Статьи Ревматология
|
|
|
|
Адгезивный капсулит («замороженное плечо»)
… в связи с очевидностью клинической картины заболевания диагностических критериев адгезивного капсулита не существует.Адгезивный капсулит представляет собой диффузное поражение капсулы и синовиальной оболочки плечевого сустава, сопровождающееся болью и значительным ограничением объема движений в нем, но не связанное с поражением собственно плечевого сустава.
Этиология адгезивного капсулита неизвестна; предполагается, что причиной являются нейротрофические нарушения в капсуле и синовиальной оболочке сустава. Ряд признаков сближает капсулит с заболеваниями группы рефлекторной симпатической дистрофии (комплексный регионарный болевой синдромом I типа): (1) фазность течения, (2) развитие фиброза в поздней стадии, (3) отчетливый лечебный эффект глюкокортикостероидов. В настоящее время нет данных, свидетельствующих, что простой тендинит ротаторной манжеты плеча (наиболее частая причина болей в области плечевого сустава) может эволюционировать в капсулит. Это различные как по патогенезу, так и по клиническим проявлениям заболевания.
К факторам риска развития адгезивного капсулита относится: (1) женский пол, (2) пожилой возраст, (3) травма плеча и (4) хирургическое вмешательство в анамнезе, а также такие (5) заболевания как сахарный диабет, патология сердца и легких, (!) нарушение мозгового кровообращения и гемиплегия/глубокий гемипарез, болезни щитовидной железы. Как правило, данная патология встречается у лиц в возрасте от 50 до 70 лет (до 40 лет – редко и всегда в виде вторичной формы). Женщины болеют чаще мужчин (3:1-5:1). Доминирующая и недоминирующая конечность поражаются с равной частотой. В 7-10% случаев на фоне разрешения процесса в одном суставе развивается поражение второго сустава с интервалом от 6 месяцев года до 5 лет; развитие процесса во втором суставе автономно и не влияет на течение заболевания в первоначально пораженном плечевом суставе. После выздоровления повторные эпизоды капсулита в том же суставе крайне редки.
Течение заболевания. Характерна (!) фазность течения с соответствующими клиническими проявлениями в различные в разные периоды (фазы) заболевания. Первая (болевая) фаза без лечения длится от 3 месяцев до года, затем боли постепенно уменьшаются и наступает вторая фаза (фаза «скованности»): собственно безболевое ограничение объема движений в суставе; характерный вид пациента в этот период заболевания и дал название болезни – «замороженное плечо»; данная фаза длится от 4 до 12 месяцев и затем сменяется третьей фазой (период разрешения) длительностью от 12 до 24 месяцев, в течение которой объем движений в суставе постепенно восстанавливается. Как правило, заболевание завершается выздоровлением, однако у половины пациентов полного возвращения к первоначальному объему движений не происходит, что, однако, не мешает им в повседневной жизни. В среднем длительность заболевания в отсутствии лечения составляет от 1,5 до 2 лет (иногда может достигать 4 лет). Существует закономерность: чем дольше длится болевая фаза, тем дольше протекает и фаза выздоровления. Классическое фазное течение болезни в раде случаев может нарушаться: в период стихания острой боли неосторожное движение (рывок за руку, падение), грубые манипуляции с суставом могут вновь усилить болевой синдром.
Запомните: (1) в первую фазу заболевания главным фактором, ограничивающим движения в суставе, является боль, (2) во вторую, безболевую фазу, активные и пассивные движения в суставе ограничены только механическим фактором (пациент боли не испытывает, однако двигать рукой в обычном объеме не в состоянии); в завершающей фазе (фазе разрешения) заболевания пациент сообщает, что в недавнем прошлом у него плечо болело, затем почти не двигалось, а сейчас постепенно «разрабатывается».
