Статьи Ревматология
|
|
|
|
Лекарственная артропатия
… проблема осложнений лекарственной терапии становится все более актуальной во всем мире.Лекарственная артропатия - поражение суставов, обусловленное влиянием лекарственных средств.
Известны следующие виды лекарственных артропатий (П.А. Ангелуца, 1992):
(1) аллергические артриты;
(2) микрокристаллические артриты: 2.1. подагра; 2.2. пирофосфатная артропатия; 2.3. гидроксиапатитная артропатия; 2.4. при внутрисуставном введении глюкокортикостероидов;
(3) возникновение или обострение ревматоидного артрита;
(4) поражение суставов при индуцированных лекарствами диффузных болезнях соединительной ткани;
(5) гемартроз;
(6) осложнения при внутрисуставном введении лекарственных средств: 6.1. гнойный артрит; 6.2. повреждения суставного хряща; 6.3. асептический некроз суставных головок; 6.4. гипермобильность сустава; 6.5. околосуставные отложения.
(7) другие артропатии: 7.1. синдром отмены противовоспалительных лекарственных средств; 7.2. синдром «плечо-рука»; 7.3. анальгетическая артропатия; 7.4. стероидный псевдоревматизм; 7.5. артропатий при проведении хронического гемодиализа.
См. Статью «Аллергические артриты» в разделе «ревматология» медицинского портала DoctorSPB.ru.
лекарственная подагра
Лекарственные вещества могут способствовать повышению уровня мочевой кислоты в крови путем нарушения регуляции синтеза пуринов на различных этапах или вследствие угнетения экскреции уратов с мочой и вызывать или провоцировать приступ подагры.
Повышению содержания мочевой кислоты в крови способствуют панкреатин, витогепат, сирепар (они являются экзогенными источниками пуринов). Инозин (рибоксин) повышает синтез мочевой кислоты. Введение инозина (20 мг на 1 кг массы тела внутрь) иногда применяется для выявления ранних стадий подагры.
Лекарственные средства - глюкоза, противоопухолевые цитостатики, витамин B12, препараты радиоактивного фосфора способствуют активизации распада пуриновых нуклеотидов, что приводит к усилению образования уратов.
Следующие лекарственные средства задерживают ураты в организме, угнетая их экскрецию с мочой: мочегонные гипотиазид, урегит (этакриновая кислота), фуросемид, буметамид (буфенокс), большие дозы никотиновой кислоты, противотуберкулезный препарат пиразинамид (синтетический пиразиновый аналог никотинамида).
Алкоголь усиливает синтез мочевой кислоты и тормозит ее экскрецию с мочой.
пирофосфатная артропатия
Пирофосфатная артропатия характеризуется множественными обызвествлениями суставных и околосуставных тканей в связи с отложением в них кальция пирофосфата. Этому виду артропатий способствуют переливания цитратной крови, прием тиреоидных препаратов.
гидроксиапатитная артропатия
Гидроксиапатитная артропатия обусловлена отложением кристаллов кальция гидроксиапатита в суставных тканях и сухожилиях. Ее развитию способствуют применение витамина D и проведение сеансов гемодиализа в сочетании с ежедневным приемом высоких доз аскорбиновой кислоты (500-100 мг/сут). Клиника напоминает пирофосфатную артропатию.
микрокристаллические артриты при внутрисуставном введении глюкокортикоидов
Микрокристаллический артрит может развиться при внутрисуставном введении глюкокортикоидных препаратов, частицы которых имеют достаточно большие размеры, например, суспензия гидрокортизона. Эта артропатия практически не возникает при введении в сустав депо-медрола.
См. также статью «Асептический остеонекроз как осложнение терапии глюкокортикоидами» в разделе «ревматология» медицинского портала DoctorSPB.ru.
Ревматоидный артрит может временно обостряться в начале лечения препаратами золота, при ошибочном назначении при ревматоидном артрите румалона, препаратов железа, а также при применении антитиреоидных препаратов (мерказолила, пропилтиоурацила). Последняя группа лекарственных средств может создавать опасность возникновения ревматоидного артрита.
синдром лекарственной волчанки
Артропатия наблюдается при лекарственной волчанке, которая чаще всего возникает при длительном лечении гидралазином (апрессином), прокаинамидом (новокаинамидом), изониазидом. Реже синдром лекарственной волчанки вызывают D-пеницилламин, противосудорожные средства, гормональные контрацептивы, вакцины, β-адреноблокаторы, аминазин, хинидин, сульфасалазин, антибиотики и др. Синдром лекарственной волчанки развивается примерно у 10% больных, принимающих индуцирующие его медикаменты.
Появление клинических и лабораторных признаков заболевания обычно связано с непрерывным длительным назначением соответствующего лекарственного препарата. Доза лекарства-аллергена обычно не имеет решающего значения, но все же чаще поражение отмечается при приеме больших доз медикаментов.
Основным критерием для постановки диагноза синдрома лекарственной волчанки является отсутствие клинических и лабораторных признаков заболевания до начала лечения лекарственными препаратами.
В большинстве случаев данный синдром развивается постепенно и обычно протекает легче чем идиопатическая (системная) красная волчанка. Синдром лекарственной волчанки, в отличие от идиопатической, наблюдается чаще у лиц пожилого возраста, у мужчин, реже сопровождается лимфаденопатией, гепатоспленомегамией, стоматитом, миопатией, гломерулонефритом, поражением центральной нервной системы. Лихорадка и лимфоаденопатии регистрируются в 2 раза реже, кожные проявления диагностируются в 9-30% случаев. Поражение суставов наблюдается чаще других симптомов и протекает по типу артралгий или артритов, но, в свою очередь, артропатия при лекарственной волчанке встречается реже, чем при идиопатической волчанке, и после отмены соответствующего лекарственного средства постепенно проходит в течение 4 недель, как и остальные проявления волчанки.
