Статьи Реаниматология и анестезиология
|
|
|
|
Нутритивная поддержка
Болезнь для организма - это в первую очередь стресс, который является попыткой организма адаптироваться к изменяющимся условиям среды. Под адаптацией подразумевают комплекс защитно-приспособительных реакций организма, направленных на поддержание оптимальной деятельности органов и систем в соответствии с постоянно меняющимися условиями внешней среды.В развитии большинства адаптационных реакций прослеживается два этапа:
•начальный – срочная адаптация
•последующий – долговременная адаптация
Срочная адаптация
Срочная адаптация - «отчаянная попытка» организма сохранить постоянство своей внутренней среды, которая возникает сразу же после воздействия раздражителя и характеризуется: нерациональностью, несовершенством, непрочностью и неспецифичностью.
В период срочной адаптации:
•организм работает на пределе своих возможностей, практически полностью исчерпывая свой функциональный и пластический резерв
•под влиянием чрезвычайных или длительно действующих неблагоприятных факторов стресс-реакция переходит из физиологической в патологическую, превращаясь в фактор патогенеза
•независимо от этиологии повреждения метаболический ответ на стресс носит стереотипный характер и отличается от такового при простом голодании
•происходят существенные изменения функций многих органов и систем
•кардинально меняются обменные процессы в организме
Первичной реакцией организма в ответ на голод является мобилизация гликогена из депо в качестве источника энергии (гликогенолиз). Однако запас гликогена в организме обычно не велик и истощается в течение первых двух–трёх дней. В дальнейшем самым лёгким и доступным источником глюкозы становятся структурные белки (глюконеогенез). В процессе глюконеогенеза вырабатываются кетоновые тела, которые по механизму обратной связи замедляют основной обмен и начинается окисление липидов в качестве источника энергии. Постепенно организм переходит в белково-сберегающий режим работы, и глюконеогенез возобновляется лишь при полном истощении запасов жира.
Так, если в первые дни голодания потери белка составляют 10–12 г в сутки, то на четвертой неделе лишь 3–4 г при отсутствии выраженного внешнего стресса.
У больных с тяжёлым заболеванием:
•активизируются гипоталамо-гипофизарно-адреналовая и адренергическая системы
•происходит мощный выброс стрессовых гормонов – катехоламинов, глюкагона, обладающих выраженным катаболическим действием
•нарушается выработка или блокируется ответ на такие гормоны с анаболическим действием как соматотропный гормон и инсулин
•значительный стресс приводит к удвоению белкового обмена, что сопровождается высвобождением аминокислот из скелетных мышц, отмечается одновременная активация процессов синтеза белка и его деградации, но последние существенно преобладают - этим обуславливается наличие у больных отрицательного белкового баланса, который клинически проявляется снижением массы тела, отрицательным азотным балансом и потерей мышечной массы
•при продолжающемся воздействии факторов стресса катаболизм приводит к снижению мышечной массы диафрагмы и межрёберных мышц, что чревато серьёзными дыхательными нарушениями
•помимо отрицательного белового баланса причиной выраженной деструкции мышечной массы является интенсификация глюконеогенеза - глюкоза является предпочтительным субстратом для головного мозга, клеток крови и межуточного вещества почек, а также главным источником энергии для всего организма
•ограниченность запасов гликогена и их быстрое истощение приводит к необходимости активации глюконеогенеза
•характерной особенностью метаболического ответа на стресс является отсутствие влияния вводимой извне глюкозы на процессы глюконеогенеза, а, следовательно, и на катаболизм мышечной ткани
•в условиях стресса важным источником энергии являются свободные жирные кислоты
!!! при тяжёлой травме, обширных ожогах может сгорать до 300 г структурного белка в сутки; недаром такое состояние назвали аутоканибаллизмом - энергозатраты увеличиваются на 50–150 %
!!! потеря около трети массы тела сопровождается деструкцией сердечной мышцы с развитием фатальных аритмий, потери 3–4 кг структурного белка считаются необратимыми
В условиях рассматриваемой ситуации крайне важной частью терапии пациента является нутритивная поддержка.
