Статьи Ревматология
|
|
|
|
Болезнь Шегрена
… одно из наиболее распространенных системных заболеваний, поражающих 2-3% взрослого населения.Болезнь Шегрена ([БШ], или первичный синдром Шегрена) – это хроническое [системное] аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, которое характеризуется лимфоцитарной инфильтрацией экзокринных желез, приводящей к развитию ксеростомии и ксерофтальмии, сухости слизистых оболочек носа, гортани, трахеи, бронхов, женских половых органов (синоним БШ - «сухой синдром»), атрофическому гастриту и имеющей разнообразные системные проявления. Если указанные выше симптомы заболевания развиваются у пациента с системным заболеванием соединительной ткани (чаще – с ревматоидным артритом), или с хроническими аутоиммунными поражениями печени и щитовидной железы (хронический активный гепатит, первичный билиарный цирроз печени, аутоиммунный тиреоидит Хашимото) или, реже, при других аутоиммунных заболеваниях, тогда патологический процесс определяют как синдром Шегрена (СШ) или вторичный синдром Шегрена.
Этиология заболевания не известна. К вероятным этиологическим факторам относят хроническую вирусную инфекцию. Обсуждается роль вируса Эпштейна-Барр, а также цитомегаловируса, ретровирусов (HTLV-1). В развитии аутоиммунных процессов важная роль отводится нарушениям механизмов генетического контроля, связанного с активностью генов специфического иммунного ответа, дефектам иммунологического контроля, нарушению процессов регуляции апоптоза эпителиальных клеток слюнных желез, эндокринному дисбалансу со снижением активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и нарушением баланса половых гормонов (андрогены/эстрогены), явлению микрохимеризма.
Клинические проявления. У 1/2 больных заболевание дебютирует с одностороннего или двустороннего паротита с высокой температурой, гематологических нарушений (увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, лейкопения и др.), значительно реже первыми симптомами заболевания является пурпура и суставной синдром. Такое начало характерно для подострого варианта течения заболевания. У остальных больных определить начало болезни практически невозможно (хронический вариант течения). Подострый вариант течения чаще наблюдается в молодом возрасте, хронический вариант течения встречается преимущественно у лиц после 50 лет. Заболевание манифестирует постепенным развитием сухости рта, прогрессирующим пришеечным кариесом, постепенным увеличением околоушных слюнных желез, симптомами конъюнктивита или кератоконъюнктивита. В этой группе больных преобладает симптоматика функциональной недостаточности секретирующих эпителиальных желез, при этом системные проявления заболевания развиваются редко, гематологические нарушения выражены умеренно. Однако при проведении биопсии околоушных слюнных желез у таких больных нередко выявляются экстранодальные лимфомы MALT-типа (происходящие из лимфоидной ткани слизистых оболочек).
Этиология заболевания не известна. К вероятным этиологическим факторам относят хроническую вирусную инфекцию. Обсуждается роль вируса Эпштейна-Барр, а также цитомегаловируса, ретровирусов (HTLV-1). В развитии аутоиммунных процессов важная роль отводится нарушениям механизмов генетического контроля, связанного с активностью генов специфического иммунного ответа, дефектам иммунологического контроля, нарушению процессов регуляции апоптоза эпителиальных клеток слюнных желез, эндокринному дисбалансу со снижением активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и нарушением баланса половых гормонов (андрогены/эстрогены), явлению микрохимеризма.
Клинические проявления. У 1/2 больных заболевание дебютирует с одностороннего или двустороннего паротита с высокой температурой, гематологических нарушений (увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, лейкопения и др.), значительно реже первыми симптомами заболевания является пурпура и суставной синдром. Такое начало характерно для подострого варианта течения заболевания. У остальных больных определить начало болезни практически невозможно (хронический вариант течения). Подострый вариант течения чаще наблюдается в молодом возрасте, хронический вариант течения встречается преимущественно у лиц после 50 лет. Заболевание манифестирует постепенным развитием сухости рта, прогрессирующим пришеечным кариесом, постепенным увеличением околоушных слюнных желез, симптомами конъюнктивита или кератоконъюнктивита. В этой группе больных преобладает симптоматика функциональной недостаточности секретирующих эпителиальных желез, при этом системные проявления заболевания развиваются редко, гематологические нарушения выражены умеренно. Однако при проведении биопсии околоушных слюнных желез у таких больных нередко выявляются экстранодальные лимфомы MALT-типа (происходящие из лимфоидной ткани слизистых оболочек).
