Смешанные дистрофии - это морфологические проявления нарушенного метаболизма, выявляемые как в паренхиме, так и в строме органов и тканей, возникающие при нарушении обмена сложных белков - эндогенных пигментов (хромопротеидов), нуклеопротеидов, липопротеидов и минералов.

Разберём с примерами микрофотографии гемосидероз, липофусциноз.

ГЕМОСИДЕРИН (по В.В.Серову, М.А.Пальцеву)

Агрегат молекул ферритина образуется в клетке при избытке железа (например, при усилении гемолиза или при повышенном поступлении экзогенного железа).

Микроскопическая картина:

Световая микроскопия, окраска гематоксилином-эозином

выявляются в виде гранул бурого цвета в клетках, реже внеклеточно

Световая микроскопия, при реакции Перлса (выявление ионов железа с помощью железосинеродистого калия и хлористоводородной кислоты)

гранулы приобретают сине-зеленый цвет (берлинская лазурь)

Электронно-микроскопическая картина

гранулы гемосидерина состоят из макромолекул ферритина, имеющих характерную форму тетраэдра

Норма и патология

В норме

небольшое количество гемосидерина обнаруживается в моноцитарных фагоцитах костного мозга, селезенки и печени, т.е. в клетках, участвующих в распаде эритроцитов

Гемосидероз

накопление катаболического пигмента (образующегося при гемолизе)

Гемохроматоз

заболевание, возникающее вследствие повышенного поступления железа в организм и также сопровождающееся массивными отложениями гемосидерина

1. Гемосидероз.

Возникает при повышенном гемолизе - разрушении эритроцитов.

Может быть местным и общим, или распространенным.

Местный гемосидероз.

• Возникает при внесосудистом гемолизе в очагах кровоизлияний. Гемосидерин накапливается в окружающих кровоизлияние клетках: макрофагах, лейкоцитах, эндотелии, эпителии. Последовательная смена образующихся при распаде гемоглобина пигментов приводит к изменению цвета кровоизлияния: багрово-синий цвет (гемоглобин) сменяется зелено-синим (биливердин), зелено-желтым (гематоидин) и ржаво-бурым (гемосидерин).

Примером местного гемосидероза может быть бурая индурация легких, возникающая при хроническом венозном застое у больных с хроническими заболеваниями сердца (пороки сердца, кардиосклероз и др.).

Макроскопическая картина: легкие увеличены, плотные (индурация), на разрезе с многочисленными буроватыми вкраплениями и прослойками соединительной ткани.

Микроскопическая картина: в легких выявляется большое количество содержащих бурый пигмент клеток, обнаруживаемых как в строме легкого, так и в просветах альвеол и бронхов. Межальвеолярные перегородки значительно утолщены за счет разрастания соединительной ткани.

В развитии гемосидероза при венозном застое большое значение имеет гипоксия, с которой связывают повышение сосудистой проницаемости и многочисленные мелкие кровоизлияния (диапедез эритроцитов) с последующим образованием в клетках гемосидерина (в макрофагах, альвеолярном эпителии).


Рис. 1-6. Выраженный диффузный гемосидероз лёгких с компактными скоплениями буро-коричневых гемосидерофагов в просветах альвеол, склерозом межальвеолярных перегородок, их круглоклеточной инфильтрацией. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х100, х250, х400.




Рис. 7-10. Зона трофической язвы на коже передней поверхности голени больного СПИДом: гиперплазия эпидермиса, явление клеточного отёка эпидермиса, сочетание продуктивного воспаления, острого гнойного воспаления с распадом большей части сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов, венозно-капиллярное полнокровие с эритростазами. Отложение в толще дермы зёрен внеклеточно расположенного буро-коричневого гемосидерина. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х100 и х250.

Общий гемосидероз.

Возникает при внутрисосудистом гемолизе

- при заболеваниях системы крови (анемиях, лейкозах, врожденных дефектах эритроцитов и гемоглобина)

- при отравлениях гемолитическими ядами

- при инфекционных заболеваниях (малярия, сепсис, возвратный тиф и др.)

- при переливаниях несовместимой крови и резус - конфликте

Гемосидерин появляется первоначально и преимущественно в мононуклеарных фагоцитах селезенки, печени, лимфатических узлов и костного мозга, а также в макрофагах, разбросанных по другим органам - в коже поджелудочной железе, почках.


Рис. 11-14. Печень. ВИЧ - инфицированный мужчина, 25 лет. Очагово-диффузный гемосидероз. Скопления зёрен буро-коричневого гемосидерина в толще ткани, цитоплазме макрофагов (клеток Купфера) - стрелки. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х100, х250, х400.



Рис. 15-18. Гемосидероз селезёнки. Труп мужчины, 25 лет, ВИЧ - инфекция. На фоне неравномерного полнокровия красной пульпы, обеднения белой и красной пульпы лимфоцитами диффузно в ткани селезёнки расположены скопления гемосидерофагов и буро-коричневых зёрен внеклеточно расположенного гемосидерина. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х100, х250.