Клинические проявления. Внешние признаки заболевания: пациент держит руку прижатой к туловищу в положении внутренней ротации плеча (предплечье прижато к животу); после 2-3 недель от начала заболевания появляется заметная гипотрофия дельтовидной мышцы на пораженной стороне (неспецифический признак патологии области плечевого сустава). Мануальное исследование: пальпация выявляет диффузную болезненность капсулы сустава и прилегающих мышц; анализ объема движений в пораженном плечевом суставе: в первой фазе болезни из–за боли значительно ограничены движения в суставе, при этом в равном объеме нарушены как активные, так и пассивные движения (данная особенность является ключевым признаком, позволяющим провести дифференциальный диагноз капсулита с поражением сухожильного аппарата ротаторной манжеты плеча, при котором пассивные движения в суставе, особенно ротация, сохранены). В наибольшей степени при капсулите страдает наружная ротация плеча, затем отведение (его проверяют, фиксируя лопатку) и затем внутренняя ротация. Нередко можно видеть, что наружная ротация отсутствует (в норме ее объем составляет 150°–170°). Тесты на сопротивление активному движению при капсулите малоинформативны (пациент не отмечает усиления боли в ответ на напряжение, или она имеет разлитой характер, не позволяющий локализовать конкретное пораженное сухожилие).
Диагностика адгезивного капсулита основана на клинических признаках заболевания и предполагает стандартное рентгенологическое исследование и определение острофазовых показателей (СОЭ и С-реактивного белка) с целью исключения других причин дисфункции плечевого сустава. (!) Нецелесообразные (неоправданные) для диагностики адгезивного капсулита методы исследования: (1) артрография (не применяется в связи с инвазивностью и достаточной информативностью клинического обследования), (2) магнитно-резонансная томография (высокая стоимость исследования); (3) сцинтиграфия (данные неспецифичны для капсулита).
Запомните: основой диагностики адгезивного капсулита является сбор анамнеза и данные клинического осмотра, а стандартную рентгенографию плечевых суставов и лабораторные исследования используют для исключения других заболеваний.
Лечение адгезивного капсулита (как и клиническая картина) зависит от фазы заболевания. Независимо от фазы заболевания (!) необходимо обнадежить пациента, сообщив ему об общем хорошем прогнозе болезни. Это важно, поскольку пациенты нередко обеспокоены нарастающим ограничением движений и отсутствием эффекта от предпринятых методов лечения.
В болевую фазу заболевания целью лечения является уменьшение болевого синдрома: ограничение нагрузку на сустав пределом переносимости, разрешаются (и рекомендуются) все движения, которые не вызывают усиления боли. Покой (ношение руки в «косыночной» повязке) рекомендуется только при очень сильной боли, и то лишь на несколько часов в день. Известно, что длительная иммобилизация усиливает в дальнейшем функциональную недостаточность сустава. Лекарственная терапия включает применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и внутрисуставное (а не периартикулярное «обкалывание») введение кортикостероидов, что позволяет купировать болевой синдром, сокращая естественную длительность болевой фазы. Также в болевую фазу заболевания применяются такие способы лечения, как блокада надлопаточного нерва, внутрисуставные инъекции высокомолекулярных препаратов гиалуроновой кислоты. (!) Эффективность при адгезивном капсулите какого-либо из физиотерапевтических методов не доказана.
Лечение в фазу скованности: (!!! НПВП и внутрисуставные инъекции кортикостероидов не показаны). Целью лечения в эту фазу является увеличение объема движений в пораженном суставе, что достигается агрессивной реабилитационной тактикой: растяжение тканей посредством специального длительного низконагрузочного режима; также применяются специальные тренажеры, позволяющие в программном режиме осуществлять дозированное растяжение капсулы плечевого сустава.
Лечение в фазе выздоровления (разрешения) ограничивается постепенным увеличением нагрузкуи на конечность. Регулярные занятия лечебной гимнастикой, направленные на растяжение капсулы сустава, в определенной степени ускоряют процесс выздоровления.
Лечение контрактуры плечевого сустава: при (!) отсутствии положительной динамики в течение 6 месяцев во второй фазе болезни и нежелании пациента ожидать естественного завершения процесса осуществляют мобилизацию сустава (под общей анестезией), которая должна проводиться только опытным ортопедом. Имеются сообщения об эффективности при адгезивном капсулите артроскопических манипуляций на пораженном плечевом суставе: синовэктомия при наличии признаков синовита и/или частичная мобилизацию фиброзно–измененной капсулы).