Статьи Ревматология
|
|
|
|
Болезни суставов (обследование больного)
… внимательное изучение анамнеза заболевания примерно в 70 % случаев позволяет достоверно установить диагноз.Введение. Майкл и Джон Доэрти в изданном на русском языке руководстве «Клиническая диагностика болезней суставов» (Минск, 1993) определяют обследование ревматического больного как «… упражнение в прикладной анатомии с использованием простых провокационных и нагрузочных тестов», что значит умение выявить болезнь, исходя из представлений о нормативности движений в различных суставах и форме их структуры, доступной для обычного осмотра. Врач исходит из понимания сочленовой системы как единого образования, включающего не только описанные выше структуры, но и околосуставные элементы – сухожилия, синовиальные сумки, мышцы, поэтому осмотр и опрос больного включают анализ состояния всей системы.
Большая часть больных начинает свой рассказ о заболевании с жалоб на боли, которые нередко локализуют недостаточно точно (в руке, ноге, спине), что требует уточняющих вопросов.
1. Необходимо четко определить локализацию болевых ощущений. Следует попросить пациента указать место максимальной болезненности и очертить площадь ее распространения. Боль, диффузно распространяющаяся по конечности, может иметь сосудистое или неавральное происхождение. Зона иррадиации суставной боли выделяется большей ее «глубиной», нечеткостью границ, соответствием границам дерматома (сегментарно), тем, что массаж области отраженной боли, как правило, приносит облегчение, в отличие от давления на зону непосредственного происхождения боли.
2. Качественная характеристика боли малоинформативна. Исключение составляют: (а) острые стреляющие боли, имеющие сегментарную иррадиацию, соответствующую зоне ущемленного корешка или нерва; (б) интенсивная (нетерпимая) боль, типичная для кристаллического артрита.
3. Не следует забывать об определении факторов, усиливающих или уменьшающих боль, и о характеристиках начала и длительности боли. Боль, связанная с движением сустава, указывает на «механическое» ее происхождение (физическая перегрузка сустава, растяжение его сухожильно-связочного аппарата, раздражение синовиальной оболочки остеофитами и др.). Боль в покое или боль более сильная в начале движения, чем в конце, указывает на выраженный воспалительный процесс (синовит). Такие боли чаще усиливаются во второй половине ночи. Ночная боль свидетельствует о повышении внутрикостного давления (асептический некроз кости, коллапс костной ткани в зоне выраженной артропатии). Постоянная (днем и ночью) «костная боль» - частый признак метастазов опухолей. Казалось бы беспричинная интенсивная боль, уменьшающаяся в ряде случаев без лечения, характерна для микрокристаллических артритов (подагра, псевдоподагра).
Обращайте внимание на особый характер рецидивирующей боли в конечностях у детей, чаще наблюдаемой в возрасте от 6 до 13 лет. Боль обычно локализуется в голенях, бывает ноющей или сильной, появляется в течение дня или вечером. Ночью боль может разбудить ребенка, облегчается от растирания. Такие боли часто сочетаются с эмоциональной неустойчивостью, наблюдаемой нередко и у родителей.
Важным субъективным проявлением суставного заболевания является скованность (ощущение препятствия движению), отражающая либо отек синовиальной оболочки, либо растяжение сумки сустава или сухожилия жидкостью, либо изменение суставных поверхностей. Различие сроков скованности утром и после отдыха зависит от характера суставного поражения и выраженности воспаления (минуты - при артрозе, часы – при артрите).
Лучше при опросе больных не задавать прямого вопроса: «Есть ли у Вас скованность суставов?», поскольку это состояние воспринимается субъективно различно. Более правильным будет непрямой вопрос: «Какие ощущения Вы испытываете, начиная движение утром после сна, или – временного ограничения движения в течение дня?»
Физикальное обследование, ориентированное на уточнение характера ревматического заболевания, должно удовлетворять нескольким элементарным требованиям:
1. Общий осмотр может быть уподоблен скульптурному анализу (созерцанию скульптуры). Больной должен быть раздетым (до пределов, психологически приемлемых для него) и осмотрен стоя и лежа. При этом обращается внимание на симметрию телесной структуры и особенности формы суставов и мышечной системы. Осмотр следует сочетать с определением возможного напряжения мышц, обращая особое внимание на состояние мышц туловища при жалобах на головные боли и боли в спине.
2. Наибольшую информативность обеспечивает выполнение элементарных движений: сесть, лечь, совершить движения в основных суставах, продемонстрировать походку. Походка может быть анталгической, при которой боль или деформация заставляет пациента быстро переносить вес тела с больной ноги на здоровую, задерживаясь на последней; спастической (узкая волочащаяся походка); семенящей (при паркинсонизме); истерической (с элементами необычности).
