Острый периферический вестибулокохлеарный синдром

… головокружение - частый симптом, встречающийся в клинической практике различных специалистов, чаще - неврологов и оториноларингологов.

Вестибулокохлеарные нарушения в зависимости от уровня поражения разделяют на (1) периферические и (2) центральные. Лабиринтное и корешковое поражения относятся к периферическому уровню, а субтенториальное и супратенториальное - к центральному. Рассмотрим этиологию, клинические признаки, принципы диагностики и лечения острого периферического вестибулокохлеарного синдрома.

Периферический [острый] вестибулокохлеарный сндром (ОПВКС) - остро возникшее и резко выраженное системное головокружение, сочетающееся, как правило, с нарушением слуха и ушным шумом. Из определения видно, что ведущим симптомом ОПВКС является «системное» [острое] головокружение. На «системность» головокружения указывают следующие клинические признаки: ощущение вращения (иллюзорное) окружающих пациента предметов либо кажущееся векторное перемещение самого больного вместе с окружающей обстановкой (этим и определяется «системность» головокружения, то есть 1. возможностью его описания категориями, имеющими отношение к пространственной системе координат – вправо, влево, вверх, вниз, и т.д., и 2. возникновением его вследствие дисфункции отоневрологических структур, отвечающих за сенсорно-кинетическую ориентацию и адаптацию в системе координат пространства); тошнота или многократная рвота, не приносящая облегчения; нарушение равновесия и походки; вегетативные нарушения (сердцебиение, потливость, бледность или покраснение лица). На то, что в патологический процесс вовлечена кохлеарная (слуховая) система указывает наличие в комплексе указанных выше симптомов снижения слуха (чаще всего на одно ухо и/или шум в ухе. ОПВКС всегда сопровождается спонтанным нистагмом. Признаки, которые указывают на то, что вестибулокохлеарный синдром является периферическим см. здесь.

(!) Такая клиническая симптоматика обусловлена тем, что, как известно, в лабиринте находятся рецепторы слухового (кортиев орган), а также вестибулярного (отолитовый и ампулярный аппарат) анализатора, и при различных поражениях внутреннего уха (см. далее) они в той или иной степени выраженности вовлекаются в патологический процесс, обуславливая появление «вестибулопатических» симптомов и патологических слуховых феноменов.

Существует очень большое количество этиопатогенетических факторов, которые могут спровоцировать дебют ОПВКС, но основными среди них являются: 1. сердечно-сосудистые заболевания, в первую очередь гипертонический криз, вегетативно-сосудистая дистония (в том числе вегетативные нарушения при ! климаксе и посткастрационном синдроме), вертебробазилярная недостаточность, обусловленная атеросклеротическими нарушениями и дегенеративно-дистрофическими процессами в шейном отделе позвоночника; 2. острые инфекционные заболевания, к примеру, грипп, ОРВИ, инфекционный паротит, энцефалит; 3. акустическая и баротравма; 4. интоксикация, в т.ч. бытовая интоксикация (алкоголизм, курение) и использование ототоксических лекарственных препаратов (аминогликозиды, петлевые диуретики, препараты платины и др.).

(!) При анализе ОПВКС принципиально важным является системный подход в оценке вестибулокохлеарного симтомокомплекса как единой анатомической структуры, а также взаимоотношения его функций с состоянием кровоснабжения.

Относительно проведения дифференциальной диагностики ОПВКС с др. заболеваниями, то наиболее часто следует исключать билатеральную вестибулопатию, болезнь Меньера, перилимфатическую фистулу, психогенное головокружение и ДППГ - доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, мигрень, в т.ч. объемные внутричерепные образования (опухоль, абсцесс мозжечка) и др.

