Статьи Ревматология
|
|
|
|
Остеопороз у мужчин
… ранняя диагностика и лечение остеопороза с целью снижения риска переломов должны быть приоритетным направлением профилактической медицины у лиц старших возрастных групп.Остеопороз у мужчин встречается реже, чем у женщин (и часто остается не распознанным), что связано со следующими факторами: (1) у мужчин достигается более высокий пик костной массы; (2) у мужчин большие размеры длинных трубчатых костей в диаметре; (3) у мужчин ниже скорость костной потери; (4) у мужчин нет эквивалента менопаузе*; (5) у мужчин меньшая продолжительность жизни.
*Несмотря на проводимые аналогии с менопаузой, изменения, происходящие у мужчин (так называемый, возрастной андрогенный дефицит), существенно отличаются от таковых у женщин, когда происходит резкое снижение функциональной активности яичников со значительным снижением эстрогенемии, исчезают менструации, появляются характерные климактерические симптомы, при этом фертильный период заканчивается. Эти резкие изменения отражены в термине «климакс» (от лат. climax - лестница, ступень). В 1939 году Вернером был предложен по аналогии термин «мужской климакс». Однако у мужчин отсутствует столь резкое падение уровня гормонов и способность к размножению в ряде случаев сохраняется до глубокой старости, поэтому такой термин является некорректным.
Подтверждением того, что остеопороз у мужчин встречается реже, чем у женщин является то, что согласно проведенным многочисленным эпидемиологическим исследованиям (в том числе и многоцентровым в России) показана более низкая частота переломов костей предплечья и проксимального отдела бедра у мужчин по сравнению с женщинами. (!) Но, несмотря на более низкую распространенность переломов, смертность после них выше у мужчин, чем у женщин. Возможно, это связано с тем, что переломы у мужчин происходят на десять лет позднее, чем у женщин, кроме того, мужчины с данными переломами имеют худшее состояние здоровья, что приводит к развитию осложнений после переломов.
Факторы риска остеопоротических переломов у мужчин (сочетание нескольких факторов риска у одного пациента увеличивает риск остеопороза и переломов): (1) основные факторы: предыдущие переломы в возрасте после 40 лет; особенно переломы позвонков; системная глюкокортикоидная терапия более 3 месяцев; возраст старше 65 лет; (2) другие факторы: заболевания, вызывающие потерю костной массы; семейный анамнез остеопороза, переломы у родителей; злоупотребление алкоголем; гипогонадизм (первичный или вторичный); низкий индекс массы тела (< 20 кг/м2); курение; применение антиандрогенной терапии.
Также распространенность переломов коррелирует со значениями минеральной плотности костной ткани. У мужчин старше 50 лет диагноз остеопороза должен рассматриваться при снижении минеральной плотности костной ткани по Т–критерию на 2,5 стандартных отклонения и более. При показателях Т–критерия от –1,5 до –2,5 стандартного отклонения говорят о сниженной минеральной плотности костной ткани, а диагноз остеопороза можно в этом случае поставить лишь при наличии у пациента низкотравматичных переломов. Для мужчин моложе 50 лет применяется Z–критерий, при этом снижение его на 2 (два) и более стандартных отклонения от ожидаемого значения для сопоставимого возраста может свидетельствовать о наличии вторичной причины потери костной массы: гипертироидизм, первичный или вторичный гиперпаратироидизм, недостаточность кальциферола (вит. D,) мальабсорбция, гиперкальциурия, малигнизация (например, миелома, костные метастазы), хроническое заболевание легких, ревматоидный артрит, печеночная недостаточность. (!) У мужчин моложе 50 лет диагноз остеопороза не может устанавливаться только на основании данных минеральной плотности костной ткани. Несмотря на разработанные критерии оценки минеральной плотности костной ткани у мужчин, нет точных данных о связи между минеральной плотности костной ткани и риском переломов у них. Так, например, очень часто переломы у мужчин при низком уровне травмы встречаются при значениях минеральной плотности костной ткани, не достигшей уровня остеопороза.
Показания для проведения оценки минеральной плотности костной ткани у мужчин: (1) возраст 70 лет и старше; (2) возраст моложе 70 лет и наличие факторов риска переломов; (3) любой возраст мужчины при наличии в анамнезе переломов при низком уровне травмы; (4) заболевания, влияющие на костный метаболизм; (5) прием медикаментов, влияющих на костный метаболизм.
