Статьи Отоларингология
|
|
|
|
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) считается наиболее частой причиной головокружения, связанного с патологией внутреннего уха, и составляет по данным различных авторов от 17 до 35% всех периферических вестибулярных головокружений.Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение характеризуется короткими приступами системного головокружения, которое возникает при определенном положении головы и туловища, особенно при наклонах вперед-назад.
Среди пациентов старше 50 лет, страдающих головокружением, удельный вес ДППГ составляет 34–41%. С возрастом частота ДППГ увеличивается. У женщин эта патология встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин.
Для лучшего усвоения данного материала необходимо предварительно ознакомиться с анатомией и физиологией вестибулярного анализатора.
Вестибулярный анализатор
Вестибулярный орган (орган равновесия) располагается в преддверии и полукружных каналах внутреннего уха. Полукружные каналы – это костные узкие ходы, расположенные в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Концы каналов несколько расширены и называются ампулами. В каналах лежат полукружные протоки перепончатого лабиринта.
Преддверие содержит в себе два мешочка: эллиптический (маточка, утрикулюс) и сферический (саккулюс) В обоих мешочках преддверия имеются возвышения, называемые пятнами. В пятнах сосредоточены рецепторные волосковые клетки. Волоски обращены внутрь мешочков и прикреплены к кристаллическим камешкам – отолитам и желеобразной отолитовой мембране.
В ампулах полукружных протоков рецепторные клетки образуют скопление – ампулярные кристы. Возбуждение рецепторов здесь происходит за счет перемещения эндолимфы в протоках. Раздражение отолитовых рецепторов или рецепторов полукружных протоков происходит в зависимости от характера движения. Отолитовый аппарат возбуждается при ускоряющихся и замедляющихся прямолинейных движениях, тряске, качке, наклоне тела или головы в сторону, при которых изменяется давление отолитов на рецепторные клетки. Рецепторы полукружных протоков раздражаются в момент ускоренного или замедленного вращательного движения в горизонтальной, сагитальной или фронтальной плоскости за счет движения в протоках эндолимфы.
И те и дрругие сигналы возникают при механическом раздражении чувствительных волосков смещением либо отолитов (или купул), либо эндолимфы. Обычно отолит имеет большую плотность, чем окружающая его эндолимфа, и поддерживается чувствительными волосками. При изменении положения тела изменяется направление силы, действующей со стороны отолита на чувствительные волоски. Исследования на рыбах показали, что эффективной раздражающей силой, действующей на чувствительный эпителий, служит составляющая, направленная параллельно поверхности эпителия (так называемое срезывающее усилие). Вероятно, такова причина раздражения волосковых клеток и у др. позвоночных. Раздражающим воздействием для полукружных каналов служит ускорение движения всего тела или головы, действующее в плоскости каждого канала. Вследствие разной инерции эндолимфы и купулы при ускорении происходит смещение купулы, а сопротивление трения в тонких каналах служит демпфером (глушителем) всей системы. Овальный мешочек (утрикулюс) играет ведущую роль в восприятии положения тела и, вероятно, участвует в ощущении вращения. Круглый мешочек (саккулюс) дополняет овальный и, по-видимому, необходим для восприятия вибраций.
Отолиты - статолиты, твёрдые образования, расположенные на поверхности механорецепторных клеток органа равновесия у ряда беспозвоночных и всех позвоночных животных. Происхождение, размер и строение отолитов варьируют у разных животных: они могут быть продуктом секреторной деятельности клеток или заносятся извне (например, у рака отолитами служат песчинки); отолиты млекопитающих - обычно удлинённые (длиной до 10 мкм, шириной 1-3 мкм) кристаллы кальцита (CaCO3).
Клиническая картина доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения
Клиника этого заболевания очень характерна:
•пациенты описывают внезапные, кратковременные, сильные приступы системного головокружения, возникающие при определенном положении головы или движениях, так что можно идентифицировать больное ухо
•многие больные жалуются на тошноту и ощущение покачивания
•симптомы отсутствуют, если больной избегает провоцирующих движений
•отсутствует тугоухость, шум в ушах, головная боль и другие симптомы
Заболевание протекает доброкачественно: периоды обострения, когда приступы повторяются ежедневно, сменяются спонтанной ремиссией, которая может продолжаться несколько лет, но доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение может протекать тяжело, с частыми рецидивами симптоматики, и снижать качество жизни пациента. В ряде случаев оно может быть опасным, особенно если приступ возникает при нахождении человека на большой высоте, глубине или при управлении автотранспортом.