Клинические проявления БШ можно разделить на две группы:
I - симптомы, связанные с поражением секретирующих эпителиальных желез:
• сухой конъюнктивит или кератоконъюнктивит, нитчатый кератит;
• увеличение слезных желез;
• ксеростомия,рецидивирующий сиалоаденит, субмаксиллит или паротит, увеличение поднижнечелюстных или околоушных желез;
• сухость слизистых оболочек носа, глотки гортани, трахеи, бронхов, наружных женских половых органов и влагалища;
• сухость кожи;
• хронический атрофиеский гастрит,хронический панкреатит, персистирующей гепатит, аутоиммунный холангит;
• поражение канальцевого аппарата почек;
II - внежелезистые системные проявления:
• артралгии, рецидивирующий неэрозивный артрит, миалгии или миозит;
• клинические проявления поражения сосудов: язвенно-некротическитй васкулит, генерализованный васкулит, гипергаммаглобулинемическая пурпура, криоглобулинемическая пурпура, смешанная пурпура, уртикарные высыпания, тромбоцитопеническая пурпура;
• синдром Рейно;
• генерализованная лимфоаденопатия, спленомегалия, лимфома;
• поражение легких, выпотной серозит;
• поражение почек: почечный канальцевый ацидоз VII типа, тубулоинтерстициальный нефрит, гломерулонефрит или нефротический синдром, острая или хроническая почечная недостаточность;
• поражение периферической или центральной нервной системы (изолированное или сочетанное);
• аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз или тиреотоксикоз.
Постоянным клиническим признаком поражения слезных желез при БШ является сухой кератоконъюнктивит. Больные предъявляют жалобы на ощущение «инородного тела», «песка», резей и жжения в глазах, появление отделяемого в углах глаз в виде тянущихся длинных нитей и светобоязнь. Вторым обязательным и постоянным признаком БШ является хронический паренхиматозный сиалоаденит (воспаление слюнных желез).
Критерии диагноза болезни и синдрома Шегрена (Институт ревматологии РАМН): |
I. Сухой конъюнктивит/кератоконъюнктивит:
1) снижение слезовыделения – стимулированный тест Ширмера <10 мм/5 минут;
2) окрашивание эпителия конъюнктивы/роговицы бенгальским розовым и флюоресцеином +1 и >;
3) снижение времени разрыва прекорнеальной слезной пленки <10 секунд.
II. Паренхиматозный сиаладенит:
1) сиалометрия <2,5 мл/5 минут (стимулированная);
2) обнаружение полостей >1 мм при сиалографии;
3) очагово–диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация в биоптатах слюнных желез (>2 фокусов в 4 мм2 в 4 оцениваемых железках).
III. Лабораторные признаки аутоиммунного заболевания:
1) положительный РФ (титр 1:80) или
2) положительный АНФ (титр 1:160) или
3) обнаружение Ro/La антиядерных антител.
Диагноз определенной БШ может быть поставлен при наличии первых двух критериев (I, II) и не менее одного признака из III критерия, при исключении СКВ (системной красной волчанки), ССД (системной склеродермии), РА (ревматоидного артрита) и аутоиммунных гепатобилиарных заболеваний. СШ может быть поставлен при наличии четко верифицированного заболевания (диффузные заболевания соединительной ткани [ДБСТ], РА, аутоиммунные гепатобилиарные заболевания) и одного из первых двух критериев.
Диагноз вероятной БШ может быть поставлен при наличии III критерия и следующих признаков: 1) неравномерность заполнения паренхимы в виде облачков и отсутствие контрастированния протоков IV и V порядка; 2) снижение слезовыделения при использовании стимулированного теста Ширмера от 20–10 мм/5 мин.; 3) окрашивание эпителия конъюнктивы/роговицы бенгальским розовым или флюоресцеином = 1+ и >; 4) незначительное увеличение слюнных желез или рецидивирующий паротит; 5) исключение ДБСТ, РА и гепатобилиарных поражений печени.
