Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии: учеб. пособие / [Ананченко В. Г. и др.] ; под ред. профессора Л. И. Дворецкого. -, 2010. - 456 с: ил., вкл. цв. ил. - 12 п.
|
|
|
|
4. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ПОДАГРА
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Подагра является одним из самых частых заболеваний суставов у лиц старше 40 лет и чаще встречается у мужчин. Пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст (40-50 лет). При несвоевременной диагностике и отсутствии лечебно-профилактических мероприятий заболевание может носить прогрессирующий характер, приводя к инвалидизации больных и развитию тяжелых осложнений. В связи с этим овладение профессиональными навыками диагностики и лечения больных подагрой приобретает важное практическое значение.
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
Уметь диагностировать подагру и грамотно составлять план ведения больных на основании определения клинических проявлений, факторов риска, владения наиболее информативными методами исследования, знания принципов лечения и профилактики данного заболевания.
3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ
1. Определение подагры.
2. Механизмы развития гиперурикемии и пусковые факторы острого подагрического артрита.
3. Основные этапы патогенеза острого подагрического артрита.
4. Клинические проявления подагры: характерная клиническая картина острого подагрического артрита, межприступной подагры и хронической тофусной подагры, а также подагрического поражения почек.
5. Лабораторные и инструментальные методы диагностики подагры; критерии подагры.
6. Принципы лечения острого подагрического артрита и хронической тофусной подагры.
7. Прогноз заболевания.
4. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. Основные клинические проявления подагры:
A. Артрит.
Б. Спондилит.
B. Нефропатия. Г. Тофусы.
Д. Кожный васкулит.
2. Для купирования острого подагрического артрита используют:
A. Колхицин.
Б. НПВС.
B. Кортикостероиды. Г. Аллопуринол.
Д. Все вышеперечисленные препараты.
3. Какие варианты поражения почек характерны для подагры?
A. Нефролитиаз.
Б. Хронический интерстициальный нефрит.
B. Амилоидоз почек.
Г. Хроническая почечная недостаточность. Д. Гломерулосклероз.
4. Какие суставы наиболее часто поражаются при подагре?
A. Проксимальные межфаланговые суставы кистей и стоп. Б. Первый плюснефаланговый сустав стопы.
B. Коленные суставы.
Г. Дистальные межфаланговые суставы. Д. Локтевые суставы.
5. Укажите стадии развития подагрического артрита:
A. Острый подагрический артрит. Б. Ремиссия.
B. Хроническая тофусная подагра. Г. Межприступный период.
Д. Рецидив артрита.
6. Механизмы развития гиперуриемии:
A. Избыточное образование мочевой кислоты. Б. Нарушенный метаболизм мочевой кислоты.
B. Недостаточное выделение мочевой кислоты (гипоэкскреция). Г. Связывание мочевой кислоты с белками плазмы крови.
Д. Сочетание нескольких механизмов.
7. Факторы, провоцирующие развитие острого подагрического артрита:
A. Алкоголь. Б. Инсоляция.
B. Травма.
Г. Погрешности в диете.
Д. Прием тиазидных диуретиков.
8. Для острого подагрического артрита нехарактерно:
A. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава.
Б. Утренняя скованность в суставах.
B. Гиперемия кожи над воспаленным суставом.
Г. Воспаление сустава, достигающее максимума в 1-й день болезни. Д. Болезненность при пальпации пораженного сустава.
9. Для подтверждения диагноза подагры используют следующие методы диагностики:
A. Исследование синовиальной жидкости. Б. Иммунологический анализ крови.
B. Рентгенологическое исследование суставов. Г. Биохимический анализ крови.
Д. Поляризационную микроскопию.
10. К антигиперурикемическим препаратам относятся:
A. Аллопуринол.
Б. НПВС.
B. Глюкокортикостероиды.
Г. Урикозурические средства. Д. Глюкозоаминогликаны.
5. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ
5.1. Определение
Подагра - системное заболевание, характеризующееся повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией), отложением кристаллов мочевой кислоты (уратов) в суставных и/или околосуставных тканях и других органах с последующим развитием воспаления. Мужчины страдают подагрой значительно чаще женщин. Подагрический артрит встречается в среднем у 5-28 на 1000 мужчин и у 1-6 на 1000 женщин.
