ГЛАВА 9 МЕДИЦИНСКОЕ И САНИТАРНО- ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО НАСЕЛЕНИЯ

Правовую базу охраны здоровья и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия детей и подростков составляют:

•  законы Российской Федерации;

•  указы Президента Российской Федерации;

•  постановления Правительства Российской Федерации;

•  санитарные нормы и правила;

•  постановления глав администрации и местного самоуправления.

Определение основных требований к обеспечению здоровья населения, задач по улучшению состояния здоровья является глобальной проблемой.

9.1. МЕЖДУНАРОДНЫЕ АКТЫ И ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ ОСНОВЫ В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

В Постановлении 30-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения, проходившей в мае 1977 г., было записано: «Основная социальная задача правительств и ВОЗ в предстоящие десятилетия должна заключаться в достижении к 2000 г. всеми жителями Земли такого уровня здоровья, который позволит им жить продуктивно в социальном и экономическом плане» (WHA30.43). Алма-Атинская Декларация, принятая в 1978 г., конкретизировала положение о том, что ключом к достижению цели - здоровье для всех - является первичная медикосанитарная помощь.

Первичная медико-санитарная помощь определяется как предоставление основных видов медико-санитарной помощи, доступных как для каждого члена общества в отдельности, так и семьям в обществе. Первичная медико-санитарная помощь (по документам ВОЗ) направлена на решение основных проблем здравоохранения на коммунальном уровне путем предоставления оздоровительно-

го, профилактического, лечебного и реабилитационного обслуживания.

Представители государств - членов Европейского региона ВОЗ (в том числе и наша страна) на 30-й сессии Регионального комитета в 1980 г. приняли Европейскую стратегию по достижению здоровья для всех. Европейские страны признали, что обеспечение здоровья для всех к 2000 г. необходимо в конечном итоге для обеспечения здоровья и благополучия подрастающего и последующих поколений в Европе.

55-я сессия Европейского регионального комитета ВОЗ в 2005 г. (Румыния, Бухарест) приняла «Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ: обновление 2005».

Цель документа - обеспечить лиц, принимающих решения на национальном уровне, практическими методами, которые могут быть использованы как для обеспечения соответствия национальных стратегий общественного здравоохранения ценностям стратегии «Здоровье для всех», так и для претворения этих ценностей в жизнь.

Обновленная версия является не нормативным (в традиционном понимании) документом, а документом, стимулирующим неограниченный по срокам процесс достижения здоровья для всех. Эта политика может постоянно обогащаться за счет широкого ряда мероприятий по ее реализации, которые выбирают сами страны.

В «Обновлении 2005» сохранены и расширены основные ценности и принципы политики «Здоровье-21». В частности, в обновленном документе сохранены следующие ключевые принципы.

•  Конечная цель политики здравоохранения - полная реализация всеми людьми имеющегося потенциала здоровья.

•  Устранение различий в состоянии здоровья между странами и внутри них (т.е. солидарность) имеет огромную важность для общественного здравоохранения в регионе.

•  Участие населения - это ключевое условие для развития здравоохранения.

•  Развитие здравоохранения может быть обеспечено только с помощью межотраслевых стратегий и межотраслевого инвестирования, направленного на улучшение детерминантов здоровья.

•  Каждый сектор общества несет ответственность за те последствия, которые его деятельность оказывает на здоровье людей.

В контексте политики «Здоровье для всех» улучшению здоровья населения способствуют следующие 4 категории факторов.

1. Оказание больным медицинской помощи - это необходимый, но не единственный элемент политики «Здоровье для всех».

2. Медицинская профилактика включает такие направления деятельности, как иммунизация, санитарно-эпидемиологический надзор и осуществление программ раннего выявления болезней, каждое из которых, как правило, хорошо интегрировано в рутинное медицинское обслуживание населения.

3. Формирование здорового образа жизни предусматривает работу в таких областях, как улучшение питания, усиление физической активности населения, борьба с потреблением табака, алкоголя и других психоактивных веществ. Необходимость формирования ЗОЖ широко признается самыми различными сторонами, но зачастую только в виде абстрактной концепции. Когда же речь идет о разработке и реализации конкретной политики укрепления здоровья населения и об обеспечении финансирования работы в этом направлении, прогресс может быть довольно медленным.

4. Улучшение детерминантов здоровья - это деятельность, тесно связанная с укреплением здоровья, но выходящая за рамки поведения отдельных лиц и направленная на улучшение различных аспектов физической, социальной и экономической среды, во многом определяющих состояние здоровья, и прежде всего на борьбу с бедностью. Действия, направленные на улучшение детерминантов здоровья, включают принятие соответствующих законов и нормативов, разработку политики и информационно-пропагандистскую работу, охватывающую все ведомства и сектора.

Одной из областей, в которой должны быть предприняты действия для улучшения составляющих здоровья, является гигиена окружающей среды. Большинство стран признают важность этой сферы, однако далеко не всегда это осознание находит отражение на практике. Общей приверженности делу улучшения санитарного состояния окружающей среды недостаточно для успеха, так как наилучшие результаты наблюдаются в случае широкой осведомленности населения по этому вопросу и при наличии политической готовности к действиям.

Другой ключевой сферой деятельности является борьба с бедностью. Поскольку бедность - это одна из важнейших причин несправедливости в отношении здоровья, в политике «Здоровье для всех» должна предусматриваться деятельность по уменьшению бедности, прежде всего за счет обеспечения того, чтобы система здравоохране-

ния уделяла особое внимание вопросам удовлетворения потребностей малоимущих, маргинальных и уязвимых групп населения.

Конвенция о правах ребенка, утвержденная Генеральной Ассамблеей ООН в 1989 г., - наиболее полное осознание прав ребенка, принимаемое международным сообществом, и права детей, приобретающие силу норм международного права.

Конвенция провозглашает ребенка самостоятельным субъектом права, определяет правовые нормы ответственности государства, вводит специальный механизм контроля - Комитет ООН по правам ребенка и наделяет его высокими полномочиями.

Один из основных принципов Конвенции - приоритетность интересов детей перед интересами общества. В конвенции определены права детей на жизнь, имя, национальность, гражданство, сохранение своей индивидуальности, право знать своих родителей и право на их заботу.

Чрезвычайно важна Статья 27 (п. 1): «Государства-участники признают право каждого ребенка на уровень жизни, необходимый для физического, умственного, духовного, нравственного и социального развития ребенка».

Конвенцией закреплены права детей на выражение своих взглядов, своего мнения, на свободу мысли, совести и религии, ассоциаций и мирных собраний, доступ ребенка к сбору и распространению информации. Эти права ранее никогда не декларировались в международных актах. Конвенция признает право каждого на доступ к пунктам медицинского обслуживания (например, иммунизации и дегидратационной терапии), право на уровень жизни, отвечающий стандарту (включая пищу, чистую воду и жилище). Чтобы обеспечить каждому шанс на развитие своих потенциальных возможностей. Конвенция предусматривает право ребенка на образование, отдых и развлечения, на свободу выражения взглядов, право на информацию, свободу мысли, право исповедовать любую религию, право на свободу совести.

Многие из записанных в Конвенции положений предусматривают меры по защите детей в самых разнообразных ситуациях. Речь идет и об умственно отсталых или физически неполноценных детях, о детях беженцев или сиротах, о детях, по тем или иным причинам расставшихся со своими родителями. Указывается также на то, что в некоторых случаях детей надо защищать от их собственных родителей, если, например, родители не в состоянии заботиться о детях.

Специальные статьи Конвенции фиксируют право ребенка на образование, в том числе получение бесплатного и обязательного начального; на защиту со стороны государства от экономической, сексуальной и любой другой эксплуатации, от незаконного употребления наркотических средств и психотропных веществ; от похищения и торговли детьми.

В 1990 г. в ООН состоялась Всемирная встреча на высшем уровне, на которой были подписаны уникальные документы: «Всемирная декларация об обеспечении выживания, защиты и развития детей» и «План действий по осуществлению Всемирной декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей».

Всемирная декларация об обеспечении выживания, защиты и развития детей первой ставит задачу по улучшению здоровья и питания детей, решение которой, по мнению международного сообщества, теперь стало возможным и является первостепенной обязанностью. По этой же декларации государства-участники взяли на себя обязательства:

«2) ... принять решительные меры с тем, чтобы укрепить здоровье детей ... содействовать обеспечению чистой водой всех детей, а также всеобщему доступу к хорошим санитарным условиям;

3) ... стремиться обеспечить оптимальный рост и развитие в детстве... ;

9) ... принять меры по защите окружающей среды, чтобы все дети могли жить в более безопасном и экологически здоровом будущем».

Конвенция ООН о правах ребенка была ратифицирована Верховным Советом СССР 13 июня 1990 г. Для нашей страны это в высшей степени своевременный документ. Конвенция предоставляет нашему обществу новую возможность подтвердить не словесную, а реальную любовь к собственным детям.

Вопросы охраны здоровья подрастающего поколения отражены во многих законах Российской Федерации, в том числе и в федеральном законе «Об образовании». В этом законе (ст. 51) определено, что общеобразовательное учреждение создает условия, гарантирующие охрану и укрепление здоровья обучающихся, воспитанников. Ответственность за это несут должностные лица образовательных учреждений.

В 2005 г. на 55-й сессии Европейского регионального комитета ВОЗ в Румынии (Бухарест) принята Европейская стратегия «Здоровье и развитие детей и подростков».

Стратегия открывается словами: «Дети - это наши инвестиции в общество будущего. От их здоровья и того, каким образом мы обеспечиваем их рост и развитие, включая период отрочества, до достижения ими зрелого возраста, будет зависеть уровень благосостояния и стабильности в странах Европейского региона в последующие десятилетия».

Инвестирование в детей и подростков является необходимым по трем причинам.

1. У нас имеются моральные и юридические обязательства по защите и соблюдению прав детей и подростков, закрепленные в Конвенции о правах ребенка.

2. Такие инвестиции позволят в будущем создать более здоровое общество, что будет иметь благоприятные последствия для общества в целом, местных сообществ и отдельных людей. Они будут дополнять глобальные обязательства по достижению Целей в области развития, сформулированных в Декларации тысячелетия.

3. Это будет способствовать экономическому росту и устойчивому развитию, так как предпринимаемые действия будут нацелены на наиболее значимые этапы развития ребенка. Такой подход с точки зрения всего жизненного цикла будет обеспечивать наиболее рациональное и эффективное использование ресурсов.

Целью стратегии является оказание содействия государствам-членам в разработке их собственной политики и программ. Она определяет основные задачи в области охраны здоровья и развития детей и подростков и, что наиболее важно, обеспечивает руководство к действию на основе фактических данных и опыта работы, накопленного за последние годы.

Общей целью является создание условий, позволяющих детям и подросткам в Европейском регионе в полной мере реализовать свой потенциал в области здоровья и развития и сократить бремя предотвратимой заболеваемости и смертности. Это будет способствовать здоровому росту и развитию, а также снижению заболеваемости и смертности не только среди детей и подростков в настоящее время, но также среди взрослых людей в будущем. Инвестиции в здоровое развитие молодых людей сегодня будут, по определению, способствовать экономическому процветанию завтра.

Стратегия «Здоровье и развитие детей и подростков» предназначена для оказания содействия государствам-членам в выполнении следующих задач.

1. Разработка концептуальной основы для научно обоснованного анализа и совершенствования национальных стратегий, программ и планов действий в области охраны здоровья и развития детей и подростков с точки зрения всего жизненного цикла.

2. Активизация многосекторальных действий, направленных на решение основных проблем здравоохранения, связанных со здоровьем детей и подростков.

3. Определение роли сектора здравоохранения в разработке и координации стратегий и в предоставлении услуг, отвечающих потребностям детей и подростков в области здравоохранения.

Стратегия разработана на основе 4 руководящих принципов.

1. Подход с точки зрения полного жизненного цикла. Стратегии и программы должны быть ориентированы на решение проблем, связанных со здоровьем на каждом этапе развития человека - от дородового периода до подросткового возраста.

2. Обеспечение справедливости. При оценке состояния здоровья населения, выработке политики и планировании деятельности по оказанию услуг следует принимать во внимание потребности наименее обеспеченных групп населения.

3. Межсекторальные действия. При разработке стратегий и планов по улучшению состояния здоровья детей и подростков следует применять межсекторальный подход к решению проблем общественного здравоохранения с учетом основных детерминант здоровья.

4. Совместная деятельность. Широкая общественность и молодежь должны принимать участие в планировании, осуществлении и мониторинге стратегий и деятельности по предоставлению услуг.

Факторы риска и благоприятные возможности присутствуют на всех стадиях развития человека - от момента зачатия до подросткового возраста. Подход с точки зрения полного жизненного цикла не только учитывает различные этапы жизни от момента зачатия до достижения 19-летнего возраста, но также признает, что на каждом из этих этапов закладываются основы здоровья и форм поведения, связанных со здоровьем, присущих более поздним этапам развития. Такой подход обеспечивает как основу, так и критерии для принятия решений в отношении инвестиций в здоровье на протяжении этих возрастных периодов.

Общепризнано, что здоровье и развитие детей и подростков определяются множеством факторов. Хотя сектор здравоохранения должен играть важнейшую роль в укреплении здоровья, профилактике и

оказании помощи, деятельность других секторов, например, образования, социального обеспечения и финансов, а также многих других, оказывает большое влияние на основные детерминанты здоровья. Улучшение и поддержание здоровья детей и подростков является задачей, требующей усилий многих секторов. Сектор здравоохранения и министерство здравоохранения, в частности, должны играть ключевую роль в стимулировании деятельности с участием всех секторов.

Решения в области общественного здравоохранения должны приниматься с участием широкой общественности. Деятельность, направленная на улучшение состояния здоровья молодых людей в Европе, должна, по определению, предусматривать изменение служб и учреждений здравоохранения, а также физической и культурной среды в широком смысле. Дети и подростки являются гражданами в силу собственного права и должны принимать активное участие в планировании и мониторинге любой национальной стратегии, целью которой является улучшение их здоровья. Молодые люди являются экспертами в отношении своих сверстников. Их участие поможет добиться того, чтобы образовательные инициативы и меры, направленные на развитие соответствующих служб, учитывали их потребности и проблемы.

ВОЗ определены 7 приоритетных направлений действий на глобальном уровне в области охраны здоровья детей и подростков. Из них 2 связаны с конкретными этапами жизненного цикла, а именно: здоровье матери и новорожденного и здоровье подростков. Здоровье матери и новорожденного ребенка оказывает очевидное воздействие на будущее благополучие развивающегося ребенка. Аналогичным образом здоровье и развитие подростков закладывают основы здоровья на последующих этапах жизни и оказывают влияние на состояние здоровья следующего поколения. Остальные 5 приоритетных направлений действий носят взаимосвязанный характер и оказывают влияние на здоровье и развитие человека на всех этапах жизненного цикла. Хотя эти приоритетные направления действий предназначены для руководства деятельностью самой ВОЗ, они отражают существующие, а также вновь возникающие угрозы во всех государствах-членах.

Ниже изложены 7 приоритетных направлений действий ВОЗ в условиях Европейского региона.