• В дальнейшем гемосидерин может появляться и в клетках паренхимы (гепатоцитах).

По мере накопления пигмента органы приобретают бурую (ржавую) окраску.
В большинстве случаев накопление пигмента в органах не приводит к их дисфункции.

ЛИПОФУСЦИН (по В.В.Серову, М.А.Пальцеву)

Липофусцин	- нерастворимый пигмент, известный также как пигмент старения, изнашивания; - образует в клетке гранулы золотисто-коричневого цвета; - состоит из полимеров липидов и фосфолипидов, связанных с протеином, предположительно возникает при свободнорадикальном повреждении и пероксидации полиненасыщенных липидов субклеточных мембран с последующей аутофагией поврежденных структур клетки лизосомами
Аутофагия	общий механизм устранения внутриклеточных структур при повреждении и при перестройке клетки, что особенно характерно для атрофии; ферменты лизосом переваривают протеины и углеводы, но некоторые липиды остаются непереваренными, образуя гранулы пигмента липофусцина
Резидуальные (статочные) тельца	лизосомы с непереваренным материалом - липофусцином
Липофусциноз	накопление липофусцина в клетках

Липофусцин чаще всего накапливается в клетках миокарда, печени, скелетных мышцах при старении или истощении, что сопровождается развитием бурой атрофии органов:

а) сердце становится маленьким, количество жировой клетчатки под эпикардом значительно уменьшается, сосуды приобретают извитой ход, миокард плотный, бурого цвета; при микроскопическом исследовании: кардиомиоциты уменьшены в размерах, в цитоплазме видны гранулы бурого пигмента липофусцина;

б) печень значительно уменьшается, край ее острый, ткань печени плотная, бурого цвета; при микроскопическом исследовании: печеночные балки резко истончены, в цитоплазме гепатоцитов многочисленные бурые гранулы липофусцина. Некоторые наследственные заболевания сопровождаются избирательным липофусцинозом отдельных органов (первичный липофусциноз). В частности, для доброкачественных гипербилирубинемий (синдром Дабина - Джонсона) характерно развитие липофусциноза печени.

	Рис. 19. Ствол головного мозга. Нейроны набухшие, в цитоплазме ряда из них скопления золотисто-жёлтых зёрен липофусцина. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250.


Рис. 20-23. Липофусциноз миокарда. В цитоплазме большой части кардиомиоцитов преимущественно перинуклеарно наличие золотисто-жёлтого пигмента липофусцина (стрелки). Рис. 20, 21 - кардиомиоциты уменьшены в размерах (миокард женщины 97 лет). Рис. 22 - преобладает умеренно выраженная гипертрофия кардиомиоцитов, в верхнем правом углу - очаговая круглоклеточная (лимфоцитарная) инфильтрация. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250 и х400.



Рис. 24-29. Липофусциноз гепатоцитов: в цитоплазме большинства нейроцитов перинуклеарно расположены скопления золотисто-жёлтого пигмента липофусцина. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250, х400..

МИНЕРАЛЬНЫЕ ДИСТРОФИИ

Нарушения обмена кальция

(по В.В.Серову, М.А.Пальцеву)

С кальцием связаны процессы проницаемости клеточных мембран, возбудимости нервно-мышечного аппарата, свертываемости крови, регуляции кислотно-щелочного равновесия, формирования скелета.

Метаболизм кальция.

Кальций всасывается в виде фосфата в верхнем отрезке тонкой кишки.
Для адсорбции кальция в кишке необходим витамин D, который стимулирует образование его растворимых фосфатов.
Основная масса кальция депонируется в костях: компактная кость - стабильное депо, губчатая кость эпифизов и метафизов - лабильное депо.
Растворение кости и вымывание кальция из депо в одних случаях происходит с помощью остеокластов (лакунарное рассасывание), в других - образуется «жидкая кость» без участия клеток (гладкая резорбция).
Поступление кальция с пищей и из депо уравновешивается экскрецией его толстой кишкой, почками.
Паратгормон (гормон околощитовидных желез) способствует вымыванию кальция из костей (стимулируя остеокласты); кальцитонин (гормон щитовидной железы) действует противоположным образом.

Кальцинозы (известковые дистрофии, или обызвествления).

Характеризуются отложениями в тканях солей кальция.
Могут быть системными и местными.
По механизму развития различают метастатическое, дистрофическое и метаболическое обызвествление.

1. Метастатическое обызвествление.

