Статьи Отоларингология
|
|
|
|
Острые и хронические риносинуситы
… 5–15% взрослого населения страдают той или иной формой синусита.Риносинусит – это воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, практически всегда вызываемое застоем секрета, нарушением аэрации околоносовых пазух и как следствие – инфицированием пазухи.
Этиопатогенез острых (риногенных) синуситов. На фоне вирусной инфекции с воспалительным процессом в полости носа возникает отек слизистой оболочки полости носа и остиомеатального комплекса (система очень узких пространств, куда открываются околоносовые пазухи). В связи с указанными изменениями давление в околоносовых пазухах становится ниже атмосферного, что вызывает усиление транссудации в пазухи с параллельно существующим нарушением эвакуация слизи (транссудата) обусловленным угнетением мукоцилиарного транспорта вплоть до его полной остановки. Все это делает возможным вторичную бактериальную инвазию. Микробная флора находит для себя благоприятную среду обитания в виде серозного, слизисто–серозного и слизистого отделяемого, начинает активно размножаться, а замедление движения мерцательного эпителия продлевает контакт патогенных микробов с клеткой. Вследствие указазных процессов асептическое воспаление переходит в септическое гнойное воспаление, и в клинической картине начинают доминировать симптомы инфекционного воспаления околоносовых пазух.
Этиопатогенез хронического синусита. Возможно несколько факторов (и механизмов) развития хронического синусита.
(1) Изменяющие аэродинамику различные анатомические нарушения полости носа (врожденное или травматическое искривление перегородки носа, гипертрофия нижних носовых раковин при хронических ринитах), создающие преграду на пути воздушной струи, что препятствует созданию в околоносовых пазухах во время вдоха отрицательного давления, а при выдохе положительного с изменением нормальной аэрации околоносовых пазух, что в конечном итоге приводит к развитию хронического воспаления.
(2) Патология корней зубов, которая приводит либо к перфоративному (после удаления зуба), либо к неперфоративному одонтогенному гаймориту из-за инфицирования верхнечелюстной пазухи на фоне существующего стойкого ороантрального свища или существующего хронического периодонтита; нередкой причиной одонтогенного гайморита является пломбировочный материал, попавший в верхнечелюстную пазуху при пломбировке каналов зубов и создающий благоприятные условия для развития грибковой флоры в верхнечелюстной пазухе).
Классификация синусита: (1) в зависимости от длительности заболевания: 1/ острый синусит (менее 3 месяцев), 2/ рецидивирующий острый синусит (2–4 случая острого синусита за год), 3/ хронический синусит (более 3 месяца), который в свою очередь бывает (Б.С. Преображенский) - гнойным, гнойно–полипозным, полипозным, пристеночно–гиперпластическим катаральным, серозным, аллергическим, холестеатомным, казеозным, некротическим, озенозным; 4/ обострение хронического синусита (усиление существующих и/или появление новых симптомов заболевания); (2) в зависимости от тяжести клинических проявлений: легкие, средней тяжести и тяжелые синуситы; (3) в зависимости от пораженной пазухи: гайморит, этмоидит, фронтит, сфеноидит; (4) в зависимости от инфекционного фактора: 1/ вирусный, 2/ бактериальный (внебольничный, нозокомиальный, одонтогенный, на фоне иммунодефицита; типичными возбудителями бактериального риносинусита являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis), 3/ грибковый.
Клиническая картина. При патологии околоносовых пазух характерны жалобы на затруднение носового дыхания, головные боли или боли, локализованные в проекции воспаленной околоносовой пазухи, выделения из носа или стекание слизи по задней стенке глотки (вызывая развитие синдрома, называемого в англоязычной литературе «post-nasal drip»). Симптомы общей интоксикации проявляются при тяжелом течении острого бактериального синусита. При осмотре полости носа могут быть выявлены гиперемия и отек слизистой оболочки, патологическое отделяемое в области естественных соустий околоносовых пазух, а также различные аномалии и особенности строения анатомических структур полости носа. Клиническая картина хронических синуситов вне обострения менее выражена, чем при острых. Относительно клинической картины бактериального синусита следует, что не существует строгого соответствия этиологии бактериального синусита клинической картине заболевания.
