Статьи Ревматология
|
|
|
|
Недифференцированные формы спондилоартритов
Термин "недифференцированный серонегативный артрит" (НСА) был предложен для объединения артритов, которые не укладывались ни в одну из известных категорий воспалительных заболеваний суставов и не сопровождались наличием ревматоидного фактора в крови, - серонегативного ревматоидного артрита (РА), анкилозирующего спондилоартрита (АС), реактивного артрита (РеА) или псориатического артрита (ПсА).Под термином недифференцированный серонегативный артирит (НСА) подразумевают заболевание протекающее с клиническими и рентгенологическими признаками спондилоартрита, но не соответствующее диагностическим критериям АС, ПсА, РеА, артрита, ассоциированного с хроническими заболеваниями кишечника.
НСА входит в группу ССА, который объединяет 5 заболеваний, в том числе и НСА:
•Анкилозирующий спондилоартит (АС)
•Псориатический спондилоартрит (ПсА)
•Реактивные артриты (РеА)
•Артрит при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК-артрит)
•Недифференцированный спондилоартрит (НСА)
Наиболее важные общие патологические черты всей группы ССА:
•поражение сакроилеальных сочленений и осевого скелета
•энтезиты (боль/воспаление в местах прикрепления к кости связок и сухожилий)
•поражение суставов конечностей
•частое вовлечение таких внесуставных структур, как кишечник, кожа, глаза, аортальный клапан
Особый интерес представляет НСА - отмечающееся у значительной части пациентов заболевание, клиническая картина которого представлена отдельными признаками ССА, не удовлетворяющими критериям ни одного из "классических" ССА.
Если учесть, что НСА обычно представляет собой этап развития определенной нозологии, то наиболее частыми представителями спондилоартритов являются АС и ПсА.
Принимая во внимание гетерогенность заболеваний, входящих в категорию НСА, и недостаточную изученность этой проблемы, Wollenhaupt и соавт. предположили, что НСА может отражать:
•раннюю стадию известного заболевания, которое в дальнейшем "развернется" и станет "дифференцированным"
•абортивную форму (forme fruste) какого-либо заболевания из группы серонегативных спондилоартритов (ССА)
•перекрестный (overlap) синдром, объединяющий признаки двух заболеваний и более
•неизвестное "новое" заболевание, которое может быть описано и классифицировано в будущем
По мнению этих авторов, термин "НСА" следует рассматривать лишь как временный рабочий диагноз, требующий тщательного клинического обследования и наблюдения пациента.
Однако на практике постановка окончательного диагноза в таких случаях чрезвычайно трудна. Нередко для этого требуются многие годы наблюдений. Несмотря на это, в ряде случаев диагноз может остаться неуточненным, что было подтверждено проспективными исследованиями.
Классификация ССА (Э.Р.Агабабова, 1997 г.)
1.Анкилозирующий спондилоартрит (АС) (первичный, идиопатический) - болезнь Бехтерева
2. Спондилоартрит вторичный при следующих заболеваниях:
•урогенная болезнь Рейтера
•постэнтероколитические реактивные артриты
•псориатический артри
•неспецифический язвенный колит и болезнь Крона
•ювенильный хронический артрит (ЮХА)
•SAPHO-синдром
3.Спондилоартрит сочетанный/перекрестный (с указанием сочетаний болезней)
4.Недифференцированный спондилоартрит (НСА) (с указанием симптомов)
Критерии для определения принадлежности НСА ко всей группе ССА
Применяя их, можно заподозрить спондилоартропатию даже при отсутствии периферического артрита или воспалительных болей в спине и илеосакральных областях, а также четких рентгеновских признаков сакроилеита, что может встречаться, например, на самых ранних этапах заболевания.
На сегодняшний день используются два варианта таких критериев:
•критерии Европейской группы по изучению спондилоартритов (ESSG)
•критерии Amor
Критерии Европейской группы по изучению спондилоартритов (ESSG), 1991 г.
