Статьи Ревматология
|
|
|
|
Палиндромный ревматизм
… термин «палиндром» происходит от греческого слова «возвращаться» и в медицине впервые был использован Гиппократом для обозначения заболевания, имеющего тенденцию к повторению.Заболевание описано Hench и Rosenberg в 1944 году.
Они предпочитали называть болезнь ревматизмом, а не артритом, поскольку часто поражаются околосуставные ткани и изредка присутствуют подкожные узелки.
Этиология и патогенез неизвестны.
Существует наследственная предрасположенность к развитию заболевания.
В момент приступа артрита в синовиальной оболочке развивается неспецифическое воспаление, исчезающее после окончания приступа.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
(1)
Чаще заболевают мужчины среднего и пожилого возраста.
(2)
Артрит начинается внезапно чаще во второй половине дня. Появляется сильная боль в пораженном суставе, развивается его отечность, кожа над ним становится горячей, гиперемированной. Продолжительность приступа от нескольких часов до 2-3 дней. Межприступные периоды продолжаются от нескольких дней до нескольких месяцев.
(3)
Чаще всего поражается коленный сустав, но могут вовлекаться также лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, голеностопные, плечевые, височно0-нижнечелюстные, мелкие суставы стоп. Могут вовлекаться в воспалительный процесс один или несколько суставов, но локализация поражения в каждую последующую атаку меняется.
(4)
Одновременно с артритом в период атаки наблюдаются параартикулярные проявления (болезненная припухлость пяток, подушечек пальцев, ахилловых сухожилий, сгибательных и разгибательных поверхностей предплечий).
(5)
Характерно появление мелких подкожных узелков в области сухожилий кистей, пальцев рук, на разгибательных поверхностях предплечий. Узелки исчезают через несколько дней.
(6)
Температура тела во время приступа артрита не повышается. Общая утренняя скованность и скованность в покое не характерны.
(7)
У 30% больных палиндромный ревматизм может трансформироваться в ревматоидный артрит (чаще у носителей HLA DR4).
Признаки, свидетельствующие о возможности развития у больного с палиндромным ревматизмом ревматоидного артрита: наличие сывороточного ревматоидного фактора, постоянных ревматоидных узелков, положительный тест на Н1А-ВК4-антитела свидетельствует о переходе палиндромного ревматизма в ревматоидный артрит. Отмечаются и другие симптомы, которые тоже могут быть предикторами развития ревматоидного артрита, - выраженная системная симптоматика; постоянное, упорное повышение СОЭ; наличие в семье больных ревматоидным артритом. При исследовании синовиальной жидкости таких признаков-предшественников не обнаружено.
(8)
В межприступном периоде симптомы артрита полностью исчезают.
(9)
Рентгенологическое исследование суставов патологии не выявляет
(в некоторых случаях на рентгенограмме выявляется только отек мягких тканей).
(10)
Течение заболевания вариабельно. Менее чем в 10 % случаев излечение спонтанное. Некоторые пациенты страдают много лет. У 30-50 % пациентов палиндромный ревматизм переходит в хронический воспалительный артрит, обычно ревматоидный артрит. Реже обнаруживаются СКВ, другие заболевания соединительной ткани или ставится диагноз соответствующей болезни накопления кристаллов (подагра, псевдоподагра, накопление гидроксиапатита).
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
общий анализ крови
незначительное увеличение СОЭ во время приступа артрита, лимфоцитоз
биохимический анализ крови
во время приступа артрита возможно увеличение серомукоида, сиаловых кислот, фибрина
(содержание мочевой кислоты нормальное)
иммунологический анализ крови
патологии не выявляет, ревматоидный фактор не обнаруживается
анализ синовиальной жидкости
без отклонений
ПРОГРАММА ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови и мочи; биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, серомукоид, фибрин, гаптоглобин, мочевая кислота); иммунологическое исследование крови (ревматоидный фактор); рентгенография пораженных суставов; ЭКГ, эхокардиография.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Нередко возникают трудности в дифференциальной диагностике палиндромного ревматизма, ревматоидного артрита и ревматичекого полиартрита. Рассмотрим основные различия между этими заболеваниями.
