Статьи Отоларингология
|
|
|
|
Дисфункция слуховой трубы
... слуховая труба является одной из наиболее важных вспомогательных структур среднего уха, она выполняет роль воздуховода и клапана, регулирующего давление в среднем ухе; кроме того, важна дренажная функция слуховой трубы.АНАТОМИЯ и ФИЗИОЛОГИЯ слуховой трубы
Слуховая труба вместе с барабанной полостью развивается из первой жаберной щели (из глоточного кармана). Труба имеет два отверстия: одно - в переднем отделе барабанной полости (тимпанальное), другое - на боковой стенке носоглотки (глоточное).
Слуховая труба состоит из двух отделов: латерального (костного) и медиального (перепончатохрящевого). Ее длина у взрослых около 36 мм, из которых около 26 мм занимает перепончатохрящевой отдел и 12 мм занимает костный. Оба отдела образуют тупой угол, открытый медиально и книзу. В месте перехода одного отдела в другой находится перешеек - практически самое узкое место трубы, около 2 мм в диаметре. В нормальных условиях труба не зияет, просвет ее открывается только при глотании, чихании, кашле и т. п. Слуховая труба у детей короче и шире, чем у взрослых.
Типы индивидуальных вариантов формы слуховой трубы (Паутов Н.А., 1960):
•первый тип - больше напоминает трубу животных и детей; труба имеет прямую форму, ее просвет постепенно расширяется по направлению от барабанной полости к глоточному устью, сужение почти не выражено;
•второй тип - является самым распространенным; луховая труба имеет выраженное сужение и S-образно изогнута по всей длине;
•третий тип - сужение особенно узкое, труба сильно изогнута, имеется коленообразный перегиб трубы вниз в области сужения; этот тип свойствен лептопрозопическим и долихоцефалическим черепам.
В барабанную полость слуховая труба открывается в области передней стенки на высоте трети барабанной полости овальным отверстием - барабанным устьем слуховой трубы размером 4,5х3,3 мм.
Перепончатохрящевой отдел слуховой трубы начинается на боковой стенке носоглотки глоточным устьем, расположенным на уровне заднего конца нижней носовой раковины. Устье слуховой трубы сверху и сзади окружено хрящевым валиком, несколько выдающимся в просвет носоглотки. От заднего края трубного валика отходит складка слизистой оболочки (plica salpingopharyngea), в толще которой заложен пучок мышечных волокон, отходящих от верхнего сжимателя глотки. Сзади от этой складки находится щелевидное углубление - глоточный карман, в котором расположены небольшие скопления лимфоидной ткани, образующие трубную миндалину.
В физиологическом состоянии перепончатохрящевой отдел трубы закрыт, открытие происходит под действием двух мышц: m. tensor veli palatini (начинается она на угловом шипе клиновидной кости, на медиальной части трубы и на ее передней стенке заканчивается, вплетаясь в мягкое небо) и m. levator velli palatini (начинается от нижней поверхности височной кости и задней трети слуховой трубы, отделяясь от нее в средней части соединительной тканью и в передней — жировой тканью, под глоточным устьем мышца вплетается в мягкое небо). Функционально наименее значимой из паратубарных мышц является m. salpingopharyngeus.
Правильное и периодическое открытие слуховой трубы находится под влиянием барабанной струны, содержащей слюноотделительные волокна. Понижение давления в барабанной полости приводит к раздражению барабанной струны, возникает усиленная саливация, вызывающая глотательный акт и, следовательно, раскрытие трубы.
Три классические функции слуховой трубы включают аэрацию, очистку и защиту среднего уха.
Основная роль слуховой трубы заключается в обеспечении равного давления по обе стороны барабанной перепонки. Это равновесие осуществляется посредством регулярного поступления воздуха из носоглотки (через слуховую трубу) в барабанную полость и клетки сосцевидного отростка. Наряду с такой вентиляционной функцией труба выполняет и дренирующую функцию, обеспечивая отток жидкого отделяемого из среднего уха (например, при воспалении уха). Нарушение проходимости трубы приводит к задержке в среднем ухе отделяемого и усилению в нем воспалительного процесса. Недостаточное поступление воздуха в среднее ухо (даже при отсутствии воспаления) может приводить к втяжению барабанной перепонки и ограничению подвижности слуховых косточек (появляется ощущение «заложенности» уха). Для выравнивания давления воздуха в полостях среднего уха и окружающей нас среде (например, при полете на самолете) требуется сделать глотательное движение. В это время труба открывается и пропускает воздух в среднее ухо.