5.2. Этиология и патогенез
Среди причин развития гиперурикемии выделяют следующие факторы:
• увеличение образования уратов:
- избыточное потребление продуктов, богатых пуринами, алкоголя, фруктозы;
- болезни системы крови - миелопролиферативные и лимфопролиферативные заболевания или синдромы, полицитемия различного происхождения;
- лекарственные средства - в частности, цитотоксические препараты, цианокобаламин;
- избыточное употребление алкоголя;
- псориаз;
- избыточная масса тела, гипертриглицеридемия;
• снижение почечной экскреции уратов:
- применение ряда лекарственных препаратов - циклоспорина, тиазидных диуретиков, фуросемида и других петлевых диуретиков, этамбутола, пиразинамида, аспирина* (в низких дозах), леводопы, никотиновой кислоты;
- заболевания почек - артериальная гипертензия, поликистоз почек, хроническая почечная недостаточность;
- метаболические/эндокринные синдромы - дегидратация, ацидоз, кетоз, гипотиреоз, гиперпаратиреоз;
- другие факторы: ожирение, саркоидоз, токсикоз беременных. Факторы, провоцирующие возникновение острого подагрического
артрита:
• прием алкоголя, особенно пива;
• употребление продуктов, богатых пуринами;
• прием некоторых лекарственных препаратов (чаще тиазидных диуретиков, аспирина* в низких дозах);
• физическая нагрузка;
• травма сустава;
• хирургическое вмешательство;
• кровотечение;
• обострение сопутствующих заболеваний. Основные этапы патогенеза:
• стимуляция синтеза фагоцитами, синовиальными клетками и другими клеточными элементами сустава провоспалительных медиаторов под влиянием кристаллов уратов;
• адгезия нейтрофилов к эндотелию, миграция нейтрофилов в полость суставов;
• выброс провоспалительных медиаторов в кровяное русло;
• развитие системных проявлений, характерных для острого подагрического артрита.
Хотя повышение уровня мочевой кислоты рассматривается как ведущий фактор риска подагры, у многих больных с выраженной гиперурикемией заболевание не возникает. В развитии подагры, помимо гиперурикемии, важную роль играют и другие факторы. Механизмы, препятствующие формированию острого подагрического артрита, до конца не ясны, но связаны скорее всего с синтезом «противовоспалительных» цитокинов (растворимый антагонист ИЛ-1 рецепторов, трансформирующий фактор роста β и др.).
5.3. Классификация
Подагра сопровождается следующими основными проявлениями:
• подагрический артрит;
• тофусы (отложения кристаллов урата натрия в суставах, костной, хрящевой и мягких тканях);
• подагрическая нефропатия;
• нефролитиаз с образованием уратных камней.
По течению выделяют 4 стадии подагрического артрита.
I. Бессимптомная гиперурикемия - повышенное содержание мочевой кислоты в крови без каких-либо признаков отложения кристаллов (подагрического артрита, тофусов или нефролитиаза).
II. Острый подагрический артрит.
III. Межприступный период («интервальная» подагра) - период между атаками острого подагрического артрита.
IV. Хроническая тофусная подагра.
5.4. Клинические симптомы и синдромы, наиболее частые осложнения
• повторные атаки острого артрита;
• накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов;
• нефролитиаз;
• подагрическая нефропатия.
5.4.1. Острый подагрический артрит
Развивается обычно через несколько лет бессимптомной гиперурикемии; наиболее часто обостряется в ночное время или в ранние
утренние часы сразу после подъема с постели; характеризуется быстрым нарастанием чрезвычайно интенсивной боли (как правило, в одном суставе), сочетающейся с припухлостью сустава и покраснением кожи. Интенсивная боль препятствует движению в воспаленном суставе. Усилению боли способствует даже легкое прикосновение. Более чем у половины больных первая подагрическая атака проявляется поражением первого плюснефалангового сустава; данная локализация подагрического артрита отмечается почти у 90 % больных. Продолжительность атаки составляет от 1-2 дней (в легких случаях) до 7-10 дней. У лиц пожилого возраста приступы протекает менее остро, чем у молодых, нередко по типу олиго-полиартрита. У мужчин преимущественно поражаются суставы стопы, особенно первого пальца; у женщин чаще наблюдается олиго-полиартрит с поражением мелких суставов кистей. Течение артрита у женщин отличается большей тяжестью: выраженной ранней тенденцией к вовлечению в патологический процесс множества суставов, затяжным течением артрита и быстрым образованием тофусов. Наряду с артритом у многих больных регистрируют системные проявления (лихорадку и лейкоцитоз). Характерная особенность острого подагрического артрита - полное спонтанное выздоровление и отсутствие какой-либо симптоматики между приступами до времени развития хронического подагрического артрита. При отсутствии лечения приступы учащаются и приобретают более затяжное течение с вовлечением в процесс новых суставов.