Боль в спине воспалительного характера или синовит асимметричный или преимущественно нижних конечностей в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков:
•позитивный семейный анамнез (по АС, псориазу, острому переднему увеиту, хроническому воспалительному заболеванию кишечника)
•псориаз
•хроническое воспалительное заболевание кишечника
•уретрит, цервицит, острая диарея за 1 месяц до артрита
•перемежающаяся боль в ягодицах
•энтезопатии
•сакроилеит двусторонний II-IV стадии или односторонний III-IV стадии
Критерии ССА B.Amor (1995 г.)
А. Клинические или анамнестические признаки:
1.Ночные боли в поясничной области и/или утренняя скованность в пояснице - 1 балл.
2.Олигоартрит асимметричный - 2 балла
3.Периодические боли в ягодицах - 2 балла
4.Сосискообразные пальцы на кистях и стопах - 2 балла
5.Талалгии или другие энтезопатии - 2 балла
6.Ирит - 2 балла
7.Негонококковый уретрит или цервицит менее чем за 1 мес до дебюта артрита - 1 балл
8.Диарея менее чем за 1 мес до дебюта артрита - 1 балл
9.Наличие или предшествующий псориаз и/или баланит, и/или энтероколит хронический - 2 балла
В. Рентгенологические признаки:
10.Сакроилеит (двусторонний II стадии или односторонний III-IV стадии) - 3 балла
С. Генетические особенности:
11.Наличие НLА-В27 и/или наличие у родственников в анамнезе пельвиоспондилита, синдрома Рейтера, псориаза, увеита, хронической энтероколопатии - 2 балла
D. Чувствительность к лечению:
12.Уменьшение в течение 48 ч болей на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и/или стабилизация при раннем рецидиве - 1 балл
Заболевание считается достоверным спондилоартритом, если сумма баллов по 12 критериям больше или равна 6
Недостатком критериев Amor и ESSG можно считать низкую чувствительность у пациентов с небольшой давностью заболевания (до 1 года), а также в случаях стертых и моносимптомных форм ССА, когда единственным проявлением болезни на протяжении многих лет является олигоартрит или увеит. Несмотря на это, разработку критериев ССА можно считать важным этапом развития концепции о ССА, так как впервые учитывались все многообразные формы этих заболеваний, включая недифференцированные.
Спектр НСА чрезвычайно широк. К ним можно отнести:
•SEA-синдром (отдельные варианты ювенильных артритов - изолированный артрит суставов нижних конечностей, изолированный энтезит)
•олигоартрит в сочетании с сакроилеитом или воспалительной болью в спине
•сакроилеит в сочетании с увеитом или аортитом
•всевозможные overlap-синдромы (перекрестные синдромы)
SEA-синдром
К критериям этого синдрома относятся:
•возраст до 17 лет
•серонегативность по ревматоидному фактору ("S")
•энтезопатия ("E")
•артрит/артропатия ("A")
С учетом высокой частоты энтезопатий, свойственной спондилоартритам детского возраста, можно считать данный синдром началом любого из ССА. У большинства таких пациентов дебют болезни характеризуется периферическим артритом, а поражение крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника развивается через много лет, что создает значительные трудности для идентификации спондилоартритов у детей. Тем не менее выделение SEA-синдрома позволяет по крайней мере своевременно разграничить ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) и ювенильный спондилоартрит (ЮСА), что важно в отношении прогноза и терапевтической тактики. И хотя дальнейшее течение заболевания весьма вариабельно, наблюдение за такими пациентами показывает, что более чем у половины из них со временем развивается какая-либо определенная форма ССА, причем эволюция в сторону ССА достоверно ассоциирована с носительством HLA-В27, артритом, возрастом начала болезни после 5 лет.
Поздние спондилоартропатии
Речь идет о заболевании, развивающемся у пациентов после 50-60 лет и проявляющемся отдельными симптомами ССА.
