Статьи Ревматология
|
|
|
|
Артриты при болезнях кишечника
… несмотря на то, что дифференциальная диагностика при артралгии крайне сложна, нельзя ограничиваться синдромальным диагнозом - артрит. В каждом случае необходимо выяснить причину.Воспалительный процесс в суставах имеет место при следующих болезнях кишечника: болезнь Крона, неспецифический язвенный колит; микроскопический колит и коллагеновый колит; инфекционный гастроэнтерит; болезнь Уиппла; энтеропатия вследствие сенсибилизации к глютеину (целиакия); артропатия при обходных шунтах кишечника.
Артрит отмечается с одинаковой частотой у мужчин и женщин; у детей суставы поражаются также часто, как и у взрослых. Артрит, как правило, начинается остро, носит мигрирующий, асимметричный или олигосуставной характер (с поражением менее пяти суставов) характер. При исследовании синовиальной жидкости выявляется воспалительный характер (содержание лейкоцитов до 50 000/мм3 с преобладанием нейтрофилов). Исследования на кристаллы и посев отрицательные. В большинстве случаев явления артрита затухают через 1-2 месяца, не оставляя рентгенологических изменений или деформаций.
Предполагают, что антигены, способные спровоцировать развитие ревматических заболеваний, проникают в систему циркуляции из окружающей среды через слизистые оболочки дыхательных путей, кожу или ЖКТ. ЖКТ человека имеет площадь поверхности примерно 1000 м2, и его функцией является не только всасывание питательных веществ, но и устранение потенциально вредных агентов. Лимфоидная ткань кишечника (включающая пейеровы бляшки, собственную пластинку слизистой оболочки и внутриэпителиальные Т-клетки) составляет 25% массы слизистой оболочки ЖКТ и предотвращает проникновение бактерий и других чужеродных антигенов в организм. Верхние отделы ЖКТ в норме не содержат микроорганизмов, но нижние отделы находятся в постоянном контакте с миллионом бактерий (до 10*12/г каловых масс).
Воспалительный процесс как результат либо идиопатического воспалительного заболевания кишечника, либо инфекции патогенными микроорганизмами может нарушить целостность и нормальное функционирование кишечника, что приводит к повышенной проницаемости кишечной стенки. Повышение проницаемости кишечной стенки позволяет нежизнеспособным бактериальным антигенам из просвета кишечника легко попадать в кровь. Такие микробные антигены могут либо непосредственно откладываться в синовиальной оболочке суставов, обуславливая местную воспалительную реакцию, либо вызывать системный иммунный ответ, в результате которого иммунные комплексы откладываются в суставах и других тканях.
При неспецифическом язвенном колите артрит периферических суставов отмечается в 10%. Чаще поражается тазобедренный (80%), коленные (70%), голеностопные (50%), локтевой (30%), межпястные и фаланговые (25%). При болезни Крона артрит периферических суставов выявляется в 20% случаев, чаще поражаются коленные (80%), голеностопные (40%), плечевые (20%), запястные (15%) суставы. В целом поражение суставов верхних конечностей и мелких суставов отмечается чаще при неспецифическом язвенном колите, чем при болезни Крона. При обоих заболеваниях артрит преимущественно захватывает коленный и голеностопный суставы. Сакроилеит выявляется в 15% случаев, сакроилеит и поражение позвоночника (спондилит) в 5% случаев заболеваний. Параллельно отмечаются гангренозная пиодермия (< 5%), афтозный стоматит (< 10%), острый передний увеит (5-15%), узловатая эритема (< 10%).
Артрит периферических суставов у пациентов с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона развивается чаще при распространенном поражении толстого кишечника. Преимущественно артрит отмечается в первые годы после начала заболевания кишечника.
В 60-70% случаев артрит возникает при обострениях кишечной патологии, но иногда он предшествует симптомам основного заболевания, особенно у детей с болезнью Крона. Следовательно, отсутствие проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта и даже отрицательный результата исследования на скрытую кровь не исключают возможность латентно протекающей болезни Крона у больного с характерным артритом.
