Статьи Ревматология
|
|
|
|
Заболевания мягких околосуставных тканей в области голеностопного сустава и стопы
… справедливости ради надо признать, что в нашей врачебной практике бывают случаи, когда действительно трудно определить основную причину болей и отека в области голеностопа.Теносиновит перонеальной мышцы. Сухожилие мышцы проходит под латеральной лодыжкой, при его воспалении можно видеть колбасовидной формы утолщение по ходу сухожильного влагалища. При ходьбе больные отмечают боль в том месте. Лечение заключается в ведении в сухожильное влагалище 30-40 мг гидрокортизона или 0,3 мл дипроспана. Иглу направляют по ходу сухожилия под лодыжку. Введение должно быть относительно свободным, при сопротивлении току жидкости иглу перемещают в тканях до тех пор, пока оно не исчезнет. При инъекции в сухожильное влагалище оно равномерно увеличивается в объеме.
Тендинит ахиллова сухожилия (ахиллодиния) и заднетаранный бурсит. Это состояние, часто встречающееся при серонегативных спондилоартритах. Грубое поражение ахиллова сухожилия можно увидеть у больных с синдромом гипермобильности суставов с выраженным плоскостопием, как правило, в возрасте старше 30 лет. При ахиллодинии возникают отечность и боли при нагрузке в области ахиллова сухожилия или в месте прикрепления сухожилия к пяточной кости. Боли при этом носят мучительный характер и наиболее выражены при ходьбе и длительном стоянии. Область наибольшей болезненности находится на 2-3 см проксимальнее места соединения сухожилия с пяточной костью.
Может случиться спонтанный разрыв сухожилия, о чем свидетельствуют: внезапное возникновение сильной боли во время дорсального сгибания, слышимый ухом щелчок или другой звук, положительный тест Томпсона. Тест Томпсона проводится следующим образом: пациент стоит в кресле на коленях и стопы его свисают с края кресла; если осматривающий сожмет икроножную мышцу и будет двигать ее к коленному суставу, то в норме он увидит подошвенное сгибание стопы, при разрыве ахиллова сухожилия этого не происходит.
В область ахиллова сухожилия ни в коем случае не следует вводить препараты триамсинолона. Известно много случаев последующего разрыва сухожилия, которые были следствием местно-дистрофического эффекта этого препарата. Гидрокортизон и бетаметазон являются препаратами выбора при той патологии. Небольшой иглой вводят дробно суспензию кортикостероида с новокаином в 2-4 наиболее болезненные точки по ходу сухожилия.
Передний ахиллобурсит (болезнь Альберта). Это воспаление синовиальной сумки, расположенной кпереди от места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости. Развивается после травмы или при воспалительных заболеваниях суставов, обычно при ревматоидном артрите. Причиной могут быть любые перегрузки ахиллова сухожилия, а также ношение обуви с жестким или высоким задником. Когда бурсит развивается вследствие травмы, он начинается остро; если же он сопутствует системным заболеваниям, то обычно развивается постепенно. Воспаление данной синовиальной сумки может приводить к эрозивным изменениям пяточной кости.
Наиболее частые жалобы - боль, припухлость, гипертермия в позадипяточной области и затруднения при ходьбе и подборе обуви. Вначале припухлость отмечается лишь перед самым ахилловым сухожилием, но со временем распространяется в медиальном и латеральном направлении. Припухлость и гипертермия по ходу сухожилия и боль главным образом в мягких тканях отличают данное заболевание от перелома латерального бугорка заднего отростка таранной кости. Для исключения этого перелома и эрозивных изменений пяточной кости, связанных с ревматоидным артритом, необходимо рентгенологическое исследование.
К улучшению приводит введение в воспаленную синовиальную сумку растворимых кортикостероидов (1 мл дексаметазона фосфата - 4 мг/мл) вместе с 1 мл 2% лидокаина в растворе адреналина 1:100 000. Может быть полезно местное применение тепла.
Задний ахиллобурсит (деформация Хаглунда) обуславливает боль в задней области пятки или несколько выше. Это воспаление синовиальной сумки, расположенной между кожей и ахилловым сухожилием над местом его прикрепления и около задне-верхне-латералъной части пяточной кости, что может быть связано с вариантами анатомического положения и функции этой кости.
