Статьи Ревматология
|
|
|
|
Псориатический артрит
… относится к группе серонегативных артритов.Псориатический артрит – это ассоциированное с псориазом хроническое воспалительное прогрессирующее системное заболевание, которое характеризуется преимущественной локализацией патологического процесса в тканях опорно-двигательного аппарата в виде развития эрозивного артрита, внутрисуставного остеолиза и спондилоартрита; причем внутрисуставной остеолиз не всегда является результатом синовита, как это наблюдается при ревматоидном артрите, а связан с особенностями метаболизма костной ткани при этом заболевании.
Псориазом страдает 0,1% населения, а поражение суставов развивается у 5-7% больных псориазом, но среди пациентов с тяжелым течением псориаза его частота достигает 40%. Преобладающий возраст 20-50 лет, хотя нередки случаи псориатического артрита у детей. В целом мужчины и женщины заболевают одинаково часто, но симметричный полиартрит чаще возникает у женщин, а поражение позвоночника у мужчин. Нет прямой связи между длительностью кожных изменений и вероятностью развития псориатического артрита.
Этиология развития псориатического артрита остаются невыясненными. Конкордантность однояйцовых близнецов в отношении псориатического артрита достигает 70% и в два раза выше, чем при ревматоидном артрите. По данным семейно-генетических исследований, у кровных родственников больных риск заболеть псориазом и псориатическим артритом в 50 раз выше, чем в общей популяции. Нельзя не учитывать влияние бактериальной, вирусной и других видов инфекции. (!) Иногда наблюдается дебют или обострение псориатического артрита после травмы сустава.
Патогенез. Основой развития псориатического артрита является активизация клеточного и нарушения гуморального иммунитета у лиц с врожденной предрасположенностью. Участие иммунологических факторов в патогенезе псориатического артрита подтверждается обнаружением клеточных инфильтратов как в коже, так и в ткани пораженных суставов, отложением иммуноглобулинов в эпидермисе, синовиальной мембране. В воспалительной реакции при псориазе ключевым моментом является экспрессия фактора некроза опухоли-a (ФНО-α). Также важную роль в патогенезе псориатического артрита играет нарушение кальциевого обмена, причиной которого является снижение абсорбции кальция в тонком отделе кишечника, чему способствует нарушение процесса всасывания жира и изменение белкового обмена. Вместе с тем в патогенезе псориатического артрита играют роль не только нарушения кальциевого метаболизма, но и изменения кальцийрегулирующей гормональной системы (сбалансированная гормональная перестройка паратиреоидного гормона и кальцитонина), как результат защитной обменной адаптации, обеспечивающей поддержание стабильности кальциевого обмена в условиях дерматосуставного процесса.
Клиническая картина и патоморфология. У подавляющего большинства больных псориаз предшествует развитию артрита (часто за много лет), реже артрит и псориаз развиваются одновременно. Очень редко (обычно у детей, имеющих семейный анамнез псориаза) артрит предшествует развитию псориаза. У 2/3 пациентов артрит развивается постепенно, у остальных – остро, внесуставные проявления в большинстве случаев отсутствуют. Нередко для постановки диагноза необходим очень тщательный поиск кожных проявлений псориаза (волосистая часть головы, пупочная область и т.д.), а также сбор семейного анамнеза. Характерным признаком считается поражение дистальных межфаланговых суставов, часто сочетающееся с псориатическими изменениями ногтей. Синовит при псориатическом артрите напоминает таковой при ревматоидном артрите, но отличается склонностью к усиленному формированию коллагеновых волокон, что приводит к развитию фиброзных контрактур. Напротив, в меньшей степени, чем при ревматоидном артрите, выражены гиперплазия синовиальных линейных клеток и отложение фибрина. Пролиферация периостальных клеток приводит к костной деструкции и моделированию кости.
Условно выделяют три основные формы псориатического артрита: (1) ассиметричный олиго-моноартрит (30-50%); (2) симметричный полиартрит (30-50%); (3) поражение осевого скелета (5%) – спондилит, сакроилеит и/или артрит тазобедренных и плечевых суставов, напоминающий анкилозирующий спондилит поражением периферических суставов или без него. В любой из этих подгрупп могут быть обнаружены поражение дистальных межфаланговых суставов, признаки анкилозирующего спондилита и очень редко – мутилирующий артрит. наиболее частое проявление в дебюте болезни – моно-олигоартрит крупных суставов (например, коленных), напоминающий таковой при серонегативных спондилоартропатиях, в сочетании с поражением одного или двух межфаланговых суставов и дактилитом (тендосиновит и артрит дистальных и проксимальных межфаланговых суставов) кистей и/или стоп. Среди крупных суставов на первом месте стоят коленные (72,4%), затем голеностопные, лучезапястные суставы, височно-нижнечелюстные, грудино-ключичные и грудино-реберные. Характерной чертой суставного синдрома является наличие (!) резких мучительных «морфинных» болей, усиливающихся при малейшем движении, даже при отсутствии явного синовита.