При ОПВКС обязательно следует проводить отоневрологическое обследование, которое предусматривает комплексное использование методов исследования вестибулярного анализатора и функционального состояния черепно-мозговых нервов, в т.ч. анализ данных аудиометрии, рентгенографии и иных дополнительных лабораторных, инструментальных методов исследования; план отоневрологического обследования пациента:
• изучение жалоб больного, анамнеза заболевания и общего анамнеза;
• осмотр ЛОР-органов по общепринятой методике, при необходимости – отомикроскопия;
• исследование слуха речью и камертонами, ознакомление с данными аудиологического исследования;
• оценка носового дыхания, ольфактометрия;
• определение чувствительности в зоне иннервации тройничного, языкоглоточного и блуждающего нервов;
• изучение состояния двигательных черепных нервов: глазодвигательного, блоковидного, отводящего, лицевого, языкоглоточного;
• исследование вкусовых ощущений на языке, электрогустометрия;
• регистрация спонтанного и позиционного нистагма, проба Дикса–Холлпайка, электроокулография (ЭОГ), саккадический тест, тест зрительного слежения;
• проведение указательных проб для исследования координации движений рук;
• выявление адиадохокинеза;
• испытание устойчивости в позе Ромберга; стабилометрия (постурография);
• исследование походки;
• проведение калорической, вращательной, отолитовой проб;
• проведение пневматической пробы (прессорная или фистульная, проба Люце).

Важен индивидуальный подход к пациенту с учетом эмоционального профиля, изучения неблагоприятных профессиональных и бытовых факторов (шум, вибрация, интенсивная зрительная нагрузка, интоксикация), выявления сопутствующих заболеваний, которые этиопатогенетически связанны с патологией лабиринта (сердечно-сосудистая патология: артериальная гипер- и гипотония, анемии, обменные, аллергические, в т.ч. вегетативные нарушения, болезни эндокринной и выделительной системы). В ряде случаев важное диагностическое значение имеют результаты использования метода МРТ или КТ (по показаниям - с контрастом). Обязательно исследование гемостатических показателей и гемодинамических параметров брахеоцефальных сосудов (дуплексное или триплексное сканирование, МР/КТ-ангиография и др.).

Принципы лечения ОПВКС: (1) своевременность начала терапии - клинический результат терапии напрямую зависит от того, насколько своевременно она начата (при оказании медицинской помощи в первые часы удается добиться положительных результатов в 80-90% случаев, при начале лечения через неделю от начала заболевания прогноз ухудшается в несколько раз); (2) Применение лечебно-охранительного режима - пациент с ОПВКС нуждается в постельном режиме, покое, щадящей диете и соблюдении достаточно строгого режима (исключаются яркий свет, громкие звуки, нежелательны зрительная нагрузка, пользование телефоном, курение); (3) купирование психо-эмоционального (в т.ч. и психо-вегетативного) компонента ОПВКС (тревожность, страх и др.): седативная терапия (транквилизаторы, нейролептики и др.); (4) симптоматическая медикаментозная терапия: назначение препаратов, которые снижают вестибулярную возбудимость (в первую очередь бетагистина дигидрохлорида – бетасерк, вестибо, бетавер, а также транквилизаторов), противорвотных препаратов; также при необходимости проводят дезинтоксикацию, дегидратацию, нормализацию жизненно важных показателей; (5) комплексная этиопатогенетически фармакотерапия предполагает инфузионное введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию и внутриклеточный метаболизм, положительно влияющих на кровоснабжение лабиринта и церебральную гемодинамику (винпоцетин, пентоксифиллин, пирацетам, низкомолекулярный декстран, глюкокортикоиды); показано применение антиоксидантов (мексидол), нейропептидов (актовегин, церебролезин, кортексин), антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота и др.), церебропротекторов (препараты гинкго билобы например, танакан), неототоксичных диуретиков. Следует помнить, что эффективность медикаментозной терапии повышает рефлексотерапия (при отсутствии противопоказаний), смешанная форма вестибулярной тренировки, которая включает гимнастические упражнения и пассивные приемы для повышения неспецифической статокинетической устойчивости, а также резистентности к определенным профессиональным условиям.