Статьи Отоларингология
|
|
|
|
Ангина
… широко распространена среди населения всех возрастных групп, но болеют ей преимущественно дети.Ангина (острый тонзиллит) – острое общее неспецифическое инфекционно–аллергическое заболевание с местными проявлениями в области небных миндалин, обычно возникающее в результате стрептококковой, реже вирусной инфекции (в настоящее время актуально использование термина «острый тонзиллофарингит», так как воспаление миндалин редко обходится без воспаления фолликулов задней стенки глотки и наоборот, поскольку оба образования (миндалины и фолликулы задней стенки глотки) помимо анатомического соседства имеют аналогичное гистологическое строение в виде скопления лимфоидной ткани, называемое лимфатическим кольцом Вальдейера–Пирогова.).
Источником инфекции являются больные, а также выздоровевшие после ангины, которые еще в течение 10-12 дней после выздоровления являются носителями вирулентных штаммов бактерий. Путь передачи инфекции: обычно воздушно-капельный. Но заражение может происходить из собственных анатомических образований (полость рта, кариозные зубы, глотка, полость носа и его придаточные пазухи при наличии хронических воспалительных процессов в указанных областях). Также большое значение для развития ангины имеет воздействие различных факторов, снижающих сопротивляемость организма. Так, общее и местное переохлаждение организма, особенно у людей незакаленных, может привести к возникновению заболевания. Наиболее высокая заболеваемость ангиной, как правило, в осенне–зимний и весенний периоды.
Этиология. Среди бактериальных возбудителей острого тонзиллита наибольшее значение имеет b-гемолитический стрептококк группы А - Streptococcus pyogenes (15-30% случаев). Также частыми возбудителями острого тонзиллита являются стрептококки группы C и G, стафилококк, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria, анаэробы и спирохеты (ангина Симановского–Плаута–Венсана). Ккрайне редко ангину могут вызывать микоплазмы и хламидии, грибы. Кроме того, в состав вирусно-бактериальных ассоциаций при остром тонзиллите могут входить аденовирусы, риновирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейн–Барра, вирус Коксаки А и другие. Воспалительные и некротические изменения в области миндалин отмечаются при некоторых системных заболеваниях крови (инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз, острый и хронический лейкоз). Грибковая ангина (фарингомикоз) встречается в основном у детей раннего возраста и вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida albicans в 95% и в 5% – Leptotryx buccalis.
Клиника (стрептококковой ангины). Выраженность клинических проявлений заболевания зависит от формы ангины: катаральная, фолликулярная, лакунарная, фибринозная, герпетическая, флегмонозная или интра–тонзиллярный абсцесс, язвенно–некротическая или гангренозная, смешанная (по Б.С. Преображенскому, 1964). Ангина (острый тонзиллит, тонзиллофарингит) имеет острое начало в виде общепатологической и общеинфекционной симптоматики в виде повышения температуры тел (иногда до 39–40°С), озноба; появляются симптомы общей интоксикации в виде головной боли, недомогания, слабости, разбитости, боли в мышцах конечностей и в суставах. Одновременно с повышением температуры тела появляется боль в горле при глотании с предшествующим ощущением сухости, першения, саднения, сдавления в горле; эта боль может быть или односторонней или двусторонней, иногда может иррадиировать в область уха или виска. Также возможно появление тризма жевательной мускулатуры, изменение тембра голоса - гнусавости (при инфильтрации мягкого неба). Пальпируются увеличенные и болезненные шейные лимфатические узлы. В крови наблюдаются лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, а также ускорение СОЭ.