3. На заключительном этапе специальное внимание уделяется зонам, изменение которых выявляется при скринирующем обследовании. Локальное обследование включает выявление объема активных и пассивных движений, определение припухлости и дефигурации, болезненности, измененной температуры, крепитации при движении, изменения кожи в болезненной зоне.
Стремитесь различать скованность (субъективное ощущение) от реального ограничения подвижности сустава.
Активные движения совершает сам больной, пассивные осуществляются врачом при полном мышечном расслаблении больного. Объем движений: сгибание – разгибание, ротация, приведение – отведение, супинация – пронация соотносятся с нормативными величинами, что позволяет оценить функциональные возможности больного. Измерение окружности суставов производят с помощью клеенчатой сантиметровой ленты. Особое внимание обращается на суставы позвоночника и выявление признаков воспаления крестцово-подвздошного сочленения (сакроилеит).
Типичная локализация артритов («Справочник врача общей практики» Дж. Мёрта, «Практика», Москва):
• акромиально-ключичный сустав: остеоартроз;
• лучезапястный сустав: ревматоидный артрит, остеоартроз;
• проксимальные межфаланговые суставы кисти: ревматоидный артрит, вирусный полиартрит, системная красная волчанка;
• дистальные межфаланговые суставы кисти: остеоартроз, псориаз, подагра, ревматоидный артрит;
• плюснефаланговый сустав большого пальца: остеоартроз, подагра, ревматоидный артрит;
• другие плюснефаланговые суставы: ревматоидный артрит, подагра;
• проксимальные межфаланговые суставы стопы: псориаз, синдром Рейтера;
• височно-нижнечелюстной сустав: ревматоидный артрит;
• шейный отдел позвоночника: ревматоидный артрит, остеоартроз, спондилоартропатии;
• плечевой сустав: ревматоидный артрит;
• грудной отдел позвоночника: спондилоартропатии;
• локтевой сустав: ревматоидный артрит;
• поясничный отдел позвоночника: остеоартроз, спондилоартропатии;
• крестцово-подвздошные суставы: спондилоартропатии;
• тазобедренный сустав: остеоартроз, ревматоидный артрит;
• коленный сустав: остеоартроз, подагра (у лиц старше 60 лет), ревматоидный артрит, гемофилия, спондилоартропатии, саркоидоз, подагра;
• голеностопный сустав: ревматоидный артрит, спондилоартропатии (синдром Рейтера), подагра).
Скульптурно-функцональное обследование дополняется анализом физикальных данных, полученных при оценке состояния систем, поражение которых характерно для некоторых ревматических заболеваний: состояние сердца и сосудов (клинические признаки кардита, васкулита), легких (пневмонит, плеврит), желудочно-кишечного тракта (расширение пищевода, язвенное поражение кишечника), мочеполовой системы (нефрит, уретрит), глаз (увеит, ирит, иридоциклит), нервной системы (менингоэнцефалит, невриты), кожи (различные варианты экзантем), сочетающиеся с лихорадкой.
Лихорадка сопутствует течению многих ревматических болезней, являясь одним из звеньев иммунного ответа организма на различные стимулирующие воздействия (травма, инфекция, воспаление, тканевые некрозы). Непосредственным активатором лихорадки являются синтезируемые в процессе мобилизации клеток макрофагальной системы про-воспалительные цитокины (интерлейкин-1 и др.). Поскольку конвертные организменные механизмы повышения температуры тела обусловлены сочетанием роста теплопродукции и ограничением теплоотдачи (терморегуляторная реакция), возможно развитие лихорадки в результате первичных нарушений терморегуляции (психозы, неврозы, особенно – истерия, заболевания нервной системы). В связи с приведенными соображениями лихорадка рассматривается в качестве симптома ревматических заболеваний только при ее сочетании с другими клиническими признаками.
Лабораторные методы исследования позволяют уточнять степень выраженности воспалительного процесса (общий анализ крови, диспротеинемия, ферментемия), участие в нем иммунных реакций (антитела к экзогенным и эндогенным антигенам, LE-клетки, свидетельства генетического предрасположения – HLA), характерные изменения некоторых метаболитов (гиперурикемия, гиперлипидемия), а также определенные изменения синовиальной жидкости, что делает необходимым освоение врачом общей практики диагностических пункций суставов.
Изменения синовиальной жидкости позволяют подразделять выпоты в суставы на «нормальные» (высокая вязкость, прозрачность, бесцветность, с незначительным числом лейкоцитов – не более 200 в 1 мкл), «невоспалительные» (увеличение количества форменных элементов выпота до 2000 в 1 мкл при незначительном, до 25% содержании нейтрофилов) и «воспалительные» (изменение цвета, мутность, значительное количество лейкоцитов при преобладании нейтрофилов), что позволяет врачу ориентироваться при определении характера терапии.
Инструментальные диагностические методы (рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, радиоизотопные и др.) осуществляются в диагностических центрах и имеют ограниченное значение (как правило, не открывают, а лишь подтверждают или исключают ожидаемые изменения).