Нутритивная поддержка
Под нутритивной поддержкой понимают процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приёма пищи.
Задачи нутритивной поддержки:
•восстановление гидроионного баланса
•возмещение потерь белка, связанных с глюконеогенезом и плазмопотерей
•возмещение повышенных энергозатрат и перевод метаболических процессов из катаболической в анаболическую фазу
Нутритивная поддержка включает в себя:
•энтеральное питание специальными смесями перорально (напиток, дополнение к диетическому питанию)
•энтеральное питание через зонд
•частичное или полное парентеральное питание
•энтеральное + парентеральное питание
Выбор формы питания должен определяться:
•степенью тяжести состояния пациента
•наличием или отсутствием сознания
•возможностью глотать
•выраженностью токсикоза, сопровождающегося рвотой, диареей
•тяжестью и объёмом оперативного вмешательства
•состоянием желудочно-кишечного тракта - оперативное вмешательство, стресс нарушают моторику желудочно-кишечного тракта, структуру и целостность эпителия, снижают секреторную активность, всё вместе это приводит к мальабсорбции, что ещё больше усугубляет дефицит нутриентов
Чем тяжелее состояние, тем более щадящий метод коррекции нутритивного статуса применяется.
На начальном этапе предпочтение отдаётся парентеральному питанию, так как только таким способом можно обеспечить адекватное поступление необходимых пластических и энергетических материалов в условиях выраженного гиперкатаболизма.
Тем не менее, проведение парентерального питания более 3 дней чревато серьёзными осложнениями, в отсутствии стимулирующего воздействия пищи может отмечаться:
•неконтролируемый рост и изменение состава кишечной микрофлоры
•атрофия слизистой тонкой и толстой кишки
•нарушение функции лимфоидной ткани кишечника и развитие иммуносупрессии
Кроме того, парентеральное питание по стоимости в несколько раз превосходит энтеральное и при его проведении возникают определенные технические трудности:
•необходимо осуществлять центральный венозный доступ
•требуется строгое соблюдение стерильности
•требуется строгое соблюдение скорости введения ингредиентов
•требуется контроль возможности появления таких осложнений, как возможность жировой эмболии при использовании жировых эмульсий и возникновения осмотического диуреза при использовании высококонцентрированных растворов
Энтеральное питание более физиологично. Оно не требует стерильности и более дешево. Смеси для энтерального питания содержат все необходимые компоненты и поэтому как расчет потребностей, так и методика проведения значительно проще.
Всё это является стимулом для более раннего начала энтерального питания, создавая нагрузку на ферментативные и транспортные системы, энтеральное питание способствует:
•ускорению восстановления ферментативных и транспортных систем
•профилактике возникновения стрессовых язв
•более ранней нормализации кишечной моторики (препятствует развитию пареза кишечника)
•улучшению кровообращения в кишечнике и способствует нормальному заживлению анастомозов после операций на кишечнике
!!! во всех случаях, когда это возможно, выбор способа нутриционной поддержки должен склоняться в сторону энтерального питания
Доступ. Введение смесей для энтерального питания непосредственно в желудок через зонд является наиболее простым технически и наиболее физиологичным. К сожалению, у больных в критическом состоянии часто развивается нарушение пассажа желудок – двенадцатиперстная кишка и возникает опасность регургитации. Нарушение моторики также зависит от пола, возраста и может усугубляться применением опиатов с целью обезболивания и седатации. Для улучшения моторики используются такие прокинетики как метапрокламид (церукал), эритромицин и цизаприд. Прокинетики у критических больных должны применяться всегда на начальном этапе энтерального питания, если зонд находится в желудке. При наличии больших остаточных объемов в желудке, несмотря на использование прокинетиков, или высоком риске аспирации необходимо применять постпилорический доступ. В этом случае сначала предпринимается попытка