1. Здоровье матери и новорожденного. Здоровье и развитие ребенка неразрывно связаны со здоровьем матери, состоянием ее питания и той помощью в отношении репродуктивного здоровья, которую она

получает. Дородовая помощь, а также помощь при родах и в течение 1-й недели жизни играют решающую роль для оптимального развития на всех этапах - от периода младенчества до подросткового возраста и наступления зрелости. Хотя во многих странах Европейского региона матери и новорожденные получают помощь очень высокого качества, в менее благополучных странах Региона предстоит сделать еще многое для улучшения качества медицинской помощи, предоставляемой матерям и новорожденным детям. Это же относится к наиболее уязвимым группам населения в богатых странах.

2. Питание. Хорошее питание имеет важнейшее значение для здорового развития. Недостаточное питание приводит к нарушениям здоровья, что, в свою очередь, способствует дальнейшему ухудшению состояния питания. Последствия недостаточного питания наблюдаются преимущественно среди детей грудного и младшего возраста в наименее обеспеченных странах, и основным проявлением его является остановка в росте - постоянное отставание в росте по сравнению со сверстниками. Нездоровый рацион питания вызывает все большую озабоченность почти во всех европейских странах. Он может приводить к ожирению детей школьного возраста и увеличивает риск развития сердечно-сосудистых и других системных заболеваний на более поздних этапах жизни. Нарастающая эпидемия ожирения является одним из факторов риска для здоровья, вызывающих все большую озабоченность во многих европейских странах.

3. Инфекционные болезни. Острые респираторные заболевания, диарея и туберкулез являются в большинстве случаев предупреждаемыми и излечимыми причинами смертности и заболеваемости в детском возрасте. Тем не менее они продолжают являться важными факторами смертности в ряде стран Региона. Болезни, предупреждаемые с помощью вакцин, обычно поддаются эффективному контролю, однако охват вакцинацией в отношении некоторых заболеваний, в особенности кори, остается неадекватным во многих странах, включая страны Западной Европы. Во многих государствах Европы возрастает число случаев инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Озабоченность вызывает также возрастающее число случаев и распространенность вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). В восточной части Региона отмечается самое быстрое развитие эпидемии ВИЧ в мире, что связано преимущественно с инъекционным употреблением наркотиков. Хотя эта проблема по-прежнему затрагивает в основном молодых мужчин, количество ВИЧ-инфицированных женщин также

возрастает, вследствие чего непрерывно увеличивается число случаев передачи инфекции от матери ребенку. Предупреждение случаев заболевания среди детей требует значительно меньших затрат, чем лечение детей с ВИЧ (СПИД) и уход за ними.

4. Травмы и насилие. Травмы и насилие нередко возникают в результате взаимодействия целого ряда факторов окружающей среды, в особенности среди уязвимых групп населения, и представляют собой серьезную проблему в области охраны здоровья детей и подростков почти во всех странах Региона. Травматизм в детском и подростковом возрасте связан с высоким риском долгосрочных последствий физического характера, а также психосоциальной травмы. Особенно высоко бремя дорожно-транспортного травматизма и бытового насилия, однако слишком мало делается в отношении эффективного предупреждения и реабилитации.

5. Физическая окружающая среда. Дети нередко особо уязвимы и более предрасположены к воздействию таких факторов, как отсутствие адекватного снабжения чистой водой и санитарно-гигиенических условий, загрязнение воздуха внутри и вне помещений, а также целого ряда других химических и физических факторов. Государствачлены недавно взяли на себя обязательства по осуществлению действий в этой области путем принятия Европейского плана действий «Окружающая среда и здоровье детей».

6. Здоровье подростков. Подростковый возраст характеризуется формами поведения, которые носят исследовательский, но при этом иногда рискованный характер. На этом этапе развития вырабатывается стиль жизни, который может оказывать влияние на состояние здоровья на протяжении всей жизни. В некоторых странах были приняты стратегии, направленные на комплексное решение проблемы охраны здоровья подростков и создание служб здравоохранения, ориентированных на молодежь. Подростки все еще нередко считаются проблемной группой населения. Их следует рассматривать с точки зрения их возможностей способствовать решению проблем и улучшению собственного здоровья. При этом они будут также вносить вклад в здоровье будущих поколений.

7. Психосоциальное развитие и психическое здоровье. Внимание к проблемам здоровья традиционно фокусируется на проблемах физического здоровья, несмотря на ясные признаки того, что число случаев нарушения здоровья психосоциального и психического характера возрастает. Это вызывает все большую озабоченность во всех стра-

нах Европы. Психологическое благополучие на протяжении всего жизненного цикла может быть обеспечено путем инвестиций в развитие детей и подростков на раннем этапе, однако в настоящее время в этом направлении делается очень мало - осуществляются лишь несколько новаторских программ, направленных на развитие родительских навыков с целью улучшения психологических возможностей развития молодых поколений. Проблемы психического здоровья в подростковом возрасте нередко связаны с проявлениями агрессии, насилием или нанесением самоповреждений. Самоубийства ежегодно уносят многие тысячи жизней и нередко связаны с депрессией. Среди молодых людей депрессивные состояния часто связаны с низкой успеваемостью, антисоциальным поведением, злоупотреблением алкоголем или наркотиками, а также серьезными нарушениями питания. Частота таких случаев возрастает.

ВОЗ определены также основные проблемы и меры воздействия, проводимые на протяжении всего жизненного цикла детей и подростков.

Период жизни до рождения и во время родов

Основа хорошего состояния здоровья закладывается еще до момента зачатия. Путем применения мер, доказавших свою эффективность, можно значительно сократить число случаев инвалидности и заболеваний, которых можно избежать. Например, такие меры, как вакцинация против краснухи (которая вызывает врожденные пороки развития у 90% детей, если мать переносит эту болезнь в начале беременности), отказ от употребления алкоголя и курения, а также добавление к рациону питания фолиевой кислоты в период зачатия, оказывают благотворное воздействие на ребенка до его рождения.

Каждый ребенок должен быть желанным, а каждая беременность - запланированной. Нежелательная беременность является серьезным фактором риска перинатальной и младенческой смертности. Это же относится к проблеме беременности среди подростков. У молодых матерей чаще рождаются дети со сниженной массой тела. Низкая масса тела при рождении увеличивает риск заболеваемости у новорожденного ребенка и на более поздних этапах его жизни. Имеющиеся данные указывают на 4-кратные различия в уровне этих показателей в рамках Региона, что свидетельствует о необходимости улучшения положения дел в этой области в странах, где наблюдается относительно высокое число случаев рождения детей с низкой массой тела. Низкая масса

тела при рождении может указывать на неадекватное питание матери, хотя другие факторы могут также играть определенную роль. Среди курящих матерей чаще отмечаются случаи задержки внутриутробного развития и низкой массы тела ребенка при рождении. Риск рождения ребенка с низкой массой тела увеличивается также в случае малярии, анемии и серопозитивной реакции на ВИЧ у матери.

Грудное вскармливание - это высокоэффективный способ улучшения состояния здоровья детей грудного возраста. Несмотря на то, что такой способ кормления не связан с большими расходами, слишком малое число матерей во всех государствах-членах придерживаются практики исключительно грудного вскармливания до достижения ребенком возраста примерно 6 мес. Как ни странно, именно те дети, которые могли бы получить наибольшую пользу от грудного вскармливания, часто имеют наименьшие шансы на то, чтобы получать грудное молоко.

С целью охраны здоровья будущих поколений детей необходимо располагать стратегиями, программами и системами здравоохранения для выполнения следующих задач:

1. Период до зачатия и беременности:

•  планирование беременности с учетом необходимых интервалов;

•  добавление фолиевой кислоты;

•  консультирование и рекомендации по генетическим вопросам;

•  беременность, свободная от злоупотребления табаком, алкоголем или наркотиками;

•  адекватное питание, включая микроэлементы;

•  иммунизация против столбняка и краснухи;

•  подготовка к исполнению родительских обязанностей;

•  подтверждение беременности на ранней стадии;

•  предупреждение ВИЧ-инфекции и ИППП;

2. Во время беременности:

•  доступ к высококачественной дородовой помощи;

•  профилактика, выявление и лечение анемии;

•  предупреждение и лечение инфекций, таких как ИППП;

•  защита от воздействия опасных веществ;

•  раннее выявление и лечение осложнений беременности и задержки внутриутробного роста;

•  подготовка к родам;

3. При родах:

•  безопасные роды с квалифицированной акушерской помощью;

•  раннее выявление и лечение осложнений у новорожденного;

•  основная помощь и реанимация новорожденных;

•  акушерская помощь при осложнениях;

•  установление контакта между матерью и ребенком на ранней стадии и начало грудного вскармливания;

•  особый уход и лечение новорожденных с низкой массой тела при рождении и родившихся больными;

•  предупреждение передачи ВИЧ от матери ребенку; 4. В течение первых 4 недель жизни:

•  продолжение использования исключительно грудного вскармливания;

•  незамедлительное выявление и лечение заболеваний у новорожденных детей;

•  установление контакта с лицом, осуществляющим непосредственный уход;

•  иммунизация;

•  профилактика, выявление, уход и оказание помощи матерям с послеродовой депрессией;

•  предупреждение передачи ВИЧ от матери ребенку.

Первый год жизни: здоровый рост и развитие в наиболее уязвимый период

Важнейшее значение на всех этапах развития продолжает играть питание. Неудовлетворительная практика кормления может привести к развитию диарейных заболеваний и анемии у детей грудного и младшего возраста. После 6 мес исключительно грудного вскармливания детей следует постепенно отнимать от груди и переводить на соответствующее дополнительное питание. Во многих странах проблемой общественного здравоохранения является дефицит железа, что может приводить к нарушению развития головного мозга у детей. Заражение паразитами в результате неудовлетворительных санитарно-гигиенических условий или загрязнения воды усугубляет данную проблему, приводя к нарушениям процессов всасывания и потере крови через кишечник. К другим проявлениям недостатка питательных микроэлементов, имеющих значение для общественного здравоохранения в Регионе, относятся расстройства, обусловленные недостаточностью йода; для ликвидации йодной недостаточности предлагается использовать многодисциплинарные подходы.

В странах Региона с высокими показателями младенческой смертности большая часть бремени болезней обусловлена инфекционными заболеваниями, такими как ОРВИ, диарея и другие. Большинство этих состояний поддаются лечению с помощью эффективных и недорогостоящих мер, описанных в стратегии ВОЗ по интегрированному ведению болезней детского возраста.

Хотя уровень благосостояния в Европейском регионе выше, чем в большинстве других частей мира, большинство детей, проживающих в Европе, подвергаются воздействию небезопасной или нездоровой среды обитания. Оценка экологического бремени заболеваний в Европейском регионе показывает, что значительная доля смертности - более ¹/₃ от суммарного показателя - и большая часть бремени заболеваний среди детей в возрасте до 5 лет обусловлены плохим качеством воды, загрязнением водоснабжения, неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями, воздействием свинца и травматизмом. Величина этого бремени выше среди менее обеспеченных стран Региона.

Пассивное курение табака представляет собой реальную и значительную угрозу здоровью детей. Такое воздействие вызывает целый ряд неблагоприятных последствий для здоровья ребенка, включая инфекции нижних дыхательных путей, такие как пневмония и бронхит, кашель и хрипы, обострение астмы и заболевания среднего уха. Воздействие сигаретного дыма в этом возрасте может также способствовать развитию сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых и нарушению нейропсихического развития.

Важную роль продолжает играть иммунизация, которая является одной из наиболее экономически эффективных мер общественного здравоохранения. Расширение и улучшение доступа к службам, осуществляющим плановую иммунизацию, будут способствовать защите наиболее уязвимых групп детей от тяжелых последствий заболевания коклюшем и от риска заболевания полиомиелитом.

Важнейшее значение для надлежащего развития познавательного потенциала головного мозга ребенка и последующего совершенствования его социальных навыков имеют стимулирование развития на раннем этапе путем взаимодействия с лицами, осуществляющими первичный уход, и игры.

Применительно к детям 1-го года жизни необходимо располагать стратегиями, программами и системами здравоохранения для выполнения следующих задач:

•  продолжение грудного вскармливания в сочетании с соответствующим дополнительным питанием, начиная с возраста 6 мес;

•  стимулирование развития с помощью игры, взаимодействия и социального общения;

•  выработка здоровых привычек питания на раннем этапе;

•  доступ к безопасным продуктам питания и чистой воде;

•  защита от воздействия загрязняющих веществ внутри и вне помещений;

•  полная иммунизация против основных болезней детского возраста;

•  профилактика, раннее выявление и лечение основных инфекционных заболеваний;

•  профилактика, выявление и лечение паразитарных инфекций и заражений;

•  выявление и лечение нарушений зрения и слуха.

Младший детский возраст: подготовка к школе

Неудовлетворительная практика кормления в этом возрасте может являться серьезной причиной недостаточного питания, что приводит к слабому физическому развитию и нарушению когнитивных функций. В то же время нездоровый рацион питания с повышенным содержанием калорий может приводить к избыточному весу и ожирению, при этом могут вырабатываться нездоровые привычки питания, сохраняющиеся на протяжении всей жизни. Формы поведения и установки, присущие человеку на протяжении всей его жизни, нередко определяются в дошкольные годы, в связи с чем представляется важным заложить правильные основы на этом раннем этапе развития, а не корректировать их в будущем. При развитии ребенка младшего возраста большое влияние оказывает стиль жизни родителей. Формируется отношение к формам поведения, связанным со здоровьем, таким как курение и физическая активность, вырабатываются привычки питания. Вторичный табачный дым может оказывать как непосредственное влияние на респираторное здоровье ребенка младшего возраста, так и вызывать долгосрочные последствия, связанные с его длительным воздействием.

Очевидное влияние на здоровье и развитие детей младшего возраста оказывают условия окружающей среды. Наибольшему риску подвергаются дети, относящиеся к наименее обеспеченным группам населения в своих странах. Ухудшение состояния окружающей среды

тесно связано с бедностью. Для малообеспеченных групп населения характерно воздействие свинца, неудовлетворительные жилищные условия, плохое качество воздуха и недостаточное питание. У детей из бедных семей выше вероятность получения травм в результате дорожно-транспортных происшествий или бытового характера. Случаи смерти от утопления и пожара чаще всего наблюдаются среди детей младшего возраста, привязанных к дому. Эта проблема является одной из приоритетных для всех государств Европы.

Случаи пренебрежительного и жестокого обращения с детьми в течение первых лет жизни отмечаются во всех странах Европейского региона. В 1996 г. Всемирная ассамблея здравоохранения провозгласила, что насилие в рамках семьи и местных сообществ представляет собой растущую проблему здравоохранения. Это утверждение остается верным и на сегодняшний день. Не всегда удается легко получить точные и значимые данные о распространенности случаев жестокого обращения с детьми. Очевидно, что последствия жестокого и пренебрежительного обращения с детьми могут носить физический, психологический и поведенческий характер и могут быть необратимы. Жестокое и пренебрежительное обращение с детьми может приводить к долгосрочным нарушениям психического здоровья, таким как депрессия и заниженная самооценка. Эта проблема имеет также серьезные последствия и для общества в целом. Иногда детям, подвергающимся жестокому и пренебрежительному обращению или оставленным родителями, требуется альтернативная помощь, и в этих случаях формы оказания альтернативной помощи на основе семьи, например, родственниками и приемными родителями, являются более предпочтительными по сравнению с помощью, предоставляемой в рамках учреждений интернатного типа, которые могут наносить ущерб развитию детей младшего возраста. С точки зрения экономических потерь, последствия жестокого и пренебрежительного обращения с детьми затрагивают как сектор здравоохранения, так и систему уголовного правосудия, социальное обеспечение, образование и трудоустройство.

