Статьи Реаниматология и анестезиология
|
|
|
|
Стрессовые язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта
… проблема тяжелых больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации.Стрессовые язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта – это обычно острые, чаще поверхностные и множественные язвенные поражения гастродуоденальной зоны, возникающие у тяжелых больных на фоне ожогов, тяжелых травм, включая черепно-мозговые, сепсиса, полисистемной органной недостаточности, геморрагического шока и других критических состояний. Эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны возникают у 40–100% больных, находящихся в критическом состоянии, в течение первых часов пребывания в стационаре.
Факторы риска развития стрессовых язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта: тяжелые травмы, включая церебральные, ожоги (более 25% поверхности тела), большие хирургические операции, сепсис, артериальная гипотензия, дыхательная недостаточность, требующая механической вентиляции, коагулопатии, тромбоцитопения, печеночная недостаточность, острая почечная недостаточность, а также их сочетания. С увеличением числа факторов риска у пациента значительно повышается частота развития стрессовых язв.
По данным: (I) Hastings PR et al. (1978) выявлено шесть факторов риска стрессовых язв и кровотечений: дыхательная недостаточность, экстраабдоминальный сепсис, перитонит, желтуха, почечная недостаточность, гипотензия; (II) Fiddian-Green RG, McGough E, Pittenger G, Rothman E. (1983) факторами риска стрессовых язв и кровотечений являются оперативные вмешательства, ожоги, тяжелые травмы, заболевания печени и почек, дыхательная недостаточность, потребовавшая ИВЛ, сепсис и гипотензия, причем тяжесть желудочно-кишечных кровотечений повышается при снижении внутрислизистого рН и гипоперфузии слизистой; (III) Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH et al. (1994) независимыми факторами риска клинически значимых стрессовых язв и кровотечений являются: дыхательная недостаточность, требующая ИВЛ в течение более 48 часов и коагулопатия.
Патогенез. Основными факторами развития стрессовых язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются секреция кислоты, ишемия слизистой оболочки (вследствие гипоперфузии) и дуодено-гастральный рефлюкс на фоне постоянного контакта слизистой оболочки желудка с экзогенными и эндогенными (внутрипросветными, гематогенными) деструктивными субстанциями (ксенобиотиками). Внутрипросветными эндогенными субстанциями являются: соляная кислота, пепсин, забрасываемые в желудок желчь и панкреатические ферменты. Гематогенными эндогенными повреждающими факторами являются: провоспалительные и вазоактивные медиаторы, продукты нарушенных метаболических процессов в организме (мочевина, мочевая кислота и др.). Экзогенными повреждающими субстанциями являются: вирусы, бактерии (и их токсины), лекарственные и химические вещества, соли тяжелых металлов и др., поступающих в организм, минуя желудочно-кишечный тракт. Под влиянием экзогенных и эндогенных ксенобиотиков в слизистой оболочке желудка нарушаются метаболические процессы, что приводит к появлению новых биологических субстратов, оказывающих деструктивный эффект.
Важным фактором в патогенезе развития стрессовых язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта является резкое снижение активности защитных механизмов, так называемых, линий защиты. (1) Первую линия защиты составляют: слизь, желудочная и дуоденальнуая секреция бикарбонатов, гидрофобный слой слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. (2) Вторую линию защиты составляет эпителиальный барьер и компоненты врожденного и адаптационного иммунитета (Toll-подобные рецепторы, антибактериальные пептиды, α-, β-дефенсины, IgA и др.), обеспечивающие устойчивость слизистой оболочки к внедрению патогенных бактерий, вирусов и их токсинов. (3) Третью линию защиты составляет нормальный кровоток, который способствует удалению Н+, а также обеспечивает энергией метаболические процессы и поддерживает первую и вторую линии защиты, а также репаративные процессы в слизистой оболочке. В стрессовых ситуациях нарушается взаимодействие между факторами агрессии и защиты, в результате чего возникают эрозивно-язвенные процессы. Пусковым звеном в патогенезе развития стрессовых язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта является артериальная гипотензия, которая приводит непосредственно к нарушению третьей линии защиты и опосредованно приводит к нарушению первой и второй линий, создавая тем самым условия, при которых (!) нормальный и даже сниженный уровни желудочной секреции существенно повышают свой агрессивный потенциал.
Клиническая картина и диагностика. Симптомы и течение стрессовых язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта полиморфны, могут протекать определенное время бессимптомно, маскируясь клиническими проявлениями основного заболевания, могут наблюдаться боли в животе и диспепсические явления, неопределенного характера иногда заболевание протекает с типичной симптоматологией язвенной болезни. Бессимптомные язвы выявляются, как правило, при возникновении массивного кровотечения (рвоты кровью или кофейной гущей, примеси крови в отделяемом по назогастральному зонду, мелены или гематохезии). (!) Оптимальным способом диагностики острых язв является эндоскопическое исследование, рентгеноконтрастное исследование желудка и анализ кала на скрытую кровь. Если невозможно осуществить эзофагогастродуоденоскопию, тогда проводится селективная ангиография (целиакография).
Лечение. В основе терапии стрессовых язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта лежит адекватное подавление кислотопродукции блокаторами протонной помпы (омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол), причем препаратами выбора являются блокаторы протонной помпы, вводимые парентерально, например, Контролок, назначаемый сразу же после поступления больного в отделение интенсивной терапии по 40 мг каждые 12 часов. Парентеральное введение блокаторов протонной помпы жизненно необходимо больным при невозможности их перорального приема и нарушения всасывания (рвота, диарея), при гастроинтестинальном кровотечении, для профилактики кислотноаспирационного синдрома во время проведения анестезии, а также для проведения дифференциального диагноза при наличии загрудинных болей. По мере стабилизации состояния больного и его перевода на энтеральное питание инъекционное введение блокаторы протонной помпы отменяется и назначается их пероральный прием, продолжительность которого и суточная доза определяются индивидуально. Чрезвычайно важным является ранний перевод тяжелых больных на энтеральное питание, которое препятствует транслокации бактерий через атрофичную слизистую оболочку тонкой кишки, улучшает моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта, связывает соляную кислоту и пепсин, снижая ацидопептическую агрессию. Хирургические способы лечения следует применять лишь по строгим показаниям. Хирургическое вмешательство при кровотечении из острых эрозий и язв показано лишь при неэффективности других методов лечения.
Профилактика. (!) Основными принципами профилактики стрессовых язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются: поддержание желудочного pH>4; нормализация кровоснабжения и оксигенации слизистой оболочки; поддержка систем защиты слизистой оболочки. (!) Абсолютными показаниями для проведения профилактики развития стрессовых язв являются: искусственная вентиляция легких; острая дыхательная недостаточность; гипотензия при септическом шоке; коагулопатия (ДВС-синдром).