ввести зонд за привратник пассивно. Внутривенно вводится доза метоклопрамида (10 мг) или эритромицина (200 мг) и через 30 мин вводится зонд через нос или через рот. Каждые 30 мин. зонд проводится на 5-6 см. вперед. Стимулировать поступательное движение зонда также может раздувание желудка воздухом. Для контроля положения зонда выполняется рентгеновское исследование. Если спонтанное проведение не удается, то используют эндоскопическое или флюороскопическое введение. Эндоскопическое введение зонда у критических больных имеет следующие преимущества: оно, как правило, успешно (98-100%), исключает риск транспортировки больных для рентгеновского исследования, может быть быстро осуществлено у больного в лежачем положении и позволяет рано начать энтеральное питании с быстрым достижением необходимого уровня энергетических потребностей. Техника постпилорического введения зонда доступна как для опытных, так и для начинающих эндоскопистов. Более того, последние исследования указывают на уменьшение стоимости лечения и значительные преимущества, связанные с ранним эндоскопическим введением зонда. Для проведения длительного энтерального искусственного питания или в особых случаях используется наложение гастростомы или еюностомы. В настоящее время разработаны технологии, позволяющие накладывать микрогастро- или еюностомы без лапаротомии.
Энтеральное питание начинают с этапа минимального питания, когда объём энтерально вводимой смеси не превышает 10 мл/кг/сут, и по мере адаптации кишки постепенно увеличивается, полностью вытесняя парентеральный путь введения.
Основными показаниями для применения энтерального питания являются:
•белково-энергетическая недостаточность (истощение, дефицит массы тела, гипопротеинемия)
•все виды пищевой непереносимости
•тяжёлые инфекции (катаболический стресс)
•травмы, ожоги
•коматозные состояния (черепно-мозговая травма, инсульты и др.)
•острые и хронические диареи
•подготовка к операции и послеоперационное питание
•питание недоношенных детей
•питание онкогематологических больных и др.
Противопоказания к энтеральному питанию
Энтеральное питание является методикой, которая интенсивно исследуется и применяется у все более разнообразных групп больных. Происходит ломка стереотипов по поводу обязательного голодания у больных поле операций на желудочно-кишечном тракте, у больных непосредственно после выведения из состояния шока и даже у больных с панкреатитами. Вследствие этого нет единого мнения по поводу абсолютных противопоказаний для энтерального питания.
В руководстве по интенсивной терапии приводятся следующие абсолютные противопоказания:
•клинически выраженный шок
•ишемия кишечника
•кишечная непроходимость
•отказ больного или опекуна
Относительные противопоказания:
•частичная обструкция кишечника
•тяжелая неукротимая диаррея
•наружные тонкокишечные свищи с отделяемым более 500 мл\сутки
•тяжелый панкреатит и киста поджелудочной железы
Сбалансированные смеси для энтерального искусственного питания больных подразделяются на:
•стандартные (полимерные) - представляют собой сбалансированные по составу препараты, содержащие все основные нутриенты в нерасщеплённом виде; кроме того, в своем составе они могут иметь нутриенты, оказывающие лечебное воздействие на функцию органов и систем, что даёт ряд преимуществ при подборе терапии; числе таких компонентов – таурин, L-карнитин и инозитол; они назначаются наиболее часто, за исключением выраженных нарушений пищеварения и всасывания нутриентов
•полуэлементные - имеют сбалансированный состав, но пищевые нутриенты представлены в частично гидролизованном виде (пептиды и аминокислоты, среднецепочечные жиры и декстрины); они назначаются в случаях непереносимости полимерных смесей – при нарушениях пищеварения и всасывания, синдроме диареи, панкреатитах и т. д.
•модульные - содержат только один из нутриентов (белки, жиры, углеводы) или отдельные аминокислоты (глутамин), регуляторы метаболизма (L-карнитин), пищевые волокна (пектины); они используются для дополнения рациона искусственного или обычного лечебного питания.
