Статьи Ревматология
|
|
|
|
Эпикондилит
… эпикондилиты области локтевого сустава – одна из наиболее частых форм мягкотканных периартикулярных поражений.Эпикондилит - дегенеративно–воспалительные изменения в месте прикрепления к плечевой кости (в области локтевого сустава) сухожилий мышц наружной и внутренней области предплечья. Чаще поражается наружный надмыщелок (место прикрепления разгибателей кисти), в этом случае устанавливают диагноз наружного эпикондилита, значительно реже в процесс вовлекаются сухожилия сгибателей кисти (внутренний эпикондилит). Причиной эпикондилитов является перегрузка (на фоне профессиональной деятельности, ношения тяжестей, выполнения ремонта, домашнего консервирования, игры в теннис) указанных энтезисов (мест прикрепления сухожилий или связок к кости) с их микротравматизацией и с вторичным развитием воспалительной реакции. В некоторых случаях заболеванию предшествует прямая травма. Имеет значение и предсуществующее состояние связочного аппарата. Так, гипермобильные лица (с признаками врожденной слабости связочного аппарата) имеют склонность к развитию этого заболевания; у них же наблюдается более тяжелое его течение. Заболевание поражает лиц среднего возраста (40–60 лет). В процесс вовлекается преимущественно доминирующая конечность (правая рука).
● Заболевание может начинаться после эпизода перегрузки, при этом имеют значение повторяющиеся движения кистью в положении отведения руки и сгибания в локтевом суставе. Однако нередко боли в области локтевого сустава возникают на фоне обычного ритма жизни. В последнем случае речь идет о постепенных инволютивных изменениях в опорно–двигательном аппарате, которые проявляются дегенеративными процессами в области надмыщелков плечевой кости без видимых внешних причин. Однажды появившись, боли, вызванные эпикондилитом, могут продолжаться неделями и месяцами. Боль, вызванная эпикондилитом, хорошо локализована – пациенты с уверенностью указывают на наружную (при наружном эпикондилите) или внутреннюю (при внутреннем эпикондилите) поверхность локтевого сустава. Боль может иррадиировать дистально по наружной или внутренней поверхности предплечья или вверх до нижней трети плеча. В покое боль отсутствует. Появление и усиление боли (в месте прикрепления мышц в области локтевого сустава - наружном или внутреннем надмыщелке) при наружном эпикондилите провоцируется разгибанием кисти, разгибанием пальцев и супинацией кисти (особенно с сопротивлением), при внутреннем эпикондилите - провоцируется сгибанием в лучезапястном суставе (особенно с сопротивленем). Боль при эпикондилите (! в отличие от поражения локтевого сустава) отсутствует при активном и пассивном сгибании–разгибании в локтевом суставе. В ряде случаев боль при эпикондилите может локализоваться (помимо энтезисов) в прилежащих участках сухожилий.
● Диагностика эпикондилитов основана исключительно на данных клинического осмотра. Дополнительную информацию, подтверждающую диагноз, получают при помощи тестов на сопротивление активному движению (см. выше). Перечень заболеваний, с которыми проводят дифференциальный диагноз эпикондилитов, включает поражения собственно локтевого сустава (артрит, асептический некроз суставных поверхностей) и туннельные синдромы этой области (синдром круглого пронатора – ущемление срединного нерва, синдром кубитального канала – ущемление локтевого нерва). Инструментальные (в т.ч. УЗИ, магнитно–резонансная томография) и лабораторные методы в диагностике эпикондилитов, как правило, не используются. Лишь в случаях явной травмы обычная рентгенография позволяет исключить костные повреждения (возможен перелом наружного надмыщелка).
● Лечение эпикондилитов исключительно консервативное. В случае выраженной боли применяют кратковременную иммобилизацию – легкую лонгету на косыночной повязке. При развитии эпикондилита после травмы эффективен местный холод – прикладывание к болезненной зоне льда несколько раз в день. Показана эффективность лечебной гимнастики, направленной на растяжение соединительнотканых структур – в случае наружного эпикондилита это ежедневные курсы кратковременного переразгибания в лучезапястном суставе. Применяют также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в виде мазей или гелей (эффективны в связи с поверхностным расположением надмыщелков) и/или таблетированные формы НПВС. В случае упорного болевого синдрома, не отвечающего на местное применение НПВП, методом выбора является локальное инъекционное введение микрокристаллических глюкокортикостероидов (рекомендовано - бетаметазона дипропионат) в смеси с анестетиком. Процедуру проводят однократно, в редких случаях необходимо повторное введение через 7–10 дней. Более 2 раз инъекции не повторяют. В упорных случаях эпикондилита также показано применение относительно нового метода лечения – экстракорпоральной ударно–волновой терапии. В основе этого метода лежит воздействие на пораженную структуру ультразвука высокой энергетической мощности. Описаны отдельные случаи успешного хирургического лечения эпикондилита с помощью иссечения выявляемого оссификата энтезиса. При хронической боли, вызванной эпикондилитом, с развитием астено–депрессивного синдрома показано применение антидепрессантов (амитриптилин, парокситин и др.). Для профилактики рецидивов эпикондилита (в случае его успешного лечения) важно объяснить пациенту необходимость соблюдения оптимального двигательного режима, который исключает перегрузку энтезисов.