Статьи Отоларингология
|
|
|
|
Перилимфатическая фистула (фистула лабиринта)
… при вестибулярном головокружении «неясной этиологии» наиболее частой причиной является фистула лабиринта (перилимфатическая фистула).Перилимфатическая фистула (фистула лабиринта) – это ненормальное соотношение между жидкостями улитки и полукружных каналов, вызванное истечением перилимфы в среднее ухо и сопровождающееся появлением специфических расстройств слуха и/или равновесия.
Внутреннее ухо представляет собой костный лабиринт (улитку и полукружные каналы), внутри которого лежит, повторяя его форму, перепончатый лабиринт. Перепончатый лабиринт заполнен эндолимфой, пространство между перепончатым и костным лабиринтом - перилимфой (перилимфатическое пространство). В норме поддерживается постоянный объем и электролитный состав (калий, натрий, хлор и др.) каждой из жидкостей.
Этиология перилимфатической фистулы. Перилимфатическая фистула может возникать в следующих ситуациях: (1) травмы среднего и внутреннего уха (черепно-мозговые травмы с повреждением височной кости, акустические травмы и баротравмы, ятрогенные повреждения, возникшие в ходе операций на ухе); (2) перепады внутричерепного давления (внутричерепная гипертензия при черепно-мозговых травмах, нарушение венозного оттока, значительное физическое или психоэмоциональное напряжение, сморкание); (3) хронические отиты; (4) врожденные аномалии строения внутреннего уха (например, «расширенный вестибулярный водопровод»); (5) хронические отиты, сопровождающиеся холестеатомой; (6) прочие и, в том числе, смешанные факторы;
В результате выше указанных этиологических факторов возможны следующие варианты развития и, соответственно, локализации фистул: (1) разрыв мембраны круглого окна, (2) разрыв кольцевидной связки, (3) перелом подножной пластинки, (4) щелевидный перелом промонториума, (5) дефект полукружных каналов.
В основе патогенеза кохлеовестибулярных нарушений при перилимфатических фистулах различной локализации лежит один из факторов или комплекс следующих факторов: нарушение нормальной гидродинамики жидкостей внутреннего уха, в том числе развитие эндолимфатического гидропса вследствие вытекания перилимфы в среднее ухо, перемешивание пери- и эндолимфы при разрыве мембран внутреннего уха, попадание пузырьков воздуха в перилимфатическое пространство, нарушение эндокохлеарного потенциала.
Клиническая картина. Примерно у половины пациентов проявления перилимфатической фистулы представлены развитием внезапной глухоты, ушного шума, головокружения и рвоты. В остальных случаях могут наблюдаться изолированные вестибулярные или кохлеарные симптомы различной степени выраженности. Головокружение и шум в ухе усиливаются при натуживании, чихании, кашле, при пробе Вальсальвы (форсированном выдохе при закрытой голосовой щели) или громких звуках - симптом Туллио (в результате того, что давление в полости среднего уха непосредственно передается на внутреннее ухо). Признаком перилимфатической фистулы также является симптом Эннебера: появление нистагма и головокружения при надавливании на козелок.
Диагностика. Проблема диагностики перилимфатических фистул тесно связана с проблемами дифференциальной диагностики кохлеовестибулярных нарушений (и прежде всего, с такой формой патологии, как болезнь Меньера). Перилимфатическую фистулу следует заподозрить при появлении после травмы вестибулярных или слуховых нарушений. Однако из-за вариабельности симптоматики ее бывает трудно отличить от других заболеваний (синдрома Меньера, доброкачественного позиционного головокружения, краниовертебральных аномалий). Нет патогномоничных признаков для перилимфатической фистулы и при исследовании прессорного нистагма, электронистагмографии, стабилографии.