ЭТИОЛОГИЯ и КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА дисфункции слуховой трубы
Нарушение функции слуховой трубы наблюдается при полной или частичной обструкции слуховой трубы, которая может быть обусловлена следующими причинами:
•АНАТОМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ - аденоиды, расщелина неба, опухоли носоглотки, отек слизистой и большое количество отделяемого в носоглотке, вызванные аллергическим заболеванием или инфекцией.
•ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ - спадение стенок слуховой трубы вследствие снижения эластичности, неполное раскрытие глоточного отверстия слуховой трубы вследствие дисфункции мышцы, натягивающей мягкое небо. Эти нарушения обычно встречаются у детей грудного и младшего возраста, поэтому хронический средний серозный отит чаще всего развивается именно в этом возрасте. Большое количество слизистых желез, малый диаметр и недоразвитие хряща слуховых труб также способствуют нарушению их проходимости у детей младшего возраста.
•АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. При наличии предрасполагающих факторов (перечисленных выше анатомических и функциональных нарушений) развитию хронического среднего серозного отита способствует аллергический ринит . Отек слизистой носа нарушает регуляцию давления в полости среднего уха, в результате чего при глотании содержимое носоглотки под давлением поступает в среднее ухо. Роль аллергических реакций в развитии хронического среднего серозного отита у больных атопическими заболеваниями подтверждается клиническими и лабораторными исследованиями. В содержимом барабанной полости повышен общий уровень IgE и уровень специфических IgE, при проведении провокационных проб с интраназальным введением аллергенов нарушается проходимость слуховых труб. В период сезонного повышения концентрации воздушных аллергенов нарушение функций слуховой трубы выявляется примерно у трети детей с аллергическим ринитом.
Отличительным признаком дисфункции слуховой трубы является выпот в среднее ухо. Однако признаки и симптомы у разных пациентов не одинаковы. При отсутствии выпота жидкости в среднее ухо пациенты могут ощущать перемежающийся треск в ушах. Те, у кого имеется выпот в среднее ухо, могут жаловаться на ушную боль, наполненность уха, потерю слуха или головокружение. У некоторых пациентов симптомы отсутствуют. К признакам выпота жидкости - отделяемого среднего уха - также относятся ограниченная подвижность барабанной перепонки при пневматической отоскопии, потеря ее нормальных опознавательных элементов.
Выделяют следующие типы дисфункции слуховой трубы:
•патологический рефлюкс в устье тимпанальной трубы, т.е. заброс секрета из ротоглотки;
•обструкция (закупорка) устья слуховой трубы;
•«зияющие» слуховые трубы.
У взрослых острая обструкция слуховой трубы часто развивается при простуде - даже в отсутствие выпота в среднем ухе возможно развитие кондуктивной потери слуха и болей в ухе. Если обструкция накладывается на другие нарушения слуха (особенно на иейросенсорную тугоухость у пожилых), небольшое нарушение слуха может стать значительным.
Хроническая дисфункция слуховой трубы у взрослых обычно приводит к секреторному отиту (экссудативпый средний отит). Она может развиться при инфекциях верхних дыхательных путей или при аллергических реакциях. Иногда односторонний хронический выпот в среднем ухе оказывается первым проявлением объемных образований носоглотки, например рака или лимфомы. Поэтому при обнаружении выпота у взрослого больного необходимо тщательно обследовать полость носа и носовые пазухи; в областях, эндемичных по раку носоглотки, показана биопсия носоглотки вслепую. Ушной шунт у взрослых требуется редко, и его можно накладывать под местной анестезией. Склонность к хроническому поражению слуховой трубы проявляется только при перепадах давления, например при полете на самолете.