начало заболевания
палиндромный ревматизм – очень острое;
ревматический полиартрит – острое;
ревматоидный артрит – хроническое и подострое;
преимущественная локализация и симметричность поражения
палиндромный ревматизм – моно-, реже олигоартрит, несимметричный;
ревматический полиартрит – крупные суставы, симметричное поражение;
ревматоидный артрит – преимущественно мелкие суставы кистей (пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые), симметричное поражение;
вовлечение во время атак одних и тех же суставов
палиндромный ревматизм – нехарактерно;
ревматический полиартрит – нехарактерно;
ревматоидный артрит – характерно;
частота и периодичность рецидивов
палиндромный ревматизм – частые, периодичные рецидивы (часы, дни);
ревматический полиартрит – рецидивы редкие;
ревматоидный артрит – частые, с неуклонным прогрессированием поражения суставов.
связь с перенесенной стрептококковой инфекцией
палиндромный ревматизм – нехарактерна;
ревматический полиартрит – характерна;
ревматоидный артрит – нехарактерна;
интенсивность и длительность боли
палиндромный ревматизм – сильные, быстро купирующиеся;
ревматический полиартрит – сильные, но быстро проходящие боли;
ревматоидный артрит – интенсивные, нарастающие, постоянные, плохо успокаивающиеся;
утренняя скованность
палиндромный ревматизм - нехарактерна;
ревматический полиартрит – нехарактерна;
ревматоидный артрит – очень характерна;
местное воспаление (в области пораженных суставов)
палиндромный ревматизм – выражено, но быстро исчезает;
ревматический полиартрит – имеется, но быстро исчезает;
ревматоидный артрит – стойкое, выраженное, прогрессивное;
деформация суставов
палиндромный ревматизм – не развивается;
ревматический полиартрит – не развивается;
ревматоидный артрит – характерна;
подкожные узелки
палиндромный ревматизм – характерны, но исчезают через несколько дней;
ревматический полиартрит – наблюдаются редко, исчезают через 1-2 месяца;
ревматоидный артрит – типичное внесуставное проявление, сохраняются долго;
показатели активного воспалительного процесса
палиндромный ревматизм – не характерны;
ревматический полиартрит – выражены в острой фазе;
ревматоидный артрит – выражены, стойкие;
ревматоидный фактор в сыворотке крови и синовиальной жидкости
палиндромный ревматизм – не обнаруживается;
ревматический полиартрит – не обнаруживается;
ревматоидный артрит – обнаруживается в 70-90% случаев;
висцеральные поражения
палиндромный ревматизм – нет;
ревматический полиартрит – кардит, формирование пороков сердца;
ревматоидный артрит – возможно поражение легких, сердца; почек;
рентгенологические признаки поражения суставов
палиндромный ревматизм – нет;
ревматический полиартрит – нет;
ревматоидный артрит – типичные в зависимости от стадии (остеопороз, сужение суставной щели, узуры, анкилоз);
влияние НПВС
палиндромный ревматизм – выраженное;
ревматический полиартрит – яркое, быстрое, эффективное;
ревматоидный артрит – положительное, но не выраженное или малоэффективное.
Дифференциальная диагностика палиндромного ревматизма и интермиттирующего гидроартроза.
Палиндромный ревматизм, как и интермиттирующий гидрартроз, поражает и мужчин и женщин, часто начинается в возрасте 30-40 лет с заболевания коленных суставов. Системная симптоматика для него не характерна, атаки нерегулярны и поражаются несколько суставов (обычно 2-5). Последовательность вовлечения в процесс суставов у каждого пациента индивидуальна. Признаки заболевания могут появиться в одном суставе, а в другом уменьшаться. Атаки начинаются внезапно с довольно интенсивной боли, которая достигает пика в течение нескольких часов. Признаки воспаления (отек, местное повышение температуры, покраснение) присоединяются после начала болевого приступа. Могут захватываться также мелкие суставы кисти и стоп, височно-нижнечелюстные суставы. В противоположность интермиттирующе-му гидрартрозу отмечаются воспаление околосуставных тканей (встречается у 1/3 пациентов) и наличие подкожных узелков.
ЛЕЧЕНИЕ
симптоматическое
НПВС облегчают симптоматику, но не могут предупредить возникновение атак. Было апробировано много препаратов, но лучший эффект обнаружен при использовании инъекционных препаратов солей золота. Хороший клинический результат описан при применении противомалярийных средств, колхицина, сульфасалазина и пеницилламина.