Статьи Отоларингология
|
|
|
|
Отоларингологические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
… или рефлюксиндуцированное поражение ЛОР-органов.Отоларингологические симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) связаны с наличием такой ее [ГЭРБ] формы заболевания, как фаринголарингеальный рефлюкс, причиной которого является гастроэзофагеальный рефлюкс, который проникает проксимально через верхний пищеводный сфинктер. В отличие от гастроэзофагеального рефлюкса, который может быть не только патологическим, но и физиологическим (встречается у здоровых людей любого возраста, чаще после приема пищи, характеризуется невысокой частотой - не более 20–30 эпизодов в день, незначительной длительностью [общей] - не более 20 с, отсутствием клинических симптомов), фаринголарингеальный рефлюкс всегда патологический, поскольку даже один эпизод снижения рН<4 (а по другим данным - даже <5) в гортаноглотке трактуется как патологический, вследствие того, что эпителий глотки и гортани более чувствителен к повреждающему действию желудочного секрета и менее защищен по сравнению с эпителием пищевода. Отоларингологические симптомы ГЭРБ наиболее многочисленны и разнообразны. К ним относят ощущение боли, кома, инородного тела в глотке, першение, желание «прочистить горло», преходящая или постоянная хроническая дисфония, охриплость, срывы голоса, приступообразный кашель, избыточное слизеобразование в гортани. Наиболее распространенными симптомами фаринголарингеального рефлюкса являются охриплость, которую обнаруживают у 71% больных, кашель - у 51%, ком в горле - у 47%, желание прочистить горло - у 42%, нарушение голоса - 35%. При этом, все вышеперечисленные симптомы не являются специфическими, так как могут возникать при острых респираторных вирусных инфекциях, повышенной голосовой нагрузке, аллергии, курении и злоупотреблении алкоголем. Также ГЭРБ может являться причиной рецидивирующих синуситов, средних отитов, фарингитов, ларингитов, которые не поддаются стандартной терапии. Характерной особенностью ларингита, вызванного фаринголарингеальным рефлюксом является локализация воспалительного процесса преимущественно на задней стенке гортани и в области черпалонадгортанной складки. Одновременно могут обнаруживаться так называемые певческие узелки, отек Рейнке, контактные язвы и гранулемы, стеноз гортани и пароксизмальный ларингоспазм. По данным ряда исследователей, ГЭРБ может являться причиной развития патологии ЛОР-органов в 4-10% всех ее случаев, а частота выявления ЛОР-патологии у больных ГЭРБ в среднем в 2 раза выше, чем в общей популяции; причем, у большинства этих больных обращающихся к оториноларингологу или терапевту (с жалобами, которые характерны для хронической оториноларингологической патологии) отсутствуют жалобы на изжогу, регургитацию, боли в сердце, и др., позволяющие заподозрить ГЭРБ.
В отличие от диагностики ГЭРБ, в настоящее время не существует четко установленного «золотого стандарта» диагностики фаринголарингеального рефлюкса. Большинство клиницистов полагаются на совокупность жалоб пациента, изменений со стороны гортани при ларингоскопии, дополнительных методов исследования, подтверждающих рефлюкс (суточная рН-метрия, сцинтиграфия пищевода, пищеводная импедансометрия, манометрия), а также на изменение клинических проявлений в ответ на эмпирическое лечение. При ларингоскопии выделяют неспецифические и специфические проявления. Уплотнение, покраснение и отек слизистой оболочки задних отделов гортани - «posterior laryngitis», являются неспецифическими проявлениями. К специфическим проявлениям фаринголарингеального рефлюкса относятся контактная гранулема и псевдоузелки, то есть, локальное краевое уплотнение слизистой оболочки голосовых складок, которая в отличие от истинных узелков фиброзно не изменена. Для оценки степени клинической тяжести фаринголарингеального рефлюкса (ФЛР) по ларингоскопическим проявлениям используют таблицу рефлюксных проявлений (ТРП). ТРП - это 8-пунктная шкала ФЛР-ассоциированных клинических проявлений, каждое из которых оценивается по степени выраженности от 0 до 4 баллов: псевдоузелки, облитерация желудочков, гиперемия слизистой оболочки, отек голосовых складок, диффузный отек слизистой оболочки гортани, гипертрофия задней комиссуры, гранулема, подскладковый отек. Результаты могут колебаться от 0 до 26. Базируясь на анализе этих результатов, можно утверждать с 95% вероятностью, что пациент, набравший 7 и более баллов, страдает ФЛР. Наиболее информативными инструментальными методами диагностики ФЛР являются суточная рН-метрия с одновременным использованием двух зондов (глоточного и пищеводного) и внутрипищеводная импедансометрия; однако до сих пор в мире не проведено ни одного исследования, охватывающего достаточное число здоровых добровольцев, которое позволило бы определить нормативные показатели для достоверной диагностики ФЛР при рН–метрии глотки и пищевода, что крайне затрудняет как инструментальную диагностику заболевания, так и возможность проведения каких–либо контролируемых медицинских исследований. Трансназальная эзофагоскопия используется для обследования пищевода как скрининговый метод выявления патологии, но не как основной в диагностике ФЛР. Также следует помнить, что ликвидация ассоциированных с ФЛР клинических симптомов на фоне эмпирического назначения медикаментозных препаратов, которые снижают желудочную секрецию, является косвенным подтверждением заболевания. Несмотря на разницу в клинической симптоматике, основные принципы лечения ГЭРБ и ФЛР сходны и проводятся по нескольким направлениям: изменение образа жизни, медикаментозная терапия, хирургическая коррекция.