Охрана здоровья детей младшего возраста диктует необходимость располагать стратегиями, программами и системами здравоохранения для выполнения следующих задач:

•  продолжение стимулирования развития с помощью игры, взаимодействия и социального общения;

•  обеспечение надлежащего дополнительного питания при продолжении использования грудного вскармливания детей в возрасте

до двух лет, что будет обеспечивать адекватный разнообразный рацион питания с достаточным содержанием микроэлементов;

•  выработка здоровых привычек питания в раннем возрасте;

•  доступ к безопасным продуктам питания и чистой воде;

•  защита от воздействия загрязняющих веществ внутри и вне помещений;

•  полная иммунизация против основных болезней детского возраста;

•  профилактика, раннее выявление и лечение основных инфекционных заболеваний;

•  профилактика, выявление и лечение паразитарных инфекций и заражений;

•  выявление и лечение нарушений зрения и слуха;

•  выявление и уделение внимания нарушениям развития и снижению способности к обучению;

•  гигиена полости рта и личная гигиена;

•  недопущение пассивного курения;

•  предупреждение случаев жестокого и пренебрежительного обращения с детьми;

•  безопасная среда обитания в доме и вблизи него.

Старший детский возраст: здоровое развитие в преддверии зрелости

По мере того как дети все в большей степени испытывают на себе воздействие условий более широкой физической и социальной окружающей среды, возникают новые проблемы, относящие к здоровью. По мере того как у ребенка расширяются социальные связи вне круга семьи, все большее значение в плане формирования ценностных установок, отношений и моделей поведения детей и молодежи приобретают такие факторы, как окружающая среда в школе, давление со стороны сверстников и средства массовой информации. Процесс физического и эмоционального развития ускоряется с наступлением половой зрелости, и молодой подросток становится еще более уязвимым по отношению к тем или иным культурным воздействиям, субъективно воспринимаемым социальным нормам и давлению со стороны друзей. Агрессивные виды маркетинга часто направлены именно на эту возрастную группу.

Питание остается одной из основных проблем здоровья и развития в данной группе. Дети этого возраста все в большей мере проявляют

свои предпочтения в плане еды и начинают действовать независимо в отношении своего рациона питания. Неправильные привычки питания усиливаются, в результате чего привычный режим питания сохраняется и в зрелом возрасте.

Условия окружающей среды продолжают играть важную роль. Улучшение инфраструктуры и экологических условий в бедных районах, несомненно, будет способствовать значительному улучшению состояния здоровья и устойчивому развитию стран Европейского региона.

Характерной особенностью детей по мере достижения ими половой зрелости является повышенный интерес к экспериментированию. Это может принимать форму злоупотребления психоактивными веществами в раннем возрасте, что обычно проявляется в виде курения сигарет или других форм рискованного поведения, которое может приводить к несчастным случаям и травмам. Молодые люди в этом возрасте все больше расширяют свои знания в области секса, в связи с чем особенно важное значение имеют образовательные и информационные программы. Это - период времени, когда вырабатываются отношения и представления, которые будут оказывать влияние на поведение в отношении здоровья на протяжении всей жизни.

Для детей этой возрастной группы необходимо располагать стратегиями, программами и системами здравоохранения для выполнения следующих задач:

•  здоровый образ жизни - регулярные физические упражнения, надлежащая гигиена полости рта и личная гигиена, разнообразный рацион питания с адекватным содержанием микроэлементов;

•  предупреждение, раннее выявление и лечение проблем психического здоровья;

•  выявление и терапевтическое лечение сенсорных нарушений и снижения способности к обучению;

•  возможность учиться, играть и участвовать в общественной жизни в среде, благоприятной для детей;

•  защита от опасных форм поведения, включая злоупотребление табаком, алкоголем и наркотиками, а также половую активность без средств предохранения;

•  защита от пассивного курения;

•  защита от эксплуатации и опасных форм детского труда;

•  защита от жестокого и пренебрежительного обращения с детьми;

•  содействие созданию здоровой среды обитания в школах, способствующей физическому и психосоциальному благополучию;

•  безопасная среда обитания в доме и местном сообществе;

•  борьба с ненадлежащими формами маркетинга, ориентированного на детей.

Подростковый возраст: здоровый подросток, готовый вступить в зрелый возраст

Подростковый возраст, в особенности период достижения половой зрелости, характеризуется быстрыми изменениями в развитии. Хотя семья продолжает иметь важное значение для молодых людей, они постепенно проявляют все большую самостоятельность, утверждая себя как личность. Во время этого перехода от детства к взрослому возрасту подростки экспериментируют, принимая на себя взрослые роли, взаимоотношения и обязанности. Это экспериментирование включает использование впервые некоторых форм поведения и может быть связано с повышенным риском и принятием такого риска. В то же время уязвимость подростков к неблагоприятным последствиям для здоровья определяется той средой, в которой они росли, их семьей, школой и местным сообществом. На этом этапе жизни на подростков большое влияние оказывают их сверстники, такие инициативы, как школы, способствующие укреплению здоровья, и нормы общественного поведения, пропагандируемые, например, средствами массовой информации.

Основными проблемами для здоровья в подростковом возрасте являются травмы, сексуальное и репродуктивное здоровье, нездоровые формы поведения, связанные с использованием психоактивных веществ, рационом питания и физической активностью, а также психическое здоровье. Травмы, в особенности связанные с дорожным движением, являются ведущей причиной смерти среди подростков в странах Европейского региона, при этом показатели смертности среди мальчиков в этой возрастной группе почти в 2 раза выше, чем у девочек. Данная проблема должна решаться путем проведения комплексной политики, охватывающей различные сектора.

Потребление табака подростками, к счастью, снижается во многих странах в западной части Европы, хотя продолжает оставаться на намного более высоком уровне в странах Восточной Европы, при этом показатели распространенности курения особенно возрастают среди

девочек. Поскольку лишь немногие люди начинают курить после подросткового возраста, этот период дает наибольшие возможности для предупреждения этой привычки. Становится все более очевидным, что успех зависит от использования всего арсенала политических средств, имеющихся в распоряжении правительств стран, включая налогообложение, борьбу с курением в общественных местах, просвещение с учетом половой принадлежности и программы выработки навыков, кампании средств массовой информации и контроль за рекламой, а также программы отказа от курения.

Чрезмерное употребление алкоголя подростками связано с дорожно-транспортными происшествиями, практикой сексуальных отношений без защитных мер и целым рядом факторов риска для здоровья на последующих этапах жизни. Имеющиеся данные указывают на то, что для осуществления реальных перемен необходим целый комплекс стратегических инициатив. К их числу могут относиться налогообложение, ограничения на приобретение или потребление спиртных напитков по возрасту, ограничения в отношении рекламы, а также борьба с употреблением спиртных напитков в общественных местах вместе с информационно-пропагандистской и просветительной деятельностью средств массовой информации.

Хотя между отдельными странами наблюдаются различия, большинство молодых людей начинают вести активную половую жизнь в возрасте до 19 лет. Половая активность сопровождается риском заражения ИППП, включая ВИЧ и гепатит В, а также беременности. Предупреждение беременности у подростков является серьезной стратегической проблемой в большинстве стран Региона. Нежелательная беременность может приводить к серьезным последствиям для здоровья у молодых женщин и их детей, включая риски, связанные с небезопасными абортами.

В некоторых частях Европейского региона темпы развития эпидемии ВИЧ являются самыми высокими в мире. Ни одно государствочлен не может позволить себе испытывать ощущение самоуспокоенности. На долю подростков и молодых людей приходится значительная и все возрастающая доля новых случаев ВИЧ. Имеющиеся риски могут быть уменьшены путем предоставления презервативов, сексуального просвещения и программ, направленных на снижение или борьбу с употреблением инъекционных наркотиков.

В то же время укрепление здоровья не сводится лишь к борьбе с нездоровыми формами поведения. Инвестиции в будущие поко-

ления заключаются также в поощрении здорового образа жизни. Достаточный уровень физической активности и сбалансированный рацион питания являются основой для хорошего состояния здоровья. Необходимы действия, направленные на борьбу с растущей эпидемией избыточного веса, которая в настоящее время затрагивает 30% молодых людей в ряде стран Региона.

В Европейском регионе в целом постоянно растут показатели заболеваемости и смертности в связи с проблемами психического здоровья. По имеющимся оценкам, от 10 до 20% подростков имеют одну или несколько психических или поведенческих проблем, и бремя психических расстройств и нарушений обычно недооценивается. Подростковый возраст - это особо уязвимый период, когда повышается частота самоубийств и самоповреждений. В европейских странах отмечаются одни из самых высоких показателей самоубийств среди молодых людей в мире, хотя между странами этого Региона наблюдаются весьма существенные различия. Нерешенные проблемы психического здоровья в молодом возрасте связаны с развитием проблем психического здоровья на более поздних этапах жизни.

С целью охраны здоровья подростков необходимо располагать стратегиями, программами и системами здравоохранения для выполнения следующих задач:

•  выработка здорового образа жизни - адекватный рацион питания, физическая активность, гигиена полости рта;

•  предупреждение опасных форм поведения - злоупотребление табаком, алкоголем и другими веществами, небезопасный секс;

•  службы здравоохранения, ориентированные на молодежь, для охраны репродуктивного здоровья, включая методы контрацепции, предупреждение нежелательной беременности, профилактику и лечение ИППП, ВИЧ и других инфекционных заболеваний;

•  консультирование и службы здравоохранения, ориентированные на молодежь в отношении других проблем здоровья (насилие и жестокие формы обращения, издевательства и психические расстройства);

•  защита от эксплуатации и опасных форм труда;

•  предупреждение сексуального, физического или психического насилия;

•  здоровая школьная среда, способствующая физическому и психосоциальному благополучию;

•  благоприятная среда обитания дома и в местном сообществе;

•  борьба с ненадлежащей рекламой, ориентированной на подростков;

•  полная иммунизация (например, краснуха, корь, гепатит В);

•  предупреждение травматизма;

•  просвещение по вопросам взаимоотношений и родительских обязанностей.

Наибольшее неравенство в отношении здоровья между бедными и богатыми слоями общества наблюдается в странах, где уровень социального неравенства является наивысшим. Эффективные действия по борьбе с неравенством в отношении здоровья требуют объединения усилий в рамках стратегий, направленных на защиту неимущих слоев населения, во всех секторах. В то же время стратегии сектора здравоохранения в отношении финансирования здравоохранения и предоставления высококачественных медицинских услуг могут играть важную роль в борьбе с последствиями социальной несправедливости. Инвестиции, осуществляемые в период беременности, при родах и в неонатальный период, в наибольшей мере способны уменьшить степень неравенства в отношении здоровья. Уделение первоочередного внимания здоровью матери и ребенка может иметь важнейшее значение для разрушения порочного цикла болезней и бедности.

Малообеспеченные люди предрасположены к развитию определенных болезней или состояний. Целенаправленная борьба с этими болезнями с помощью конкретных программ должна предусматриваться в рамках всесторонней стратегии, направленной на улучшение состояния здоровья малоимущих групп населения, что будет способствовать усилению справедливости. Термин «болезни бедности» в настоящее время используется применительно к ВИЧ/СПИД, туберкулезу и малярии. В глобальном масштабе эти болезни относятся к числу основных причин смерти среди малоимущих слоев населения. В то же время перинатальные проблемы, инфекционные заболевания и недостаточное питание продолжают вносить значительный вклад в бремя заболеваемости среди малоимущих людей в наиболее бедных странах Европейского региона.

Целенаправленная деятельность в отношении бедных семей считается наиболее непосредственным способом улучшения состояния здоровья бедных детей. Бесплатный доступ к службам здравоохранения, транспорту или продуктам питания по талонам может внести важный вклад в реализацию программ соблюдения справедливости в отношении наименее обеспеченных групп населения. Если уязви-

мые группы населения сконцентрированы в географическом плане, можно применять программы, ориентированные на определенные районы или области.

Для обеспечения соблюдения принципа справедливости в отношении здоровья необходима финансовая система, позволяющая распределять и предоставлять высококачественную медицинскую помощь на справедливой основе. Слишком часто сам факт того, что услуги предоставляются, считается синонимом доступа к медицинской помощи, а всеобщий охват рассматривается как подразумевающий эффективную охрану здоровья. В то же время значительные различия в доступе к качественной помощи относятся к числу наиболее важных непосредственных детерминант различий в результатах в отношении здоровья, так как улучшения показателей здоровья нельзя добиться без осуществления эффективных мер воздействия. К сожалению, слишком часто службы здравоохранения предоставляют помощь низкого качества, иногда настолько низкого, что можно ожидать получения лишь очень незначительных положительных результатов или их полного отсутствия. В самом деле, пациенты могут нести расходы, не получая никакого реального положительного эффекта, подвергая себя при этом возможности заражения внутрибольничными инфекциями или использования опасных методов лечения и процедур. Образованные и хорошо информированные пользователи располагают большими возможностями для того, чтобы требовать высокого качества предоставляемой помощи или обращаться к службам, предлагающим помощь более высокого качества. Справедливость в отношении здоровья детей никогда не будет достигнута при отсутствии четких обязательств и ясных целей. Необходимо наметить конкретные задачи и показатели, учитывающие необходимость сокращения неравенства в состоянии здоровья между детьми в богатых и бедных семьях.

Исходной точкой для действий в области охраны здоровья детей и подростков должно быть разделяемое всеми секторами правительства и общества признание необходимости использования комплексного подхода к вопросам здоровья и развития детей и подростков, воплощенного во всестороннюю национальную стратегию, направленную на решение наиболее важных приоритетных задач. Такая стратегия, одобренная правительством и парламентом, может обеспечивать четкое руководство в отношении охраны здоровья в стране и указывать на то, какой вклад в эту работу должны вносить различные соци-

ально-экономические сектора. Создание межсекторального органа, включая основные министерства, агентства, неправительственные организации и профессиональные организации, для разработки стратегии поможет обеспечить единое понимание приоритетных задач, планов и их мониторинга.