5.4.2. «Интервальная» (межприступная) подагра
Характерны различные временные интервалы между атаками острого подагрического артрита. Однако при отсутствии адекватного лечения повторный приступ обычно развивается в течение первого года у 60 % больных, а в течение 2 лет - у 78 %. Со временем отмечается сокращение продолжительности бессимптомного периода. Приступы становятся более тяжелыми, захватывают «новые» суставы, часто сочетаются с более выраженными системными проявлениями. Наблюдается воспаление периартикулярных тканей (связок, суставных сумок). Часто образуются единичные, обычно безболезненные тофусы. Иногда, главным образом у женщин пожилого возраста с почечной недостаточностью, принимающих диуретики, тофусы появляются до развития артрита. Только у 7 % больных артрит не рецидивирует в течение 10 лет.
5.4.3. Хроническая тофусная подагра
Характеризуется наличием тофусов (часто множественных), хронического артрита, поражением почек, нефролитиазом. При отсутствии специфического лечения тофусы возникают у половины больных. Сроки образования тофусов различны (от 1 до 43 лет, в среднем - 8-11 лет) и зависят от особенностей течения болезни (в частности, от выраженности гиперурикемии и тяжести поражения почек). Тофусы локализуются обычно подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных и локтевых суставов, на ушных раковинах, но могут образовываться практически на любых участках тела и внутренних органах. Над тофусами кожа может изъязвляться со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы.
К частым проявлениям хронической подагры относят нефролитиаз и хроническую уратную (подагрическую) нефропатию. У 20-40 % больных выявляют протеинурию и «мягкую» артериальную гипертензию; нефросклероз, тяжелая артериальная гипертензия, нарушение функции почек встречаются реже. Частота нефролитиаза коррелирует с концентрацией мочевой кислоты в сыворотке крови и моче. Почечные камни обычно рентгеноконтрастны и состоят не только из уратов, но и оксалата и фосфата кальция. При лимфопролиферативных заболеваниях выраженное повышение уровня уратов на фоне противоопухолевой терапии может приводить к преципитации мочевой кислоты в почечных канальцах и развитию острой почечной недостаточности.
При подагре возрастает частота артериальной гипертензии, сахарного диабета, атеросклеротического поражения сосудов, гипертриглицеридемии.
5.5.1. Лабораторная диагностика:
• поляризационная микроскопия синовиальной жидкости и других тканей (например, тофусов) представляет собой наиболее важный метод диагностики подагры, позволяющий обнаружить кристаллы уратов (с характерной иглообразной формой и отрицательным двойным лучепреломлением); выявление фагоцитоза кристаллов лейкоцитами подтверждает диагноз;
• исследование клеточного состава синовиальной жидкости позволяет обнаружить увеличение числа лейкоцитов (преимущественно нейтрофилов) до 10 000-20 000 клеток/мм3 в период острого приступа подагрического артрита;
Рис. 4-1. Алгоритм диагностического поиска при подагре
• определение сывороточного уровня уратов - у подавляющего большинства больных концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови обычно превышает 300 мкмоль/л, однако нормальное содержание уратов не исключает диагноз подагры;
• клинический анализ крови: во время острого приступа подагры возможно значительное повышение СОЭ наряду с повышением концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови (в биохимическом анализе);
• определение уровня креатинина в сыворотке крови, поскольку подагра нередко осложняется развитием ХПН.
5.5.2. Рентгенологическая диагностика
В начале заболевания рентгенологических изменений в суставах не обнаруживают; в поздних стадиях болезни на рентгенограммах можно увидеть эрозии, локальное сужение суставной щели и округлые тени, связанные с накоплением уратов в суставе (симптом «пробойника») (рис. 4-2 и 4-3).