По мнению Патякиной О.К. и соавторов, наиболее значимыми критериями для постановки диагноза «перилимфатическая фистула», являются следующие: (1) особенности анамнеза: травма (ЧМТ, баротравма, акутравма, ранения уха) или состояние физического (психоэмоционального) напряжения, непосредственно предшествующие развитию кохлеовестибулярных нарушений; (2) одностороннее поражение слуховой и вестибулярной функции; (3) острое (внезапное) развитие кохлеарных, вестибулярных или кохлеовестибулярных расстройств; (4) резко выраженный ушной шум; (5) смешанный характер тугоухости (наличие костно-воздушного разрыва на тональных аудиограммах приемущественно на низких частотах); (6) понижение порогов восприятия звуков при перемене положения головы; (7) изменение параметров стабилографии при повышении давления в наружном слуховом проходе.
Лечение. По данным ряда авторов, самостоятельное закрытие фистулы происходит в 30-50% случаев. Консервативное лечение включает, прежде всего, покой и назначение средств, улучшающих кровоснабжение внутреннего уха (компламин, ксантинола никотинат, дузодрил, трентал). При оперативном лечении производят тимпанотомию, закрытие фистулы соединительной, жировой или мышечной тканью. При травматических перилимфатических фистулах лучший прогноз в плане улучшения слуховой функции имеют те пациенты, у которых осуществляется хирургическое закрытие фистулы на ранней стадии и образование фистулы не сопровождалось значительным повреждением структур внутреннего уха. В основном это пациенты с разрывом мембраны окна улитки при баротравме или разрывом кольцевидной связки, но без смещения стремени, при прямой механической травме.
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ
Перилимфатическая фистула может быть составляющей такой патологии как средний бароотит.
Средний бароотит - это воспаление среднего уха травматического происхождения, развивающееся после быстрого формирования отрицательной (реже положительной) разницы между атмосферным давлением в наружном слуховом проходе и давлением в воздушных пространствах среднего уха (барабанной полости, слуховой трубе и воздушных ячейках сосцевидного отростка).
Патоморфология: сокращение или растяжение барабанной перепонки с кровоизлияниями и микроразрывами, отёк слизистой оболочки, капиллярный стаз, выпот в полость среднего уха, вовлечение в патологический процесс внутреннего уха с повреждением круглого и овальных окон, просачиванием перилимфы в полость среднего уха с формированием фистулы.
Этиология: быстрый подъём и спуск в условиях значительного перепада давления, обструкция слуховой трубы, механическая обструкция (например, секретом), инфекционные заболевания верхних дыхательных путей (синусит, ринит, тонзиллит, аденоидит), опыт Вальсальвы, выполненный с оказанием чрезмерного давления, аденоиды, хронический ринит, хронический и острый синуситы, искривление носовой перегородки, врождённые пороки развития внутреннего или среднего уха, назофарингеальные опухоли, окклюзия наружного слухового прохода, наружный отит, закупорка наружного слухового прохода серными пробками, травма наружного слухового прохода, результат занятий некоторыми видами спорта (боксом, футболом, водными лыжами и т.д.), несчастный случай.
Факторы риска: значительные перепады внешнего давления без принятия необходимых мер предосторожности (поддержания адекватного давления в слуховой трубе путём выполнения опыта Вальсальвы или глотательных движений); ныряние, полёты на самолётах, прыжки с парашютом, альпинизм, гипербарическая оксигенация; группы риска: водолазы, аквалангисты, личный состав военно-воздушных сил (особенно экипажи реактивных самолётов), пассажиры авиалайнеров, парашютисты; беременность – при беременности слизистая оболочка полости носа более склонна к отёку, что предрасполагает к возникновению бароотита.
Патогенез. При неспособности слуховой трубы выравнивать давление в среднем ухе соответственно постоянно изменяющемуся атмосферному давлению (при полёте или нырянии) возникает сокращение или растяжение барабанной перепонки с последующим развитием воспалительного процесса и/или микротравматизации.
Клиническая картина: типично острое начало; боль в ухе; ощущение заложенности уха; нарушение слуха (воздушной звукопроводимости); системное головокружение; шум в ухе; тошнота и рвота; преходящие парезы лицевой мускулатуры; при повреждении барабанной перепонки - выход воздуха и/или жидкости из повреждённого уха при проведении опыта Вальсальвы или чихании; у маленьких детей плач часто является единственный симптом.