Все сектора должны играть определенную роль в охране здоровья детей и подростков. Особо важное значение имеет министерство финансов. Это объясняется не только долгосрочными экономическими выгодами от инвестирования в здоровье молодежи, но также тем, что это министерство располагает большими возможностями по сравнению со всеми другими для получения общего представления о вкладе правительства в развитие общественного здравоохранения в целом. Нередко дивиденды в отношении здоровья становятся очевидными лишь спустя несколько лет постоянных инвестиций. Однако инвестиции заключаются не только в деньгах. Все правительства используют законодательные и регуляторные меры для защиты своих граждан в различных областях, и многие из них касаются общественного здравоохранения. Например, политика в отношении пищевых продуктов и сельского хозяйства играет важную роль в определении продовольственного снабжения. Методы землепользования, сортировки мясных туш, а также обогащение продуктов питания и их приготовление влияют на содержание жиров, сахара, соли и питательных микроэлементов в рационе питания. Политика в области транспорта влияет на конструкцию транспортных средств, борьбу с загрязнением атмосферы выхлопными газами и экологические последствия. Требования к производственным процессам и ужесточение норм безопасности вместе с изменениями в городском планировании способны предотвратить многие несчастные случаи. Политика в области школьного образования играет важную роль в укреплении социальных норм, прав и обязанностей граждан и выработке у молодых людей знаний и навыков. С помощью финансовой политики субсидии, материальные стимулы, штрафы и сборы могут использоваться таким образом, чтобы это способствовало улучшению здоровья и развития детей и подростков.

Проблема здоровья носит многосторонний характер и нередко определяется факторами, выходящими за рамки сектора здравоохранения. Хотя сектор здравоохранения играет главную роль, как в непосредственном предоставлении помощи, так и в координации межсекторальной деятельности, успех не может быть достигнут толь-

ко усилиями этого сектора. Ниже приводятся примеры действий других секторов, которые могут и должны оказывать благоприятное воздействие на здоровье и развитие детей и подростков (табл. 9.1). Кроме того, эффективность будет значительно выше, если деятельность всех этих секторов будет согласованной.

Однако потребность в сотрудничестве и взаимодействии выходит за рамки структурированных секторов. Например, за последнее десятилетие произошло стремительное развитие сектора телекоммуникации и информатики. Молодые люди в настоящее время не только подвергаются воздействию большого объема информации и зрительных образов, но и нередко являются объектом целенаправленного воздействия. Средства массовой информации могут действовать как во благо, так и во вред; к сожалению, нередко имеет место последнее. Средства массовой коммуникации могут воздействовать на ценности, установки и убеждения. В лучшем случае средства массовой информации могут отражать общественное мнение, а также общественный настрой, побуждающий к изменениям. Однако сектор здравоохранения обязан действовать в тех случаях, когда влияние средств массовой информации может быть неблагоприятным для здоровья.

Многие страны имеют специального представителя (омбудсмена), обязанностью которого является обеспечение социального благополучия детей. Такое лицо располагает идеальными возможностями для мониторинга уровня межсекторального сотрудничества и разработки рекомендаций по его улучшению.

Основой деятельности по охране здоровья и развитию детей является укрепление семей и местных сообществ, в которых они проживают. Семьи действуют в контексте местных сообществ и более широкого окружения. Доступ каждой семьи к продуктам и службам, связанным со здравоохранением, определяется целым рядом факторов, таких как время, финансы, транспорт, знания и умения, наличие доступа к продуктам и службам и другие. Возможности действий со стороны семьи ограничены имеющимися ресурсами. Решающее значение для способности каждой семьи поддерживать и улучшать состояние здоровья является уровень бедности, образования, безработицы и материальных условий жизни. Наименее обеспеченные семьи нуждаются в наибольшей поддержке. Любые инвестиции в улучшение жилищных условий, создание больших возможностей для образования или улучшение питания будут способствовать расширению жизненных возможностей детей из бедных семей.

Таблица 9.1. Вклад в укрепление здоровья детей секторов экономики и граж-

данского общества

Большим потенциалом обладает также сектор добровольных и общественных организаций. Такие организации обеспечивают сеть поддержки для молодых людей от дошкольного до старшего подросткового возраста и их родителей. Молодежные группы и организации, а также спортивные клубы представляют собой ресурсы, обеспечивающие здоровье и развитие молодых людей. Государственные стратегии, предназначенные для усиления организаций на базе местных сообществ и поддержки семей, могут способствовать улучшению состояния здоровья детей и подростков.

Обеспечение участия молодежи, семей и местных сообществ

Люди и местные сообщества, в которых они проживают, сами по себе являются источниками средств для улучшения состояния здоровья. Они располагают знаниями, навыками, временем и сетями, которые могут быть использованы в рамках более широкой деятельности в области здравоохранения на национальном уровне. Эти средства могут быть использованы для оказания помощи в осуществлении местных инициатив, направленных на улучшение состояния здоровья молодых людей.

Молодые люди проявляют искренний интерес к вопросам, связанным с их здоровьем и благополучием. В соответствии с Конвенцией о правах ребенка дети также имеют право голоса в принятии решений, оказывающих влияние на их здоровье. Опыт показывает, что участие детей и подростков имеет важнейшее значение для успешной разработки и реализации стратегии, политики и служб, ориентированных на эту группу населения. Такое участие должно реализовываться не на словах, а на деле; оно требует реального привлечения к этой деятельности молодых людей. Подростки являются экспертами по молодежной культуре, и в этом качестве они способны помочь в разработке и осуществлении деятельности служб, ориентированных на молодежь. В настоящее время существуют отлаженные и проверенные механизмы, обеспечивающие учет взглядов молодых людей и их участие, включая членов труднодостижимых и малообеспеченных групп населения. Хотя дети младшего возраста могут не располагать достаточными навыками для непосредственного участия в выработке политики и планировании, возможно привлечение к этой работе их представителей из числа взрослых людей, обладающих конкретными знаниями и опытом, а также пониманием потребностей молодежи.

Меры, направленные на изменение образа жизни детей и подростков, могут оказывать более эффективное воздействие, если они носят устойчивый и долгосрочный характер и разрабатываются с участием молодежи. Недавно полученные результаты исследования «Поведение детей школьного возраста в отношении здоровья» показывают, что дети и подростки, участвующие в принятии решений в рамках своих школ, дают более высокую оценку состоянию своего здоровья.

Роль сектора здравоохранения

Очевидно, что сектор здравоохранения должен играть ведущую роль не только в предоставлении необходимых услуг, но также в активизации деятельности других государственных органов. Он может действовать в интересах охраны здоровья, привлекая к участию в этой работе всех, кто имеет возможность оказать поддержку деятельности, направленной на охрану здоровья и развитие детей и подростков.

Сектор здравоохранения может и должен являться движущей силой для осуществления преобразований в деятельности всех государственных органов. Министерство здравоохранения должно играть важную роль, привлекая внимание других министерств к возможным последствиям их политики для здоровья детей и подростков. Понимание того, как государственная политика в целом влияет на состояние здоровья, помогает уделять особое внимание тем мерам, которые могут способствовать укреплению здоровья и благополучия будущих поколений.

Лица, определяющие политику, располагают широким арсеналом политических средств, таких как законодательные действия, регламентирование, организационные изменения, профессиональная подготовка, разработка учебных программ, общественное просвещение, финансовые меры, распределение бюджетных ассигнований и финансирование с учетом эффективности деятельности, политика в области социального обеспечения, охрана окружающей среды, научные исследования, а также другие. Лица, определяющие политику, нередко фокусируют свое внимание лишь на изменении организационных структур, общественном просвещении, профессиональной подготовке и научных исследованиях. Систематическое выявление и использование широкого круга средств и методов может способствовать достижению реального прогресса в кратчайшие сроки и наиболее эффективным образом. Например, увеличение налогов на табачные изделия показало свою высокую эффективность и привело

к снижению потребления сигарет в целом ряде стран. Использование законодательных и регулятивных мер, направленных на соблюдение требования использования ремней безопасности, способствовало значительному сокращению дорожно-транспортного травматизма во многих государствах-членах. Несмотря на эти очевидные успехи, лица, определяющие политику, нередко не используют весь арсенал политических средств и методов, имеющихся в их распоряжении, при выработке общей политики в области здравоохранения.

Лица, определяющие политику и планирующие деятельность в области здравоохранения, должны также обеспечить уделение должного внимания в рамках сектора здравоохранения потребностям детей и подростков. Надлежащая медико-санитарная помощь предусматривает не только обеспечение широкого охвата проводимыми мероприятиями и предоставление услуг, но также высокое качество этих мер и услуг. Важнейшее значение имеет наличие квалифицированного персонала. При отсутствии людских ресурсов в необходимом количестве и должной квалификации качество помощи будет снижаться, приводя к отрицательным последствиям для детей.

Органы общественного здравоохранения, проявляющие искреннее желание осуществлять инвестиции в здоровье и развитие детей и подростков, должны обеспечить выполнение следующих требований:

•  принятие всесторонней стратегии охраны здоровья детей и подростков в качестве самостоятельной стратегии или в рамках других стратегий (например, в области здравоохранения или в отношении детей);

•  наличие четких соглашений о взаимодействии сектора здравоохранения с другими секторами (например, образования, социального обеспечения, сельского хозяйства) для осуществления деятельности в области здоровья и развития детей и подростков;

•  определение эффективности всех аспектов предоставления услуг здравоохранения, способствующих охране здоровья детей и подростков;

•  укрепление здоровья детей и подростков должно являться одним из конкретных аспектов механизмов обзора и оценки эффективности деятельности сектора здравоохранения;

•  проведение «аудита соблюдения принципа справедливости» с тем, чтобы наиболее уязвимые дети и подростки в обществе не были ущемлены при планировании деятельности сектора здраво-

охранения и предоставлении услуг (например, доступ к службам, ориентированным на охрану здоровья детей и подростков);

•  консультирование с широкой общественностью и молодежью при разработке проекта стратегии.

Роль ВОЗ

Европейское региональное бюро ВОЗ рассматривает охрану здоровья детей и подростков в качестве одной из наиболее приоритетных задач. ВОЗ оказывает поддержку государствам-членам в их усилиях, направленных на улучшение здоровья и развития детей и подростков. Это включает информационно-пропагандистскую деятельность на самом высоком уровне, как в международном плане, так и на национальном уровне. Региональное бюро строит свою деятельность на основе существующих международных партнерских связей с Европейским Союзом, учреждениями Организации Объединенных Наций, такими как Детской фонд ООН, Фонд ООН для деятельности в области народонаселения, Программа развития ООН и Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИД, с Организацией экономического сотрудничества и развития и Всемирным банком, и поощрять межсекторальное сотрудничество на национальном уровне. Оно также работает в тесном сотрудничестве с неправительственными организациями с целью развития скоординированного подхода к охране здоровья детей и подростков.

Европейское региональное бюро ВОЗ стремится оказывать поддержку государствам-членам в следующих областях деятельности:

•  анализ и разработка всесторонней политики и стратегий охраны здоровья детей и подростков;

•  наращивание потенциала и оказание поддержки в реализации стратегий охраны здоровья детей и подростков и комплекса мероприятий на национальном и региональном уровнях;

•  разработка и обеспечение стандартов и руководящих принципов для политики, стратегий, мероприятий и служб охраны здоровья детей и подростков;

•  оказание технической поддержки в области эпиднадзора, мониторинга и оценки;

•  содействие развитию межсекторального сотрудничества и структур.

Таким образом, Европейская стратегия «Здоровое развитие детей» содержит описание проблем и имеющихся возможностей в облас-

ти укрепления нашего самого ценного достояния - здоровья - для важнейших членов общества, каковыми являются дети и подростки. Каждый родитель, каждая семья, каждое сообщество, каждая организация и каждое государство-член располагают возможностями внести максимальный вклад в охрану здоровья будущего поколения, иначе их обязательства в данной области останутся невыполненными. Эти инвестиции носят долгосрочный характер и должны выходить за рамки личных предпочтений или политических позиций, поскольку каждое сообщество и каждая страна смогут получить как положительные, так и отрицательные эффекты, являющиеся непосредственным следствием имеющихся взглядов и приверженности решению данной проблемы. Успех станет очевиден лишь после завершения работы; неудача станет явной лишь тогда, когда устранить нанесенный ущерб будет уже слишком поздно. Это - тяжелая обязанность, однако потенциальный выигрыш бесценен. Целью документа является содействие этим усилиям путем выявления наиболее актуальных проблем, стоящих перед государствами - членами Европейского региона, имеющихся у них официальных и неофициальных ресурсов, а также наиболее оптимальных подходов и источников знаний, используемых для их решения.

9.2. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ

Амбулаторно-поликлиническая помощь детям осуществляется детскими поликлиниками (отделениями) по территориальному принципу в системе единого медицинского обслуживания детей от 0 до 17 лет включительно. Другие амбулаторно-поликлинические учреждения (консультативно-диагностические центры, центры планирования семьи и репродукции, реабилитационные учреждения) решают специальные вопросы охраны здоровья, оказывают консультативную помощь, осуществляют углубленное диагностическое обследование, а при соответствующей базе - лечение и реабилитацию.

Детская городская поликлиника обеспечивает оказание детскому населению первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи врачами-педиатрами участковыми лечебно-профилактического отделения, врачами - специалистами консультативно-диагностического отделения, врачами отделений неотложной медицинской помощи, восстановительного лечения, медико-социальной помощи,

а также организацию медицинской помощи детям в образовательных учреждениях.

В области обеспечения профилактики и охраны здоровья детей и подростков детская поликлиника осуществляет:

•  динамическое медицинское наблюдение за ростом и развитием ребенка, в том числе физическим и нервно-психическим, за детьми с хронической патологией, детьми-инвалидами, состоящими на диспансерном учете, их своевременное оздоровление, в том числе детей, имеющих право на получение набора социальных услуг;

•  профилактические мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости, выявлению ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых заболеваний, в том числе гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции, выявлению факторов риска заболеваний, инвалидности, смертности;

•  проведение профилактических осмотров детей раннего возраста, а также детей в декретированные возрастные сроки, в том числе работающих подростков;

•  врачебное консультирование и медицинскую профессиональную ориентацию с учетом состояния здоровья;

•  медико-социальную подготовку детей к поступлению в образовательные учреждения и контроль за течением адаптации;

•  медицинское обеспечение подготовки юношей к военной службе;

•  выполнение профилактической и лечебно-оздоровительной работы в образовательных учреждениях;

•  контроль за организацией рационального питания детей раннего возраста, а также детей, воспитывающихся и обучающихся в образовательных учреждениях;

•  санитарно-гигиеническое воспитание и образование, проведение работы по формированию здорового образа жизни среди детей, в том числе в образовательных учреждениях и семьях;

•  врачебный контроль за детьми, занимающимися физической культурой и спортом;

•  медицинское обеспечение детей в учреждениях отдыха и оздоровления;

•  проведение медицинских осмотров учащихся образовательных учреждений перед началом и в период прохождения практики в организациях, работники, которых подлежат предварительным и

периодическим медицинским осмотрам;

•  проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, включая вакцинопрофилактику в установленном порядке;

•  оказание медико-социальной и психологической помощи детям и семьям, имеющим детей;

•  внедрение новых профилактических, диагностических и лечебных технологий;

•  анализ работы поликлиники, в том числе анализ эффективности диспансерного наблюдения.

В системе непрерывного медицинского наблюдения участковому педиатру отводится ведущая, координирующая роль, он в полной мере отвечает за своевременность, комплексность и необходимый объем профилактической, лечебной и реабилитационной работы.

В детской поликлинике функционируют лечебно-профилактическое (педиатрическое) отделение, консультативно-диагностическое отделение, отделение организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях, отделения медикосоциальной помощи, восстановительного лечения и другие, включая параклинические и вспомогательные службы.