После радикальной мастоидэктомии иногда развиваются поражения слуховой трубы. Ранее, до внедрения современных методов тимпанопластики, это вмешательство применяли широко. Поражение слуховой трубы в виде выпота из уха, наблюдающегося в течение многих лет, обусловлено тем, что латеральный конец слуховой трубы непосредственно соприкасается с полостью сосцевидного отростка. Прекратить выделения из уха можно путем помещения неотимпанальной мембраны через отсепарованную слизистую оболочку и восстановления проходимости слуховой трубы.
ДИАГНОСТИКА дисфункции слуховой трубы
Для диагностики дисфункции слуховой трубы применяются следующие методы:
•тональная аудиометрия - основной метод для оценки кондуктивного компонента тугоухости, обусловленного патологией трубы (следует отметить, что тональная аудиометрия может иметь диагностическую ценность только в сочетании с другими методами исследования, например с тимпанометрией);
•тимпанометрия;
•оценка вентиляционной функции слуховой трубы - для этой цели чаще всего производится определение степени проходимости слуховой трубы; т. е. способности воздуха проходить через слуховую трубу (свободную или заполненную экссудатом) при повышении давления в носоглотке или в барабанной полости; существуют различные методы оценки проходимости слуховой трубы:
- простые качественные пробы: исследование проходимости трубы при обычном глотании (I степень); опыт Тойнби (II степень); опыт Вальсальва (III степень); продувание слуховой трубы по Политцеру (IV степень); катетеризация слуховой трубы (V степень);
- аэродинамические методы: метод нагнетания, или туботимпанальноаэродинамический; метод выравнивания давления;
пневмотубометрия в носоглотке;
- акустические методы, среди которых наиболее распространенным является тубосонометрия (в наружный слуховой проход помещается микрофон, в нос подается звук, затем больного просят произвести глотательные движения, в момент открытия слуховой трубы происходит усиление звука);
•изучение дренажной функции слуховой трубы (дренажная функция определяет состояние защитной и вентиляционной функций слуховой трубы) - предложено несколько методов (они могут быть использованы лишь при наличии перфорации барабанной перепонки либо, гипотетически, при выполнении тимпанопункции):
- радиоизотопный метод - в барабанную полость вводится раствор альбумина, меченный радиоактивным технецием; появление раствора в носоглотке регистрируется с помощью сцинтиграфической камеры;
- метод контрастной рентгенографии - после введения контрастного вещества в барабанную полость делается серия рентгенограмм, определяется время появления контраста в носоглотке (в последнее время как вариант контрастной рентгенографии нашел применение метод контрастной компьютерной томографии);
- хромосальпингоскопия (более простой метод определения дренажной функции слуховой трубы) - в барабанную полость вводится красящее вещество, больной наклоняет голову вперед под углом 45 градусов и в сторону, противоположную исследуемой трубе, затем делает глотательные движения. Определяется появление красящего вещества в носоглотке при задней риноскопии;
- сахариновый тест - в барабанную полость через перфорацию в барабанной перепонке помещали кусочек сахарина весом около 0,5 гр., когда частицы сахарина с естественным током слизи под действием волнообразных движений ресничек мерцательного эпителия и перистальтики слуховой трубы достигали вкусовых сосочков языка, больной ощущал сладкий вкус; проходимость слуховой трубы оценивалась количественно по времени, прошедшему от момента аппликации сахарина на слизистую оболочку барабанной полости до момента появления вкусовых ощущений.
ЛЕЧЕНИЕ дисфункции слуховой трубы
Лечение дисфункции слуховой трубы заключается в устранении причины (например простуды). Если это не устраняет дисфункцию, следует прибегнуть к сосудосуживающим, иротивоотечным препаратам. Кроме того, можно восстановить вентиляцию самоиродуванием по способу Вальсальвы, с помощью баллона Политцера или с помощью катетеризации слуховой трубы.
Лечебное воздействие на слуховую трубу включает консервативные и щадящие хирургические методы, поскольку любое достаточно грубое воздействие на слуховую трубу в условиях анатомической близости ее стенок может привести к повреждению эпителиального слоя и к развитию слипчивого, а затем рубцового процесса в ее просвете что в свою очередь только осложнит течение заболевания. Исключением могут являться такие редкие состояния, как, например, стриктуры слуховой трубы или интратубарное распространение опухоли. Благодаря тому, что изменения в области глоточного устья чаще всего первичны, нормализация его состояния обычно достаточно быстро приводит к постепенной инволюции патологического процесса в самой слуховой трубе и барабанной полости.