Диагностика синуситов основывается на (1) анализе жалоб больного, (2) анамнезе заболевания (предшествующее переохлаждение или перенесенная простуда, стоматологический анамнез), (3) клинических симптомах, (4) результатах инструментальных методов исследования (1 - использование эндоскопической техники, 2 – рентгенография, недостатком которой является то, что, позволяя выявить уровень жидкости либо отек слизистой оболочки в верхнечелюстных и лобных пазухах, она практически не дает никакой информации о состоянии пазух решетчатой кости), 3 - компьютерная томография, которая является самым информативным методом диагностики заболеваний околоносовых пазух, 4 - как скрининг-тест возможно применение ультразвукового исследования околоносовых пазух).
Лечение. Основным принципом лечения синусита является раннее выявление и назначение этиотроптого, патогенетического и симптоматического лечения. Этиотропная терапия включает в себя назначение антибактериальных препаратов, влияющих на основные возбудители синусита (при выборе антибактериального препарата для лечения острого риносинусита необходимо прежде всего ориентироваться на пневмококк).
Современные рекомендации по лечению острого бактериального синусита включают назначение следующих групп антибактериальных препаратов: b–лактамы (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, сульбактам, пероральные цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор); макролиды (кларитромицин или азитромицин); фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин). У пациентов с острым бактериальным риносинуситом, препаратом первой линии для лечения данной патологии предлагается амоксициллин. Когда воспалительный процесс вызван резистентным штаммом возбудителя, препаратами выбора являются фторхинолоны или высокие дозы амоксициллина/клавуланата. Смену антибактериального препарата американские коллеги предлагают проводить после 7-дневного лечения при отсутствии заметных симптомов улучшения.
Лечение грибкового синусита (вызываемого грибами Aspergillus, Phycomycetes (Mucor, Rhizopus), Alternaria, Candida) осоуществляется такими противогрибковыми препаратами, как флуконазол (дифлюкан) и амфотерицин В. Схема, дозировка данных препаратов определяется индивидуально, с учетом конкретной ситуации.
Топические или системные α-адреномиметики (деконгестанты) могут обеспечить уменьшение симптомов и улучшить состояние пациента, но они не снижают вероятность развития бактериального синусита. Рациональнее назначать топические деконгестанты, которые обеспечивают более адекватный контроль над симптомами обструкции носа, чем системные деконгестанты. Для того чтобы избежать развития «рикошетной» назальной обструкции при приеме топических деконгестантов, необходимо назначать короткодействующие сосудосуживающие средства и использовать их в течение не более 4-5 дней. При необходимости дальнейшего использования топических деконгестантов рекомендуется переходить на сосудосуживающие препараты в нос другого химического состава.
Противоаллергическая терапия. Антигистаминные препараты следует применять при лечении острого бактериального риносинусита с выраженным аллергическим компонентом. Использование антигистаминных препаратов при лечении вирусного риносинусита нецелесообразно (хотя они могут давать подсушивающий эффект, но, с другой стороны, могут вызывать ухудшение пассажа слизи в носовой полости и из околоносовых пазух). При выраженном болевом синдроме могут быть рекомендованы анальгетики (наиболее оптимальным является назначение анальгетика 2 раза в сутки в течение 3-4 дней).
При остром и хроническом синусите показано применение местных антисептических средств и ирригационной терапии, которая помимо механического удаления патологического секрета способствует дезинфекции полости носа, тем самым препятствуя вовлечению в процесс других околоносовых пазух. Средствами для ирригационной терапии являются мирамистин и октенисепт.
Одними из самых эффективных препаратов для лечения хронического синусита (кроме одонтогенного) и предупреждения обострения хронического процесса являются топические стероиды. Препараты этой группы назначаются на фоне антибактериальной терапии курсами от 14 до 30 дней. Кроме того, топические стероиды при их регулярном использовании позволяют.
Пункция носовых (верхнечелюстных) пазух в нашей стране остается одним из самых распространенных методов удаления гноя из верхнечелюстной пазухи (учитывая инвазивность метода и активное внедрение в практику клиницистов прогрессивных технологий, пункции околоносовых пазух постепенно уходят в прошлое). Пункция околоносовых пазух с промыванием их лекарственными веществами позволяет значительно сократить сроки приема антибактериальной терапии или ограничиться только местными, симптоматическими препаратами, а в отдельных случаях, возможно, избежать радикальных хирургических вмешательств. Но, несмотря на указанные положительные эффекты пункции показания для проведения этой манипуляции необходимо пересмотреть, поскольку как любой инвазивный метод, пункция верхнечелюстной пазухи имеет ряд достаточно серьезных осложнений (подкожная эмфизема, «глазничная» пункция, повреждение элементов крылонебной ямки, воздушная эмболия, коллапс, анафилаксия, носовое кровотечение).