Рис. 4-2. Рентгенологический симптом «пробойника» при подагре
Рис. 4-3. Рентгенологический симптом «крысиного укуса» при подагре
5.6. Классификационные критерии острого подагрического артрита (S.L. Wallace et al., 1977)
A. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости.
Б. Наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химическим путем или при помощи поляризационной микроскопии.
B. Наличие 6 из 12 нижеперечисленных признаков:
• более 1 атаки острого артрита в анамнезе;
• воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни;
• моноартрит;
• гиперемия кожи над пораженным суставом;
• припухлость и боль в первом плюснефаланговом суставе;
• одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава;
• одностороннее поражение суставов стопы;
• подозрение на тофусы;
• гиперурикемия;
• асимметричный отек суставов (рентгенография);
• субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография);
• отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости.
5.7. Принципы лечения
Цель лечения: уменьшить выраженность клинических проявлений подагры и снизить содержание мочевой кислоты в крови. Основные задачи:
• быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита;
• адекватный подбор антигиперурикемической терапии для предотвращения рецидивов артритов и развития осложнений (тофусов, поражения почек и деструкции суставов);
• адекватная терапия сопутствующих заболеваний с учетом действия лекарственных средств на уровень мочевой кислоты в крови.
5.7.1. Немедикаментозное лечение
5.7.1.1.Общие рекомендации:
• поддержание нормальной массы тела;
• потребление адекватного объема жидкости;
• покой и холод на область пораженного сустава (при наличии острого артрита);
• исключение приема лекарственных препаратов, повышающих уровень мочевой кислоты в крови (в первую очередь диуретиков).
5.7.1.2. Диета
Основная цель диетотерапии - исключение из рациона пищевых продуктов, содержащих большое количество пуринов:
• продукты, которые нужно исключить: любые алкогольные напитки (особенно пиво), паренхиматозные органы животных (печень, почки);
• продукты, потребление которых следует ограничить: рыба (особенно, сельдь, сардины, икра), ракообразные, мясо (телятина, свинина, птица, бульоны), некоторые овощи (бобовые, цветная капуста, спаржа), кофе, какао, шоколад;
'продукты, которые можно употреблять без ограничений: зерновые (хлеб, каши, отруби) и молочные продукты (молоко, сметана, сыр), любые фрукты и фруктовые соки, жиры (масло, маргарин, кулинарный жир), большинство овощей (картофель, салат, капуста, огурцы, тыква, лук, морковь, свекла, редис, сельдерей).
5.7.2. Медикаментозное лечение
1. Острый подагрический артрит.
• для купирования острого приступа подагры используют препараты 3 классов: НПВС, глюкокортикоиды и колхицин;
• эффективность лечения повышается при раннем его начале;
• лечение необходимо продолжать до полного купирования воспалительных явлений в суставах;
• НПВС считаются препаратами первого ряда;
• применение глюкокортикоидов не уступает по эффективности НПВС и колхицину; внутрисуставное введение глюкокортикоидов - чрезвычайно эффективный метод купирования острого подагрического артрита;
• колхицин назначают в основном при неэффективности НПВС или при наличии противопоказаний к их применению; лечение колхицином (0,5 мг 2 раза в день) - весьма эффективный и хорошо переносимый метод профилактики обострений подагрического артрита, хотя длительное его использование может вызывать разнообразные побочные эффекты;
• аллопуринол, назначаемый для нормализации уровня мочевой кислоты, не применяют в лечении острого приступа; более того, при первичном назначении этого препарата возможно обострение суставного синдрома и увеличение продолжительности воспалительных явлениий в суставах.
2. Хроническая подагра.
Показано проведение антигиперурикемической терапии, направленной на нормализацию уровня мочевой кислоты. С этой целью применяют аллопуринол (ингибитор ксантиноксидазы) и урикозурические препараты (этабенецид, сульфинпиразон®). Терапию данными препаратами следует начинать только после полного купирования острого артрита и в течение первых нескольких месяцев после окончания приступа сочетать с приемом небольших доз колхицина или НПВС для профилактики обострений.