Другим вариантом псориатического артрита является симметричный полиартрит мелких суставов кистей и стоп, поражение лучезапястных, коленных и плечевых суставов. По клиническим проявлениям он неотличим от таковых при ревматоидном артрите, но часто сопровождается вовлечением в процесс дистальных межфаланговых суставов и развитием анкилозов дистальных и проксимальных межфаланговых суставов. следует подчеркнуть, что симметричный артрит у больных псориазом в отсутствие перечисленных выше клинических проявлений (характерных именно для псориатического артрита) при наличии ревматоидного фактора следует рассматривать не как псориатический артрит, а как сочетание ревматоидного артрита и псориаза.
Среди других особенностей псориатического артрита является асимметричность, выраженные периартиткулярные явления, разноосевые смещения суставных поверхностей («анархический» тип деформаций, в отличие от «порыва ветра» ульнарной девиации при ревматоидном артрите). Помимо наличия синовита, выраженные периартикулярные явления по оси пальцев (а не поперек, как при ревматоидном артрите) превращают палец в «сосискообразный», «колбасовидный» с малиновой его окраской. Изменения эти варьируют от нежных до выраженных и напоминают вполне «подагрический палец», особенно если страдает первый палец стопы. Мутилирующий (обезображивающий) артрит проявляется укорочением и искривлением пальцев, подвывихами и анкилозами суставов, асимметричностью таких изменений (на одной и той же руке могут быть одновременно сгибательные си разгибательные контрактуры пальцев, смещении е их осей в различные стороны) в результате остеолиза концевых фаланг и головок пястных костей кистей, реже стоп; это редкое, но очень характерное проявление псориатического артрита. В результате остеолиза развивается характерная «телескопическая» деформация пальцев и всей кисти («рука с лорнетом»).
Поражение осевого скелета часто протекает бессимптомно (боли в спине отсутствуют, несмотря на выраженные рентгенологические изменения), они почти никогда не бывают первыми проявлениями заболевания, иногда развивается независимо от периферического артрита, но обычно через несколько лет после него. Для псориатического спондилоартрита характерно отсутствие строгой последовательности вовлечения в воспалительный процесс различных отделов позвоночника (снизу вверх от пояснично-крестцового отдела к грудному и затем к шейному отделам). При псориатическом спондилите изменения могут начаться с любого отдела (например, может быть поражен грудной отдел позвоночника при отсутствии изменений в его поясничном отделе). К особенностям псориатического спондилита также относятся его асимметричность и грубость синдесмофитов, выявляемых рентгенологически. Рентгенологические признаки сакроилеита (обычно ассиметричного) выявляют у трети больных псориатическим артритом. Связь между развитием спондилита и сакроилеита нередко отсутствует. Как и при других серонегативных спондилоартритах, у больных псориатическим артритом (особенно при олигоартикулярной форме) часто наблюдают развитие энтезисов (ахиллодиния, подошвенный фасцит). У трети больных обнаруживают коньюктивит, изредка – увеит, аортальную недостаточность, легочный фиброз.
Псориатический артрит чаще всего протекает без вовлечения в процесс других органов и систем, но может сопровождаться системными проявлениями. Основными считаются два внесуставных проявления: изменения ногтей и поражение глаз. При активном течении заболевания возможно развитие амилоидоза почек. Возможно развитие общих проявлений заболевания: потери веса, амиотрофии, а пи тяжелой и злокачественной формах течения псориатического артрита возможно поражение сердца по варианту миокардита и эндокардита с вовлечением клапанного аппарата сердца (чаще аортального клапана с развитием аортита); поражение печени с формированием гепатита; возникновение генерализованной лимфаденопатии, синдрома Рейно; вовлечение в процесс нервной системы (полиневрит) и др.
