Статьи Реаниматология и анестезиология
|
|
|
|
Астматический статус
Астматический статус является чрезвычайно тяжелым вариантом приступа бронхиальной астмы, угрожающим жизни больного. Астматический статус чаще развивается в результате постепенного утяжеления приступа бронхиальной астмы, а в ряде случаев может развиться и достаточно остро. Следует отметить следующий положительный факт: за последние 10 лег число больных (как детей, так и взрослых), госпитализированных в реанимационные отделения стационаров Санкт-Петербурга, Москвы и других крупных городов значительно сократилось. Например: в Московском административном районе Санкт-Петербурга за последние 10 лет (1997-2007 гг.) не отмечалось ни одного случая астматического статуса среди детей и подростков с бронхиальной астмой, наблюдающихся в аллергоцентре. Удельный вес тяжелой формы среди больных БА составляет не более 2% (по данным районного аллергологического центра).Возникновение астматического статуса связано со следующими причинами: отсутствием адекватного базового лечения и терапии в приступном периоде БА. Важную роль в данной причине возникновения астматического статуса играет социальное положение семьи больного, неадекватная оценка самим больным и членами его семьи тяжести приступа;
-Стероидофобия и фармакофобия;
-неадекватный подбор фармакологических препаратов при сопутствующих
заболеваниях: назначение ингибиторов АПФ, В-адреноблокаторов,
аитигистаминных препаратов 1-го поколения, снотворных и др.;
- нередко астматический статус возникает на фоне резкой отмены кортикостероидных гормонов (в том числе ингаляционных), при бесконтрольном приеме бронхоспазмолитиков В2-адреномиметиков, холинолитиков, ксантинов) и глюкокортикоидов;
в ряде случаев астматический статус возникает на фоне ОРИ, тяжелого острого бронхита, пневмонии, при несвоевременном назначении и неадекватном подборе антибактериальной терапии (например, назначение антибиотиков пенициллинового ряда);
-при длительном и массивном воздействии причинно-значимых аллергенов
и неспецифических раздражителей (химических резко пахнущих веществ,
фосфоротравляющих инсектицидов и др.) без своевременного увеличения доз
базовых медикаментов;
-значительный нервно-психический стресс.
Наиболее сложной и мало прогнозируемой в плане курации является "потенциально смертельная астма".
Смертность от астматического статуса в этой группе больных самая высокая и составляет 7-8 %.
I стадия - затянувшийся приступ удушья; характерна резистентность к
симпатомиметикам;
II стадия - нарастание дыхательной недостаточности по обструктивному типу;
III тадия - гипоксемическая, гиперкапническая кома.
I стадия характеризуется затянувшимся приступом удушья, вынужденным
положением больного, учащенным дыханием, приступообразным кашлем со
скудной трудноотделяемой мокротой, тахикардией, часто повышенным АД.
Отмечается умеренная артериальная гипоксемия (рО2 60-70 мм рт. ст.),
нормо или гиперкапния (рСО2 меньше 35 мм рт. ст.).
II стадия - состояние больного тяжелое, кожные покровы бледно-серые,
выраженная одышка, при аускультации - "немое легкое", хрипы и дыхание
почти не слышны, учащенное поверхностное дыхание, частый пульс мягкого
наполнения, снижение АД. Периоды безразличия сменяются возбуждением.
Выраженная гипоксемия (рО2 50-60 мм рт. ст.), нарастающая гиперкапния (рС02 50-60 мм рт. ст.).
III стадия - сознание отсутствует, тахипноэ, выраженный цианоз, нередко
коллапс. В III стадии развивается тяжелая артериальная гипоксемия (рО-2 40 50
мм рт. ст.) и резко выраженная гиперкапния (рСО2 80-90 мм рт. ст.).
Летальность на высоте астматического статуса составляет 5-20 %. Наиболее
частыми причинами смерти являются невозможность проведения эффективной
вентиляции легких и асфиксия. При своевременно начатой интенсивной
терапии прогноз астматического статуса должен быть благоприятным.
Лечение больного с астматическим статусом должно начинаться в наиболее ранние сроки, уже в амбулаторных условиях - скорая помощь, а продолжаться в условиях приемного отделения стационара, отделений интенсивной терапии или реанимации. Основными медикаментами купирования астматического статуса являются:
1.Глюкокортикоидные гормоны: чаще преднизолон в дозе 1-2 до 5 мг/кг
исса в/в капельно в физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы
каждые 4-6 часов.
2.Эуфиллин - 6-10 до 15 мг/кг веса в сутки или дробно через каждые 4-6
часов; желательно проводить мониторинг концентрации теофиллина в крови,
т.к. его терапевтическая концентрация колеблется в узких пределах 10-15 мкг/мл, близких к токсическим эффектам.
3.Селективные В2-адреномиметики, использование которых желательно с
помощью небулайзера. При отсутствии небулайзера можно использовать
дозированные ингаляторы со спенсером, интубация.
4.Оксигенотерапия. При ухудшении состояния - интубация с подачей
кислорода через небулайзер с (В2-агонистом необходима уже в условиях
оказания неотложной/скорой помощи и в стационаре.
5.При необходимости проводится лечебная бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем и эндобронхиальным введением раствора
преднизолона;
6.При потере сознания и неадекватном дыхании- интубация и искусственная вентиляция легких.
При несвоевременном и неадекватном лечении астматического статуса у детей возможно развитие различных по тяжести осложнений:
1.Пневмоторакс и пневмомедиастинум являются нередкими осложнениями
астматического статуса и возникают в связи с разрывом дистальных альвеол и
проникновением воздуха в средостение, в ткани надключичном пинает, шеи,
лица и грудной клетки. Это сопровождается болью в области шеи, плеч и грудной клетки. При пальпации надключичных областей и шеи можно определить крепитацию. Больной жалуется на постоянную тупого характера боль а этих областях. Пневмоторакс может сопровождаться наличием резкой,
сильной болью в пораженной стороне, одышкой, приступообразным кашлем. В
тяжелых случаях может развиться тяжелый плевро-пульмональный шок.
2. В ряде случаев может произойти закупорка бронхов густой, вязкой мокротой и сформироваться ателектаз. Чаще обтурируется среднедолевой бронх.Это осложнение более характерно для детей При повторно возникающих ателектазах необходимо исключить муковисцидоз и бронхолегочный аспергиллез.
3. Сильный кашель, сопровождающий приступ бронхиальной астмы, может
привести к переломам ребер и боли в области реберно-хрящевых сочленений.
Иногда кашель может приводить к так называемому "кашлевому обмороку",
разрыву эндобронхиальных сосудов и кровохарканью.
4 Возможно развитие симптомов перегрузки правых камер сердца и формирование легочного сердца.
При подобных осложнениях тактика лечения должна быть, индивидуализирована, что требует от врача реаниматолога кооперации со специалистами - кардиологом, пульмонологом, хирургом.