Аллопуринол. К основным антигиперурикемическим препаратам относится аллопуринол, эффективный как при гиперпродукции, так и при гипоэкскреции мочевой кислоты. Чтобы избежать резкого снижения уровня мочевой кислоты (что может спровоцировать острый приступ подагры), лечение следует начинать с небольшой дозы аллопуринола (50-100 мг/сут) с титрованием каждые 2-3 нед до нормализации уровня уратов в сыворотке; стандартная терапевтическая доза препарата - 200-300 мг/сут. На фоне лечения аллопуринолом сывороточный уровень мочевой кислоты начинает снижаться уже в течение первых 2 дней и достигает стабильного уровня через 1-2 нед.
Эффективность антигиперурикемической терапии определяется нормализацией уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, уменьшением частоты приступов подагры, рассасыванием тофусов, отсутствием прогрессирования нефролитиаза.
5.8. Прогноз
В целом благоприятный, однако у 20-50 % больных возникает нефролитиаз, а причиной смерти 18-25 % больных подагрой становится хроническая почечная недостаточность.
6. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ
Задачи курации:
• формирование навыков осмотра;
• формирование навыков постановки предварительного диагноза на основании данных опроса и осмотра;
• формирование навыка составления программы обследования и лечения исходя из предварительного диагноза.
7. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО
Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. Задачи клинического разбора:
• демонстрация методики осмотра и опроса больных подагрой;
• контроль у студентов навыков осмотра и опроса больных подагрой;
• демонстрация методики постановки диагноза подагры на основании данных опроса, осмотра и обследования пациентов;
• демонстрация методики составления плана обследования и лечения.
В ходе занятия разбираются наиболее типичные клинические случаи подагры. В конце разбора формулируется структурированный предварительный или окончательный диагноз, составляется план обследования и лечения пациента.
8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Клиническая задача ? 1
Больной Р., 45 лет, предприниматель, поступил в ревматологическое отделение с жалобами на припухлость и резкую боль в первом пальце правой стопы. Заболел остро 2 дня назад: после посещения сауны и обильного застолья ночью возникла очень сильная боль в первом пальце правой стопы. Боль воспринималась как нестерпимая даже от прикосновения одеяла. Утром больной заметил отек первого пальца правой стопы и багровую окраску кожи над ним. В течение следующих суток не мог даже дойти до туалета из-за резкой боли. Температура тела повысилась до 37,8 °С, в связи с чем обратился в поликлинику по месту жительства. Госпитализирован по направлению поликлиники.
Из анамнеза известно, что в течение последних 3 лет эпизодически наблюдаются подъемы артериального давления до 160/100 мм рт.ст., постоянной гипотензивной терапии не получал.
При осмотре состояние удовлетворительное, конституция гиперстеническая, повышенного питания. Рост - 172 см. Вес - 90 кг. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18 в минуту. Тоны сердца слегка приглушены, ритм правильный. ЧСС - 84 в минуту. АД - 150/105 мм рт.ст. Живот округлый; увеличен в объеме за счет избыточного развития подкожной жировой клетчатки; мягкий, безболезненный. Левая доля печени на 1,5 см выступает из-под реберной дуги; край печени мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10 х9х9,5 см. Селезенка не увеличена. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Периферических отеков нет. Щитовидная железа не увеличена. В неврологическом статусе -
без особенностей. Выраженная деформация первого плюснефалангового сустава правой стопы за счет экссудативных явлений; резкая болезненность при пальпации данного сустава (больной отдергивает ногу), гиперемия кожи над ним и повышение местной температуры, объем движений в первом плюснефаланговом суставе справа резко ограничен. Другие суставы при осмотре не изменены, пальпация их безболезненна, движения в других суставах сохранены в полном объеме. Подкожные и внутрикожные узелки не выявляются.
Клинический анализ крови: Hb - 140 г/л; эритроциты - 4,8х1012; лейкоциты - 10,1х109, палочкоядерные -5%, сегментоядерные - 66 %, лимфоциты - 20 %, моноциты - 5 %, эозинофилы - 4 %; тромбоциты - 280х109; СОЭ - 32 мм/ч.
Биохимический анализ крови: глюкоза - 4,5 ммоль/л, холестерин - 6,8 ммоль/л, креатинин - 78 мкмоль/л, мочевина - 7,2 ммоль/л, мочевая кислота - 540 мкмоль/л, общий белок - 68 г/л, АЛТ - 84 ЕД/л, АСТ - 67 ЕД/л.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1016, белок и глюкоза отсутствуют, лейкоциты - 1-2 в поле зрения.