Клинические проявления "поздних" ССА могут напоминать SEA-синдром детей:
•асимметричный олигоартрит нижних конечностей
•в сочетании с энтезитом
•при минимальном поражении позвоночного столба
У других пациентов заболевание дебютирует с воспалительных болей в шейном и грудном отделах позвоночника в сочетании с общими симптомами: лихорадкой, похуданием, увеличением СОЭ.
Такая клиническая картина у пациентов старше 50 лет иногда приводила к ошибочной диагностике ревматической полимиалгии. Пересмотреть диагноз в пользу ССА позволяли наличие HLA-В27, рентгенологические признаки сакроилеита, быстрый ответ на применение НПВП.
Замечено, что "поздние" ССА развиваются примерно с равной частотой у мужчин и женщин; у таких пациентов чаще (по сравнению с молодыми пациентами) выявляются воспалительные заболевания кишечника или псориаз, а частота носительства HLA-В27 ниже (около 50%).
Дактилит
Дактилит, или "сосискообразный "палец, - типичное проявление спондилоартропатий. В основе развития дактилита лежит теносиновит сгибателя, что приводит к диффузной отечности, болезненности и покраснению пальца. При этом суставы данного пальца могут быть не поражены. Этот признак встречается примерно у 32-37% больных с ПсА, но может наблюдаться и при других ССА, например при РеА. В некоторых случаях дактилит в течение длительного времени может быть единственным проявлением ССА. Дактилит может быть как изолированным, так и наблюдаться в сочетании с энтезопатиями, олигоартритом или увеитом, что также можно квалифицировать как недифференцированный ССА.
Недифференцированные ССА могут включать и внесуставные проявления, в частности поражение глаз и сердца, наличие которых не всегда помогает уточнению диагноза из-за их схожести при различных ССА.
Острый передний увеит
Острый передний увеит (ОПУ) в классификации Moll и Wright фигурировал в качестве самостоятельной нозологической формы. Основанием для этого считалась частая ассоциация увеита с HLA-В27 и отсутствие признаков поражения позвоночника у половины пациентов с ОПУ. Однако при длительном наблюдении у части пациентов с ОПУ выявлялась рентгенологическая картина сакроилеита или субклинически текущий спондилит, что позволило рассматривать ОПУ как абортивный вариант или стадию АС. При длительном наблюдении пациентов, у которых сакроилеит, энтезопатии, воспалительная боль в спине отмечались в сочетании с увеитом, каких-либо специфических офтальмологических симптомов, которые могли бы подтвердить наличие той или иной определенной формы ССА, выявлено не было. У большинства пациентов был острый, преимущественно односторонний передний увеит, который чаще наблюдается при АС, но мог отмечаться и при РеА, при ВЗК, а также при ПсА.
HLA В-27-ассоциированное кардиологическое заболевание
HLA В-27-ассоциированное кардиологическое заболевание включает:
•нарушения атриовентрикулярной проводимости
•аортит, приводящий к аортальной регургитации
Эти нарушения могут выявляться как в рамках какого-либо из определенных ССА, так и изолированно. Показано, что эти формы патологии сердца и аорты ассоциированы с носительством HLA-В27 в 67-88% случаев, особенно у пациентов с идиопатическим АС и РеА, и не зависят от тяжести суставного процесса. У 50% пациентов с HLA В-27-ассоциированным аортальным пороком сердца, так же как и у пациентов с HLA В-27-ассоциированым увеитом, клинических признаков поражения суставов или позвоночника не отмечается. У части таких пациентов лишь при целенаправленном рентгенологическом обследовании обнаруживаются сакроилеит или синдесмофиты. У других же пациентов HLA В-27-ассоциированное поражение глаз, сердца и/или аорты может протекать изолированно, без каких-либо признаков спондилита или артрита, что одним авторам дает основание говорить о нозологической самостоятельности этих заболеваний, а другим - причислить их к группе недифференцированных или абортивных вариантов ССА.
