Статьи Реаниматология и анестезиология
|
|
|
|
Алгоритмы терапии приступа бронхиальной астмы
Лечение приступа БА, независимо от тяжести имеет несколько общих принципов. Основными медикаментами, которые рекомендованы стандартами оказания скорой помощи детям в приступном периоде БА, являются следующие:1.Селективные В2-адреномиметики.
Использование которых желательно с помощью небулайзеров (сальбутамол, фенотерол 0,1-0,15 мг/кг или 0,5-1 мл на
ингаляцию, если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции
трижды в течение часа). При отсутствии небулайзеров можно использовать
дозированные ингаляторы со спейсером.
2.Селективные М-холинолитики (Атровент) или их сочетание с
селективными 62-адреномиметиками (Беродуал = беротек + атровент) чаще
применяются у детей до 3-х летнего возраста (ипратропиум бромид 0,25 мг
(1 мл), до 1 года - 0,! 25 мг (0,5 мл) 1-2 раза в день; беродуал детям до 6 лет
0,5 мл (10 кап.) - лечение начинают с наименьшей рекомендуемой дозы, 6-12
лет - 0.5-1 мл (10-20 кап.), старше 12 лет - 1 мл (20 кап.) до 3 раз в сутки). При
отсутствии небулайзеров можно использовать дозированные ингаляторы со
спейсером - 1-2 дозы до 8 доз в сутки. В последние годы комбинированный
препарат беродуал применяют чаще в любом возрасте, чем моно B2-адреномиметики.
3.Глюкокортикоидные гормоны:
суспензию пульмикорт (будесонид) в дозе 0,25 мг - до 1года; 0.5мг - до 6 лет; 0,5—1 мг - старше б лет 2 раза в день через небулайзер с добавлением физиологического раствора 1:1, а также можно добавлять растворы бронхолитиков; Общий объем жидкости в небулашере должен быть не менее 3-х мл.
Пероральные ГКС обычно не уступают по эффективности в/в ГКС и являются предпочтительными средствами в связи с неинвазивным характером введения. Если вскоре после приема перорального ГКС возникает рвота, следует ввести эквивалентную дозу в/в. Преднизолон реr ОS 1 -2 раза в сутки 1 -2 мг/кг/сут., продолжительностью 3-5 дней или в дозе 1-2 мг/ кг веса в/в капслыю в физиологическом растворе или 5 % растворе глюкозы. Адекватными дозами системных ГКС для госпитализированных больных являются метилпреднизолон (или эквивалент) 60-80 мг/сут в виде однократного приема или гидрокортизон 300-400 мг/сут в несколько приемов.
4. Следующим положением является существенное ограничение применения эуфилина (теофилина) в связи с его тяжелыми и потенциально смертельными побочными эффектами, особенно у пациентов, постоянно получающих теофиллин замедленного высвобождения.
Эуфиллин используется только на поздних стационарных этапах оказания помощи (отделениях интенсивной
терапии и реанимации) детям с угрожающим жизни обострением БА, при неэффективности предыдущей терапии - нагрузочная доза составляет 4,5 5 мг/кг в течение 20-30 мин внутривенно, капельно. В последующем может вводиться при непрерывной инфузии в дозе 0,6-1 мг/кг/ч или дробно в соответствующих дозах через каждые 4-5 часов, под контролем теофиллина в крови, т.к. его терапевтическая концентрация должна составлять 10-15 мкг/мл, а опасность развития побочных явлений появляется при концентрации более 20 мкг/мл. Передозировка приводит к тошноте, рвоте, тахикардии, аритмии, артериальной гипотонии, судорогам и остановке сердца.
5.Введение 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида подкожно, в дозе
0,01 мл/кг (не более 0,5-1 мл) или 0,05% раствора бриканила (тербуталина)
подкожно в дозе 0,01-0,02 мл/кг (не более 0,5 мл) возможно в качестве
альтернативного лечения тяжелого быстро развившегося приступа
бронхиальной астмы. Однако, согласно GINA 2006-2007 гг. адреналин не
является стандартным средством для купирования приступа БА и применяется
при неотложном лечении анафилаксии или ангионевротического отека.
6.Оксигенотерапия или подача кислорода через небулайзер с B2-агонистом
необходима при тяжелых приступах БА уже в условиях оказания неотложной и
скорой помощи и в стационаре.
Параллельно с медикаментозной терапией необходимо помнить о следующих простых мероприятиях, которые в домашних условиях проводят члены семьи ребенка, а к стационаре — медперсонал:
- активизация больного: не принимать горизонтальное положение и др.;
- полусидячее или сидячее положение больного;
- обильное питье;
- отхаркивающие средства (препараты амброксола и др.);
- вибрационный массаж грудной клетки, массаж кистей, стоп;
- методы дыхания с положительным давлением в конце выдоха при
предварительном обучении технике их выполнения; для остальных пациентов
рекомендуется проведение выдоха через сомкнутые губы;
- увлажнение воздуха в помещении;
- контрастные ванны для кистей рук и стоп.
1.Тяжелый приступ БА.
2.Неэффективность терапии, проводимой в течение 1-2 ч; в том числе
показатель ПСВ, сохраняющийся на уровне менее 60% от нормы.
3.Приступ БА, при котором на догоспитальном этапе оказания экстренной
помощи были использованы сГКС (возможно в дневной стационар).
4.Наличие в анамнезе критериев высокой степени риска неблагоприятного
исхода приступа (тяжелые сопутствующие аллергические заболевания - отеки
Квинке, токсикодермия; заболевания центральной нервной системы, острое
респираторно-вирусное заболевание с гипертермией и выраженной
интоксикацией, острая пневмония и др.).
5.Неблагоприятные бытовые и социальные условия пребывания ребенка;
6.Врач не уверен в своих действиях или отсутствуют соответствующие
условия для оказания помощи.
Показания для вызова реаниматолога к ребенку с приступом бронхиальной астмы (в стационаре) или реанимационной бригады СП
1.Наличие цианоза кожного покрова.
2.Отсутствие шумов над легкими при аускультации.
3.Передозировка теофилина или В2-агонистов в последние 8 ч.
4.Некупирующийся приступ БА, при котором были использованы сГКС.
5.Нарушение сознания - гипоксическое возбуждение или кома.
6.ПСВ менее 33% (менее 1/3) от нормы.
7.Для стационара: рСО2 в крови более 40 мм рт.ст. и/ или насыщение крови
кислородом менее 90%.
8.Неэффективность проводимой терапии тяжелого приступа БА в течение
двух часов.