Рентгенография стоп: сужение суставных щелей, преимущественно плюснефаланговых суставов с обеих сторон.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Проведение каких дополнительных методов обследования необходимо в данной ситуации и какие результаты вы ожидаете получить?
3. На основании каких диагностических критериев был поставлен диагноз?
4. Назовите наиболее вероятные, по вашему мнению, факторы, провоцирующие развития острого артрита?
5. Назовите ассоциированные заболевания/состояния.
6. Какова тактика дальнейшего ведения больного?
Клиническая задача ? 2
Больная С., 65 лет, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на периодически возникающие головокружения, повышение артериального давления до 180/110 мм рт.ст., боль и припухлость мелких суставов кистей.
Считает себя больной в течение последних 20 лет, когда стали отмечаться подъемы артериального давления до 180-190/100-110 мм рт.ст., сопровождающиеся головной болью, головокружением и тошнотой.
Последние 15 лет постоянно пользуется гипотезивными препаратами, преимущественно мочегонными средствами (гипотиазидом, эпизодически - фуросемидом). В последние 4-5 лет беспокоит боль в мелких суставах кистей и коленных суставах; эпизодически наблюдается кратковременная припухлость суставов и покраснение кожи над ними. Самостоятельно принимала НПВС (в основном, ортофен*), не обследовалась.
При осмотре состояние удовлетворительное, конституция нормостеническая, повышенного питания. Рост - 164 см. Вес - 82 кг. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД -18 в минуту. Тоны сердца слегка приглушены, ритм правильный. ЧСС - 84 в минуту. АД - 185/110 мм рт.ст. Живот несколько увеличен в объеме (за счет избыточного развития подкожной жировой клетчатки), при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени не выступает из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 10х8х7 см. Селезенка не увеличена. Стул в норме. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание учащено до 10-15 раз в сутки, никтурия (3-4 раза за ночь). Пастозность нижней трети голеней и стоп. Щитовидная железа не увеличена. Неврологический статус без особенностей. Деформация 2-го, 3-го и 4-го проксимальных межфаланговых суставов левой кисти за счет экссудативных и пролиферативных явлений, болезненность при пальпации данных суставов, гиперемия кожи над ними и повышение местной температуры. Другие суставы при осмотре не изменены, пальпация их безболезненна, движения в суставах сохранены в полном объеме. Подкожный узелок диаметром около 0,5 см на разгибательной поверхности левого локтевого сустава.
Клинический анализ крови: Hb -124 г/л; эритроциты - 4,2х1012; лейкоциты - 9,8х109, палочкоядерные -4%, сегментоядерные - 72 %, лимфоциты - 18 %, моноциты - 3 %, эозинофилы - 3 %; тромбоциты - 235х109; СОЭ - 28 мм/ч.
Биохимическийанализкрови:глюкоза -5,2 ммоль/л,холестерин - 6,5 ммоль/л, креатинин - 214 мкмоль/л, мочевина - 14,8 ммоль/л, мочевая кислота - 495 мкмоль/л, общий белок - 60 г/л, АЛТ -
32 ЕД/л, АСТ - 37 ЕД/л.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1007, белок - 0,4 г/л, лейкоциты - 4-5 в поле зрения, глюкоза, эритроциты, цилиндры отсутствуют.
Рентгенография кистей: сужение суставных щелей проксимальных и дистальных межфаланговых суставов кистей, а также коленных суставов. Эрозии ряда проксимальных межфаланговых суставов кистей, кистовидные просветления костной ткани округлой формы с четкими границами в области проксимальных фаланг кистей.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Проведение каких дополнительных методов обследования необходимо больной и какие результаты вы ожидаете получить?
3. Каковы патоморфологические изменения в ткани подкожного узелка?
4. Каковы механизмы формирования артрита в данном случае?
5. Чем обусловлено поражение почек у данной больной?
6. Какова тактика дальнейшего ведения больной?
9. ИТОГОВЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. При каких заболеваниях может наблюдаться гиперурикемия?
A. Полицитемия.
Б. Первичный гиперпаратиреоз.
B. Тиреотоксикоз. Г. Голодание.
Д. Псориаз.
