Статьи Ревматология
|
|
|
|
Психогенный «ревматизм»
… изучение широкого круга соматических заболеваний показало, что на происхождение, течение, результативность терапии и исход заболевания оказывают влияние те или иные негативные эмоциональные переживания больных людей.Клинически заболевание проявляется непостоянными полиартралгиями и миалгиями, которые могут иметь различные локализации, степень выраженности, длительность и зависимость от провоцирующих факторов.
Боль характеризуется изменчивостью, сочетанием с необычными ощущениями (парестезии, чувство тяжести, жара). Классическая симптоматика артрита, артроза либо кристаллической артропатии не выявляется, отсутствуют и характерные локальные изменения суставов, лабораторные признаки не подтверждают активного воспаления (в большей части случаев).
Главным инструментом диагностики психогенного «ревматизма» должно быть умение определить психопатологическое состояние, симптомом которого и выступают «ревматические» боли. Многочисленные свидетельства различных авторов позволяют считать, что базой развития таких расстройств могут быть различные психические нарушения. Это и депрессии (особенно часто при ее инволюционном варианте), и проявление ипохондрического дебюта шизофрении, и невроз. Артралгии могут выполнять и адаптивные функции, способствуя «приспособлению через болезнь».
Можно ли объяснить механизм подобной патологии? Зная природу психогенной дистонии и дисгормоноза, моно не сомневаться, что нарушения микроциркуляции в сочленовой системе (кость, синовиальная среда сустава, мышцы) являются достаточными основаниями для формирования болезненных ощущений. Сочетание психогенных расстройств дистального кровообращения с астенической сенситивностью или депрессивной оценкой восприятия способствует формированию ярких образных картин болезненного состояния. Сопутствующие тревоге, депрессии или блокированной агрессии мышечные напряжения либо гипокинезия создают дополнительные местные условия для развития психогенного «ревматизма».
Выделяют три клинических варианта заболевания (скорее, синдрома):
1. Собственно психогенный «ревматизм», при котором тщательное обследование не выявляет каких-либо признаков органической патологии локомоторного аппарата. Безусловно, этот синдром не однороден, поскольку его психопатологическая база различна (тревога, депрессия, астения, ипохондрия, агрессия), а местные условия (нагрузка на суставы, степень мышечного напряжения) иные в каждом конкретном случае.
Но в то же время объединяет эти состояния общая зависимость от первичных расстройств психической активации и терапевтическая результативность психорегуляторных воздействий.
2. Психогенный «ревматизм», дополняющий клинические проявления органических заболеваний локомоторной системы. Болезненное состояние возникает в результате развития патологической личностной реакции на ревматическое заболевание, либо при «параллельном» течении психопатологии и органического заболевания суставов. Ситуации, складывающиеся при этом варианте патологии, весьма разнообразны.
Не вызывает диагностических сомнений развитие синдрома на базе малозначащих органических изменений (вертебральный остеофитоз без явной дископатии, «неактивизированные» артрозы, узелки Гебердена, миофиброзы). Явно гипертрофированное субъективное проявление столь незначительной органической патологии позволяет предполагать развитие психопатологических состояний.
Несомненное органическое заболевание (любое из группы ревматической патологии) часто вытесняет из общей структуры субъективного образа болезни те ее компоненты, которые обусловлены личностью. Однако необходимо при любых, даже подчас крайне тяжелых, органических заболеваниях анализировать психологические составляющие болезни с тем, чтобы «отсекать» те ее проявления, которые могут отягощать страдание больного.
Проблемы, возникающие при лечении тяжелого соматического больного, связаны и с подбором оптимальной медикаментозной терапии, и с необходимостью лечебной физкультуры и правильного питания 9особенно – при подагре, артропатиях сопутствующих гиперлипидемии, сахарному диабету и другим обменным расстройствам).
На этой почве могут возникать личностно обусловленные конфликты: кажущаяся непереносимость медикаментов, необоснованные опасения нагрузок, неприятие лечебной физкультуры из-за болезненности движений, нежелание обрекать себя на ограниченное по ассортименту «невкусное» питание.
Щитом больного от навязываемых нежелательных для него терапевтических режимов и выступают субъективные симптомы болезни (главным образом – боли), которые используются им для доказательства недейственности или даже «вредности» рекомендованных тактик лечения.
Затягивающееся выздоровление, трудности планомерной реабилитации, требующей при ревматических болезнях обязательной активности больного (в том числе высокой физической активности), - все это проблематика вторичного «психогенного» добавления к основному заболеванию.
3. Остаточный «ревматизм» определяется как своеобразная фиксация внимания больного на перенесенных в прошлом мышечно-суставных заболеваниях или травмах. Подобные «воспоминания» провоцируют сходные с перенесенными в прошлом ощущения, создавая впечатление рецидива, что особенно опасно в тех случаях, когда терапевтические вмешательства, необходимые для преодоления очередного «обострения», могут, по мнению больного, вызвать тяжелые последствия.
Такого рода ситуации возникают при ревматизме, и при доброкачественно текущих системных заболеваниях соединительной ткани, когда страх поселяется в душах больных как естественное следствие информированности о прогнозе болезни.
Диагностика остаточного психогенного синдрома базируется на сочетании отсутствия параклинических признаков обострения с несомненным присутствием синдрома психических расстройств.
В современной медицинской литературе больные, страдающие психогенным «ревматизмом», оцениваются как случаи фибромиалгии. По определению, приводимому в «Руководстве по медицине» («The Merck Manual», vol. 1, 1992), это «… группа часто встречающихся внесуставных ревматических заболеваний, проявляющихся стойкой болью, болезненностью при пальпации и скованностью в мышцах, в местах прикрепления сухожилий к костям и в смежных мягкотканых структурах».
Рассматривается синдром первичной фибромиалгии, который с особой частотой наблюдается у молодых женщин, которым свойственны: напряженность, тревожность, упорство, подверженность стрессам и депрессии, но также и у подростков (чаще – девочек), и у взрослых лиц более старшего возраста, нередко в сочетании с остеоартрозом позвоночника. Считается аналогичным по генезу синдром раздраженного кишечника. При вторичной фибромиалгии определяется основное органическое заболевание опорно-мышечной ткани.