Статьи Ревматология
|
|
|
|
Поражение опорно-двигательного аппарата при ВИЧ–инфекции
… в 30–70% случаев выраженный клинический полиморфизм ВИЧ-инфекции включает ревматологические проявления.Артралгия является наиболее частой ревматической манифестацией ВИЧ–инфекции; при этом боли, как правило, слабовыраженные, перемежающиеся, имеют олигоартикулярный тип поражения, захватывают преимущественно коленные, плечевые, голеностопные, локтевые и пястнофаланговые суставы. В некоторых случаев, но чаще на поздних стадиях болезни может иметь место выраженный болевой синдром в суставах верхних и нижних конечностей (как правило, в коленных, локтевых и плечевых суставах), продолжающийся менее 24 часов.
ВИЧ–ассоциированный артрит аналогичен артриту, развивающемуся при других вирусных инфекциях, и характеризуется, как правило, подострым олигоартритом с поражением (преимущественным) суставов нижних конечностей при отсутствии патологии мягких тканей и ассоциации с HLA B27. В синовиальной жидкости воспалительные изменения не определяются. При рентгенографии суставов патологическая симптоматика обычно не обнаруживается. Как правило, наблюдается спонтанное купирование суставного синдрома.
ВИЧ–ассоциированный реактивный артрит характеризуется типичной симптоматикой серонегативного периферического артрита с преимущественным поражением суставов нижних конечностей, развитием тяжелых энтезопатий, а также подошвенного фасциита, ахиллобурсита, дактилита («пальцы–сосиски») и выраженным ограничением подвижности больных. Отмечаются яркие внесуставные проявления (кератодермия, кольцевидный баланит, стоматит, конъюнктивит), развернутая симптоматика ВИЧ–ассоциированного комплекса в виде субфебрилитета, похудания, диареи, лимфаденопатии. Не характерно поражение костно–мышечного аппарата туловища. Течение, как правило, хроническое рецидивирующее. ВИЧ–ассоциированный реактивный артрит может возникать более чем за два года до установления диагноза ВИЧ–инфекции либо на фоне начала клинических проявлений СПИДа, но наиболее часто проявляется в период уже имеющегося тяжелого иммунодефицита.
ВИЧ–ассоциированный псориатический артрит, как правило, характеризуется быстрым прогрессированием суставных проявлений, и наличием корреляции между выраженностью поражения кожи и суставов. Запомните: любой больной с тяжелой атакой псориаза или формой болезни, устойчивой к традиционной терапии, должен быть обследован на ВИЧ–инфекцию.
ВИЧ–ассоциированный полимиозит развивается достаточно рано и может быть одним из первых проявлений поражения мышц. Основные его проявления аналогичны таковым при идиопатическом полимиозите: миалгии, похудание, слабость проксимальных мышечных групп, повышение сывороточной КФК, электромиограмма характеризуется миопатическим типом изменений в виде: миопатических потенциалов действия моторных единиц с ранней активацией и полной низкоамплитудной интерференцией; потенциалов фибрилляции, положительных острых зубцов. Мышечная биопсия выявляет признаки воспалительной миопатии: воспалительная инфильтрация периваскулярной и интерстициальной области вокруг миофибрилл в сочетании с их некрозом и репарацией.
Немалиновая миопатия характеризуется мышечной слабостью, гипотонией мышц, которые впервые появляются в тазовом поясе, затем в мышцах плечевого пояса, а затем по мере прогрессирования болезни приобретают генерализованный характер. При исследовании биоптатов мышечных волокон в световом микроскопе выявляются немалиновые тельца в виде палочковидных или нитевидных включений, расположенных под сарколеммой или в толще мышечного волокна.
Миопатия при «ВИЧ-обусловленной кахексии» диагностируется при наличии следующих критериев: потеря в весе более чем на 10% от исходного, хроническая диарея (>30 дней), хроническая усталость и документированная лихорадка (>30 дней) при отсутствии других причин.
Септический артрит в рамках ВИЧ-инфекции, как правило, развивается у «внутривенных» наркоманов или при сопутствующей гемофилии. Основными возбудителями септического артрита являются грамположительные кокки, гемофильная палочка, а также сальмонеллы. Заболевание проявляется острым моноартритом преимущественно тазобедренного или коленного сустава. Возможно поражение крестцово-подвздошных, грудино–реберных или грудино–ключичных сочленений. В целом ВИЧ–инфекция не оказывает существенного влияния на течение септических поражений опорно–двигательного аппарата, которые (осоложенения), как правило, успешно излечиваются при адекватной антибактериальной терапии и своевременном хирургическом вмешательстве.
