Статьи Отоларингология
|
|
|
|
Синдром постназального затека (postnasal drip syndrom)
… является едва ли не самой частой причиной хронического кашля.Термином «синдром постназального затекания» обозначают клинические ситуации, характеризующиеся воспалительным процессом верхних дыхательных путей (носоглотки, полости носа, околоносовых пазух), при которых отделяемое из полости носа стекает по задней стенке глотки в трахеобронхиальное дерево, где происходит механическая стимуляция афферентной части дуги кашлевого рефлекса, что и вызывает появление кашля.
Этиология и патогенез. Синдром постназального затекания чаще всего является проявлением ЛОР-заболеваний: аллергический и вазомоторный ринит, постинфекционный ринит, ринит в результате анатомических аномалий полости носа, бактериальный синусит, аллергический грибковый синусит, ринит, вызванный физическими и химическими раздражителями, профессиональный, медикаментозный ринит, ринит беременных и др. патология. Одной из причин развития классических клинических проявлений синдрома постназального затекания может быть особое образование носоглотки, известное как сумка Торнвальдта (кистоподобное образование носоглотки, располагающееся по средней линии вблизи глоточной миндалины, связанное с отшнуровыванием в эмбриональном периоде части энтодермы в области спинной хорды). Наиболее частыми причинами назального затекания являются хронический ринит (преимущественно аллергический) и хронический синусит (преимущественно экссудативный).
При воспалительных процессах верхних дыхательных путей (носоглотка, полость носа, околоносовые пазухи) отделяемое из полости носа стекает по задней стенке глотки в гортаноглотку, попадает в вестибулярный отдел гортани, где происходит механическая стимуляция афферентной части дуги кашлевого рефлекса, что и вызывает появление кашля. Стекание назального секрета в глотку и гортань в разное время суток проявляется по-разному. Ночью, во время сна, в горизонтальном положении тела эта слизь стекает в гортаноглотку, раздражает рефлексогенные зоны и вызывает кашель. Днем в вертикальном положении тела слизь также стекает в гортаноглотку, но она проглатывается рефлекторно, почти не попадает на надгортанник и голосовые складки и не вызывает кашель.
Клиническая картина. Проявлениями синдрома постназального затекания являются: (1) ощущение скопления слизи в задних отделах полости носа, стекания ее по задней стенке глотки (симптомы усиливаются по утрам: больные просыпаются с дискомфортом в глотке, однако при осмотре глотки отсутствуют признаки воспаления); (2) покашливание, особенно ночью и утром; однако при аускультации легких патологических изменений не выявляется; (3) частое отхождение слизистых сгустков, которые иногда бывают оранжево-коричневого цвета. При осмотре глотки можно увидеть слизистые тяжи, тянущиеся из носоглотки за мягким небом.
Характерными находками при синдроме постназального затекания являются застойные скопления слизи в задних отделах полости носа (обычно на дне, под задними концами нижних носовых раковин), либо потоки густого секрета, который транспортируется из полости носа или из соустий околоносовых пазух в глотку, минуя заднюю поверхность мягкого неба или глоточные отверстия слуховых труб. В этом случае говорят об эндоскопически позитивном синдроме постназального затекания. При отсутствии патологических скоплений слизи синдром определяют как эндоскопически негативный синдром постназального затекания. В ряде случаев кашель может оказаться единственным симптомом синдрома постназального затекания. При аускультации, как правило, дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Кашель при синдроме постназального затекания по характеру сухой, но в связи с откашливанием назальной слизи, затекшей в дыхательные пути, по жалобам больных он характеризуется как продуктивный.
Иногда при синдроме синдромом постназального затекания могут отмечаться явления фарингита, которые связаны со стеканием патологического секрета из полости носа или околоносовых пазух по задней стенке глотки; также фарингит может быть вызван дыханием через рот и злоупотреблением сосудосуживающими каплями (деконгестантами), которые стекают из полости носа в глотку и оказывают анемизирующее действие на слизистую оболочку глотки. Некоторые пациенты (преимущественно дети) отмечают утром откашливание (!) большого количества слизи, вероятно за счет ее скопления в грушевидных синусах, в этом случае кашель иногда доводит пациента до рвоты.
Диагностика. Следует уточнить, что клинические проявления синдрома постназального затекания не являются специфическими, поэтому окончательная идентификация этого синдрома как причины кашля не может быть произведена на основании учета одних лишь деталей анамнеза и данных физикального обследования. Связь хронического кашля с патологией верхних дыхательных путей не всегда четко прослеживается и потому требует дополнительного подтверждения. Таким образом, диагноз «синдром постназального затекания» основывается на (1) данных анамнеза, (2) характерных жалобах (ощущение стекания секрета по задней стенке глотки), (3) физикальных данных и (4) результатах рентгенографии или компьютерной томографии. (!) Положительный результат терапии с купированием кашля представляет собой ключевой момент в диагностике этого заболевания.
Лечение. Ключевым моментом для купировании проявлений синдрома постназального затекания является лечение основного заболевания, однако на практике такой подход не всегда эффективен, во многих случаях даже после курса лечения по поводу основного заболевания ощущение стекания слизи по задней стенке глотки сохраняется. Основным методом медикаментозного лечения синдрома постназального затекания у пациентов с аллергическим ринитом является применение интраназальных кортикостероидов, однако эффект от данного метода лечения обычно не бывает стойким и нивелируется вскоре после отмены препарата. Этот метод лечения можно использовать курсами, в периоды максимальной выраженности клинических проявлений синдрома постназального затекания. В случае неаллергического ринита лечение складывается из назначения антигистаминных препаратов и противоотечных средств.
При заболеваниях полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, сопровождающихся синдромом постназального затекания используют разные методы лечения: от длительных курсов антибиотикотерапии до эндоскопических операций на внутриносовых структурах и околоносовых пазухах (при хроническом синусите). В ряде случаев хороший результат дают операции на задних концах нижних носовых раковин (шейверная резекция или биполярная коагуляция). Коррекция искривленной перегородки носа, резекция буллезных средних носовых раковин способствуют восстановлению нормальной анатомии полости носа, нормализации аэродинамики и нередко позволяют добиться уменьшения выраженности проявлений синдрома постназального затекания. При наличии сумки Торнвальдта также используют хирургические методы.