Заболевание встречается главным образом у молодых женщин, но возможно и у мужчин. В этих случаях на протяжении шагательного цикла пятка имеет тенденцию функционировать в инвертированной позиции (т.е. при большей супинации стопы). При этом повышенному давлению подвергаются мягкие ткани между задне-латеральной частью пяточной кости и соответствующей стенкой обуви (т.е. жестким задником). Эта часть пяточной кости становится выбухающей, легко пальпируется, и ее нередко ошибочно принимают за костную шпору.
Вначале выявляется лишь небольшая слегка уплотненная, немного болезненная и эритематозная область в задне-верхней части пятки. Больные часто накладывают на это место пластырь, чтобы уменьшить давление обуви. Когда воспаленная синовиальная сумка увеличивается, она выглядит как болезненная красная опухоль над ахилловым сухожилием. Иногда припухлость распространяется на обе стороны сухожилия, что зависит от типа обуви. В случае хронического течения синовиальная сумка подвергается фиброзу.
Лечение предусматривает необходимость подложения под пятку пористой резины или войлока, чтобы уменьшить давление обуви. В некоторых случаях может помочь растягивание стенок обуви или ношение обуви без задника. Ослабить давление на воспаленную сумку может мягкая прокладка вокруг нее. Временное облегчение приносит прием нестероидных противовоспалительных средств. Воспаление уменьшает локальная инфильтрация тканей растворимым кортикостероидом. Для устранения аномальных движений пятки во время ходьбы применяются специальные ортопедические вкладыши в обувь. Когда консервативная терапия неэффективна, может быть показано иссечение задне-латеральной области пяточной кости.
Тендинит задней большеберцовой мышцы. Это воспаление сухожилия задней большеберцовой мышцы и его влагалища. Место наибольшей болезненности располагается на медиальной поверхности голеностопного сустава. Боль и отек отмечаются по ходу сухожилия задней большеберцовой мышцы. Боль усиливается при подворачивании стопы внутрь (инврсия). Клиническим признаком дисфункции или разрыва сухожилия задней большеберцовой мышцы является приобретенная pes planus (плоская стопа), при которой нормальный свод стопы становиться плоским. Признак «слишком много пальцев» вызван вальгусной деформацией задней части стопы и отведением передней части. Если смотреть на стопу сзади со стороны пятки, то сбоку на пораженной стопе видно большее количество пальцев, чем при таком же осмотре другой ноги. Симптом «поднятой пятки» - неспособность встать на мяч пораженной ногой при оторванной от пола торой ноге.
Подпяточный бурсит. Подпяточная бурса распологается на нижней поверхности пяточной кости вместе прикрепления подошвенного апоневроза. Боль в области пятки носит название «талалгии» и может быть дистрофического и воспалительного генеза. Воспалительная талалгия является обычным (а иногда и единственным) проявлением некоторых серонегаивных спондилоартропатий (урогенный реактивный артрит, болезнь Бехтерева). Дегенеративный характер энтезопатии с формированием пяточных шпор (обызвествление энтезиса) обычен у людей старшего возраста.
Подошвенный фасцит (контрактура Ледерхода). В основе лежит процесс, сходный с таковым при контрактуре Дюпюитрена. Локализация – область наружного края подошвенного апоневроза. В результате фиброзно-рубцовых изменений апоневроза и сухожилий пальцы чрезмерно сгибаются, развивается косолапость и полая стопа. Некоторые больные описывают боль в пятке, но при выраженном процессе жалуются на боли по всей подошвенной поверхности стопы. Боль усиливается при давлении на низ стопы (при ходьбе, беге, пальпации), и она сильнее при первых шагах, которые больной делает утром после вставания с постели. Перспективы консервативной терапии можно оценить как очень скромные.