Эффективным является применение дипроспана, который является мощным кортикостероидом с выраженным противовоспалительным, противоотечным и противоаллергическим действием. Благодаря противовоспалительному и противоотечному действию препарата восстанавливается проходимость глоточного устья слуховой трубы, снижается отечность и экссудация непосредственно в ее просвете. В результате восстанавливается проходимость трубы и мукоцилиарный клиренс, возобновляются дренаж и вентиляция барабанной полости. Паратубарное введение осуществляется путем подслизистой инъекции препарата под эндоскопическим контролем с помощью специальных игл, конфигурация которых может незначительно изменяться в зависимости от архитектоники полости носа и носоглотки. Препарат вводится кпереди от глоточного устья в двух точках в количестве до 1 мл. Для достижения оптимального эффекта мы рекомендуем проводить три процедуры с интервалом 7 дней. Терапевтический эффект обычно регистрируется уже через три дня после инъекции. Отсроченность эффекта объясняется тем, что после купирования воспалительных явлений в области глоточного устья необходимо некоторое время для уменьшения отека подслизистого слоя и адекватного дренирования барабанной полости.
Для ускорения репаративных процессов в клетках эпителия слуховой трубы и барабанной полости применяется эндауральный фоноэлектрофорез по методике В. Т. Пальчуна и А. И. Крюкова с введением двух препаратов: 3% раствора тиамина бромида и 2,5% раствора пиридоксина гидрохлорида.
Следует отметить, что существуют варианты длительной дисфункции слуховой трубы, при которых щадящее терапевтическое воздействие может оказаться недостаточным. К таким вариантам относятся аденоидные разрастания, гипертрофия задних сегментов нижних носовых раковин, гипертрофия тубарной миндалины и т. п. В таких ситуациях следует ориентироваться в основном на хирургические варианты лечения, направленные на ликвидацию органических изменений в задних отделах полости носа или носоглотке. Для лечения данной патологии эффективно применение электрокоагуляцию гипертрофированной ткани миндалины с помощью биполярного коагулятора.
Комплекс лечебных упражнения при дисфункции слуховой трубы (Упражнение выполняется в положении сидя, лучше перед зеркалом. Голова находится в удобном, без напряжения, положении. Гимнастика производится ежедневно утром и вечером, каждое упражнение выполняется вначале от 5 и далее постепенно увеличивая до 20 раз в течение 1 месяца и более). 1. Максимальное высовывание языка, движение языка вперёд - назад и в стороны. 2. Зевание. 3. Движение нижней челюстью. 4. Пустой глоток с открытым ртом. 5. Опыт Тойнби: пустой глоток с закрытым ртом и зажатым носом; глоток жидкости с зажатым носом. 6. Пользование жевательной резинкой, так как при жевании её совершаются более частые глотательные движения. 7. Периодическое сосание леденцов повышает слюновыделение и частоту глотательных движений. 8. Различные варианты самопродувания ушей: вдох одной ноздрёй и выдох другой; продувание воздуха через сомкнутые губы; проведение опыта Вальсальва - выдох с закрытым ртом и носом, направляя поток воздуха в нос; проведение отрицательного опыта Вальсальва - попытка выполнить вдох через нос с закрытым носом и ртом. 9. Чередование опытов Вальсальва и Тойнби 5-6 раз. 10. Йоги предлагают специальные упражнения для улучшения слуха: Встать прямо, ноги вместе. Закройте рот, заткните уши большими пальцами рук и положите указательные пальцы на веки закрытых глаз. Безымянные пальцы и оба мизинца окружают рот, губы при этом сложены, вытянуты вперёд наподобие клюва, а средние пальцы прижаты к ноздрям с обеих сторон. Находясь в таком положении, делайте вдох через рот. Завершив вдох, надуйте щёки и наклоните голову так, чтобы подбородок надавливал на яремную ямку. По возможности подольше задержите дыхание, щёки при этом остаются надутыми. Затем медленно поднимайте голову, откройте глаза и попытайтесь сделать выдох через нос. Создаваемое повышенное давление в полости носоглотки вызывает перемещение воздуха в направлении среднего уха.