Немедикаментозная терапия и профилактика прогрессирования остеоартроза

… основными целями терапии остеоартроза являются: замедление прогрессирования дегенерации хряща и максимально возможное сохранение функции сустава.

Введение (актуальность). В соответствии с рекомендациями Европейской антиревматической лиги, пациентам с остеоартрозом показано сочетание фармакологических и нефармакологических (обучение больного, снижение веса, защита сустава, физические упражнения) методов лечения; следует учитывать локализацию поражения, выраженность боли и воспаления, факторы риска развития побочных реакций. Рассмотрим более подробно нефармакологические (немедикаментозные) методы лечения и профилактики прогрессирования остеоартроза (ОА).

Механическая разгрузка сустава является определяющим фактором как в уменьшении болевого синдрома, так и в лечении ОА в целом. Сюда входят рекомендации по исключению длительного пребывания в фиксированной позе, долгого стояния на ногах, длительной ходьбы, повторяющихся стереотипных движений, переноса больших тяжестей, ведущих к механической перегрузке определенных зон суставов. В далеко зашедших стадиях заболевания пациенту полезно ходить с тростью, костылями. При выраженных болях в фазу обострения может быть назначен полупостельный режим. Четких патогенетических рекомендаций по диете ОА на настоящий момент не существует. Важным условием в лечении ОА коленных суставов является снижение избыточной массы тела.

Широко применяемые для восстановительного лечения ОА физиотерапевтические методы уменьшают болевой синдром, а также воспалительные процессы и мышечный спазм, улучшают микроциркуляцию, благоприятно воздействуют на метаболические процессы в тканях сустава. При этом используются ультрафиолетовое облучение, электрические токи, переменные магнитные поля, электрофорез и фонофорез лекарственных средств на суставы. При пролиферативных явлениях, вазотрофических расстройствах и контрактурах показаны тепловые процедуры, включая аппликации парафина, озокерита, иловой и торфяной грязи. При отсутствии синовита эффективны морские, радоновые, сульфидные, бишофитные и йодобромные ванны. Для укрепления мышц рекомендуется применение электромиостимуляции. При выполнении лечебного массажа больным ОА следует избегать механического раздражения суставной капсулы, обращая особое внимание на работу с прилегающими к суставу мышцами. Тогда снижается болевой мышечный спазм, повышается тонус ослабленных групп мышц, усиливается трофика пораженных суставов и улучшаются функциональные способности больного.

Лечебная физкультура имеет при ОА свои особенности. Лечебная гимнастика при ОА направлена на сохранение подвижности суставов, укрепление околосуставных мышц и стабилизацию сустава, повышение выносливости околосуставных мышц, их расслабление и улучшение условий кровообращения в конечности, улучшение опороспособности ног и работоспособности рук. Лечебная физкультура при ОА осуществляется по принципу: легкая динамическая нагрузка при полной статической разгрузке. Крайне ошибочными являются нередко встречающиеся советы усиленно разрабатывать сустав, «разгонять соли, превозмогая боль» - это часто провоцирует болевой спазм параартикулярных мышц с нарушением трофики, вызывает обострение синовита и в конечном итоге усугубляет течение ОА. Упражнения должны быть направлены на укрепление мышц без увеличения нагрузки на суставную поверхность. Основной критерий при подборе необходимых физических упражнений – функциональное состояние нервно-мышечного аппарата. Режим применения лечебной гимнастики (физкультуры) вырабатывается на основании оценки изменений, внесенных заболеванием, и должен соответствовать как стадии ОА, так и его индивидуальным особенностям.

Правила лечебной гимнастики при ОА:
1. выполняемые движения не должны быть слишком интенсивными, болезненными, травмирующими пораженный сустав;
2. постепенное увеличение объема движений, частота повторений определяется состоянием и готовностью мышечно-связочного аппарата;
3. чередование активных и пассивных движений с изометрическим сокращением мышц;
4. исключение движений, причиняющих боль;
5. упражнения проводят в положении лежа или сидя;
6. соответствие адекватности нагрузок индивидуальным возможностям больного;
7. целенаправленность методик на конкретный сустав.

Больные и врачи должны знать, что при ОА коленного сустава сила четырехглавой мышцы бедра снижается не менее чем на 60%, и ее укрепление имеет огромное значение для функционирования коленного сустава в целом. С целью укрепления мускулатуры показаны изометрические сокращения четырехглавой мышцы, которые могут быть достигнуты напряжением коленного сустава, сгибанием с напряжением голеностопного сустава, а также чрескожной электростимуляцией нервов. Укрепление четырехглавой мышцы бедра в течение 6 месяцев, обычно, уменьшает боль и улучшало функцию коленных суставов.

Одним из осложнений ОА является развитие контрактур (фиксированных ограничений движений в суставе). Формирование контрактур обусловлено сокращением мышц, сухожилий, связок и суставных капсул с последующим развитием фиброзно-склеротических изменений. Контрактуры значительно затрудняют, а в ряде случаев делают невозможным полное выпрямление сустава. Возникнуть они могут уже через неделю физической бездеятельности, и поскольку появление контрактур легче предупредить, чем устранить, целесообразно ежедневно выполнять физические упражнения для увеличения амплитуды движений, а также в положении сидя полностью разгибать коленные суставы, в положении лежа стараться не сгибать суставы и т.д.