Лечебно-профилактическое (педиатрическое) отделение осуществляет амбулаторный прием и оказание помощи на дому всем детям от 0 до 17 лет включительно по поводу острых и обострения хронических заболеваний; диспансерное наблюдение; профилактическую работу среди работающих подростков; оценку состояния здоровья подростка, его социальных возможностей на основе медицинской, социальной, педагогической информации о нем; разработку программ профилактики расстройств соматического, репродуктивного, психического здоровья, медицинского наблюдения, лечения, коррекции, оздоровления, реабилитации; контроль своевременности, объема, качества и эффективности медицинской помощи.

Специализированная помощь усиливается приемами специалистов по вопросам репродуктивного здоровья (детская гинекология, андрология, консультирование по профилактике заболеваний, передающихся половым путем, нежелательной беременности у подростков и др.).

Отделение организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях обеспечивает организацию медицинской помощи и профилактической работы среди детей и подростков в образовательных учреждениях общего и коррекционного типа,

интернатах и учреждениях начального и среднего профессионального образования; взаимодействие с военкоматами по постановке подростков на первичный воинский учет и подготовке к призыву в армию; обеспечивает работу по врачебно-профессиональному консультированию и профориентации.

Все общеобразовательные учреждения должны быть укомплектованы квалифицированными кадрами средних медицинских работников, врачей-педиатров.

Основной целью медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях является сохранение и укрепление физического и психического здоровья (трудовой и оборонный потенциал страны, репродуктивное здоровье), формирование устойчивых стереотипов здорового образа жизни населения (в том числе медицинской активности).

Задачами медицинского обеспечения в образовательных учреждениях является:

1) выявление и профилактика факторов риска развития заболеваний (значительные учебные нагрузки, низкая двигательная активность, нерациональное питание, курение, употребление алкоголя и наркотиков, ранняя сексуальная жизнь, социальное неблагополучие в семье);

2) проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий;

3) гигиеническое обучение детей, педагогов и родителей, в том числе по вопросам формирования здорового образа жизни;

4) проведение профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, в том числе организация вакцинопрофилактики;

5) организация профилактических медицинских осмотров (динамическое медицинское наблюдение за ростом и развитием ребенка) и диспансерного наблюдения детей, контроль (совместно с участковым педиатром) за медицинской подготовкой юношей к военной службе;

6) оздоровление детей со школьно обусловленными отклонениями в здоровье (нарушения опорно-двигательного аппарата, зрения, ЛОРорганов, невротические расстройства и расстройства органов пищеварения и сердечно-сосудистой системы);

7) взаимодействие с педагогами и психологами образовательных учреждений, с родителями учащихся по предупреждению заболеваний и оздоровлению детей и подростков;

8) медицинская профориентация;

9) обеспечение готовности и оказание при необходимости экстренной медицинской помощи.

Медицинское обеспечение детей в образовательных учреждениях осуществляется с использованием следующих технологий работы:

•  доврачебные скрининг-обследования и педиатрические осмотры;

•  комплексные (с участием врачей-специалистов) профилактические врачебные осмотры обучающихся и воспитанников в декретированные сроки;

•  анализ результатов осмотров детей и подростков, разработка индивидуальных рекомендаций, направление детей с выявленными нарушениями здоровья на углубленное обследование в поликлиники по месту жительства;

•  контроль за условиями обучения и воспитания;

•  организация рационального питания, в том числе обеспечение щадящего питания для детей с патологией органов пищеварения и нарушениями обмена веществ;

•  контроль за работой пищеблока образовательного учреждения;

•  контроль за организацией трудового обучения;

•  контроль за организацией физического воспитания, в том числе медицинский контроль за состоянием здоровья детей, участвующих в спортивных соревнованиях и туристических походах;

•  оздоровление учащихся с хроническими заболеваниями ЛОРорганов и верхних дыхательных путей;

•  оздоровление детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата;

•  оздоровление детей с нарушениями зрения;

•  оздоровление детей с невротическими расстройствами;

•  оздоровление детей с функциональными нарушениями и хроническими заболеваниями органов пищеварения и расстройствами обмена веществ;

•  гигиеническое обучение и воспитание детей и подростков, проведение санитарно-просветительской работы для родителей и педагогов;

•  индивидуальный подбор (совместно с психологом) профессий и специальностей в соответствии с интересами и способностями учащихся и их состоянием здоровья;

•  обучение персонала образовательных учреждений основам экс-

тренной доврачебной помощи. Отделение медико-социальной помощи выявляет факторы индивидуального и семейного медико-социального риска, осуществляет медико-психологическую помощь, гигиеническое воспитание, правовую помощь.

При достижении подростками 18 лет они передаются из детских амбулаторно-поликлинических учреждений под наблюдение амбулаторно-поликлинических учреждений общей сети. Передача детей подросткового возраста, состоящих на диспансерном учете, осуществляется очно, комиссионно. Амбулаторные карты здоровых подростков передаются заочно.

Нормативными документами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации стандартизованы сроки, структура, этапность, медико-социальные и психолого-педагогические задачи комплексных профилактических медицинских осмотров детей в возрасте от 3 до 17 лет.

Под комплексным профилактическим медицинским осмотром понимается осмотр детей, посещающих образовательное учреждение, педиатром и врачами-специалистами: хирургом/ортопедом, детским неврологом, офтальмологом, отоларингологом, стоматологом, логопедом (детей дошкольного возраста), детским гинекологом или урологом-андрологом (подростков), а также проведение лабораторно-инструментального обследования, регламентированного Минздравсоцразвития России. Бригада врачей-специалистов формируется из сотрудников детской поликлиники по месту нахождения образовательного учреждения.

Каждый ребенок за период с 3 до 18 лет должен быть осмотрен врачами-специалистами при профилактических осмотрах 10 раз.

1. Периодичность комплексных профилактических осмотров детей и подростков (для целей мониторинга состояния здоровья): осмотры должны проводиться:

•  в 3 года (или при поступлении в ДОУ);

•  за год до поступления в школу (в 5-6 лет);

•  перед поступлением в школу (в 6-7 лет);

•  в конце 1-го класса (в 7-8 лет);

•  в конце 3-го класса (в 9-10 лет, препубертатный период);

•  в 5-м классе (в 11-12 лет) при переходе к предметному обучению, в начале пубертатного периода);

•  в 7-м классе (в 13-14 лет) в связи с тем, что в этот период у большинства девочек формируется менструальный цикл;

•  в 9-м классе (в 15-16 лет) в период окончания основной школы;

•  в 10-м классе (в 16-17 лет);

•  в 11-м классе (в 17-18 лет).

Наряду с комплексными профилактическими медицинскими осмотрами, в те возрастные периоды, когда они не проводятся, 1 раз в год осуществляется программа доврачебного скрининг-тестирования и обязательный профилактический осмотр детей врачом-педиатром, работающим в образовательном учреждении.

Профилактические осмотры детей лучше всего организовать в каждом образовательном учреждении во 2-й половине учебного года, приблизительно в одно и тоже время.

Профилактические осмотры проводятся в 3 этапа и состоят в следующем.

I. Осмотр ребенка в возрасте 3 лет и/или перед поступлением в ДОУ.

1-й этап - доврачебный - проводится на основе программы скрининг-тестирования медицинской сестрой и включает: анкетный тест (анкету заполняют родители); антропометрию (определение длины и массы тела, ЖЕЛ); лабораторное обследование (анализы крови, мочи, кала на яйца глистов).

2-й этап - врачебный осмотр педиатром и специалистами (хирургом-ортопедом, отоларингологом, офтальмологом, неврологом, стоматологом, логопедом).

3-й этап - специализированный (по показаниям углубленное обследование врачами-специалистами в условиях детской поликлиники или стационара).

Заключение содержит: заключительный диагноз (в том числе основной и сопутствующие заболевания); оценку физического развития, оценку нервно-психического развития, группу здоровья, рекомендации по режиму дня и питанию, дальнейшему наблюдению и лечению ребенка.

II. Осмотр за год до поступления в школу.

1-й этап - доврачебный - программа скрининг-тестирования осуществляется медицинской сестрой образовательного учреждения или в амбулаторно-поликлиническом учреждении по месту жительства.

В доврачебный этап включены: анкетный тест (анкету заполняют родители); антропометрия (определение длины и массы тела, ЖЕЛ); оценка: состояния осанки, стопы (по плантограмме), остроты зрения, возрастной рефракции (по тесту Малиновского), остроты слуха, силы сжатия кисти (по показателям динамометрии ведущей руки); лаборатор-

ное обследование (определение белка и глюкозы в моче с помощью тестполосок проводится в образовательном учреждении; забор материала для анализа кала, анализа крови и, в случае отсутствия тест-полосок, утренней порции мочи осуществляется в образовательном учреждении; исследования проводятся в лаборатории детской поликлиники).

2-й этап - врачебный осмотр педиатром и специалистами (хирургом / ортопедом, отоларингологом, офтальмологом, неврологом, стоматологом, логопедом).

3-й этап - специализированный (по показаниям углубленное обследование врачами-специалистами в условиях детской поликлиники или стационара).

Для определения функциональной готовности ребенка к началу подготовки к обучению в школе в осмотре участвуют педагог и психолог.

Заключение содержит: заключительный диагноз (в том числе основной и сопутствующие заболевания); оценку физического развития, оценку физической подготовленности, оценку нервно-психического развития, группу здоровья, рекомендации по дальнейшему режиму дня и питанию, наблюдению и лечению ребенка.

III. Осмотр перед поступлением в школу.

1-й этап - доврачебный - программа скрининг-тестирования осуществляется медицинской сестрой образовательного учреждения или в амбулаторно-поликлиническом учреждении по месту жительства.

В доврачебный этап включены: анкетный тест (анкету заполняют родители); антропометрия (определение длины и массы тела, ЖЕЛ); оценка: состояния осанки, стопы (по плантограмме), остроты зрения, возрастной рефракции (по тесту Малиновского), остроты слуха, силы сжатия кисти (по показателям динамометрии ведущей руки), определение артериального давления; лабораторное обследование (определение белка и глюкозы в моче с помощью тест-полосок проводится в образовательном учреждении; забор материала для анализа кала, анализа крови и, в случае отсутствия тест-полосок, утренней порции мочи осуществляется в образовательном учреждении; исследования проводятся в лаборатории детской поликлиники).

2-й этап - врачебный осмотр педиатром и специалистами (хирур- гом/ортопедом, отоларингологом, офтальмологом, неврологом, стоматологом, логопедом).

В образовательном учреждении (при наличии в детской поликлинике переносной аппаратуры) или в детском амбулаторно-поли-

клиническом учреждении проводится электрокардиографическое исследование.

3-й этап - специализированный (по показаниям углубленное обследование врачами-специалистами в условиях детской поликлиники или стационара).

Определяют функциональную готовность ребенка к обучению в школе педагог и психолог, работающие в психолого-медико-педагогической комиссии (консультации).

Заключение содержит: заключительный диагноз (в том числе основной и сопутствующие заболевания); оценку физического развития, оценку физической подготовленности, оценку нервно-психического развития, группу здоровья, медицинскую группу для занятий физической культурой, рекомендации по дальнейшему режиму дня, организации занятий, питанию, наблюдению и лечению ребенка.

IV. Осмотр в конце 1-го года обучения в школе.

Обследование ребенка проводится на всех этапах в том же объеме, что и перед поступлением в школу, за исключением логопеда, который обследует учащихся по показаниям. Доврачебный этап по программе скрининг-тестирования осуществляется медицинской сестрой образовательного учреждения или в амбулаторно-поликлиническом учреждении по месту жительства. Лабораторное обследование (определение белка и глюкозы в моче с помощью тест-полосок проводится в образовательном учреждении; забор материала для анализа кала, анализа крови и, в случае отсутствия тест-полосок, утренней порции мочи) осуществляется в образовательном учреждении; исследования проводятся в лаборатории детской поликлиники.

В обязательном порядке проводится электрокардиографическое исследование.

Педиатром по завершении профилактического осмотра даются рекомендации родителям по оздоровлению ребенка в период летних каникул.

V. Осмотр в конце 3-го года обучения в школе (в 9-10 лет). Обследование ребенка проводится в более широком объеме, чем

в конце 1-го года обучения в школе. Доврачебный этап по программе скрининг-тестирования осуществляется средним медработником школы или в амбулаторно-поликлиническом учреждении по месту жительства. Лабораторное обследование осуществляется аналогично тому, как оно проводилось в конце 1-го класса.

В обязательном порядке проводятся электрокардиографическое исследование и в амбулаторно-поликлинических условиях - гинекологический осмотр девочек (9-10 лет) детским гинекологом. С целью своевременного выявления анатомических дефектов гинекологу следует обратить внимание на правильность развития половых органов девочки, а также диагностировать признаки воспалительных процессов при их наличии.

Педиатром даются рекомендации родителям по оздоровлению ребенка в период летних каникул.

VI. Осмотр при переходе к предметному обучению, в 5-м классе (в 11- 12 лет).

1-й этап - доврачебный - проводится по программе скрининг-тестирования медицинской сестрой образовательного учреждения или в амбулаторно-поликлиническом учреждении по месту жительства. Анкеты, выявляющие жалобы и факторы риска, заполняет сам учащийся. Лабораторное обследование осуществляется аналогично тому, как оно проводилось в 3-м классе.

На 2-м этапе обследования ребенок осматривается педиатром и врачами-специалистами в том же объеме, что и в конце 3-го года обучения.

Кроме того, в обязательном порядке проводятся электрокардиографическое исследование, и в амбулаторно-поликлинических условиях - гинекологический осмотр девочек (11 лет и старше) детским гинекологом и мальчиков (11 лет и старше) - урологом-андрологом.

3-й этап - специализированный (по показаниям углубленное обследование врачами-специалистами, включая эндокринолога в условиях детской поликлиники или стационара).

Заключение должно включать оценку нервно-психического и физического развития, в том числе определение уровня биологического развития ребенка, оценку адаптации ребенка к предметной форме обучения. В заключении указывается группа здоровья, медицинская группа для занятий физической культурой, пригодность к трудовому обучению. В заключение и рекомендации должно быть включено предварительное врачебно-профессиональное консультирование учащихся, имеющих выраженные нарушения здоровья или анатомические дефекты, и детей-инвалидов с ограниченным выбором профессий. Педиатр должен дать рекомендации родителям по формированию правильного профессионального выбора ребенка в соответствии с его состоянием здоровья и функциональными возможностями.

VII. Осмотр в седьмом классе (в 13-14 лет).

Доврачебный этап проводится аналогично обследованию ребенка в возрасте 11-12 лет. На 1-м этапе профилактического осмотра особое внимание должно уделяться девочкам. При этом также применяются скрининговые тесты для оценки полового созревания по степени выраженности вторичных половых признаков (определение половой формулы) и анкетный тест для оценки состояния менструальной функции у девочек 13-14 лет. Лабораторное обследование осуществляется аналогично тому, как оно проводилось в 5-м классе.

Организация и объем медицинского обследования на 2-м этапе, форма заключения и рекомендаций должны соответствовать профилактическому осмотру в предыдущий возрастной период. Проведение электрокардиографического исследования обязательно.