Периферический артрит в сочетании с сакроилеитом
В ряде случаев ССА протекает в виде периферического артрита в сочетании с сакроилеитом, что на практике нередко обозначают как периферическая форма АС.
При этом искусственно расширяется группа пациентов с АС за счет других ССА, когда на начальных этапах болезни еще, возможно, не выявились характерные для них симптомы (псориаз, ВЗК) или не удалось выявить триггерный инфекционный фактор.
Исследования последних лет показали, что так называемая периферическая форма АС в большинстве случаев является реактивным артритом, который не всегда протекает в виде классического синдрома Рейтера, а урогенитальная или кишечная инфекция не всегда бывает манифестной.
Такие пациенты, особенно в случае поражения одного-двух суставов нижних конечностей в сочетании с сакроилеитом, пополняют категорию "ранних" или "недифференцированных" артритов.
Именно при такой форме заболевания чаще всего выявляются малосимптомные эндоскопические признаки воспаления слизистой оболочки кишечника, которая может быть индуктором суставного процесса, а также наиболее часто выделяется копрокультура клебсиеллы, иерсинии и других кишечных микроорганизмов, которые могут играть роль в развитии суставного воспаления.
У 15-20% таких пациентов с течением времени диагностируется болезнь Крона, которая дебютирует как НСА.
В других случаях у пациентов с НСА выявляется не только патогенная кишечная микрофлора, но и бессимптомная урогенитальная инфекция, а также повышенный уровень антител класса IgA к бактериям, имеющим отношение к РеА: шигелле, сальмонелле, хламидии. Вероятно, в клетках HLA В-27-позитивных индивидуумов триггерные бактерии хуже подвергаются элиминации и способны персистировать в пораженных суставных тканях - синовиальной оболочке, клетках синовиальной жидкости и даже суставном хряще, сохраняясь в течение длительного времени в жизнеспособной, но нерепликативной форме и являясь антигенным стимулом развития иммунной реакции в суставах. Эти и другие данные позволяют считать по крайней мере часть случаев НСА своеобразной forme frusta (абортивная форма) РеА.
Перекрестные формы ССА
Хорошо известно, что РеА имеет много общих черт с АС, и обе формы ССА могут выступать в разной хронологической последовательности:
•урогенитальная инфекция предшествует или сопутствует АС
•РеА может с течением времени эволюционировать в классический АС
•в других случаях на фоне типичного АС у пациента может развиться клиническая картина РеА или выявляться хламидийная инфекция, не дающая клинических симптомов
В таких ситуациях можно говорить о так называемых эволютивных, "переходных" или "перекрестных" формах ССА, которые многие авторы относят к НСА.
Существование клинических "перекрестов" является одной из характерных особенностей ССА. Не случайно основоположники концепции ССА Moll и Wright рассматривали клинические "перекресты" как один из критериев, определяющих принадлежность к группе спондилоартритов. При этом клиническая картина у одного и того же пациента может одновременно соответствовать диагностическим критериям нескольких заболеваний из этой группы, или на протяжении многолетнего наблюдения один патологический процесс как бы сменяет другой.
Впервые внимание на перекрестные или сочетанные формы спондилоартритов было обращено еще в 60-х годах XX столетия. Wright, Reed и другие авторы описывали пациентов, имеющих черты одновременно ПсА и РеА. При этом поражение кожи напоминало клинически и гистологически кератодермию и пустулезный псориаз, а дистрофическое поражение ногтей, свойственное синдрому Рейтера, невозможно было отличить от псориатической онихопатии. При обоих заболеваниях встречаются сакроилеит, паравертебральная оссификация, асимметричный олигоартрит, дактилит и энтезопатии.
Псориаз и ПсА имеют много общего с синдромом SAPHO: описывались семейный случаи заболевания, проявлявшегося псориазом или ладонно-подошвенным пустулезом, поражением грудино-ключичных сочленений, сакроилеитом и спондилитом. Высказывалось мнение, что ПсА является своеобразным "недостающим звеном", соединяющим синдром SAPHO и спондилоартриты.