При дегенеративной форме подошвенного фасцита имеется тенденцию к самоизлечению, однако этот процесс (как и при контрактуре Ледерхода) может длиться долго, и большинство пациентов нуждается в медицинской помощи. В простых случаях в лечении подошвенного фасциита дегенеративного генеза обычно используются немедикаментозные методы: выведение болезненной зоны из-под нагрузки (использование соответствующих ортезов, вкладышей под пятку), снижение массы тела и коррекция плоскостопия. При недостаточном эффекте используют противовоспалительную терапию: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для приема внутрь или локальное введение микрокристаллических препаратов глюкокортикостероидов в комбинации с местным анестетиком. Последний метод наиболее эффективен (доказано его преимущество перед физиотерапевтическими методами – лазеротерапией, ультразвуком), он широко используется и для лечения подошвенного фасциита у больных серонегативными спондилоартритами. Проводят инфильтрацию болезненной зоны (в случае энтезита игла должна упереться в кость) клюкокортикостероидным препаратом в смеси с местным анестетиком (2% лидокаином) 1–3 раза с интервалом в 10–14 дней. Проводить более 3 инъекций не рекомендуется. Использование триамсинолона ацетонида, особенно повторно, опасно из-за риска разрыва подошвенного апоневроза. Альтернативными методами лечения подошвенного фасциита являются высокоэнергетическая ударно-волновая терапия и рентгенотерапия. Эффективность хирургического лечения, в том числе удаления «шпоры», в контролируемых исследованиях не доказана.
Эпифизит пяточной кости (болезнь Севера). Это состояние, проявляющееся болями в области пятки и возникающее у детей. Пяточная кость развивается из двух центров окостенения. Один из них начинает функционировать сразу же после рождения, а другой - обычно не ранее восьмилетнего возраста. Между 8 и 16 годами жизни, когда в норме происходит полная оссификация, эти две части пяточной кости соединяются хрящевой тканью. Физическая перегрузка может иногда привести к нарушению целости этого хрящевого соединения или волокон сухожильного прикрепления к эпифизу. Риск такого повреждения больше у тех детей, которые не способны нормально производить тыльное сгибание стопы.
Диагноз основывается на возрасте больного, сведениях о физической перегрузке и типичной локализации боли вдоль краев центров роста пяточной кости. Иногда отмечаются гипертермия и отечность. Рентгенография диагностического значения не имеет. Необходимо исключить другие причины болей в пятках у детей, например ревматоидный артрит.
В обувь под пятку подкладывают подушечку, чтобы уменьшить тянущее усилие ахиллового сухожилия, приложенное к пяточной кости. Иногда эффективно применение гипсовой повязки. Важно успокоить самого больного и его родителей, так как боли могут продолжаться месяцами. Заживление происходит путем образования фиброзной или фиброзно-хрящевой ткани.
Перелом латерального бугорка заднего отростка таранной кости. Данная патология может стать причиной боли в позадипяточном пространстве. Этот перелом может произойти при подошвенном сгибании стопы, когда травмирующее усилие передается на бугорок таранной кости заднее-нижним краем большеберцовой кости. Балерины, у которых удлинены латеральные бугорки заднего отростка таранной кости (отростки Штиды), по-видимому, более подвержены такого рода травме. Иногда этот бугорок может быть соединен с тарной костью хрящевым участком, который на рентгенограмме имеет вид промежутка между костями, и его часто ошибочно принимают за перелом бугорка. Возможен и истинный прелом этого хрящевого соединения, обычно при приземлении на переднюю часть свода стопы или на пальцы после прыжка (например, при игре в баскетбол или теннис) или при стремительном вскакивании со стула.
Наиболее частые жалобы – боль и отечность позади голеностопного сустава (в позадипяточном пространстве, то есть области между пяточной костью и ахилловым сухожилием), а также трудности при спуске вниз по лестнице или по наклонному пути. Возможен стойкий отек с небольшой гиперемией при отсутствии четких сведений о травме данной области. Подошвенное сгибание стопы (а иногда и тыльное сгибание большого пальца) усиливает боль. Диагноз подтверждается с помощью рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции. Рентгенография обеих стоп позволяет исключить наличие добавочной треугольной кости.
Лечение предусматривает иммобилизацию гипсовой повязкой на срок 4-6 недель. Если боль сохраняется, и присутствуют признаки воспаления мягких тканей, эффективна инфильтрация смесью кортикостероидов и местно анестезирующим средством. Может потребоваться хирургическое удаление латерального бугорка заднего отростка.