Заключение должно включать оценку состояния соматического, нервно-психического и репродуктивного здоровья, физического развития и физической подготовленности. В заключении указывается группа здоровья, медицинская группа для занятий физической культурой, пригодность к трудовому обучению. Кроме того, даются рекомендации по оздоровлению, коррекции, лечению и реабилитации, по показаниям - психолого-педагогической коррекции. В заключение и рекомендации должно быть включено врачебно-профессиональное консультирование учащихся, имеющих выраженные нарушения здоровья или анатомические дефекты, и детей-инвалидов с ограниченным выбором профессий.

VIII. Осмотр в девятом классе (в 15-16лет).

Доврачебный этап проводится аналогично обследованию ребенка в возрасте 13-14 лет. Лабораторное обследование осуществляется аналогично тому, как оно проводилось на предыдущих этапах. Обязательно проводится электрокардиографическое исследование. Кроме того, с 15 лет проводится флюорографическое обследование 1 раз в 2 года. На 1-м этапе профилактического осмотра особое внимание должно уделяться девочкам. При этом также применяются скрининговые тесты для оценки полового созревания по степени выраженности вторичных половых признаков (определение половой формулы) и анкетный тест для оценки состояния менструальной функции у девочек старшего подросткового возраста.

Организация и объем медицинского обследования на 2-м этапе, форма заключения и рекомендаций должны соответствовать профилактическому осмотру в предыдущий возрастной период. На основа-

нии данных комплексного медицинского обследования при обязательном участии детского гинеколога и эндокринолога выделяется группа риска репродуктивного здоровья. В целях профилактики нарушений репродуктивного здоровья за девушками группы риска проводится диспансерное наблюдение, осуществляются оздоровительные и корригирующие мероприятия. Результаты профилактических осмотров мальчиков допризывного возраста передаются в районные военкоматы для определения и реализации необходимых диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий на этапе перед припиской. В этот же период проводится врачебно-профессиональная консультация всех учащихся и даются предварительные рекомендации по выбору профессии и специальности в соответствии с состоянием здоровья. Особое внимание уделяется учащимся, собирающимся по завершении основного образования покинуть школу и работать на производствах или получать подготовку в учреждениях начального и среднего профессионального образования.

IX-X. Осмотры перед окончанием образовательного учреждения (раздельно в 16 и 17 лет).

Юноши и девушки старшего подросткового возраста проходят 2 профилактических осмотра - в 16 и 17 лет.

Доврачебный, 2-й и 3-й этапы профилактических осмотров, лабораторно-инструментальное обследование проводятся аналогично осмотру в 15-16 лет.

При составлении заключения и рекомендаций уделяется особое внимание соматическому, нервно-психическому и репродуктивному здоровью юношей и девушек, их физическому развитию и физической подготовленности, а также врачебно-профессиональному консультированию старшеклассников.

Результаты профилактических осмотров юношей передаются в районные военкоматы и учитываются при медицинском освидетельствовании при приписке в 17 лет и определении годности к службе в Вооруженных Силах при призыве в 18 лет.

Подросткам с отклонениями в состоянии здоровья назначаются оздоровительные мероприятия, которые проводятся в территориальных лечебно-профилактических учреждениях, а при наличии условий - в образовательных учреждениях.

2. Этапы комплексного профилактического медицинского осмотра детей и подростков:

• доврачебный (на основе программы скрининг-тестов);

•  врачебный (осмотр педиатром (как правило, врачом, работающим в образовательном учреждении) и врачами-специалистами: хирургом/ортопедом, детским неврологом, офтальмологом, отоларингологом, стоматологом, логопедом (детей дошкольного возраста), детским гинекологом (девочек-девушек, начиная с 9-10 лет) или урологом/андрологом (мальчиков-подростков, начиная с 11- 12 лет). Лабораторное обследование (анализы крови, мочи и кала на яйца глистов) должно предварять врачебный этап осмотра с тем, чтобы врачи во время осмотра могли ознакомиться с результатами анализов. Электрокардиографическое обследование, проводимое, начиная с осмотра перед поступлением ребенка в школу, при наличии в детской поликлинике переносных аппаратов, должно проводиться в образовательном учреждении, при отсутствии переносных электрокардиографов - осуществляется в кабинете функциональной диагностики поликлиники. Флюорографическое обследование, проводимое подросткам, начиная с 15-летнего возраста, 1 раз в 2 года, осуществляется в флюорографическом кабинете поликлиники или противотуберкулезного диспансера;

•  специализированный (по показаниям углубленное обследование врачами-специалистами узкого профиля, в том числе кардиологом (ревматологом), гастроэнтерологом, эндокринологом, урологом, нефрологом, аллергологом, пульмонологом, психиатром, дерматологом и др. с проведением необходимых лабораторноинструментальных исследований).

3. Объем и методики, используемые при осмотрах, определяются:

•  особенностями различных этапов онтогенетического развития;

•  вариантами нормы функционального состояния и особенностями клинического течения нарушений здоровья;

•  необходимостью принятия экспертных решений по вопросам оценки состояния здоровья;

•  необходимостью приоритетного использования амбулаторнополиклинической базы.

Педиатр и врачи-специалисты с помощью анкетного опроса выявляют жалобы ребенка, анамнез и факторы риска формирования отклонений в здоровье ребенка: нарушения режима дня, питания, низкую двигательную активность, чрезмерные дополнительные учебные нагрузки, употребление психоактивных веществ. Затем каждый врач проводит осмотр ребенка в соответствии с требованиями приказа Минздравсоцразвития России.

4. Индивидуальное заключение о состоянии здоровья ребенка по результатам комплексного профилактического осмотра, оформляемое врачомпедиатром, работающим в образовательном учреждении (а при его отсутствии оформляемое педиатром, ответственным за профилактический осмотр), должно включать:

•  заключительный диагноз (основной и сопутствующие заболевания);

•  оценку физического и психического развития;

•  группу здоровья;

•  медицинскую группу для занятий физкультурой;

•  допуск к трудовому обучению;

•  ограничения по состоянию здоровья в дальнейшей профессиональной деятельности (для подростков);

•  возможные ограничения годности к военной службе (для юношей-подростков);

•  рекомендации по режиму дня, питанию, физическому воспитанию, вакцинопрофилактике, направлению на диспансерное наблюдение к врачам-специалистам, дополнительному обследованию и восстановительному лечению.

При выявлении впервые возникших у ребенка функциональных нарушений и хронических заболеваний или при диагностировании неблагоприятных тенденций в течении патологических процессов и функциональных расстройств педиатр, работающий в образовательном учреждении, в индивидуальном порядке направляет ребенка на обследование в детскую поликлинику по месту жительства к участковому педиатру или к врачам-специалистам по профилю заболевания. При этом педиатр извещает родителей о выявленных у ребенка нарушениях здоровья и необходимости медицинского обследования и лечения. Обследование, лечение и диспансерное наблюдение за больным ребенком проводится врачами-специалистами в условиях детской поликлиники по месту жительства. Участковый педиатр и врачи-специалисты детской поликлиники по месту жительства ребенка могут рекомендовать проведение определенных оздоровительных мероприятий в образовательном учреждении (например, витаминотерапию, некоторые физиотерапевтические процедуры, ЛФК и др.), если имеются соответствующие условия и подготовленный персонал.

5. Регистрация индивидуальных результатов профилактических осмотров (для последующего мониторинга состояния здоровья). Индивидуальные данные результатов комплексного профилактичес-

кого осмотра ребенка и осмотра педиатром заносятся в Медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений, в Медицинскую карту ребенка, воспитывающегося в доме ребенка, в Карту диспансеризации ребенка, которые ведутся в образовательном учреждении.

6. Регистрация общих результатов профилактических осмотров. Общие сведения о результатах профилактических осмотров детей соответствующего возраста вносятся ежегодно в отчетную форму Федерального Государственного статистического наблюдения ? 31 «Сведения о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам». В отчетной форме ? 31 указывается абсолютное количество детей, у которых при профилактических осмотрах выявлены понижение остроты слуха, понижение остроты зрения, дефект речи, сколиоз и нарушение осанки. Сравнительный анализ ежегодных результатов осмотров позволяет определить (при пересчете в относительные показатели) динамику распространенности указанных заболеваний среди детей и подростков.

Санитарные правила и нормы предписывают во всех общеобразовательных учреждениях осуществлять профилактические и оздоровительные мероприятия.

Основные принципы организации и проведения системы профилактических и оздоровительных мероприятий в образовательных учреждениях:

•  комплексность использования профилактических и оздоровительных технологий с учетом состояния здоровья учащихся, структуры учебного года, экологических и климатических условий и др.;

•  непрерывность проведения профилактических и оздоровительных мероприятий;

•  максимальный охват программой всех нуждающихся в оздоровлении учащихся и воспитанников;

•  определение у каждого ребенка индивидуальных медицинских показаний и противопоказаний к проведению конкретной оздоровительной технологии;

•  интеграция программы профилактики и оздоровления, по возможности, в образовательный процесс образовательного учреждения;

•  преимущественное использование немедикаментозных средств оздоровления;

•  использование простых и доступных технологий;

•  формирование положительной мотивации у учащихся и воспитанников, медицинского персонала и педагогов к проведению профилактических и оздоровительных мероприятий;

•  повышение эффективности системы профилактических и оздоровительных мероприятий за счет соблюдения в образовательном учреждении санитарных правил, регламентирующих требования к архитектурно-планировочным решениям и оборудованию учреждений, воздушно-тепловому режиму, естественному и искусственному освещению, водоснабжению и канализации, режиму учебно-воспитательного процесса и учебной нагрузке, санитарному состоянию учреждения, организации питания учащихся.

В программу профилактики и оздоровления детей в образовательных учреждениях должны включаться следующие разделы.

1. Профилактика возникновения нарушений опорно-двигательного аппарата и оздоровление обучающихся и воспитанников образовательных учреждений.

2. Профилактика утомления и нарушений нервно-психического здоровья у обучающихся и воспитанников образовательных учреждений.

3. Оздоровление детей и подростков, перенесших ОРВИ.

4. Организация рационального питания для профилактики нарушений обмена веществ и оздоровления обучающихся и воспитанников образовательных учреждений.

5. Оздоровление детей и подростков с избыточной массой тела.

6. Профилактика возникновения нарушений зрения и оздоровление учащихся с миопией.

7. Оптимизация двигательной активности детей и подростков.

8. Профилактика кариеса и других стоматологических заболеваний.

9. Организация вакцинопрофилактики.

10. Формирование здорового образа жизни детей и подростков, гигиеническое обучение и воспитание.

11. Составление рекомендаций родителям по оздоровлению детей и подростков в домашних условиях.

Осуществление рекомендуемых профилактических и оздоровительных технологий возможно без нарушений образовательного процесса. Предложенная система не требует для своей реализации капитальных финансовых вложений, однако предполагает наличие

необходимого медицинского оборудования и инструментария, укомплектованности учреждения медицинскими работниками согласно штатному расписанию, а также соответствующей подготовки медицинских работников и педагогов по вопросам профилактики, оздоровления и соблюдения санитарно-гигиенических требований к условиям обучения. Наибольшая эффективность при использовании профилактических и оздоровительных программ наблюдается при систематическом проведении их, начиная с ДОУ

Время оздоровления - осень (октябрь, ноябрь), весна (март, апрель) и после острого заболевания (для детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями). Длительность оздоровительного периода 2 недели.

Для детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями без функциональных отклонений организма, необходимо создать оптимальные санитарно-гигиенические условия внешней среды: щадящий индивидуальный режим; рациональное питание, обогащенное витаминами (А, В, С), фитонцидами (лук, чеснок); физическое воспитание с обеспечением индивидуального подхода и, по показаниям, щадящее с использованием дыхательной гимнастики, физкультурных занятий, физических упражнений после дневного сна (обязательно включаются физические упражнения с произношением звуков и слогов на вдохе и выдохе, дыхание носом - вдох и выдох, раздельное дыхание каждой ноздрей); закаливание; симптоматическая медикаментозная терапия по показаниям; санация кариозных зубов; физиотерапия - УФО, общие ванны с травами, морской солью (дома) по показаниям.

Для детей с наиболее распространенными ЛОР-заболеваниями к представленной схеме добавляется следующее: закапывание в нос 2% раствора протаргола, смазывание зева 6% раствором колларгола, полоскание полости рта (на ночь) водой с добавлением 1 г поваренной соли или 0,5 г питьевой соды на стакан кипяченой воды; физиотерапия [УФО-тубус (ежедневно) при хроническом аденоидите, аденоидных вегетациях; тубусный кварц на область миндалин (ежедневно) при гипертрофии миндалин и хроническом тонзиллите; УВЧ на тонзиллярные лимфатические узлы (ежедневно) при хроническом тонзиллите].

Профилактика миопии у детей с предмиопическими состояниями:

а) правильное рассаживание детей в классе;

б) организация специальной гимнастики для глаз в середине уроков;

в) лекции и беседы для родителей детей с предмиопией и миопией об организации зрительного режима во внешкольное время, тренировке аппарата аккомодации в домашних условиях.

Все мероприятия проводятся только после осмотра школьников офтальмологом.

Для оздоровления детей с функциональными изменениями осанки и стопы в школах могут создаваться специализированные группы с расширением элементов корригирующей гимнастики. При этом широко применяются упражнения в виде домашних заданий с предварительным их разучиванием на занятиях в группах.

Особой заботой является оздоровление часто болеющих детей, проживающих в условиях антропогенного воздействия. Основные принципы проведения мероприятий по реабилитации часто болеющих детей:

•  выполнение индивидуальной целенаправленной круглогодичной программы профилактики и оздоровления;

•  комплексность;

•  неспецифичность методов воздействия.

Система оздоровления часто болеющих детей включает:

•  коррекцию режима дня, питания;

•  физические методы профилактики и оздоровления;

•  фитотерапию;

•  медикаментозные курсы профилактики;

•  диспансеризацию на педиатрическом участке;

•  диспансеризацию в образовательных учреждениях;

•  санаторно-курортную реабилитацию.

Коррекция режима дня прежде всего требует организации щадящего режима дня, предусматривающего условия, исключающие возможность стрессовых ситуаций и переутомления. С целью оздоровления детей рекомендуется увеличить по сравнению с «возрастными нормами» продолжительность сна и время пребывания на свежем воздухе на 1-1,5 ч.

Комплексная реабилитация включает рациональное питание экологически чистыми продуктами, дополнительное кормление между завтраком и обедом (овощи, фрукты, соки). Показана элиминационная диета при аллергических состояниях, ферментопатиях кишечника, сочетающаяся с проведением коррекции дисбиоза биопрепаратами, использованием энтеросорбентов.

Нормализация важнейших функций организма достигается путем включения в оздоровительный комплекс массажа, лечебной гимнастики, плавания и других видов физического воспитания, повышающих двигательную активность, необходимую для детей всех возрастов. ЛФК должна включать специальные методы (постуральный дренаж, вибрационный массаж грудной клетки, дыхательные упражнения) и широкий круг физических упражнений. ЛФК - важнейший элемент лечебных и реабилитационных мероприятий у детей. Наряду с ней в последнее время шире используются дозированные физические нагрузки: бег на беговой дорожке, упражнения на тренажерах, минибатуте и др., положительно влияющие на кардиореспираторную систему, физическое состояние и эмоциональный тонус ребенка.