Диагноз вероятной БШ может быть поставлен при наличии III критерия и следующих признаков: 1) неравномерность заполнения паренхимы в виде облачков и отсутствие контрастированния протоков IV и V порядка; 2) снижение слезовыделения при использовании стимулированного теста Ширмера от 20–10 мм/5 мин.; 3) окрашивание эпителия конъюнктивы/роговицы бенгальским розовым или флюоресцеином = 1+ и >; 4) незначительное увеличение слюнных желез или рецидивирующий паротит; 5) исключение ДБСТ, РА и гепатобилиарных поражений печени.
| Критерии диагноза БШ по Американско-Европейскому соглашению (2002): |
I. Офтальмологические признаки присутствуют если имеется положительный ответ, по крайней мере, на один из следующих вопросов:
1 - Имеете ли вы ежеденевное, устойчивое ощущение сухости глаз в течение 3 месяцев?
2 - Имеете ли вы рецидивирующее ощущение «песка» или «соринки» в глазах?
3 - Используете ли вы заменители слез более чем 3 раза в сутки?
II. Стоматологические признаки присутствуют, если имеется положительный ответ, по крайней мере, на один из следующих вопросов:
1 - Имеете ли вы ежедневное ощущение сухости рта в течение >3 месяцев?
2 - Имеете ли вы рецидивирующую или постоянную припухлость слюнных желез ?
3 - Часто ли вы употребляете жидкость для смачивания сухой пищи?
III. Объективные признаки офтальмологического поражения определяются как положительные при наличии, как минимум, одного из следующих тестов:
1 - Тест Ширмера, выполненный без анестезии (=5 мм за 5 минут);
2 - Бенгальская роза или другие офтальмологические окраски (>4 согласно Bijsterveld’s количественной оценке).
IV. Гистопатология
Очаговый лимфоцитарный сиалоаденит в малых слюнных железах, оцененный экспертом гистопатологом с количеством фокусов = или >1, определяемым как количество лимфоидных фокусов, содержащих 50 лимфоцитов и > в 4 мм2 ткани железы.
V. Объективные признаки поражения слюнных желез определяются как положительный результат, по крайней мере, одним из следующих диагностических тестов:
1 - Нестимулированная общая саливация (= или <1,5 мл за 15 минут).
2 - Сиалография околоушных слюнных желез диффузных сиалоэктазов (точечных, полости или деструктивный образец) без признаков обструкции в главных протоках.
3 - Сцинтиграфия слюнных желез, показывающая задержку поглощения, сниженную концентрацию и/или сниженную экскрецию индикатора.
VI. Наличие аутоантител к Ro/SS–A или La/SS–B антигенам, или оба в сыворотке.
БШ диагностируют в случае отсутствия другого (ассоциированного) заболевания и при условии: 1) наличия любых четырех из вышеперечисленных шести пунктов БШ и обязательно положительном пункте IV (гистология) или VI (серология); 2) наличия любых 3 из 4 объективных критериев (пункты III, IV, V, VI).
СШ диагностируют при наличии другого заболевания (например, относящегося к заболеванию соединительной ткани) в присутствии пунктов I или II плюс любых двух критериев из пунктов III, IV, V.
Критерии исключения: предшествующая лучевая терапия области головы и шеи, гепатит С, предсуществующая лимфома, саркоидоз, реакция «трансплантат против хозяина», применение антихолинергических лекарственных препаратов (за период меньший, чем 4-кратный период полувыведения препарата), СПИД.