Ортезотерапия и разгрузка суставов. Ортезы – функциональные приспособления, имеющие структурные и функциональные характеристики опорно-двигательного аппарата. По сути это внешний скелет конечности, конструктивно отражающий ее анатомию и биомеханику. Статические, динамические, полужесткие и мягкие лечебно-профилактические ортезы изготавливают индивидуально для каждого пациента. Для разгрузки суставов необходимо соблюдение двигательного режима (исключить длительную ходьбу, долгое стояние в одном положении, ношение тяжестей), хождение с помощью дополнительной опоры (трость, укороченные костыли) с остановками на отдых, использование ортопедической и просто удобной обуви, стелек-супинаторов. Использование дополнительной опоры позволяет снизить нагрузку на больной сустав. Трость необходимо держать в противоположной руке от пораженного сустава. Использование ортопедических бандажей на коленный, голеностопный, лучезапястный суставы, стелек-супинаторов имеет существенное значение во время ходьбы и нагрузок, защищая суставы от перегрузок и предупреждая прогрессирование заболевания. Пациенты с избыточным весом тяжелее переносят течение ОА, особенно коленных суставов, поэтому коррекция веса по его снижению позволяет уменьшить болевой синдром и увеличить физическую активность. Врач должен вместе с больным разработать стереотип поведения больного – определить возможную физическую нагрузку, мероприятия по профилактической разгрузке сустава.

Для пациентов с остеоартрозом очень важна коррекция двигательных стереотипов:
1. необходимо избегать часто повторяющихся, стереотипных движений;
2. необходимо избегать подъема тяжелых предметов и ношение тяжестей более 3 (трех) кг;
3. необходимо носить груз, по возможности, равномерно распределив его в две руки;
4. избегать длительного стояния «на месте»;
5. не рекомендуется ходьба на большие расстояния (более 1500 м при ОА ΙΙ стадии и более 1000 м при ОА ΙΙΙ стадии);
6. при начальных стадиях ОА рекомендуется через 40 минут ходьбы отдыхать 5 – 10 минут, а во время длительного сидения, через каждые 40 минут ходить в течение 10 минут;
7. рекомендуется пользоваться лифтом, исключая частые подъемы и спуски по лестнице;
8. необходимо избегать сидения «на корточках»; при необходимости лучше встать на колени, предварительно положив что-нибудь мягкое;
9. рекомендуется использовать вспомогательные приспособления во время домашней уборки (к примеру, швабру на длинной ручке);
10. высота используемого стула должна быть чуть выше уровня коленного сустава; отрегулировать высоту стула можно используя поролоновую подушку соответствующей высоты;
11. при возникновении затруднений в момент вставания из положения сидя, обратите внимание на то, что Ваш стул (или кресло) должны иметь выступающие вперед подлокотники, на которые, вставая, вы будите опираться ладонями;
12. исключается профессиональный спорт, а также любительские подвижные игры (волейбол, футбол, большой теннис), из-за возможности травматизации (в том числе, микротравматизации суставного хряща).

Вместе с тем, несмотря на наличие ряда ограничений, необходимо вести активный образ жизни за счет увеличения двигательной активности, не оказывающей отрицательного воздействия на хрящ. Это позволяет сформировать хороший мышечный корсет вокруг сустава, сохранить нормальную подвижность и достаточное кровообращение в конечности.

Методика подбора длины трости: пациент стоит в обуви, которую обычно носит, рука свободно опущена вдоль туловища, при этом рукоятка трости должна быть расположена на уровне дистальной (которая ближе к кончикам пальцев кисти) кожной складки в области внутренней поверхности лучезапястного сустава (на конце трости обязательно должен быть наконечник, который должен соответствовать времени года, с целью предотвращения ее [трости] скольжения).

Санаторно-курортное лечение показано пациентам с Ι или со ΙΙ стадией ОА без синовита или при невыраженном синовите. Используются естественные минеральные источники или лечебные грязи. Лечение лучше проводить ежегодно. Основные курорты: Пятигорск, Сочи, Старая русса, Сестрорецк, Белокуриха, озеро Эльтон, Мертвое море, Евпатория, Саки, Хилово.

Обратите внимание. Мерами по предупреждению появления и прогрессирования ОА у молодых людей с распознанными врожденными дефектами со стороны нагрузочных суставов (дисплазиями) являются: информирование их о необходимости ограничения физических стрессов, о необходимости специального подбора вида спорта и о необходимости рационального трудоустройства; при распознанном семейном узелковом ОА (появление геберденовских узелков у ряда членов семьи, преимущественно женского пола) необходимо выбрать профессию для детей без большой нагрузки на кисти, также противопоказаны монотонный физический труд, длительное вынужденное положение тела; обязательна коррекция (снижение) массы тела.