности врача-ортодонта, но могут оказать влияние на результат ор-тодонтического лечения (патология тканей пародонта, кариес и его осложнения, заболевания слизистой оболочки полости рта).

3. Далее предусматриваются хирургические вмешательства, которые необходимо провести данному больному в целях сокращения сроков ортодонтического лечения и достижения устойчивых результатов (удаление отдельных зубов, коррекция уздечек, компак-тостеотомия).

4. В последнюю очередь решаются задачи по лечению основной (ортодонтической) патологии, причем сначала должно быть предусмотрено исправление положения отдельных зубов и нормализация формы зубных рядов, а затем исправление прикуса. При этом целесообразно указать, какими путями планируется достичь нормализации соотношения зубных рядов (воздействие на передние зубы,

уменьшение размеров зубного ряда, перемещение нижней челюсти и т. д.). Такая конкретизация лечебных задач позволяет правильно обосновать метод лечения и конструкцию аппарата.

В приведенном выше клиническом примере план лечения больного может быть представлен следующим образом:

1. Нормализация осанки с помощью коррегирующей гимнастики в условиях физкультурного диспансера.

2. Нормализация носового дыхания (лечение у ЛОР-врача, дыхательная гимнастика, упражнения для круговой мышцы рта).

3. Гигиеническое обучение.

4. Гимнастика мышц языка.

5. Расширение верхнего зубного ряда.

6. Мезиальное перемещение нижней челюсти и стимулирование ее развития с помощью бионатора Янсона.

Ошибки, допущенные при планировании лечения, могут свести на нет успехи, достигнутые врачом на этапе обследования и диагностики.

Наиболее частые ошибки при планировании лечения состоят в следующем:

- включение в план лечения нереальных или трудновыполнимых задач (перемещение верхней челюсти дистально или стимуляция роста нижней челюсти, когда он уже завершен, и т. д.);

- нарушение последовательности в решении лечебных задач (например, попытка переместить нижнюю челюсть мезиально при наличии ретрузии верхних резцов);

- несоответствие содержания плана лечения характеру имеющейся аномалии - алогичность плана лечения (например, стремление устранить мезиальную окклюзию путем вестибулярного перемещения верхних резцов у больных с чрезмерным развитием нижней челюсти или уменьшить размеры нормально развитой нижней челюсти у больного с недоразвитой верхней челюстью и т. д.).

8.3. Показания к исправлению аномалий

Ортодонтическое лечение представляет собой форму воздействия (вмешательства) в целостный организм, который отвечает на это воздействие определенными реакциями общего и местного характера. Любой ортодонтический аппарат является источником комплекса неадекватных раздражителей, поэтому воспринимается пациентом как инородное тело. Внимание и мысли пациента длительное время сосредоточиваются на этом ощущении, нарушая привычный образжизни. Это особенно характерно для лиц с неустойчивой нервной системой.

У многих пациентов в процессе ортодонтического лечения возникают проблемы общения и социальной адаптации в коллективе, связанные с нарушением речи, косметики, эстетики жевания и т. д. Выраженность указанных нарушений зависит от многих факторов - вида и тяжести аномалии, сложности лечения, конструкции используемой аппаратуры, наличия сопутствующих общих заболеваний, типа высшей нервной деятельности, возраста пациента и его психологических особенностей.

Местные реакции на ортодонтическое лечение выражаются в усилении секреторной функции слюнных желез, изменении моторной деятельности жевательных, мимических мышц и мышц языка, нарушении механической обработки пищи и снижении жевательной эффективности, нарушении микробиоценоза полости рта.

Определяя показания к ортодонтическому лечению, врач должен решить главный вопрос: в какой степени имеющаяся у пациента аномалия и вызванные ею нарушения выходят за рамки наших представлений о норме как устойчивом морфологическом, функциональном и эстетическом оптимуме зубочелюстной системы. При этом он должен знать, что понятие "норма" в ортодонтии сугубо индивидуально, поскольку каждый человек морфологически уникален. Эта уникальность обусловлена неповторимостью наследственной программы, реализованной в процессе индивидуального развития человека. Кроме того, у каждого человека специфичны и условия среды, которые контролируют реализацию генотипа в фенотип.

Требования к прикусу Эндрюс сформулировал в виде шести ключей нормальной окклюзии:

1. Смыкание моляров по первому классу Энгля.

2. Правильный наклон боковых резцов к центральным.

3. Наличие наклона коронки (торка).

4. Отсутствие ротации зубов.

5. Отсутствие промежутков между зубами.

6. Выраженная окклюзионная кривая Шпее.

Итак, основными показаниями к исправлению ЗЧА являются:

1. Изменения внешнего вида, обусловленные наличием аномалии и выходящие за пределы физиологических норм.

2. Нарушения основных функций зубочелюстной системы (речи, дыхания, глотания, жевания), обусловленные наличием аномалии.

3. Дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, вызванные имеющейся аномалией.

4. Заболевания тканей пародонта, обусловленные наличием травматической окклюзии, скученным положением зубов и другими нарушениями.

5. Заболевания слизистой оболочки полости рта, обусловленные наличием патологического прикуса или аномалийным положением зубов.

Противопоказания к ортодонтическому лечению могут быть абсолютными и относительными. К абсолютным относятся: органические заболевания центральной нервной системы (детский церебральный паралич, эпилепсия и др.), психические заболевания (например, болезнь Дауна), ряд инфекционных заболеваний (ту-беркулези др.), некоторые соматические заболевания, в частности гемофилия, Х-гистиоцитоз, а также генерализованные поражения пародонта, сопровождающиеся лизисом тканей.

Относительными противопоказаниями являются: негигиеническое состояние полости рта (индекс гигиены по Федорову - Волод-киной выше 2,1), наличие пародонтита в стадии обострения, психологическая неподготовленность пациента, обострение хронической общесоматической патологии, респираторная вирусная инфекция и др. Ортодонтическое лечение этой категории пациентов может быть начато только после соответствующей подготовки или предварительного лечения.

Ортодонтическое лечение должно проводиться по определенным принципам, соблюдение которых обеспечивает успех работы врача-ортодонта. Нами сформулированы шесть основных принципов исправления зубочелюстных аномлий.

Первый принцип - чем раньше, тем лучше. В соответствии с этим принципом лечение следует начинать сразу после того, как выявлена аномалия, а перспективы ее саморегуляции отсутствуют. Опыт показывает, что неоправданная задержка с началом ортодон-тического лечения приводит к усугублению имеющихся морфологических, функциональных и эстетических нарушений. Оптимальным для начала лечения является возраст 4-4,5 года.

Второй принцип - лечение должно быть этиопатогенетическим. Согласно этому принципу важнейшим условием успешного исправления аномалии является устранение этиологических факторов, вызвавших формирование аномалии у данного пациента, и активное воздействие на патогенетические механизмы. К сожалению, реализация этого принципа связана с определенными трудностями, поскольку на момент обследования пациента не всегда удается выявить этиологический фактор, который мог подействовать на ранних стадиях развития индивидуума.

Третий принцип - применяемые методы лечения должны быть адекватны возрасту пациента. Это означает, что при выборе метода лечения врач должен учитывать возрастные морфофункциональ-ные особенности зубочелюстной системы, ее возможности адекват-

но реагировать на применяемые аппараты и методы, а также потенциальный рост и формирование.

Четвертый принцип - лечение должно быть по возможности комплексным.

Пятый принцип - не начинать новый этап лечения, если не завершен предыдущий.

Шестой принцип - лечение должно быть завершено ретенцией, обеспечивающей закрепление достигнутого результата.