Основную роль играет гиперкальциемия (при гиперпаратиреоидизме (аденомы, гиперплазия околощитовидных желез), при массивной резорбции костной ткани (миеломная болезнь, метастазы злокачественных опухолей в кости, множественные переломы, длительная иммобилизация костей), при системном саркоидозе, при передозировке витамина D, при молочно-щелочном синдроме, длительном приеме антацидов, при хронической почечной недостаточности.
Носит системный характер: поражаются почки, миокард, крупные артерии, легкие (т.е. органы, в которых рН несколько выше, чем в других);
соли кальция в виде фосфата (апатита) в первую очередь выпадают на кристах митохондрий и в лизосомах, которые являются матрицей обызвествления;
после гибели клеток обызвествление распространяется на волокнистые структуры. Известковые метастазы - фокусы метастатического обызвествления:
макроскопически обычно не выявляются;
микроскопически обнаруживаются многочисленные мелкие очаги темно-фиолетового цвета, представленные инкрустированными солями кальция, некротизированными клетками (кардиомиоциты, эпителий канальцев почки и пр.), часто с прилежащими участками стромы, вокруг которых могут быть воспалительный инфильтрат и склероз;
специфической окраской для выявления фокусов обызвествления является серебрение по Косее (окрашиваются в черный цвет);
обычно метастатическое обызвествление не приводит к нарушению функции, лишь изредка в связи с поражением легких развивается дыхательная недостаточность, а массивный нефрокальциноз может привести к почечной недостаточности.



	Рис. 30-32. Очаговые петрификаты в толще миокарда на фоне сетчатого кардиосклероза. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х100 и х250.


Рис. 33-38. Отдельные почечные канальцы в состоянии нефрокальциноза (эпителиоциты инкрустированы солями кальция). Рис. 36 - выраженная атрофия почечных канальцев, в строме компактное скопление густо расположенных небольших кальцинатов. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х100, х250, х400.

2. Дистрофическое обызвествление.

Уровень кальция в крови не меняется.
Возникает местно при некрозе, дистрофии, склерозе.
Для развития имеют значение ощелачивание среды и повышение активности фосфатаз, высвобождающихся из поврежденных тканей.
Фокусы дистрофического обызвествления называются петрификатами.
Петрифицироваться могут как отдельные некротизированные клетки (псаммомные тельца), так и большие участки некроза.


Рис. 39, 40. Крупное компактное скопление псаммом в толще вещества подкорковой области. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х100, х250.

Наиболее часто встречаются следующие проявления дистрофического обызвествления:

а) петрификаты в легких, возникающие при заживлении фокусов казеозного некроза при туберкулезе - очаги белого цвета, каменистой плотности, окруженные соединительнотканной капсулой;

б) обызвествленные атеросклеротические бляшки (атерокальциноз).

.Рис. 41. В толще ткани селезёнки распространённый кальцинат, окружённый умеренно выраженной фиброзной капсулой.

Окраска: гематоксилин и эозин.

Увеличение х100.

3. Метаболическое обызвествление (интерстициальный кальциноз, известковая подагра).

Уровень кальция в крови не меняется.
В развитии обсуждается роль следующих факторов:

а) нестойкость буферных систем, удерживающих кальций в растворенном состоянии;

б) кальцифилаксия - повышенная чувствительность тканей к кальцию.

Метаболическое обызвествление

системное (распространённое)

ограниченное

соли кальция выпадают в коже, подкожной клетчатке, по ходу сухожилий, фасций, в мышцах и сосудах

характерны отложения извести в виде пластинок в коже пальцев рук

Болезнь Фара (стриопаллидодентальный кальциноз, феррокальциноз, цереброваскулярная интракраниальная кальцификация, микроангиопатия минерализующая и др.) - это неатеросклеротическое обызвествление коры полушарий, базальных ганглиев и зубчатых ядер мозжечка, связанное с отложением солей кальция и железа в стенки мелких артерий и артериол, а также в вещество головного мозга. Данный синдром был открыт Т. Fahr в 1930 году. С тех пор в литературе встречаются лишь единичные описания случаев этой редкой болезни, публикации относились преимущественно к неврологической практике (случай из собственной практики приведён в разделе «Интересные экспертные случаи»).

Рис. 42-47. Головной мозг с гистологической картиной, характерной для болезни Фара (Fahr Т., 1931, син. наследственное неатеросклеротическое обызвествление мозговых сосудов, микроангиопатия минерализующая) - в объекте головного мозга из стиопаллидарной зоны зональное обызвествление (практически без признаков склероза) стенок небольших сосудов (капилляров, мелких артерий и артериол) различной степени выраженности (от пылевидного включения солей кальция в толще стенки до полного замещения сосудистых стенок кальцинатами), вдоль стенок большинства капилляров густо расположены небольшие округло-овальные кальцинаты по типу псаммом.

Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х100, х250.



Рис. 48-51. *Микроангиопатия облитерирующая с кальцинозом.* Поражённые мелкие сосуды на поперечных срезах сходны с плотными отблёскивающими кольцами, на продольном сечении - с расщеплёнными кусочками вермишели. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение 100х, 250х и 400х.