Статьи Ревматология
|
|
|
|
Ревматизм
Ревматизм — это системное воспалительное заболевание соединительной ткани, при котором преимущественно поражаются сердечно-сосудистая система (с развитием клапанных пороков сердца), а также крупные суставы. У больных наблюдают лихорадку, мигрирующий полиартрит, неврологическую симптоматику. Болезнь возникает в любом возрасте, но чаще между 5 и 15 годами.Этиология и патогенез
Ревматизм вызывает бета-гемолитический стрептококк группы А. Атака ревматизма чаще развивается после острой носоглоточной стрептококковой инфекции. В крови больных обнаруживают противострептококковые антитела в высоких титрах.
У больных ревматизмом выявлены также нарушения клеточного иммунитета; помимо иммунных нарушений, важную роль в развитии и поддержании воспалительных процессов при ревматизме играют химические медиаторы, также имеет значение генетическая предрасположенность.
Характерным морфологическим признаком болезни является гранулема (Ашофа–Талалаева), которая состоит из крупных базофильных клеток макрофагального происхождения. Гранулема располагается в периваскулярной соединительной ткани или в интерстициальной ткани миокарда. В сердце, серозных оболочках и суставах наблюдается также неспецифическая воспалительная реакция.
Ревматический эндокардит сопровождается бородавчатыми изменениями клапанов. Склероз ведет к утолщению и сращению створок, что приводит к недостаточности клапана или стенозу клапанного отверстия. Чаще поражается митральный клапан, реже аортальный и трехстворчатый. При ревматизме может развиться перикардит с серозно-фиброзным выпотом, иногда кальцинозом.
Клиническая картина и классификация
Часто после ангины самочувствие может быть хорошим, но через 2–3 недели могут возникнуть лихорадка, полиартрит, симптомы кардита.
Ревматический артрит характеризуется летучим поражением суставов в виде припухлости, болезненности при пальпации и движении. Поражаются крупные суставы — коленные, голеностопные, плечевые и локтевые. Ревматический полиартрит полностью обратим. Ревмокардит — это воспаление слоев стенки сердца — миокарда, эндокарда и перикарда.
Ревматический миокардит обычно протекает легко. Больные предъявляют жалобы на неприятные ощущения в области сердца, небольшую одышку при физической нагрузке, сердцебиение и перебои в работе сердца. При аускультации сердца выслушивается систолический шум на верхушке, иногда в сочетании с ослаблением I тона, могут наблюдаться патологические III и IV тоны с возникновением ритма галопа. На ЭКГ выявляются нарушения предсердно-желудочковой проводимости с удлинением интервала PQ. При динамическом наблюдении определяются смещение сегмента ST, уменьшение амплитуды зубца Т, экстрасистолия, внутрижелудочковая блокада.
Признаки перикардита наблюдаются только в случае тяжелого течения ревмокардита.
Подкожные ревматические узелки возникают при атаке ревматизма в области суставов, чаще они безболезненны. Редким проявлением ревматизма является кольцевидная эритема.
У детей поражается нервная система с развитием хореи: резкие беспорядочные движения, сопровождающиеся мышечной слабостью, эмоциональная лабильность. В крови характерны лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, появление С-реактивного белка, повышение содержания Альфа-2- и Гамма-глобулинов и титры противострептококковых антител. При остром ревматизме атака заканчивается в пределах двух месяцев. Стрептококковая инфекция способствует активизации ревматизма.
Диагноз ревматизма ставится на основании сформировавшегося порока сердца, при отсутствии порока наличие мигрирующего полиартрита, гранулем Ашофа — Талалаева, кольцевидной эритемы, миокардита и хореи. Для диагноза достаточно двух из указанных выше признаков.
По степени активности выделяют:
• III стадии активности ревматического процесса. При остром или подостром течении — это полиартрит, ревмокардит, плеврит, высокая температура тела, лейкоцитоз больше 10 Г/л, СОЭ больше 40 мм/ч, С-реактивный белок (++++), Гамма-глобулины до 30 %, фибриноген сильно повышен, ДФА больше 350 у. е.
• II ст. активности (умеренная). Может быть при подостром затяжном или непрерывно рецидивирующем течении. Клиническая картина менее выражена. Лейкоциты — 8–10 Г/л, СОЭ –20–40 мм/ч, С-реактивный белок — от (+) до (+++), Гамма-глобулины — 21–23 %.
• I ст. активности (минимальная). Может быть при затяжном вялотекущем и латентном ревмокардите, затяжном или латентном ревмокардите в сочетании с хореей, васкулитом, подкожными ревматическими узелками, кольцевидной эритемой. Лейкоциты меньше 8 Г/л, СОЭ нормальная или слегка ускоренная, С-реактивный белок отрицательный или очень небольшое количество, Гамма-глобулины — норма или слегка увеличенная, ДФА — норма.
По характеру течения ревматизма выделяют:
• острое;
• подострое;
• хроническое:
а) затяжное,
б) непрерывно рецидивирующее,
в) латентное.
Острое течение. Встречается очень редко. Характерно острое начало с высокой температурой, интоксикацией, экссудативным миокардитом. Все лабораторные данные на самых высоких цифрах. Выраженное воспаление суставов. Для этого течения нехарактерны рецидивы.
Подострое течение. Характеризуется повышением температуры тела, невыраженной полисиндромностью, менее выраженной экссудацией. Биохимические показатели повышены, но не максимально. Выздоровление должно закончиться к 6 месяцам.
Хроническое затяжное течение. Мало выражена полиорганность, мало повышены биохимические показатели. Течение дольше 6 месяцев. Это самая частая форма активации ревматического процесса.
Хроническое непрерывно рецидивирующее течение. Самое неблагоприятное течение. Обострение может начаться в виде подострого или затяжного течения при любой степени активности. Вроде бы происходит свертывание процессов — и начинается новая волна. И сколько их будет — неизвестно. Каждое обострение вызывает новые рубцы на клапанах.
Хроническое латентное течение. Клинические проявления отсутствуют, характерна только первая степень активности, выявляется микросимптоматика.
Лечение
Больных с ревмокардитом необходимо госпитализировать. Лечение включает в себя применение антибиотиков и противовоспалительных препаратов. При активном ревматизме назначают пенициллин в дозе 1,5–2 млн ЕД в сутки в течение 10– 14 дней. Затем переходят на бициллин-5 по 1,5 млн ЕД каждый месяц. При аллергии на пенициллин переходят на эритромицин внутрь по 250 мг 4 раза в день. При хроническом воспалении миндалин применяют консервативное лечение или хирургическое удаление их.
При ярко выраженной активности ревматизма назначают преднизолон до 30 мг в сутки или других групп глюкокортикоидов. Доза преднизолона после затухания воспалительного процесса снижается по 2,5 мг каждые 2–3 дня. В конце курса к лечению добавляют хлорохин по 0,25 г 2–3 раза в день в течение 10 дней, а затем 1 раз в день 4–6 месяцев для профилактики обострения. При менее выраженной активности ревматизма применяют ибупрофен, индометацин, вольтарен, аспирин. При наличии у больных недостаточности кровообращения назначают мочегонные средства, сердечные гликозиды и сосудорасширяющие средства. Профилактика ревматизма: закаливание и своевременное лечение стрептококковых очагов инфекции. Для профилактики рецидивов назначают бициллин-5 ежемесячно в течение первых трех лет после ревматической атаки, затем бициллин-5 назначают только весной и осенью в сочетании с аспирином.