2. Выберите правильные утверждения о подагре:
A. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой. Б. Пик заболеваемости приходится на 25-35 лет.
B. В период подагрических приступов возможна лихорадка.
Г. Выраженность подагрических приступов коррелирует с концентрацией мочевой кислоты в крови.
Д. Действие аллопуринола основано на усилении экскреции мочевой кислоты.
3. Выберите правильное утверждение относительно концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови:
A. Снижается на фоне голодания.
Б. Более высокий уровень у мужчин, чем у женщин.
B. Увеличивается на фоне лечения глюкокортикоидами. Г. Снижается на фоне приема колхицина.
Д. Увеличивается при полицитемии.
4. Выберите причины, способные приводить к развитию подагры:
A. Полицитемия.
Б. Прием тиазидных диуретиков.
B. Цирроз печени.
Г. Хроническая почечная недостаточность. Д. Лечение аспирином*.
5. Какие из следующих препаратов усиливают почечную экскрецию мочевой кислоты?
A. Диуретики.
Б. Низкие дозы аспирина*.
B. Аллопуринол.
Г. Прием алкоголя.
Д. Урикозурические препараты.
6. На какой из фотографий (см. вклейку, с. 4, рис. 4-4) узловые образования можно расценивать как подагрические тофусы?
7. При лечении артериальной гипертензии у больных подагрой не следует назначать:
A. Клофелин* (клинодин). Б. Верапамил.
B. β-адреноблокаторы. Г. Ингибиторы АПФ.
Д. Тиазидные производные.
8. Тофусы представляют собой отложения в тканях кристаллов:
A. Уратов натрия.
Б. Оксалатов кальция.
B. Пирофосфата кальция.
Г. Гидроксиапатита кальция. Д. Мочевины.
9. Кристаллы уратов при поляризационной микроскопии обладают следующими свойствами:
A. Игольчатая форма. Б. Клиновидная форма.
B. Двойное лучепреломление.
Г. Не имеют характерных оптических свойств. Д. Не соединяются в конгломераты.
10. Наиболее частая локализация тофусов:
A. На локтях.
Б. Ушные раковины.
B. В области коленных суставов.
Г. В области плюснефаланговых суставов.
Д. Волосистая часть головы.
11. Какие изменения в клиническом анализе крови можно наблюдать при остром подагрическом артрите?
A. Ускорение СОЭ. Б. Лейкоцитоз.
B. Анемия.
Г. Тромбоцитоз. Д. Эозинофиллия.
12. Выберите верные утверждения относительно особенностей клинического течения подагры у женщин?
A. Начало заболевания в более молодом возрасте. Б. Тенденция к полиартикулярному поражению.
B. Раннее образование тофусов. Г. Затяжное течение артрита.
Д. Все утверждения правильны.
13. Наиболее типичные рентгенологические изменения при подагре:
A. Сужение суставных щелей.
Б. Внутрикостные кистовидные просветления.
B. Костные анкилозы. Г. Остеофиты.
Д. Кальцификация хряща.
14. Подагра наиболее часто сочетается с:
A. Артериальной гипертензией.
Б. ХОБЛ.
B. Сахарным диабетом. Г. Атеросклерозом.
Д. Язвой желудка.
15. На фоне начала лечения антигиперурикемическими препаратами возможно развитие острого подагрического артрита. Назначение каких препаратов может уменьшить риск его возникновения?
A. НПВС.
Б. Глюкокортикостероидов.
B. Колхицина.
Г. Цитостатиков.
Д. Хондропротекторов.
16. Какие продукты следует исключить из рациона больного подагрой?
А. Печень, почки. Б. Бобовые.
В. Молочные продукты. Г Кофе, какао. Д. Фрукты.
17. Для подагрической нефропатии не характерно:
A. Умеренная протеинурия. Б. Гематурия.
B. Отеки нижних конечностей.
Г. Развитие артериальной гипертензии. Д. Развитие нефротического синдрома.
18. В синовиальной жидкости больных подагрой обнаруживают:
A. Лейкоцитоз. Б. Рагоциты.
B. Игольчатые кристаллы уратов.
Г. РФ.
Д. Антитела к ДНК.
19. Что из нижеперечисленного не относится к критериям подагры?
A. Поражение суставов кистей.
Б. Более 1 атаки острого артрита в анамнезе.