Локальные проявления. Для катаральной ангины характерна гиперемия небных миндалин и прилегающих к ним краев дужек и мягкого неба, особенно отчетливые в первые 2–3 дня заболевания; миндалины умеренно или значительно увеличены; язык обложен и сухой. Для фолликулярной ангины также характерна гиперемия и их увеличение миндалин с нечетко оформленными или округлые желтовато–белыми точками на их поверхности (процесс начинается в области лимфаденоидных фолликулов, которые нагнаиваются и затем вскрываются, оставляя на поверхности миндалин язвочки). Для лакунарной ангины характерно появление в устьях лакун миндалин налетов или экссудата, которые выступают на их поверхность и покрывают ее в виде желтовато–белых островков. Для фбринозной ангины, которая может развиваться из фолликулярной и лакунарной ангины, характерны сплошь покрывающие всю миндалину налеты, появляется гнилостный запах изо рта больного. Для флегмонозной ангины характерно наличие абсцессов в самой миндалине, как результат проникновения гноеродных микробов в клетчатку за миндалину; из-за резкого усиления боли в горле (также вне глотательных актов) больной с большим трудом раскрывает рот, держит голову неподвижно, наклоненной в больную сторону. Мягкое небо отекает, голос становится гнусавым; принятие пищи затруднено или становится совсем невозможным; флегмонозная ангина, как правило, бывает односторонней с выраженной гиперемией и отечностью (инфильтрацией) миндалины, переходящей на дужки и мягкое небо.
Клиническая картина нестрептококковой ангины. Для ангины вследствие инфицирования вирусом Коксаки характерны герпетические высыпания на миндалинах, дужках и мягком небе с параллельным нарушениям деятельности желудочно–кишечного тракта нередко на фоне менингеальных явлений. Для ангины вследствие инфицирования аденовирусом (как правило, у детей) воспалительные явления помимо миндалин и дужек также захватывают всю поверхность верхних дыхательных путей; белый налет миндалин распространяется за их пределы; параллельно развивается ринит и конъюнктивит. Для ангины Симановского–Венсана (возбудители - веретенообразная палочка и спирохета полости рта) характерно поражение одной миндалина (но не всегда) с изъязвлением на ее поверхности, покрытым серым налетом. Для агранулоцитарной ангины (при заболеваниях кроветворных органов) характерно появление поверхностных или глубоких некротических участков в области слизистой оболочки миндалин, иногда с захватом мягкого неба и стенок. При ангине Симановского–Венсана общее состояние обычно нарушено нерезко, для агранулоцитарной ангины наоборот характерно общее тяжелое состояние больного, обусловленое локальным некротическим процессом в области глотки и основным заболеванием.
Осложнения ангины: (1) местные осложнения – острый паратонзиллярный абсцесс, острый средний отит, острый ларингит, шейный лимфаденит; (2) общие осложнения - ревматизм, ревматоидный артрит, миокардит, инфекционный полиартрит, пиелонефрит, аппендицит, пневмония, гломерулонефрит, системная красная волчанка, сепсис, также тонзиллогенный медиастинит и др.
Диагностика ангины основывается на данных клинической картины, фарингоскопии, бактериологических (исследование мазка и посев) и серологических (нарастание титров антител к возбудителю ангины) методов исследования. Диагноз стрептококковой ангины подтверждается микробиологическим исследованием мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. Следует подчеркнуть, что культуральный метод не позволяет дифференцировать активную инфекцию от носительства β-гемолитический стрептококк группы А. Популярные за рубежом методы экспресс-диагностики А-стрептококкового антигена в мазках из ротоглотки дают возможность получить ответ через 15-20 минут, но современные экспресс-тесты характеризуются сравнительно низкой чувствительностью - отрицательный результат быстрой диагностики не исключает стрептококковой этиологии заболевания. Важна оценка эпидемической обстановки вокруг больного, анамнестические сведения и динамические наблюдения за больным в течение первых двух-трех суток, анализ гемограммы позволяют также уточнить вид ведущего возбудителя, а следовательно, решить вопрос о необходимости антибактериальной терапии или применения других антимикробных препаратов.