•направленного действия - назначаются при выраженном нарушении функции жизненно важных органов (печёночной, почечной, дыхательной недостаточности, нарушениях иммунитета, сахарном диабете)
Формулы для энтерального питания
Для энтерального питания могут быть использованы как полимерные формулы, содержащие белки, жиры и углеводы в пропорциях, характерных для обычной диеты западного человека, так и элементные формулы. Полимерные формулы содержат изоляты цельного белка (молока, яичного белка, мяса, соевый белок и т.д.), частично гидролизованный крахмал и триглицериды, а также необходимый набор витаминов, микро- и макроэлементов. Перед всасыванием эти смеси должны подвергнутся ферментативной обработке в кишечнике. Чаще всего смеси выпускаются в виде порошка и готовятся непосредственно перед употреблением, но есть и готовые суспензии. Энергетическая плотность полимерных смесей обычно от 1 до 2 ккал\ мл и осмолярность обычно не велика – 300-450 мосм\кг.
Элементные диеты содержат кристаллические аминокислоты или короткие пептиды, декстрозу и олигосахариды в качестве источника углеводов, незаменимые жирные кислоты и среднецепочечные триглицериды в качестве источника жиров. Использование элементных диет ограничено их высокой стоимостью и низкой калорической ценностью. Показанием для их введения является невозможность использования полимерных диет –ферментативная недостаточность, синдром короткой кишки и мальабсорбции , необходимость уменьшить объем кишечного содержимого и каловых масс у больных с желудочно-кишечными фистулами и повреждением промежности, ситуации, когда энтеральный доступ слишком мал для полимерных диет и вероятность окклюзии слишком высока . Осмолярность таких смесей может достигать 1100 мосм\кг.
Специальные формулы разработаны для больных с поражением отдельных органов. Например при печеночной недостаточности используются диеты с высоким содержанием аминокислот с разветвленной цепью и исключением ароматических аминокислот (фенилаланин, тирозин). При почечной недостаточности используют смеси с низким содержанием белка и электролитов.
Особое место в исследованиях последних лет занимает так называемое иммуномодулирующее питание – это парентеральное или энтеральное питание с использованием специфических нутриентов, способных влиять на иммунный ответ организма, в концентрациях больших чем в обычной сбалансированной диете. Именно “иммуномодулирующее”, а не “иммуностимулирующее”, так как некоторые из нутриентов, в особенности омега-3 жирные кислоты, могут обладать и противовоспалительным действием. Чаще всего такие диеты (формулы) включают в себя глютамин, аргинин, нуклеотиды, омега-3 жирные кислоты, таурин и некоторые другие нутриенты.
Глютамин – это одна из заменимых аминокислот, наиболее бурно изучаемая в последнее время. Она используется как основное “топливо” или субстрат энтероцитами и колоноцитами а также клетками иммунной системы. Во время стресса, травмы и других катаболических состояний большое количество глютамина выделяется из мышечной ткани, что ведет к повышению его концентрации в плазме и истощению запасов в мышцах. Использование глютамин – обогащенных диет ведет к улучшению азотного баланса, барьерной функции кишечника, уменьшению числа инфекционных осложнений у послеоперационных больных, больных в критическом состоянии после пересадки костного мозга. Также применение глютамина может улучшить абсорбцию у больных с синдромом короткой кишки. Он настолько быстро утилизируется энтероцитами, что при инфузии в кишку плазменная концентрация почти не повышается. Глютамин также быстро поглощается лимфоцитами и макрофагами и может способствовать росту этих клеток у больных, подвергшихся рентгено- и химиотерапии. Он хорошо переносится и способствует лучшему усвоению энтерального питания, а также способствует уменьшению воспаления и предупреждает ульцерацию слизистой кишечника.