Ведущим в системе мероприятий закаливания является ускорение адаптации к холоду. Ребенок должен быть хорошо адаптирован к изменяющимся условиям среды, погоды и другим метеофакторам. Традиционно считаются эффективными проведение воздушных, солнечных ванн, сна на открытом воздухе, игр на открытых площадках и прогулок в любое время года.

В настоящее время получают распространение нетрадиционные методы закаливания: применение контрастных температурных воздействий, в результате которых тренируются и совершенствуются механизмы физической терморегуляции. Комфортный душ приятной для ребенка температуры, применяемый ежедневно, играет, помимо гигиенической, закаливающую роль. Затем рекомендуется переход на контрастный душ, когда один или несколько раз за процедуру меняется температура воды от терпимо горячей или комфортной до прохладной. Эффективно применение метода «солевой дорожки» (пропитывание дорожки раствором морской соли из расчета 100 г на 1 л воды в сочетании с ребристой поверхностью доски) и «морских прогулок» (на дно ванны насыпают мелкие камешки, гальку; ванну наполняют 1-2% раствором поваренной соли так, чтобы раствор покрывал лодыжки ребенка; температуру воды с 26- 24 °С снижают через 2-3 дня на 1 °С до 18-20 °С).

Непременное условие закаливания - поддержание температуры помещения не выше 18-20 °С. Особенно прост метод закаливания путем «ослабления» одежды на 1 слой.

В последние годы широкое распространение получил точечный массаж для повышения сопротивляемости организма и предупреждения ОРВИ.

В качестве средств физиопрофилактики ОРВИ применяют природные (климат, лечебные грязи, минеральные ванны) и преформированные (гальванизация; индуктотермия; электрическое поле ультравысокой частоты - УВЧ; ультразвук; УФО слизистой оболочки носа, глотки; ингаляции) физические факторы. Наиболее широко применяется общее УФО, которое оказывает выраженное бактерицидное действие, улучшает обменные процессы в коже, крово- и лимфообращение, повышает местную и общую сопротивляемость организма.

Восстановительное лечение в периоде реконвалесценции острых заболеваний (период продолжается 3-4 недели) включает методы физиотерапии: УВЧ, лекарственный электрофорез, парафиновые и озокеритовые аппликации. Последние являются ценнейшими тепловыми факторами, повышающими фагоцитарную функцию соединительной ткани, активизирующими регенераторные процессы. Аппликации применимы в любых условиях: дома, в поликлинике, образовательном учреждении, санатории.

Противорецидивное лечение детей с хроническими заболеваниями (аденоидные вегетации, риносинусопатии, гипертрофия миндалин, хронические тонзиллиты, синуситы и др.) - одно из основных лечебных мероприятий в реабилитации часто болеющих детей.

Детям, имеющим аденоидные вегетации, риносинусопатии, гипертрофию миндалин, хронические тонзиллиты, синуситы, согласно назначениям оториноларинголога, 2 раза в год (сентябрь, апрель) проводят кварцевание носоглотки с помощью 4-тубусного настольного облучателя (для групповых локализованных облучений). На курс 6-8 облучений (от 30 с до 1,5-2 мин).

Двух-, трехнедельные курсы ингаляций рекомендуются 2 раза в год (весна, осень): щелочные, масляные, с настоями трав, через 1-1,5 ч после приема пищи, продолжительностью 5-7 мин. Перед сеансом ребенок должен прополаскивать рот и зев теплой кипяченой водой.

Показаны также УФО на воротниковую зону, УВЧ на область носа и тонзиллярных лимфатических узлов, смазывание миндалин раствором Люголя, растительными маслами, промывание лакун миндалин антисептическими растворами. В случаях отсутствия эффекта от консервативной терапии необходимо решать вопрос об оперативном вмешательстве.

Профилактическое УФО детей должно проводиться в районах севернее 57,5° северной широты и в районах с загрязненной атмосферой. Для этого рекомендуется использовать облучательные установки

длительного или кратковременного (фотарии) действия в соответствии с методическими рекомендациями «Профилактическое ультрафиолетовое облучение людей с применением источников ультрафиолетового излучения».

Фитотерапия. Окружающие нас растения оказывают на человека разностороннее физиологическое действие и эстетико-психологическое влияние: создают хорошее настроение, смягчают влияние стрессовых ситуаций, а также обладают выраженным антимикробным, антигрибковым и детоксицирующим действием. Имеются положительные результаты по действию фитонцидов в виде аэрозолей эфирных масел мяты, лаванды, аниса с помощью прибора «Оритон» в помещениях образовательных учреждений. Для предупреждения суперинфекции используются фитоаэрозоли каланхоэ, эвкалипта. Для ароматизации помещений рекомендуются травяные подушечки (помещаемые на радиатор батареи центрального отопления) с листьями папоротника мужского, лавра благородного, цветами бессмертника, герани, розы.

Широкое применение находят тепловлажные ингаляции с настоем эвкалипта, отваром коры дуба (при гипертрофических процессах), настоем крапивы и травы тысячелистника (при кровоточивости десен), настоем или отваром листьев календулы и подорожника (при атрофических процессах).

Применение фитомодулей. Естественным регулятором состояния воздушной среды являются комнатные растения, которые обладают бактериостатическим действием, оптимизируют химический и ионный состав воздуха, повышают содержание кислорода. Запах терпенов (летучих веществ) положительно влияет на регуляторнокоординационную функцию коры головного мозга, органы дыхания. Фитонциды обладают широким спектром антимикробной активности. Комнатные растения оказывают благоприятное действие на эмоциональное состояние учащихся. Вместе с тем размещение комнатных растений не должно ухудшать естественную освещенность учебных помещений. Всероссийским научно-исследовательским институтом лекарственных и ароматических растений (ВИЛАР) разработаны, обоснованы и апробированы специальные композиции растений - фитомодули для школ (табл. 9.2).

Медикаментозные курсы профилактики. Рекомендуется проведение 2 раза в год (февраль-март, октябрь-ноябрь) трехнедельных курсов неспецифической профилактики, включающих витамины (аскорбиновая кислота, витамины группы В, А, Е), метаболиты (в связи с

депрессией окислительных процессов в иммунокомпетентных клетках) - липоевую кислоту, пантотенат кальция, рибоксин, панангин, оротат калия и др.; адаптогены - элеутерококк, пантокрин, этимизол, глицерам; интерфероногены - дибазол, продигиозан, пирогенал, лизоцим, нуклеинат натрия. Считается, что в основу оздоровительных мероприятий у детей со снижением ферментативной активности иммунокомпетентных клеток (лимфо- и моноцитопения, низкий уровень сункцинатдегидрогеназы лимфоцитов) должны входить комплексы метаболитов из 2 препаратов, применяемых последовательно по 10 дней с интервалами в 10-20 дней.

Таблица 9.2. Фитомодули для школ (ВИЛАР)

Здоровые дети с благоприятным прогнозом получают основной комплекс метаболитов на период адаптации к детскому коллективу, а в дальнейшем их прием приурочивается к повышенным физическим, психоэмоциональным, «эпидемическим» нагрузкам, опережая их на 2-3 дня (при возможности прогнозирования подобных ситуаций), что сочетается с активными занятиями физкультурой и закаливанием.

При высоком непосредственном риске ОРВИ и в эпидемический период комплекс метаболитов дополняется эндоназальным введением интерферона или лизоцима. Патология носоглотки и предрасположенность к гипертрофии лимфоидной ткани диктуют необходимость применения в комплексе оздоровления антимикробных препаратов, например спиртового раствора хлорфиллипта, разведенного водой до 0,1% концентрации, в аэрозолях. Кроме того, этим детям вводят метаболиты эндоназально: ингаляции 4% раствора пантотената кальция, ионофорез липоевой кислоты. Также эффективно эндоназальное введение метаболитов детям с аллергической предрасположенностью, которая нередко сочетается с гипертрофией лимфоидной ткани глотки.

Эффективным методом реабилитации часто болеющих детей с рецидивирующей бронхиальной обструкцией является курсовое лечение пирогеналом. В основе этого метода лежит иммуномодулирующий эффект отечественного препарата - бактериального полисахарида. Аналогичное действие оказывает рибомунил. Оба метода рекомендуются к применению под наблюдением врача (в стационаре, в том числе дневном, санаториях).

Диспансеризация часто болеющих детей на педиатрическом участке. В проведении системы лечебно-профилактических мероприятий по оздоровлению часто болеющих детей ведущая роль принадлежит детской поликлинике. Диспансеризацию этого контингента детей осуществляют участковые педиатры, врачи узких специальностей. Участковый педиатр определяет контингент часто болеющих детей по уровню заболеваемости за предшествующий год. При этом врач выясняет причины частых заболеваний у каждого ребенка. По истории развития (форма ? 112) он анализирует динамику физического и нервно-психического развития детей, характер перенесенных заболеваний, эффективность проведенных лечебно-профилактических мероприятий. Ребенок состоит на диспансерном учете

(форма ? 30).

В плане оздоровления участковый педиатр намечает, какие мероприятия будут проведены в поликлинике, дома родителями и в образовательном учреждении.

Санаторно-курортная реабилитация детей при функциональных расстройствах проводится с профилактической целью, так как именно на этой стадии методы физической терапии могут устранить начальные, пусковые механизмы развития заболевания путем восстановления и активации ряда защитно-приспособительных реакций.

При хронических заболеваниях санаторно-курортное лечение применяется с целью вторичной профилактики и способствует восстановлению и компенсации нарушенных функций, замедляет прогрессирование заболевания, уменьшает число рецидивов и обострений, удлиняет период ремиссии. Санаторный этап медицинской реабилитации детей из городов с интенсивно развитой промышленностью проводится в специализированных местных санаториях и расположенных на курортах санаториях для родителей с детьми, санаторных лагерях, санаториях-профилакториях.

Критериями при определении принципов санаторно-курортной реабилитации детей из экологически неблагоприятных регионов

являются группы здоровья. Оздоровление детей I группы здоровья должно проводиться в семейных пансионатах, в летний период - в санаториях-профилакториях, загородных дачах, лагерях труда и отдыха. Оздоровительные и реабилитационные мероприятия у детей II группы здоровья проводятся с учетом характера патологии. Часто болеющих детей направляют в местные санатории, санатории для родителей с детьми, санаторные группы в детских учреждениях, санаторные лагеря круглогодичного функционирования, в летний период - в санатории-профилактории, сезонные санаторные лагеря. Максимум усилий необходимо сосредоточить на группе детей «повышенного риска», у которых физические факторы применяются с целью первичной профилактики. В связи с этим крайне актуальны возрождение испытанных методов закаливания детей с использованием гидротерапии, водолечения, термотерапии; обязательным моментом является двигательная активность.

В соответствии с программой реабилитации дети III группы здоровья должны быть обследованы в стационаре или реабилитационном центре с последующим этапным лечением в отделении восстановительного лечения реабилитационного центра или поликлиники, местном детском санатории. При устойчивой компенсации процесса они могут быть направлены в санатории, расположенные на курортах, санатории для родителей с детьми, санаторные лагеря, санаторно-лесные школы и школы-интернаты.

Из естественных физических факторов наиболее доступна климатотерапия (аэротерапия, гелиотерапия, прогулки). Особую значимость для лечения детей из экологически неблагополучных регионов приобретает использование огромных реабилитационных возможностей бальнеотерапии. Установлена положительная динамика в состоянии здоровья детей из экологически загрязненных местностей при применении минеральных ванн.

Падение уровня жизни большинства семей в последние годы значительно снизило объем курортной помощи детям. Поэтому необходимо более широкое внедрение методов курортной терапии в практику работы местных санаториев и отделений восстановительного лечения. Это прежде всего касается бальнеотерапии, т.е. наружного применения искусственно приготовленных минеральных и газовых ванн, а также использования «сухих углекислых ванн», расширяющих спектр показаний вследствие отсутствия гидростатического давления воды.

Среди физических факторов с наименьшей энергетической нагрузкой на детский организм особое внимание привлекают импульсные токи, лекарственный электрофорез, переменное магнитное поле, аэрозоли.

Оценка эффективности оздоровления возможна как для каждого ребенка, так и для группы детей. Индивидуально для каждого ребенка об эффективности оздоровления можно судить по переходу из одной группы здоровья в другую и по динамике острых заболеваний:

а) переход из группы часто болеющих в группу эпизодически болеющих;

б) ребенок перенес на 2 и более острых заболеваний меньше;

в) число острых заболеваний не изменилось.

Для обследования групп детей используются подсчет снижения числа дней, пропущенных 1 ребенком по болезни за год и показатель эффективности оздоровления (ПЭО), определяемый по формуле:

9.3. ОСНОВЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ САНИТАРНОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ СТРАНЫ. ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ДЕТСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ

На территории Российской Федерации действует закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», принятый Государственной Думой 12 марта 1999 г.

Впервые подобный закон был принят у нас в стране в 1991 г., и в значительной степени он отражал глубокую заинтересованность органов власти в сохранении и укреплении здоровья нации. Закон впервые ввел правовое регулирование общественных отношений в данной сфере, установил права и интересы граждан, общества и государства в охране здоровья населения от неблагоприятного вли-

яния факторов среды обитания человека и гарантии их обеспечения, определил обязанности и ответственность субъектов правовых отношений и, наконец, в качестве законодательного акта закрепил общие требования по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия.

Принципиальное значение имеют нормы закона о разделении исполнительныхи контрольных функций при его реализации. Усилена роль надзора и контроля со стороны государства за выполнением законодательства. Эта функция возложена на систему Государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации.

1-я статья закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии» содержит следующее определение:

«Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения - состояние здоровья населения, среды обитания человека, при котором отсутствует вредное воздействие факторов среды обитания на человека и обеспечиваются благоприятные условия его жизнедеятельности».

Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения Российской Федерации обеспечивается посредством:

•  профилактики заболеваний в соответствии с санитарно-эпидемиологической обстановкой и прогнозом ее изменения;

•  разработки и реализации федеральных целевых программ обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия, а также региональных целевых программ и научных, научно-технических программ в данной области;

•  выполнения профилактических мероприятий и обязательного соблюдения гражданами, индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами санитарных правил как составной части осуществляемой ими деятельности;

•  создания экономической заинтересованности граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц в соблюдении санитарного законодательства РФ в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

•  государственного санитарно-эпидемиологического нормирования;

•  государственного санитарно-эпидемиологического надзора;

•  сертификации продукции, работ и услуг, представляющих потенциальную опасность для человека;

•  лицензирования видов деятельности, представляющих потенциальную опасность для человека;

•  государственной регистрации потенциально опасных для человека химических и биологических веществ, отдельных видов продукции, радиоактивных веществ, отходов производства, а также впервые ввозимых на территорию РФ отдельных видов продукции;

•  проведения социально-гигиенического мониторинга;

•  научных исследований в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

•  мер по своевременному информированию населения о возникновении инфекционных заболеваний, массовых неинфекционных заболеваний (отравлений), состояния среды обитания и проводимых санитарно-эпидемических (профилактических) мероприятий;

•  мер по гигиеническому воспитанию и обучению населения и пропаганде здорового образа жизни;

•  мер по привлечению к ответственности за нарушение законодательства РФ в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Общие требования по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения содержат статьи закона, относящиеся к благополучию детей и подростков. В частности, статья 28 «Санитарно-эпидемиологические требования к условиям воспитания и обучения» предусматривает, что в ДОУ и других образовательных учреждениях независимо от организационно-правовых форм должны осуществляться меры по профилактике заболеваний, сохранению и укреплению здоровья обучающихся и воспитанников, в том числе меры по организации их питания, и выполняться требования санитарного законодательства.