Дополнительные методы исследования. Лабораторные данные неспецифичны. Общий анализ крови выявляет увеличение СОЭ, коррелирующее с активностью псориатического артрита. Нередко можно выявить гиперурикемию, однако клинические проявления вторичной подагры редки. Для псориатического артрита свойственны своеобразные рентгенологические изменения, основными из которых являются эрозивный артрит и анкилозирование дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, внутрисуставной и акральный остеолиз. Также имеют значение асимметричность рентгенологической симптоматики, выраженные явления вторичного остеоартроза, кистовидные просветления в сочетании со склеротическими изменениями, очаговым уплотнением костной структуры, краевыми выростами. В целом, псориатическому артриту присущи следующие рентгенологические особенности: (1) симметричное поражение суставов; (2) отсутствие околосуставной остеопении; (3) поражение дистальных межфаланговых суставов; (4) акроостеолиз, концевое сужение фаланг, чашкообразная деформация проксимальной части фаланг («карандаш в колпачке»); (5) асимметричный костный анкилоз, остеолиз.
Диагностические критерии псориатического артрита (Mathies, 1974): (1) поражение дистальных межфаланговых суставов кистей; (2) поражение пястно-фалангового, проксимального и дистального межфалангового суставов первого пальца (осевое поражение); (3) раннее поражение большого пальца стопы; (4) боли в пятках; (5) наличие псориатических бляшек, поражение ногтей; (6) псориаз у ближайших родственников; (7) отрицательные результаты реакции на ревматоидный фактор; (8) рентгенологические проявления: остеолитический процесс с разноосевыми смещениями костей, периостальные наслоения, отсутствие околосуставного остеопороза; (9) клинические и рентгенологические признаки сакроилеита; (10) рентгенологические признаки паравертебральной кальцификации. (!) Диагноз достоверен при наличии трех критериев, один из которых должен быть 5,6 или 8. Пи наличии ревматоидного фактора необходимо иметь пять критериев, а среди них обязательно критерии 9 и 10.
Лечение псориатического артрита должно быть направлено на решение следующих задач: (1) уменьшение боли и воспаления, (2) снижение частоты обострений и поражения новых суставов, (3) улучшение качества жизни, (4) замедление прогрессирования патологического процесса и предотвращение инвалидности. Лечение псориатического артрита должно быть длительным, комплексным, включающим наряду с противовоспалительной терапией, сосудистые средства, улучшающие микроциркуляцию, миорелаксанты, хондропротекторы; средства для лечения остеопороза; физиотерапевтические методы и реабилитационные мероприятия. Нестероидные противовоспалительные препараты относятся к числу наиболее важных «симптоматических» лекарственных средств. При тяжелых формах псориатического артрита применяют кортикостероиды. Больным с наиболее тяжелыми и быстро прогрессирующими формами псориатического артрита показано длительное (многомесячное) назначение иммунодепрессантов. Физиотерапевтические методы лечения псориатического артрита уменьшают болевой синдром, мышечный спазм, воспалительные процессы, улучшают микроциркуляцию и трофику, благоприятно воздействуют на метаболические процессы в тканях сустава. Используют ультрафиолетовое облучение, электрическое поле УВЧ, переменные магнитные поля низкой частоты, электрофорез анальгина, новокаина, тримекаина, димексида на область пораженного сустава. В период стихания обострения, а также в начальной стадии заболевания, когда явления синовиита слабо выражены, показаны воздействия электромагнитными полями высоких и сверхвысоких частот (индуктотермия, дециметровая и сантиметровая волновая терапия), импульсные токи низкой частоты (синусоидальные модулированные и диадинамические), магнитотерапия, лазерное воздействие, фонофорез гидрокортизона. Для стимуляции трофики суставного хряща проводят электрофорез лития, кальция, серы, цинка, гумизоля. Из различных физиотерапевтических методов хорошо зарекомендовал себя лекарственный электрофорез, сочетающий терапевтическое воздействие постоянного электрического тока и медикаментозного средства, вводимого с его помощью. При псориатическом артрите с болевым синдромом без клиники синовиита, пролиферативных явлениях, вазотрофических расстройствах, контрактурах показаны тепловые процедуры, включая аппликации парафина, озокерита, иловой, торфяной грязи. В стадии ремиссии эффективны морские, радоновые, сульфидные, йодобромные, бишофитные ванны. Не следует забывать о благоприятном воздействии на мышечно-суставную ткань лечебного массажа, который уменьшает мышечный спазм, повышает тонус ослабленных мышц, стимулирует трофику пораженных суставов и улучшает функциональные способности больного. Массаж, проводящийся вне обострения псориатического артрита, должен быть щадящим по отношению к пораженным суставам; необходимо избегать механического раздражения суставной капсулы; следует обращать на работу с прилегающими к суставу мышцами.