Таурин – дериват метаболизма метионина и цистеина. Влияет на функцию нейтрофилов и Т-лимфоцитов. Поддерживает фагоцитарную и бактерицидную функцию нейтрофилов, предотвращает апоптоз. Также способствует стабилизации мембран клеток и обладает антиоксидантной активностью.
Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты не синтезируются в организме и, следовательно, должны поступать извне. Они входят в состав клеточных мембран, способствуя их стабилизации, мобильности клеток, формированию и нормальному функционированию рецепторов. Участвуют в межклеточном обмене информацией прямо или через эйкосаноиды, влияют на экспрессию гена и дифференциацию клеток. Могут влиять как на продукцию, так и на разрушение эйкосаноидов, изменяя реакцию воспаления. В клинике доказано их благоприятное влияние на профилактику и течение гипертонической болезни, нарушений ритма, профлактику поражений почек, улучшение течения ревматоидного артрита, воспалительных заболеваний кишечника, также способствуют профилактике инфекций.
Нуклеотиды являются предшественниками синтеза ДНК и РНК. Также играют важную роль в поддержании клеточного иммунитета и реакции гиперчувствительности замедленного типа. Вероятно эта роль обусловлена тем, что они способствуют созреванию Т-лимфоцитов и экспрессии маркеров фенотипа.
Общим недостатком всех смесей для энтерального питания является то, что это рафинированные продукты, не содержащие пищевых волокон (клетчатки), необходимых для нормального функционирования желудочно-кишечного тракта. Некоторые фирмы (Enrich) выпускают смеси, содержащие волокна. Они рекомендуются для хронического энтерального питания.
Питательные смеси должны отвечать следующим требованиям:
•полностью усваиваться
•не усиливать перистальтику желудочно-кишечного тракта
•минимально стимулировать секрецию желез желудочно-кишечного тракта
•иметь низкую осмолярность
•быть сбалансированными, т. е. иметь оптимальный химический состав и наличие всех необходимых нутриентов
•содержать полный комплекс витаминов и микроэлементов
•не содержать грубой клетчатки, лактозы и глютена
Оценка энергетических потребностей
Оценка энергетических потребностей у критического больного может осуществляться:
•расчетными способами
•с помощью непрямой калориметрии
Наиболее просто оценить начальную энергетическую потребность у критического больного как 25 - 35 небелковых килокалорий на кг/день.
Существуют и более сложные формулы, такие как уравнение Харриса – Бенедикта, включающее в себя рост, вес, возраст и пол больного с добавлением так называемого стрессорного фактора:
ЕОО(мужчины)=66 + (13,7 х МТ) + (5 х Р) - (6,8 х В)
ЕОО(женщины)=655 + (9,6 х МТ) + (1,8 х Р) - (4,7 х В)
•ЕОО - основной обмен (ккал)
•МТ - масса тела (кг)
•Р - рост (см)
•В - возраст (лет)
Хирургическое вмешательство может добавить до 10%, тяжелая травма до 30%, сепсис от 20 до 50 % и тяжелые ожоги до 100%.
Хотя в среднем расчетные методы довольно точно соответствуют реальному расходу энергии, но в каждом конкретном случае колебания могут быть от -30 до +50% и никогда нельзя точно предугадать окажется ли потребность данного конкретного больного выше или ниже предсказанного уровня. Таким образом, допустимо отклонение в расчетах у критических больных на 20-30%.
Более точная оценка проводится для каждого больного путем непрямой калориметрии в условиях основного обмена (по потреблению кислорода и выделению углекислоты).
Существуют специальные блоки для аппаратов ИВЛ, позволяющие осуществлять эти измерения. Поскольку поддержание параметров основного обмена в течение всех суток может быть затруднительным, то в последнее время появились исследования, показывающие возможность измерения в течение 30 мин. или 2 часов. Они довольно точно предсказывают суточные параметры если осуществляются между 11 и 15 часами и при параметрах АД, пульса и ЧД близких к среднесуточным.