Современные тенденции в лечении ушного шума

… о важности проблемы ушного шума для клинической практики свидетельствует тот факт, что в ряде европейских стран, в США, Канаде, Японии в настоящее время функционируют специализированные клиники и центры по диагностике и лечению ушного шума.

Шум в ушах – это явление, которое описывается как звуковое ощущение, возникающее в ухе или голове и не связанное с внешним акустическим стимулом. В настоящее время в мире широкое распространение для обозначения субъективного шума получил термин «тиннитус» (от лат. глагола tinnire - звенеть). Понятие тиннитус включает в себя не просто шум или звон в ушах или голове, а всю совокупность связанных с ним и вызываемых им проблем - психических, эмоциональных, социальных. До 5% населения Земли страдают хроническим тиннитусом. Хронический тиннитус возникает, когда обычный очень тихий звон в ушах усиливается и становится доминирующим. Человек обращает на него все больше внимания и постоянно концентрируется на нем. По мере усиления шума концентрация внимания больного на своем недуге возрастает. Вовлеченный в этот порочный круг человек становится жертвой тиннитуса на многие годы и даже десятилетия. Нервное перенапряжение, вызванное постоянным шумом и невозможностью наслаждаться тишиной, приводит к бессоннице, депрессии, раздражительности, нарушению концентрации внимания и необъяснимым страхам. Для больных с тиннитусом самыми тяжелыми являются первые месяцы или годы появления болезни, когда все их внимание постоянно сконцентрировано на шуме, что само по себе приводит к усилению страданий. В то же время, в первые 3-6 месяцев «свежего» тиннитуса эти шумы еще возможно устранить. В последующем тиннитус становится хроническим и с трудом поддается лечению, что заставляет многих врачей пожимать плечами и говорить: «Вы должны жить с этим». По сути, это так и есть, поскольку вряд ли еще какое-либо явление может стать такой неотъемлемой частью жизни, как хронический тиннитус, по крайней мере при сегодняшних возможностях медицины. Но совершенно неоправданной и безответственной является позиция полной безысходности, потому что существуют возможности если не полностью устранить, то хотя бы значительно смягчить последствия воздействия шума в ушах. Установлено, что в большинстве случаев изначально сильные проявления тиннитуса постепенно, в течение последующих 6-20 месяцев, смягчаются в весьма ощутимой степени. Со временем тиннитус воспринимается менее остро и реже является причиной напряжения и стресса. Сглаживаются проявления депрессии, налаживается сон, улучшается общее самочувствие. Лечение тиннитуса требует совместных усилий специалиста и самого больного. Основные принципы лечения ушного шума (с учетом достижений отечественной и зарубежной медицины и с учетом результатов клинических исследований) изложили д.м.н., проф., зав. отд. Э.И. Мацнев, и к.м.н., с.н.с. Е.Э. Сигалева (Отделение физиологии и патологии слуховой и вестибулярной систем Государственного научного центра РФ - Институт медико-биологических проблем РАН, Москва) в статье «Современные тенденции в лечении ушного шума», опубликованной в журнале «Вестник оториноларингологии» № 4 (2009):

«Ушной шум является последствием изменений в анатомической интеграции или функциональных нарушений в слуховой системе. Очевидно, что этиология ушного шума носит мультифакторный характер, приводящий в конечном счете к поражению волосковых клеток улитки или нервных путей. В отоневрологической практике ушной шум является одним из наиболее распространенных симптомов. Он может быть самостоятельной проблемой или сочетаться с другими нейроотологическими симптомами (потеря слуха, головокружение, ощущение заложенности уха и др. на стороне поражения).

Примерно 80% больных с отологическими заболеваниями предъявляют жалобы на ушной шум. Однако четкий этиологический фактор, приводящий к развитию ушного шума у этой категории больных, может быть идентифицирован только в 5% случаев. Поэтому у большинства отологических больных с ушным шумом используется симптоматическая терапия, особенно в случаях выраженного и дистрессорного шума. У части этих больных ушной шум может приводить к депрессии, неуравновешенности, нарушениям сна, снижению качества жизни. Таким больным необходима профессиональная помощь.

Лечение подострого и хронического субъективного ушного шума включает стандартную медикаментозную терапию: сосудорасширяющие препараты, обладающие антигипоксическими, антиаггрегационными и ноотропными свойствами (винпоцетин, кавинтон, ницерголин и др.); диуретики (гидрохлортиазид, ацетазоламид, клопамид); блокаторы кальциевых каналов (циннаризин, флунаризин, нифедипин, нимодипин), трициклические антидепрессанты (амитриптиллин, нортриптилин в дозе 10 - 25 мг, 2 - 3 раза в день); противосудорожные препараты, обладающие седативными, анксиолитическими, миорелаксирующими и антидепрессивными свойствами (лоразепам, клоназепам, карбамазепин в малых дозах); блокаторы β1- и β2-адренорецепторов (пропроналол), простагландины (липопростагландин Е1), препараты цинка; используются топические анестетики и стероидные гормоны (дексаметазон, метилпреднизолон и др.), антигистаминовые препараты. Следует, однако, отметить, что карбамазепин, широко используемый для лечения ушного шума, сам по себе может быть причиной развития сенсоневральной потери слуха и ушного шума. Поэтому его длительный курсовой прием при ушном шуме должен проводиться под аудиометрическим контролем.