Патогенетические механизмы развития доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения
Так, в 1969 г. H. Schuknecht сформулировал теорию "купулолитиаза", при которой адгезия частиц отолитов (базофильные отложения, представляющие собой карбонат кальция статокониев – отолитов - утрикулюса) к купуле утяжеляет ее, и при малейших поворотах головы в плоскости полукружного канала с тяжелой купулой последняя отклоняется от нейтрального положения, приводя к приступу позиционного головокружения. Приступ будет длиться до тех пор, пока пациент не переменит положение тела, так как под действием силы тяжести отолитов, находящихся на купуле, последняя будет отклонена от нейтрального положения в течение всего времени пребывания больного в провоцирующей позиции.
В 1979 г. S. Hall, R. Ruby, J. McClure высказали теорию «каналолитиаза», согласно которой частицы статокониев из утрикулюса перемещаются в задний полукружный канал как наиболее низко расположенную структуру лабиринта, образуя конгломерат, который под действием сил гравитации при поворотах и запрокидывании головы отходит от купулы, индуцируя ампулофугальное ее отклонение и, следовательно, возбуждение волосковых клеток. При этом возникает внезапный приступ позиционного головокружения с типичным торсионным нистагмом в плоскости заднего полукружного канала, причем длительность нистагма ограничена во времени, так как увеличенное давление эндолимфы на купулу прекращается, когда частицы достигают самой низкой точки канала и купула возвращается в нейтральное положение. Обратно-направленный нистагм возникает при переходе пациента в вертикальное положение - масса движется в противоположном направлении, вызывая ампулопетальный ток эндолимфы и тормозя рецепторные клетки. При последовательных неоднократных изменениях положения головы и тела нистагм истощается и симптоматика головокружения исчезает, так как частицы рассеиваются по полукружному каналу и не создают критическую массу.
На сегодняшний день теории каналолитиаза и купулолитиаза не исключают друг друга, а лишь объясняют механизм развития различных видов позиционного головокружения; оба этих понятия объединяют термином «отолитиаз».
По мнению большинства исследователей, в 50-70% статоконии покидают отолитовую мембрану без каких-либо причин. Однако возникновение этого заболевания может быть связано с:
•черепно-мозговой травмой
•вирусным лабиринтитом
•болезнью Меньера
•ототоксическим действием антибиотиков (гентамицин)
•хирургическими вмешательствами на внутреннем ухе
•мигренями, обусловленными нейроциркуляторной дистонией (спазм лабиринтной артерии) и т.д.
Диагностика доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения
Для подтверждения диагноза ДППГ необходимо провести пробу Дикса-Холпайка:
больной сидит на кушетке - голова повернута на 45° в предполагаемую больную сторону, а взгляд фиксирован на лице врача - больного резко укладывают на спину, при этом голову запрокидывают назад на 30° назад, сохраняя разворот на 45° в больную сторону
при положительной пробе после небольшого латентного периода 1-5 с возникает головокружение и торсионный нистагм, которые длятся не более 30 секунд; после исчезновения нистагма больного быстро усаживают в исходное положение, при этом в большинстве случаев возникает реверсивный нистагм - ротаторный, направленный в обратную сторону, менее сильный и продолжительный, в сочетании с легким головокружением; у определенной части больных при проведении пробы Дикса-Холпайка можно не выявить типичного нистагма, но при этом возникает типичное позиционное головокружение, так называемое «субъективное ДППГ»
Дифференциальная диагностика доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения проводится с:
•ортостатической гипотензией
•вертебрально-базилярной недостаточностью
•опухолью задней черепной ямки
•рассеянныйм склерозом
Лечение доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения
Наиболее эффективна и проста методика J. Epley: пациента укладывают в положение Дикса-Холпайка по указанному выше способу и оставляют его в этом положении на 1-2 минуты - затем резко переворачивают на бок, при этом голову поворачивают на 180°, чтобы она оказалась в положении, диагонально противоположном позиции Дикса-Холпайка - маневр удался, если при этом возникает головокружение и нистагм за счет движения статоконий в ампулофугальном направлении - больной удерживается в этом положении в течение 1-2 минут - затем пациента усаживают, и в том случае, если манипуляция была успешной, ни головокружения, ни нистагма не возникает.