Принципы лечения. Поскольку болезнь может протекать по-разному, лечение подбирается с учетом тех проблем, которые возникают в каждом конкретном случае. При умеренной активности болезни обычно назначаются небольшие дозы преднизолона в сочетании с плаквенилом. Если активность высока, то к преднизолону добавляют не плаквенил, а иммунодепрессанты (чаще хлорбутин). В более тяжелых случаях применяется внутривенное введение больших доз кортикостероидов (метипреда или солюмедрола). Если синдром Шегрена развивается у больного ревматоидным артритом или системной красной волчанкой, то первую очередь проводится лечение этого основного заболевания. При появлении сухости во рту следует регулярно увлажнять рот в течение дня. Для стимуляции слюновыделения можно использовать жевательную резинку без сахара или декаминовую карамель. Чтобы ускорить заживление появляющихся во рту трещин и эрозий применяется масле шиповника или облепихи. За рубежом с этой же целью используются коммерческие растворы искусственной слюны которые выпускаются в ингаляторах. Чтобы предупредить быстрое разрушение зубов необходимо регулярно посещать стоматолога, использовать зубную пасту, содержащую фтор, регулярно чистить зубы и полоскать рот, избегать употребления сахара. Для уменьшения сухости в глазах следует пользоваться искусственными слезами. Их применяют от 3 до 10 раз в день в зависимости от тяжести изменений глаз. В некоторых случаях выполняется несложная хирургическая операция, которая позволяет уменьшить отток слез из глаз. Для уменьшения сухости кожи используйте увлажняющие косметические средства. По возможности необходимо избегать потоков воздуха от кондиционеров, нагревателей и радиаторов. Применяют увлажнители воздуха дома и на работе. Сухость влагалища уменьшается при использовании калиево-йодистого желе. При сухости трахеи и бронхов рекомендуется длительный прием бромгексина 8-16 мг 3 раза в сутки в течение 2-3 месяцев. Пища должна быть механически и химически щадящей, физиологически полноценной (суточное содержание белка - 100г, жира - 90г, углеводов 400г, достаточное количество витаминов). Принимать ее следует 5-6 раз в день. Для того чтобы восполнить недостаток собственного желудочного сока некоторым больным приходится принимать натуральный желудочный сок, соляную кислоту, ферменты.
СШ диагностируют при наличии другого заболевания (например, относящегося к заболеванию соединительной ткани) в присутствии пунктов I или II плюс любых двух критериев из пунктов III, IV, V.
Критерии исключения: предшествующая лучевая терапия области головы и шеи, гепатит С, предсуществующая лимфома, саркоидоз, реакция «трансплантат против хозяина», применение антихолинергических лекарственных препаратов (за период меньший, чем 4-кратный период полувыведения препарата), СПИД.
Принципы лечения. Поскольку болезнь может протекать по-разному, лечение подбирается с учетом тех проблем, которые возникают в каждом конкретном случае. При умеренной активности болезни обычно назначаются небольшие дозы преднизолона в сочетании с плаквенилом. Если активность высока, то к преднизолону добавляют не плаквенил, а иммунодепрессанты (чаще хлорбутин). В более тяжелых случаях применяется внутривенное введение больших доз кортикостероидов (метипреда или солюмедрола). Если синдром Шегрена развивается у больного ревматоидным артритом или системной красной волчанкой, то первую очередь проводится лечение этого основного заболевания. При появлении сухости во рту следует регулярно увлажнять рот в течение дня. Для стимуляции слюновыделения можно использовать жевательную резинку без сахара или декаминовую карамель. Чтобы ускорить заживление появляющихся во рту трещин и эрозий применяется масле шиповника или облепихи. За рубежом с этой же целью используются коммерческие растворы искусственной слюны которые выпускаются в ингаляторах. Чтобы предупредить быстрое разрушение зубов необходимо регулярно посещать стоматолога, использовать зубную пасту, содержащую фтор, регулярно чистить зубы и полоскать рот, избегать употребления сахара. Для уменьшения сухости в глазах следует пользоваться искусственными слезами. Их применяют от 3 до 10 раз в день в зависимости от тяжести изменений глаз. В некоторых случаях выполняется несложная хирургическая операция, которая позволяет уменьшить отток слез из глаз. Для уменьшения сухости кожи используйте увлажняющие косметические средства. По возможности необходимо избегать потоков воздуха от кондиционеров, нагревателей и радиаторов. Применяют увлажнители воздуха дома и на работе. Сухость влагалища уменьшается при использовании калиево-йодистого желе. При сухости трахеи и бронхов рекомендуется длительный прием бромгексина 8-16 мг 3 раза в сутки в течение 2-3 месяцев. Пища должна быть механически и химически щадящей, физиологически полноценной (суточное содержание белка - 100г, жира - 90г, углеводов 400г, достаточное количество витаминов). Принимать ее следует 5-6 раз в день. Для того чтобы восполнить недостаток собственного желудочного сока некоторым больным приходится принимать натуральный желудочный сок, соляную кислоту, ферменты.