O. Person и соавт. (2007) показали, что 30-дневный прием препарата бетагистин дигидрохлорид (бетасерк) достоверно уменьшал степень выраженности хронического идиопатического шума за счет модификации нейротрансмиссии на уровне ствола головного мозга, подтвержденной данными исследования слуховых стволомозговых вызванных потенциалов. В последние годы в лечении ушного шума широкое распространение получили препараты гингко билоба (танакан). Эффект танакана в лечении ушного шума связан с его способностью стимулировать нейрональную пластичность и нейротрофическую активность. Результаты 19 мультицентровых исследований проведенные, с соблюдением всех принципов доказательной медицины (и их мета-анализ), позволяют рекомендовать данный препарат для широкого использования в клинической практике как эффективное средство улучшения качества жизни у больных с ушным шумом.

Лечение внезапной глухоты, сопровождающейся ушным шумом и часто головокружением, требует ургентной терапии в условиях стационара. Только проведение активной инфузионной терапии в первые часы после сосудистой «катастрофы», нормализация артериального давления, гемоделюции, использование сосудорасширяющих препаратов и средств, улучшающих микроциркуляцию, обеспечивающих контроль реологических свойств крови, введение стероидных гормонов, блокаторов кальция, диуретиков, препаратов магния, ноотропов (ноотропил, пироцетам), витаминов, седативных препаратов и др. позволяет рассчитывать на восстановление слуха и уменьшение ушного шума. Вместе с тем необходимо учитывать, что резкое снижение артериального давления у больных со злокачественной формой гипертензии (гипертонический криз с повышением диастолического давления выше 120 - 130 мм рт.ст.) само по себе может быть причиной внезапной потери слуха и ушного шума в связи с кохлеарной гипоперфузией (острой ишемией улитки).

В лечении ушного шума, являющегося последствием вирусных поражений внутреннего уха, используют антивирусную (зовиракс, ацикловир, фамвир) и иммуномодулирующую терапию. Терапия острого (артралгия и сопутствующее напряжение мышц или дислокация фиброзного диска) или хронического (артрит) воспаления височно-челюстного сустава и ушного шума включает использование нестероидных противовоспалительных препаратов в умеренных дозах, так как высокие дозы этих медикаментов могут усиливать ушной шум. При объективном шуме (опухоль glomus jugulare) используют радиохирургию (гамма-нож). При треморе небной занавески как источнике ушного шума получен положительный эффект от использования ботулинимического токсина (инъекции в m. levator и tensor palatine в дозе 20 ЕД). При наличии дорсопатии и других поражений костномышечной системы широко используются методы физиотерапевтического лечения.

В последние годы широкое применение в лечении ушного шума получила аппаратно-акустическая терапия (маскеры шума), слуховая стимуляционная терапия (музыкотерапия), ультразвуковая костно-проводящая акустическая стимуляция. В этих же целях используют чрескожную электрическую стимуляцию преаурикулярной области, транстимпанальную электрическую стимуляцию улитки через promontorium, через окно улитки, трансмеатальную лазерстимуляцию улитки, транскраниальную магнитную стимуляцию, прямую стимуляцию области слуховой коры. Широко используют традиционную китайскую акупунктуру, гипербарическую оксигенотерапию (2,2 АТА, продолжительностью 90 мин, 10 сеансов), психотерапию, аутотренинг, когнитивную поведенческую терапию, подавление шума с использованием системы биологической обратной связи, сеансы гипноза и др.

При односторонних и двусторонних аутоиммунных поражениях внутреннего уха, сопровождающихся ушным шумом, эффективна комбинация кортикостероидов, цитотоксических средств, эноксапарина натрия и экстракорпоральный плазмаферез. При ушном шуме в связи с нейроваскулярной компрессией VIII нерва, особенно при сочетаниях с компрессией тройничного или лицевого нерва (гемифациальный спазм, тригеминальная невралгия, инвалидизирующее позиционное головокружение), наилучшие результаты дает хирургическое лечение - нейроваскулярная декомпрессия с предварительной эндоскопической визуализацией «зоны поражения» указанных черепных нервов. Использование кохлеарной имплантации способствует уменьшению ушного шума за счет акустической маскировки, прямой электрической стимуляции слухового нерва, а также возможного влияния имплантации на реорганизацию центральных слуховых путей и ассоциативных структур коры головного мозга. Диета больных с ушным шумом предусматривает уменьшение количества соли, крепкого чая и избыточного употребления кофе. Больным с ушным шумом противопоказано курение».