Клинические особенности и течение артрита суставов позвоночника напоминают таковые при анкилозирующем спондилите. Артрит суставов позвоночника чаще встречается у мужчин, чем у женщин (3:1). Характерны жалобы на боль в спине и длительную скованность, особенно по ночам и осле пробуждения. Скованность уменьшается при движении и выполнении упражнений. При объективном обследовании выявляются болезненность крестцово-подвздошных суставов, выраженное нарушение подвижности позвоночника и иногда – уменьшение дыхательных экскурсий грудной клетки. Начало сакроилеита (спондилита) может предшествовать, совпадать или отставать от начала болезни Крона или неспецифического язвенного колита, а активность спондилоартрита совершенно не зависит от активности воспалительного процесса в кишечнике.
Типичные рентгенологические признаки сакроилеита и спондилита у больных с воспалительными заболеваниями кишечника аналогичны таковым при анкилозирующем спондилите. Частота встречаемости HLA-B27 при сакроилеите у больных с болезнью Крона составляет 55%, у больных с неспецифическим язвенным колитом – 70%. В свою очередь приблизительно у 50% больных анкилозирующим спондилитом при биопсии правых отделов толстого кишечника выявляется бессимптомный микроскопический колит (изменения, напоминающие таковые при болезни Крона).
С повышенной частотой при воспалительных заболеваниях кишечника обнаруживаются тендинит ахиллова сухожилия (подошвенный фасцит), изменения фаланг в виде «барабанных палочек», гипертрофическая остеоартропатия, абсцесс в области поясничной мышцы и инфекционный артрит тазобедренного сустава в результате образования фистулы (болезнь Крона), остеопороз лекарственного происхождения (например, при приеме преднизолона), васкулит, амилоидоз.
Лечение артрита периферических суставов и суставов позвоночника, связанного с воспалительными заболеваниями кишечника, осуществляется на принципах, единых для серонегативных спондилоартропатий. При этом следует помнить, что НПВП могут вызывать обострение воспалительного процесса в кишечнике. С целью подавления упорного синовита, тендинитов и артрита крестцово-подвздошных сочленений применяются локальные инъекции ГКС (глюкокортикостероидов). Из препаратов второй линии предпочтение отдается сульфасалазину; при преобладании артрита периферических суставов возможно применение метотрексата.
У больных целиакией (энтеропатией, вызванной гиперчувствительностью к глютеину) описано развитие симметричного полиартрита, затрагивающего преимущественно крупные (коленный и голеностопный в большей степени, чем тазобедренный и плечевой). Артрит предшествует симптомам энтеропатии в 50% случаев и сопровождается остеомаляцией как результатом стеатореи и тяжелой энтеропатии. Среди кожных симптомов отмечаются гепетиформный дерматит. Антигены системы гистосовместимости HLA-DR3 (часто в комбинации с HLA-B8) обнаруживаются у больных целиакией в 95% по сравнению с 12% в здоровой популяции. Соблюдение диеты с полным исключением глютена позволяет легко справиться с артритом.
Синдром «артрита-дерматита» при кишечном обходном шунтировании развивается у 20-80% больных, перенесших операцию обходного шунтирования кишечника по поводу патологического ожирения. Артрит носит полисуставной, симметричный, часто мигрирующий характер и поражает суставы как верхних, так и нижних конечностей. Рентгенологические изменения, как правило, отсутствуют, несмотря на то, что у 25% больных имеет место хронический рецидивирующий артрит. Почти у 80% пациентов наблюдаются кожные проявления, наиболее характерными из которых является пятнисто-папулезная и везикуло-пустулезная сыпь. В основе патогенеза лежит избыточный рост микроорганизмов в слепой петеле кишечника, что приводит к антигенной стимуляции и, в результате, к формированию иммунных комплексов (часто образуются криопреципитаты, содержащие бактериальные антигены), которые откладываются в суставах и коже. Лечение включает назначение НПВП и антибиотиков внутрь и обычно облегчает симптоматику. Однако к полному устранению указанных проявлений приводит лишь хирургический реанастомоз слепой петли.