Лечение. До снижения температуры тела назначается постельный режим, на весь период заболевания назначается молочно-растительная диета. С целью борьбы с интоксикацией (для детоксикации) применяют обильное питье (морсы, минеральная вода). Также на весь период заболевания назначается местная терапия: полоскание глотки гипертоническими растворами и применение местных антисептиков (граммидин, антиангин, себидин, гексализ, цедовикс, стрепсилс, септолете, фалиминт, фарингосепт, септефрил, стрептоцид и др.), применение аэрозолей (биопарокс, гексаспрей, каметон, ингалипт, камфомен, пропосол, фармасептик, йокс, колустан и др.). Применяемые в амбулаторных условиях при остром тонзиллите антибактериальные препараты: феноксиметилпенициллин 0,5-1 г 4 раза в сутки внутрь 10 суток (альтернатива: азитромицин внутрь 0,5 г 3 сут или 0,25 г 5 суток), амоксициллин 0,5 г 3 раза в сутки внутрь 10 суток (альтернатива: кларитромицин внутрь 0,25 г 2 раза в сутки 7 суток), амоксициллин/клавуланат внутрь 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки 10 суток (альтернатива: цефтибутен внутрь 0,4 г 1 раз в сутки 7 суток), цефуроксим аксетил 0,25 г 2 раза в сутки 10 суток (альтернатива: цефалексин 0,25-0,5 г 1 раз в сутки 7 суток).
Также при ангине (остром тонзиллите) применяют и такие макролиды, как азитромицин 12 мг/кг в 1 прием в течение 5 суток, мидекамицин 50 мг/кг в 2 приема в течение 10 суток, рокситромицин 5 мг/кг в 2 приема в течение 10 суток, спирамицин 3 млн. ЕД в 2 приема в течение 10 суток. Показаниями при ангине (остром тонзиллите) к назначению макролидов являются: аллергия к пенициллинам; подозрение на дифтерию у больных с пленчатой ангиной для стартовой эмпирической антибиотикотерапии; рецидивирующий тонзиллит с хронической лимфаденопатией (подозрение или подтверждение наличия атипичных возбудителей - Mycoplasma pneumoniae, Clamydophila pneumoniae); необходимость назначения антибиотика при неверифицированных пленчатых ангинах, когда назначение других антибиотиков потенциально опасно (мононуклеоз, лейкоз, агранулоцитоз).
Лечение язвенно–некротической ангины Симановского–Венсана заключаетсяв смазывании изъязвленной слизистой оболочки глотки 10%–м раствором новарсенола в глицерине, 2% раствором метиленового синего, 1%–м раствором борной кислоты, 10%–м раствором сульфата меди. Полоскание горла 0,1%–м раствором этакридина лактата, 0,1%–м раствором перманганата калия. При тяжелом течении заболевания рекомендуется амоксициллин клавуланат (625 мг х 3 раза), внутривенное вливание новарсенола (по 0,3–0,4 г с интервалом 1–2 суток). Лечение вторичного острого тонзиллита при инфекционных заболеваниях, проводится в инфекционном стационаре. Используется этиотропная и патогенетическая терапия. Лечение больных вторичным острым тонзиллитом при заболеваниях системы крови осуществляется в терапевтическом или специализированном гематологическом отделении по правилам терапии основного заболевания. Лечение микотической ангины должно быть комплексным: пероральное применение противогрибковых антибиотиков в течение 10–14 дней (леворин, нистатин, декалиния хлорид, микогептин, амфоглюкамин В, кетоконазол, флуконазол), аскорбиновой кислоты, антигистаминных препаратов и витаминов группы В. Местно назначаются полоскания и ингаляции; для ингаляций используют амфотерицин В, натриевую соль леворина, флуконазол, для полосканий – водный раствор 3% борной кислоты, грамицидина 1:10000, калия перманганата 1:10000, 1% хинозола.
Профилактика. Оздоровление условий труда и быта. Повышение устойчивости организма к инфекционным воздействиям и неблагоприятным условиям внешней среды: общее и местное закаливание организма, систематические занятия физкультурой и спортом, утренняя гигиеническая гимнастика, воздушные ванны, обтирания и души с постепенно снижающейся температурой воды, холодные обтирания шеи. Местное закаливание: полоскание горла водой постепенно снижающейся температуры - от теплой к холодной. Общие УФ–облучения, особенно в осеннее–зимний период. Санация полости рта и носа (кариозные зубы, воспаленные десны, гнойные поражения придаточных пазух носа и др.). Устранение патологических состояний полости носа и носоглотки, препятствующих носовому дыханию: искривление перегородки носа, полипы, аденоиды, гипертрофический ринит и т.д., что бы исключить дыхание через рот, а как следствие - переохлаждение и пересыхание слизистой оболочки ротоглотки.