При синдроме лекарственной волчанке изменение лабораторных показателей отмечается не так часто. Лейкопения и анемия обычно менее выражены, редко регистрируется тромбоцитопения, чаще определяются гипергаммаглобулинемия, повышение СОЭ, практически постоянно находят антинуклеарные антитела (АНА), причем реакция обычно резко положительная. Появление АНА в крови предшествует клиническим проявлениям синдрома лекарственной волчанки.
Для постановки диагноза достаточно определения АНА в сыворотке крови и хотя бы одного клинического симптома. Дифференциально-диагностическое значение имеет также рецидив синдрома лекарственной волчанки при возобновлении приема лекарственного препарата.
Артропатия возможна также при индуцированных лекарственными средствами склеродермических состояниях (при лечении антибиотиками, сульфаниламидами).
Гемартрозы могут наблюдаться при лечении антикоагулянтами (передозировка антикоагулянтов непрямого действия и гепарина), особенно при протромбиновом индексе ниже 40%. Наиболее характерно кровоизлияние в коленный и плечевой суставы. Герматроз клинически проявляется острым моноартритом, синовиальная жидкость имеет геморрагический характер.
гнойный артрит
Гнойный артрит возникает при занесении инфекции в полость сустава. Основными симптомами гнойного артрита являются: 1. развитие клиники через 1-3 суток после внутрисуставной инъекции лекарственного средства; 2. высокая температура тела; 3. выраженная припухлость, гиперемия кожи в области пораженного сустава; 4. гнойный или серозно-гнойный характер синовиальной жидкости (при пункции синовиальная жидкость мутная, с высоким цитозом и преобладанием нейтрофилов, при посеве синовиального материала высеваются микроорганизмы); 5. иногда развитие сопутствующих параартикулярных флегмон.
Гнойный артрит может развиться при внутрисуставном, особенно частом, введении глюкокортикостероидов или других средств.
При тщательном соблюдении асептики и антисептики ятрогенный септический артрит встречается редко. Описаны случаи кратковременного обострения после внутрисуставных инъекций глюкокортикоидов из-за возникновения синовита, что обусловлено раздражающим действием микрокристаллических суспензий гормонов (Berger R.G. et al., 1990). В связи с этим предпочтительнее применение препаратов с мелкими кристаллами, например дипроспан (Насонов Е.Л. и др., 1998).
Описаны асептические некрозы суставных головок в коленном и тазобедренных суставах в связи с развитием инфарктов в прилегающих участках костей, появление гипермобильности сустава из-за расслабления связок, спонтанные разрывы связок при внутрисуставном введении глюкокортикоидов. Однако это совсем не означает, что глюкокортикостероиды не следует вводить внутрисуставно. Этот метод лечения следует использовать, но по показаниям.
Противопоказания к внутрисуставному введению глюкокортикостероидов: 1. инфекционное поражение суставов или прилегающих к ним тканей; 2. сепсис; 3. внутрисуставные переломы или «разболтанность» суставов; 4. резко выраженный околосуставный остеопороз; 5. геморрагический диатез.
синдром отмены противовоспалительных средств
Синдром отмены противовоспалительных средств возникает при быстрой отмене нестероидных противовоспалительных средств или ГКС и проявляется обострением ревматоидного артрита или полиартралгией, увеличением лабораторных показателей активности воспалительного процесса.
синдром «плечо-рука»
Синдром «плечо-рука» развивается при лечении барбитуратами или противотуберкулезными средствами.
Барбитуратовый синдром «плечо-рука» возникает через несколько недель, месяцев, лет лечения больных эпилепсией барбитуратами и проявляется жгучими болями в области плечевых суставов, иногда развивается настоящий артрит; через 3-9 месяцев наступают дистрофические изменения верхних конечностей и контрактуры пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов. Возможно одновременное поражение тазобедренных суставов с иррадиацией болей в тазовую область и ограничением отведения бедер.
Синдром «плечо-рука» при применении противотуберкулезных средств возникает обычно у мужчин в возрасте 40-50 лет. Боли в суставах рук проявляются внезапно, ощущается скованность, ограничивается подвижность в плечевых суставах и суставах кистей. В дальнейшем постепенно развиваются сгибательные деформации локтевых суставов, контрактуры суставов кистей. После уменьшения суточной дозы изониазида состояние улучшается.
анальгетическая артропатия
Анальгетическая артропатия развивается при длительном применении НПВС. Они оказывают катаболический эффект на суставный хрящ, угнетают синтез протеогликанов, белков, коллагена, пролиферацию клеток. При лечении НПВС предпочтение отдается вольтарену (натрия диклофенаку), не вызывающему катаболического эффекта.
стероидный псевдоревматизм
Стероидный псевдоревматизм проявляется полиартралгиями при длительном приеме высоких доз ГКС. Болевой синдром уменьшается при снижении дозы ГКС (не путать псевдоревматизм с болями в суставах при синдроме отмены клюкокортикостероидов).
артропатии при проведении хронического гемодиализа
При проведении хронического гемодиализа могут развиваться следующие три артропатических синдрома: 1. припухлость крупных и мелких суставов, ограничение подвижности в плечевых и тазобедренных суставах, теносиновит, синдром карпального канала; эти симптомы возникают в связи с отложением амилоида; 2. эрозивная азотемическая артропатия; 3. дегенеративные изменения крупных и мелких периферических суставов и позвоночника.