У мужчин с остеопорозом в связи с высокой частотой его вторичного генеза проводят следующие лабораторные тесты: (1) тесты для исключения вторичных причин - общий анализ крови; кальций сыворотки крови; альбумин; печеночные трансаминазы; креатинин сыворотки крови и клиренс креатинина; щелочная фосфатаза; тиреотропный гормон; тестостерон (общий и свободный); (2) дополнительные тесты – паратиреоидный гормон; уровень витамина D сыворотки крови; электрофорез белковых фракций крови; кальций в суточной моче; свободный кортизол в суточной моче. Для диагностики остеопороза маркеры костного обмена (костеобразования и костеразрушения) не используются, их исследование как суррогатного признака может проводиться только с целью (!) оценки эффективности лечения.
Если при обследовании не выявляются причины вторичного остеопороза, то (1) у мужчин относительно молодого возраста более вероятен диагноз идиопатического остеопороза, который классически проявляется переломами позвонков и может быть связан с нарушением костеобразования. (2) У пожилых мужчин при исключении вторичных причин остеопороз связывают с возрастными изменениями костной ткани и рассматривают как сенильный. Пациентам с (1) болью в спине, (2) снижением роста или с кифозом необходимо проводить рентгенографию позвоночника в боковой проекции для выявления деформаций позвонков. Следует учитывать, что переломы одних-двух позвонков у мужчин могут быть результатом травмы или тяжелых физических нагрузок, в то время как множественные переломы чаще связаны с остеопорозом.
Принципы лечения. Основной задачей лечения остеопороза у мужчин является, как и у женщин, профилактика переломов. План ведения больного остеопорозом состоит из (1) оптимизации питания, (2) физической нагрузки и (3) применения лекарственных средств. (1) В клинических рекомендациях Российской ассоциации по остеопорозу, разработанных на основе доказательной медицины, нормы потребления кальция составляют 1000 мг/сутки для мужчин моложе 50 лет (уровень доказательности С) и 400 МЕ витамина D (уровень доказательности D), а после 50 лет – 1500 мг кальция (уровень доказательности С) и 800 МЕ витамина D (уровень доказательности А). (2) Физические упражнения: необ-ходимо проводить упражнения нагрузкой весом тела при передвижении. При этом ходьба рассматривается как упражнение с нагрузкой весом тела низкой интенсивности. Данные упражнения преследуют цель воздействовать на области, наиболее подверженные остеопорозу (позвоночник, проксимальный отдел бедра). Следует помнить, что прыжки и сгибание тела в позвоночнике противопоказаны пациентам с остеопорозом. Еще один вид упражнений рекомендован для профилактики остеопороза – это силовые упражнения, которые выполняются через сопротивление (поднятие тяжести, бодибилдинг, плавание, езда на велосипеде, занятия на тренажерах и с эластичными лентами). Подтверждено влияние силовых упражнений на увеличение мышечной силы, увеличение скорости ходьбы, времени вставания со стула, а также прирост минеральной плотности костной ткани в позвоночнике и замедление ее потери в бедре. (!) Однако, необходимо помнить, что любые силовые упражнения специфичны для определенной области тела и определенной группы мышц и менее строго ассоциируются с высокими цифрами минеральной плотности костной ткани, чем упражнения нагрузкой весом тела, хотя описаны данные, что эти упражнения имеют также системное действие на организм. Большое значение придается тренировке равновесия, что ведет к снижению риска падений, хотя сами эти упражнения не влияют на минеральной плотности костной ткани. Следует помнить, что все упражнения должны подбираться индивидуально с учетом возраста, сопутствующих заболеваний и состояния пациента. (3) Среди лекарственных средств, применяемых в настоящее время, наибольшая роль отводится бисфосфонатам (например, препараты алендроновой кислоты) как препаратам первой линии лечения остеопороза (как у женщин, так и мужчин). Следует помнить, что пероральные бисфосфонаты необходимо принимать натощак сразу после подъема с постели, таблетку нужно запивать 1 стаканом (180–240 мл) чистой воды, после приема бисфосфоната следует находиться в вертикальном положении (сидя или стоя) в течение, как минимум, 30 минут для алендроната. Во время лечения бисфосфонатами следует назначать препараты кальция в дозе 500–1000 мг и витамин D 400–800 МЕ в сутки, однако их не рекомендуется принимать одновременно, так как препараты кальция снижают их всасывание в желудочно-кишечном тракте.