Программы, методики и режимы воспитания и обучения, технические, аудиовизуальные и иные средства обучения и воспитания, учебная мебель, а также учебники и иная издательская продукция допускаются к использованию при наличии санитарно-эпидемиологических заключений о соответствии их санитарным правилам.

Система государственного санитарно-эпидемиологического надзора также определяется федеральным законом «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

Государственный санитарно-эпидемиологический надзор - деятельность по предупреждению, обнаружению, пресечению нарушений санитарного законодательства Российской Федерации в области обеспечения сани-

тарно-эпидемиологического благополучия населения в целях охраны здоровья населения и среды обитания.

Содержание санитарно-эпидемиологического надзора определяется 44-й статьей закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

Государственный санитарно-эпидемиологический надзор включает:

1) контроль за выполнением санитарного законодательства, профилактических мероприятий, предписаний и постановлений должностных лиц, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор;

2) санитарно-карантинный контроль в пунктах пропуска через государственную границу РФ;

3) меры пресечения нарушений санитарного законодательства, выдачу предписаний и вынесение постановлений о фактах нарушения санитарного законодательства, а также привлечение к ответственности лиц, их совершивших;

4) контроль за санитарно-эпидемиологической обстановкой;

5) проведение санитарно-эпидемиологических расследований, направленных на установление причин и выявление условий возникновения и распространения инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений);

6) разработку предложений о проведении санитарно-эпидемиологических (профилактических) мероприятий;

7) статистическое наблюдение в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения на федеральном уровне, государственный учет инфекционных, профессиональных, массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) в связи с вредным воздействием факторов среды обитания в целях формирования государственных информационных ресурсов.

Проводимые в стране мероприятия по охране здоровья населения, обеспечению благоприятной санитарно-эпидемиологической обстановки и защиты прав потребителей осуществляются в соответствии с федеральными законами «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» и «О защите прав потребителей».

Административная реформа (2004) повлекла за собой организационную перестройку системы государственного санитарно-эпидемиологического надзора и надзора в сфере защиты прав потребителей. Расширились функции вновь образованной службы по

надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор), создана новая структура органов и учреждений: территориальные органы Роспотребнадзора и центры гигиены и эпидемиологии.

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека является уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, защиты прав потребителей и потребительского рынка.

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека находится в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека осуществляет следующие полномочия.

1. Осуществляет надзор и контроль за исполнением обязательных требований законодательства Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, защиты прав потребителей и в области потребительского рынка, в том числе:

1.1. государственный санитарно-эпидемиологический надзор за соблюдением санитарного законодательства;

1.2 государственный контроль за соблюдением законов и иных нормативных правовых актов Российской Федерации, регулирующих отношения в области защиты прав потребителей;

1.3. контроль за соблюдением правил продажи отдельных предусмотренных законодательством видов товаров, выполнения работ, оказания услуг;

1.4. санитарно-карантинный контроль в пунктах пропуска через государственную границу Российской Федерации.

2. Выдает лицензии на осуществление:

2.1. деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний;

2.2. деятельности в области использования источников ионизирующего излучения.

3. Регистрирует:

3.1. впервые внедряемые в производство и ранее не использовавшиеся химические, биологические вещества и изготовляемые на их основе препараты, потенциально опасные для человека (кроме лекарственных средств);

3.2. отдельные виды продукции, представляющие потенциальную опасность для человека (кроме лекарственных средств);

3.3. отдельные виды продукции, в том числе пищевые продукты, впервые ввозимые на территорию Российской Федерации;

3.4. лиц, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению в результате чернобыльской и других радиационных катастроф и инцидентов.

4. Устанавливает причины и выявляет условия возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений).

5. Информирует органы государственной власти Российской Федерации, органы государственной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления и население о санитарно-эпидемиологической обстановке и о принимаемых мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

6. Готовит предложения о введении и об отмене на территории Российской Федерации, субъектов Российской Федерации ограничительных мероприятий (карантина) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

7. Организует в установленном порядке ведение социально-гигиенического мониторинга.

8. Организует деятельность системы государственной санитарноэпидемиологической службы Российской Федерации.

9. Осуществляет в установленном порядке проверку деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей и граждан по выполнению требований санитарного законодательства, законодательства в области защиты прав потребителей, правил продажи отдельных видов товаров.

10. Осуществляет функции главного распорядителя и получателя средств федерального бюджета в части средств, предусмотренных на содержание Службы и реализацию возложенных на нее функций.

11. Обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих государственную тайну.

12. Организует прием граждан, обеспечивает своевременное и полное рассмотрение обращений граждан, принимает по ним решения и направляет заявителям ответы в установленный законодательством Российской Федерации срок.

13. Обеспечивает мобилизационную подготовку Службы, а также контроль и координацию деятельности находящихся в ее ведении организаций по их мобилизационной подготовке.

14. Организует профессиональную подготовку работников аппарата Службы, их переподготовку, повышение квалификации и стажировку.

15. Осуществляет в соответствии с законодательством Российской Федерации работу по комплектованию, хранению, учету и использованию архивных документов, образовавшихся в процессе деятельности Службы.

16. Взаимодействует в установленном порядке с органами государственной власти иностранных государств и международными организациями в установленной сфере деятельности.

17. Проводит в установленном порядке конкурсы и заключает государственные контракты на размещение заказов на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг для нужд Службы, а также на проведение научно-исследовательских работ для государственных нужд в установленной сфере деятельности.

18. Осуществляет иные функции в установленной сфере деятельности, если такие функции предусмотрены федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации или Правительства Российской Федерации.

Деятельность территориальных органов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по осуществлению государственного санитарно-эпидемиологического надзора за исполнением обязательных требований санитарного законодательства в общеобразовательных учреждениях включает в себя:

•  контроль за выполнением санитарного законодательства, в том числе действующих санитарных норм и правил, технических регламентов;

•  контроль за выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, за выполнением мероприятий по профилактике инфекционных, паразитарных и неинфекционных заболеваний среди учащихся;

•  контроль за выполнением предписаний и постановлений должностных лиц, осуществляющих государственный санитарноэпидемиологический надзор;

•  контроль за соблюдением требований прохождения предварительных при поступлении и периодических медицинских осмотров, обследований работников;

•  контроль за осуществлением профессиональной гигиенической подготовки работников;

•  контроль за осуществлением производственного контроля;

•  принятие мер пресечений нарушений санитарного законодательства, выдачу предписаний и вынесение постановлений о фактах нарушения санитарного законодательства, привлечение к ответственности лиц, их совершивших;

•  контроль за состоянием здоровья учащихся и факторами среды их обитания;

•  разработку предложений о проведении санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;

•  подготовку предписаний и других документов, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия обучающихся;

•  контроль за проведением санитарно-противоэпидемических расследований при возникновении инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений), направленных на установление и устранение причин и условий их возникновения и распространения;

•  подготовку документов и материалов по фактам нарушения санитарного законодательства с целью привлечения к ответственности виновных лиц;

Государственный санитарно-эпидемиологический надзор в общеобразовательных учреждениях осуществляется по территориальному принципу.

Деятельность специалиста по надзору за общеобразовательными учреждениями осуществляется в соответствии с примерным алгоритмом (табл. 9.3).

Под контролем территориальных органов должны находиться все общеобразовательные учреждения, зарегистрированные в установленном порядке независимо от форм собственности.

Мероприятия по контролю за соблюдением санитарного законодательства осуществляются в соответствии с Федеральным законом от 8 августа 2001 г. ? 134-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)» и включают в себя: совокупность действий долж-

ностных лиц, связанных с проведением проверки выполнения обязательных требований санитарных норм и правил, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, осуществлением необходимых исследований (испытаний), экспертиз, оформлением результатов проверки и принятием мер по результатам проведения мероприятий по контролю.

Таблица 9.3. Примерный алгоритм деятельности врача по надзору за общеобразовательными учреждениями

Мероприятия по контролю плановые и внеплановые проводятся на основании распоряжений (приказов) главных врачей в установленном порядке.

Плановые мероприятия по контролю проводятся 1 раз в 2 года. Продолжительность плановых мероприятия по контролю не должна превышать 1 месяца.

Внеплановые мероприятия по контролю проводятся при:

•  контроле исполнения предписаний об устранении нарушений обязательных требований;

•  получении информации от юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, органов государственной власти о возникновении аварийных ситуаций, об изменениях или нарушениях технологических процессов, а также о выходе из строя сооружений, оборудования, которые могут непосредственно причинить вред здоровью детей, окружающей среде и имуществу;

•  возникновении угрозы здоровью и жизни граждан, загрязнения окружающей среды, повреждения имущества;

•  обращении граждан, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей с жалобами на нарушения их прав и законных интересов действиями (бездействием) иных юридических лиц и (или) индивидуальных предпринимателей, связанные с невыполнением ими обязательных требований, а также при получении иной информации, подтверждаемой документами и иными доказательствами, свидетельствующими о наличии признаков таких нарушений.

Плановые и внеплановые мероприятия по контролю осуществляются в присутствии должностных лиц или работников проверяемых учреждений либо их представителей. Объем, перечень и периодичность лабораторных исследований и инструментальных исследований определяется специалистами исходя из санитарно-эпидемиологической обстановки на объекте. При проведении внеплановых мероприятий объем, перечень и номенклатура лабораторных исследований и инструментальных замеров определяются специалистом, ответственным за проверку.

По результатам мероприятия по контролю специалистом территориального органа составляется акт установленной формы.

При выявлении нарушений санитарного законодательства должностные лица территориальных органов Роспотребнадзора обязаны принять меры, направленные на устранение выявленных нарушений,

а также меры по привлечению к ответственности виновных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Важным разделом деятельности территориальных органов Роспотребнадзора является контроль за выполнением предписаний по подготовке образовательных учреждений к новому учебному году.

Проверка готовности общеобразовательных учреждений (внеплановое мероприятие по контролю выполнения предписаний) осуществляется специалистами территориальных органов перед каждым учебным годом, в том числе в составе специальной комиссии. Тактика деятельности специалиста в случае невыполнения мероприятий, данных в предписании, определяется степенью риска факторов среды для жизни и здоровья обучающихся: выносится постановление о приостановлении эксплуатации отдельных помещений или всего учреждения до выполнения предписания. По результатам проверки выполнения предписаний направляется информация в органы местного самоуправления, включая органы управления образованием.

Предусмотренный действующим законодательством надзор за организацией и проведением производственного контроля осуществляется и в образовательных учреждениях. Этот надзор включает:

•  участие в разработке программы производственного контроля (информирование о действующих санитарных правилах, гигиенических нормативах, методах и методиках контроля факторов среды обитания детей; направление перечня химических веществ, биологических и иных факторов, в отношении которых необходима организация лабораторных исследований и испытаний с указанием точек, в которых осуществляется отбор проб, лабораторные исследования и испытания, периодичность отбора проб и проведение лабораторных исследований и испытаний;

•  санитарно-эпидемиологическая экспертиза программы (плана) производственного контроля и выдача санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным нормам и правилам;

•  контроль за наличием на объектах действующих санитарных правил, гигиенических нормативов, методов и методик контроля факторов среды обитания детей; утвержденных программ производственного контроля;

•  контроль за выполнением мероприятий программы производственного контроля;

• анализ информации о результатах производственного контроля, представляемой руководителями общеобразовательных учреждений по запросам территориальных органов.

Все эти виды деятельности осуществляются территориальными органами на безвозмездной основе. Сроки представления информации о результатах производственного контроля и о мерах, принятых по устранению нарушений санитарных правил устанавливаются территориальными органами Роспотребнадзора.

Важным направлением работы службы является проведение санитарно-эпидемиологических расследований при возникновении и распространении инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) среди детей и подростков в общеобразовательных учреждениях. Организация и проведение этих расследований не является мероприятием по контролю (плановым или внеплановым) и осуществляется специалистами территориальных органов при поступлении экстренных извещений или иных письменных сообщений.

Санитарно-эпидемиологическое расследование инфекционных, массовых неинфекционных заболеваний и отравлений в организованных детских коллективах осуществляется в соответствии с распоряжением или приказом главного врача или его заместителей бригадой специалистов территориального органа с использованием методов лабораторного и инструментального контроля. Результаты расследования оформляются в виде акта с приложением протоколов исследований и испытаний.

Территориальные органы Роспотребнадзора осуществляют меры по своевременному информированию населения о возникновении инфекционных заболеваний, массовых неинфекционных заболеваний, состоянии среды обитания и проводимых санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в установленном Минздравсоцразвития России порядке.

На основе результатов мероприятий по контролю, а также по результатам расследований, исследований, обследований и экспертиз, гигиенических и иных видов оценок специалистами Роспотребнадзора осуществляется разработка предложений о проведении санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.

Предложения о проведении санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий могут быть использованы при разработке региональных целевых программ обеспечения санитарноэпидемиологического благополучия; при рассмотрении и принятии

решений в органах исполнительной власти, заинтересованных учреждениях и организациях; при разработке комплексных планов мероприятий по конкретному учреждению. Предложения о проведении санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий оформляются в виде предписаний на основании актов обследования и протоколов лабораторных и инструментальных исследований.

Работники образовательных учреждений обязаны проходить профилактические медицинские осмотры и гигиеническое обучение, а специалисты территориальных органов Роспотребнадзора осуществлять контроль за прохождением профилактических медицинских осмотров и гигиеническим обучением педагогических работников и работников столовых образовательных учреждений.

При этом осуществляется проверка

•  наличия медицинских книжек;

•  своевременности и полноты прохождения работниками предварительных при поступлении на работу и периодических профилактических медицинских осмотров и обследований;

•  наличия профилактических прививок;

•  отметки о прохождении гигиенического обучения.

Проверка результатов медицинских осмотров сотрудников проводится руководителем и врачом учреждения при приеме сотрудников на работу, а также специалистами территориальных органов при осуществлении мероприятий по контролю (плановом и внеплановом).

Российским законодательством предусмотрены меры пресечения нарушений санитарного законодательства. Меры пресечения нарушений санитарного законодательства, выдача предписаний и вынесение постановлений о фактах нарушения санитарного законодательства, а также привлечение к ответственности лиц, их совершивших, осуществляется территориальными органами в соответствии с Федеральным законом от 8 августа 2001 г. ? 134-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», ст. 55 «Административная ответственность за нарушение санитарного законодательства» регламентируется Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 г. ? 195-ФЗ (КОАП). Дисциплинарная и уголовная ответственность за нарушение санитарного законодательства устанавливается законодательством Российской Федерации.