Туберкулезный спондилит, остеомиелит, артрит. Туберкулез является одной из наиболее часто угрожающих жизни ВИЧ–ассоциированных оппортунистических инфекций. При этом на долю поражения опорно–двигательного аппарата приходится 2% случаев. (!) Наиболее частая локализация туберкулезного процесса - позвоночник, однако могут иметь место признаки остеомиелита, моно- или полиартрита. В отличие от классической болезни Потта, туберкулезный спондилит в рамках ВИЧ–инфекции может протекать с атипичной клинической и рентгенологической симптоматикой (слабовыраженные боли, отсутствие вовлечения в процесс межпозвонковых дисков, формирование очагов реактивного костного склероза), что приводит к задержкам в диагностике и своевременном лечении. Поражение костно-суставной системы атипичными микобактериями обычно развивается на более поздних стадиях ВИЧ–инфекции, когда уровень CD4–лимфоцитов не превышает 100/мм3. Среди возбудителей данной группы преобладают M. haemophilum и M. kansasii. При этом отмечается несколько очагов инфекции, а такие проявления, как узелки, язвы и свищи, наблюдаются у 50% больных.
Микотическое поражение суставов у ВИЧ–инфицированных. Основными возбудителями являются Candida albicans, Sporotrichosis schenkii и Penicillium marneffei (в южном Китае и странах Юго–Восточной Азии). Поражение грибом Penicillium marneffei происходит на поздних стадиях ВИЧ–инфекции и протекает с лихорадкой, анемией, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, острым моно-, олиго- или полиартритом, а также множественными подкожными абсцессами, кожными язвами, свищами и мультифокусным остеомиелитом.
Диагноз инфекции опорно–двигательного аппарата у больных с ВИЧ-инфекцией может быть затруднен по следующим причинам: (1) отсутствие лейкоцитоза в периферической крови и в синовиальной жидкости, особенно на поздних стадиях ВИЧ–инфекции; (2) атипичная локализация поражения; (3) возбудители, выделенные из сустава и из крови, могут быть различными при полимикробной этиологии поражения; (4) проблемы с идентификацией возбудителя при наличии предшествующего лечения антибиотиками; (5) стертость симптоматики на поздних стадиях ВИЧ–инфекции, когда в клинической картине выходят на передний план признаки поражения других органов и систем.
Необходимо помнить о возможности развития ревматологических синдромов в ассоциации с антиретровирусной терапией, например, о синдроме «зидовудиновой» миопатии. Этот синдром имеет острое начало в виде миалгии, пальпаторной болезненности в мышцах и проксимальной мышечной слабости в среднем через 11 мес. от начала лечения. Характерны повышение концентраций мышечных ферментов в сыворотке крови и миопатический тип ЭМГ. При исследовании биоптата мышечной ткани выявляют специфическую токсическую митохондриальную миопатию с появлением «рваных красных волокон», отражающих наличие патологических митохондриальных кристаллических включений. Прекращение лечения ведет к улучшению состояния больного. Уровни креатинкиназы нормализуются в течение 4-х недель, а мышечная сила восстанавливается через 8 недель от момента отмены препарата.
Применение ингибиторов протеаз может привести к возникновению рабдомиолиза (особенно в сочетании с приемом статинов), а также липоматоза слюнных желез. Описаны случаи развития адгезивного капсулита, контрактуры Дюпюитрена и дисфункции височно–челюстного сустава при лечении индинавиром.
Остеонекроз и другие виды поражения костной ткани (например, остеопения, остеопороз), широко распространен среди ВИЧ–инфицированных больных, что обусловлено как самим заболеванием, так и проводимой антретровирусной терапией. Самая частая локализация асептического некроза – головка бедренной кости, поражение которой (при отсутствии жалоб) было выявлено с помощью магнитно–резонансной томографии более чем у 4% ВИЧ–инфицированных больных. Асептический некроз головки бедра в 40–60% случаев является двусторонним, а также может сочетаться с остеонекротическим поражением иной локализации (головка плечевой кости, мыщелки бедра, ладьевидные и полулунные кости и т.д.). По мере прогрессирования болезни более чем в 50% случаев возникает необходимость в оперативном лечении – протезировании тазобедренного сустава.
Для лечения рассмотренной патологии, развившейся в рамках ВИЧ–инфекции, применяют те же лекарственные средства, что и у ВИЧ–негативных больных. Из НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов) к средствам выбора относят индометаци (! способен подавлять ВИЧ–репликацию на 50%, что доказано в исследованиях in vitro). При ВИЧ–ассоциированных артропатиях с успехом применяют гидроксихлорохин. Примечательно, что этот препарат, назначавшийся в дозе 800 мг/сут сопоставим по антиретровирусной активности с зидовудином. Назначение метотрексата, ранее считавшегося абсолютно противопоказанным, может быть оправдано у больных с псориазом и псориатическим артритом, развившимися в рамках ВИЧ–инфекции, однако при этом требуется тщательный контроль вирусной нагрузки и числа CD4+ клеток. В настоящее время накапливается опыт применения биологических агентов (в первую очередь ФНО-a-блокаторов) для лечения ревматической патологии в рамках ВИЧ-инфекции. Имеются сообщения о достаточно хорошей переносимости и эффективности этанерцепта, инфликсимаба и абатацепта при реактивном и псориатическом артрите, распространенном псориазе, а также ревматоидном артрите и болезни Крона в сочетании с ВИЧ–инфекцией.