Статьи Ревматология
|
|
|
|
Принципы лечения подагры
… закрутите тиски как можно туже - получится ревматизм, а теперь сделайте ещё один оборот - и получится подагра … подагра (дословно с греческого «нога в капкане») – одна из первых болезней, описанных в медицине … ее называли королевской болезнью, панской хворобой, болезнью аристократов, даже считали признаком гениальности … сейчас подагру относят к болезням «ошибок метаболизма» и связывают с выпадением солей мочевой кислоты в ткани организма, чаще всего в суставы и почки.Несмотря на то, что лечение подагры хорошо разработано, имеются существенные недостатки в его проведении. В сущности, следует принять как аксиому, что диагноз подагры означает необходимость пожизненного лечения, как это уже общепризнанно при решении проблем диабета, гипертонической болезни и других хронических заболеваний. При всей очевидной эффективности современной терапии подагры ее не удается проводить у всех больных, которым поставлен диагноз этой болезни. Организации эффективного лечебного процесса мешает две причины. Во-первых, недостаточное знакомство широкого круга врачей с новыми, наиболее эффективными методами лечения и лекарственными препаратами. Во-вторых, не разработаны еще методики достижения безусловной приверженности больных к систематическому лечению.
Противоподагрическая терапия должна складываться из двух направлений – купирование острого подагрического артрита и систематического лечения нарушений пуринового обмена, а по сути – проведения вторичной профилактики обострений, учитывая интермиттирующий характер болезни, при котором каждое обострение подагры значительно утяжеляет ее течение в целом и способствует развитию жизнеугрожающих осложнений.
Для лечения острого приступа подагры применяют колхицин, подавляющий фагоцитарную активность нейтрофилов и выброс провоспалительных реагентов. Во многих странах, в том числе и в России, предпочтение отдается нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП), которые подавляют метаболизм арахидоновой кислоты, а, следовательно, активность циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), индуцирующей синтез провоспалительных простагландинов, и глюкокортикоидам (ГК), наиболее активно подавляющим острое воспаление. Пристрастие врачей в выборе того или иного препарата имеет решающее значение и, по-видимому, обусловлено уровнем и глубиной знакомства с каким-либо из перечисленных методов лечения, знанием их эффективности и переносимости, частоты побочных реакций.
В нашей стране традиционно популярны НПВП: в прежние годы неселективные – индометацин, затем диклофенак натрия (перорально или внутримышечно); в последние годы внимание обращено на селективные НПВП. В институте ревматологии РАМН было проведено специальное исследование эффективности и переносимости нимесила (нимесулида). Получены данные о высокой эффективности и удовлетворительной переносимости нимесила, которые позволяют рекомендовать этот препарат для лечения острого и хронического подагрического артрита. По-видимому, данный препарат может считаться препаратом выбора при подагре, поскольку показан его тропизм к подавлению активности ЦОГ-2 на нейтрофилах и макрофагах/моноцитах, представляющих собой ведущую клеточную популяцию при подагрическом мирокристаллическом воспалении.
Что касается глюкортикоидов при остром или обострении хронического подагрического артрита, то можно рекомендовать однократное или двукратное внутривенное введение (зависит от количества вовлеченных суставов) метипреда (метилпреднизолон) в дозе 250-500 мг, обеспечивающего быстрый и стойкий противовоспалительный ответ, сочетающийся с полезным при подагре урикозурическим эффектом.
Таким образом, для лечения подагрического артрита показана активная противовоспалительная терапия, преимущественно в виде курса НПВП или ГК. При затянувшихся подагрических приступах, учитывая отмеченную эффективность нимесила, его хорошую переносимость, подтвержденную специальными исследованиями гепато- и нефротоксичности, совместимость с гипотензивными препаратами, целесообразно назначение этого препарата.
Собственно противоподагрическая терапия – применение аллопуринола – также достаточно хорошо обоснована, поскольку ее основная цель – стойкое снижение гиперурикемии и, таким образом, не только предотвращение прогрессирования подагры, но и возможное обратное развитие тофусных повреждающих процессов при условии последовательного проведения поддерживающей терапии в индивидуально подобранной дозе.
Основные принципы противоподагрической терапии можно сформулировать следующим образом:
1. Нельзя начинать терапию аллопуринолом во время острой атаки артрита, необходимо сначала купировать суставной синдром.
2. Если приступ артрита развился на фоне приема аллопуринола, что возможно в первые полгода лечения или при неадекватном подборе дозы и сохраняющейся гиперурикемии, то отменять аллопуринол не следует.
3. Для профилактики острых приступов и тяжелых побочных реакций рекомендуется пользоваться методом титрования дозы аллопуринола – начинать терапию с небольшой дозы (50 мг и даже менее), далее под контролем уровня мочевой кислоты каждые 2 недели, тировать до достижения нормоурикемии.
4. Отражением правильного подбора дозы является скорость снижения уровня гиперурикемии не более 10% от исходных цифр в течение первого месяца терапии: «чем медленнее, тем лучше».
5. Общепринято также адаптировать дозу по клиренсу креатинина, при снижении клиренса менее 30 мл/мин вообще необходимо применение низких доз аллопуринола.
6. Для профилактики острого приступа артрита в начале терапии аллопуринолом возможно применение небольших доз НПВП в виде коротких курсов.
7. Необходимо помнить, что при отмене аллопуринола уровень мочевой кислоты нарастает уже в течение 3-4 дней.
Крайне важным является соблюдение элементарной диеты. Принято считать, что основой является малопуриновая диета. Однако показано, что при такой диете уровень мочевой кислоты снижается на 10-15%, что нивелируется приемом аллопуринола. В связи с частым сочетанием подагры с метаболическим синдромом рациональнее использовать диеты, рекомендованные различными антиатеросколеротическими обществами, контролировать массу тела. Общепризнано, что отказ от алкоголя для больного подагрой является необходимым условием не только для уменьшения гиперурикемии, но и для полноценного действия аллопуринола, который в присутствии этанола не метаболизируется. Считается, что отсутствие эффекта от оптимальных доз аллопуринола (100-300 мг) говорит о том, что больной продолжает интенсивно принимать алкоголь.
Таким образом, подводя итоги по лечению острой и хронической подагры, можно было бы предложить следующие меры активности врача при контакте с больным подагрой:
1. НПВП являются первой линией в лечении острого или обострения хронического подагрического артрита. Нимесил в виде быстрорастворимой гранулированной формы – весьма эффективный и безопасный препарат из известных НПВП.
2. Подбор собственно противоподагрической терапии целесообразно проводить в манере «титрования» дозы, начиная с небольших доз, как для избегания побочных эффектов, так и для выработки оптимально-минимальной дозы, приводящей к нормоурикемии, учитывая выраженную полиморбидность этих больных и необходимость приема других лекарственных препаратов.
3. При отказе от алкоголя и при обеспечении коррекции артериальной гипертензии и сахарного диабета у большинства больных поддерживающая доза аллопуринола может составлять не более 100 мг/сут, максим 200 мг/сут.
4. Образование больного в отношении необходимости соблюдения диеты (позволяющей сохранить массу тела или снизить избыточную) и отказа от систематического приема алкоголя. Обучение больного систематическому измерению индекса массы тела, ведению дневника самочувствия, уровня артериального давления, применяемой дозы лекарственного препарата.