B. Гиперемия кожи над воспаленным суставом. Г. Поражение 3 и более суставов.
Д. Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе.
20. Вторичная гиперпродукция мочевой кислоты возникает при:
A. Лейкозах.
Б. Миеломной болезни.
B. Проведении противоопухолевой химиотерапии. Г. Хронической почечной недостаточности.
Д. Псориазе.
10. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
10.1. Ответы на тестовые задания исходного уровня
1. А, В, Г.
2. А, Б, В.
3. А, Б, Г.
4. Б.
5. А, В, Г.
6. А, В, Д.
7. А, В, Г, Д.
8. Б.
9. А, В, Г, Д.
10. А, Г.
10.2. Ответы на ситуационные задачи
Клиническая задача ? 1
1. Основной диагноз: подагра: острый подагрический артрит, гиперурикемия.
Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия. Жировой гепатоз (?). Гиперхолестеринемия.
2. Стандартом диагностики и дифференциальной диагностики подагры является поляризационная микроскопия синовиальной жидкости. У данного пациента возможно выявление в синовиальной жидкости кристаллов уратов, которые при поляризационной микроскопии выглядят как игольчатые кристаллы с эффектом отрицательного двойного лучепреломления.
3. Диагноз подагры установлен на основании следующих критериев: воспаление сустава, достигшее максимума в 1-й день; моноартрит; гиперемия кожи над пораженным суставом; припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе; одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава; гиперурикемия. Диагноз подтвержден при исследовании синовиальной жидкости, где найдены кристаллы уратов.
4. Предполагаемый триггерный фактор развития острого артрита: пребывание в сауне с последующим обильным застольем (диетические погрешности, употребление алкоголя).
5. Ассоциированные заболевания/состояния: артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, жировой гепатоз (?).
6. Тактика ведения больного: купирование острого подагрического артрита (назначение НПВС), неукоснительное соблюдение диеты, рекомендованного образа жизни, контроль уровня мочевой кислоты.
Клиническая задача ? 2
1. Основной диагноз: хроническая тофусная подагра: хронический подагрический артрит, тофусы, гиперурикемия.
Осложнения: хроническая почечная недостаточность, степень I. Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия.
2. Для подтверждения диагноза необходимо проведение поляризационной микроскопии содержимого тофусов. В данной ситуации возможно выявление в содержимом тофусов кристаллов уратов, которые при поляризационной микроскопии выглядят как игольчатые кристаллы с эффектом отрицательного двойного лучепреломления. Кроме того показано исследование функции почек: анализ мочи по Зимницкому (возможно уменьшение концентрационной функции почек), проба Реберга (уменьшение выделительной функции почек).
3. Подкожный узелок - это тофус, представляющий собой отложения уратов, окруженные гранулематозной тканью, в составе которой находятся гигантские многоядерные клетки. Иногда возможны отложения кальция.
4. Этиологический фактор - прием тиазидных диуретиков, снижающих почечную экскрецию уратов и тем самым способствующих повышению уровня мочевой кислоты.
5. Поражение почек у данной больной может быть обусловлено как отложением кристаллов мочевой кислоты в интерстициальной ткани с развитием интерстициального подагрического нефрита, осложнением которого стала ХПН, так и длительно текущей, практически не леченной артериальной гипертензией, способствующей развитию нефроангиосклероза и ХПН.
6. Тактика ведения пациентки: сначала купирование острого подагрического артрита (НПВС, при наличии противопоказаний - кортикостероиды), затем назначение антигиперурикемической терапии (аллопуринол под «прикрытием» НПВС). Лечение ХПН, артериальной гипертензии без использования диуретиков, особенно петлевых и тиазидных; строгое соблюдение диеты, контроль уровня мочевой кислоты.
10.3. Ответы на итоговые тестовые задания
1. А, Б, Г, Д.
2. В.
3. Б, Д.
4. А, Б, Г, Д.
5. Д.
6. А, Г, Д.
7. Д.
8. А.
9. А, В.
10. А, Б, В, Г.
11. А, Б.
12. Б, В, Г.
13. А, Б.
14. А, В, Г.
15. А, В.
16. А, Б, Г.
17. Б, В, Д.
18. А, В.
19. А, Г.
20. А, Б, В, Д.