Статьи Отоларингология
|
|
|
|
Мастоидит
… в последнее десятилетие появились сведения об увеличении числа заболеваний отитом, осложненных мастоидитом.Мастоидит - гнойное воспаление слизистой оболочки ячеек и костной ткани сосцевидного отростка височной кости.
Этиология и патогенез мастоидита широко обсуждаются в научной литературе. Ряд авторов ведущим фактором считают аллергизацию организма, иммунодефицит, наследственные факторы, другие указывают на анатомические особенности каменистой части височной кости. В частности, по данным М.К. Драгневой (1992), рецидивирующий отит в детском возрасте отрицательно влияет на развитие пневматизации височной кости, что приводит к «застыванию» ячеистой системы на губчатой стадии и дегенеративным изменениям с формированием апневматизированной кости. В последующем, по мнению этих авторов, именно такая кость наиболее часто вовлекается в воспалительный процесс. По мнению ряда других отологов, также важную роль в развитии мастоидита играют анатомические особенности строения аттико-антральной области. Еще в 1936 г. Л.Т. Левин обратил внимание на выраженное функциональное единство всех отделов среднего уха. Наличие экссудата в барабанной полости, воспалительный отек слизистой оболочки приводит к блоку эпитимпанального пространства, ухудшению вентиляции антральной области. При этом активизируется имеющаяся микрофлора и нарастают явления экссудативного воспаления. Возникает порочный круг - чем сильнее воспаление, тем больше разобщение аттико-антральной и барабанной полостей, тем более выражена экссудация и нагноительные процессы. Х.Д. Шадыев и Ю.П. Ульянов (2006) считают, что агрессивность воспалительного процесса в таких замкнутых полостях увеличивается как минимум в два раза. Гнойный экссудат из периантральных клеток, накапливаясь под давлением, частично прорывается в полость антрума, затем распространяется в полость аттика и в мезотимпанальный отдел барабанной полости. Столь агрессивное воспаление в антруме и периантральных клетках захватывает весь сосцевидный отросток, что клинически проявляется в виде мастоидита, представляющего самостоятельный вариант перфоративного среднего отита. Немало исследований посвящено изучению микробного фактора в развитии острого гнойного среднего отита и мастоидита. Согласно данным ряда авторов, возбудители мастоидита представлены тремя основными микроорганизмами: (1) S.pneumoniae, (2) H.influenzae, (3) M.catarrhalis. Выделить вирусы из среднего уха очень сложно, хотя именно им многие исследователи отводят роль пускового механизма. Кроме того, описаны поражения височной кости различными грибами, так называемый, актиномикозный мастоидит, аспергиллез. Уместно предположить возможную роль внутриклеточных микроорганизмов (Chlamidia pneumoniae, Chlamidia psittaci, Mycoplasma pneumoniae), так как последние являются наиболее частыми микроогранизмами при патологии верхних дыхательных путей и уха.
Клиническая картина. Клинически мастоидит проявляется ощущениями распирающего давления, тяжести в области уха и заушной области с периодическими приступами острой боли в виде прострелов, которые могут иррадиировать по всей голове и стихают только после прорыва и эвакуации избытка гнойного экссудата. Поступление экссудативно-гнойного отделяемого в барабанную полость поддерживает в ней воспалительный процесс, который проявляется в виде выделений гнойного экссудата через перфорацию барабанной перепонки. (!!!) Поэтому упорные гнойные выделения через перфорацию барабанной перепонки, несмотря на активное антибактериальное и противовоспалительное лечение, явно указывают на наличие в среднем ухе дополнительного очага гнойного воспаления, прежде всего в области антрума и клеток сосцевидного отростка.
Патоморфологически выделяют две стадии мастоидита: (1) катарально-экссудативную с вовлечением в процесс мукопериоста, и (2) альтеративно-продуктивную. Последняя характеризуется разрушением костных перемычек с формированием гнойных полостей. В современной зарубежной литературе принято деление на начинающийся (incipient) и разлитой (coalescent) мастоидит. При этом описывают пять стадий развития воспаления в сосцевидном отростке: 1 ст.:гиперемия слизистой оболочки клеток сосцевидного отростка; 2 ст.: транссудация или экссудация жидкости, нагноение; 3 ст.: некроз кости за счет нарушения кровоснабжения костной ткани, тромбоза мелких сосудов; 4 ст.: разрушение костных перемычек (костная декальцинация, ишемия и остеокластическое расплавление) с образованием полостей абсцесса; 5 ст.: распространение процесса на соседние области. Наиболее благоприятным вариантом разрешения такого воспаления является распространение патологического воспалительного процесса кпереди, через адитус в барабанную полость и перфорированную барабанную перепонку, которая в этом случае играет роль дренажа. Но инфекция может «избрать» и другой путь - латерально, приводя к развитию субпериостального абсцесса; медиально в пирамиду с формированием петрозита, а также в полость черепа, когда возникает перисинуозный абсцесс, синустромбоз и отогенный сепсис.
Субпериостальный абсцесс характеризуется резко выраженными симптомами припухлости и болезненности в заушной области. При этом разрушение кортикального слоя сосцевидного отростка может происходить по направлению к наружному слуховому проходу, распространяться вдоль скуловой кости (зигоматицит), через верхушку сосцевидного отростка с образованием абсцессов шеи (мастоидит Бецольда, Муре). Петрозит классически проявляется симптомом Градениго, в виде паралича VI черепного нерва (отводящего), тригеминита и ипсилатеральной отореи. Лицевые боли (тригеминит) обусловлены ограниченным пахименингитом области Гассерова узла в ямке Меккеля. Данное осложнение мастоидита необходимо дифферецировать с миосаркомой, метастазами и эпидермоидными опухолями. По данным литературы, петрозит развивается только у лиц с хорошо пневматизированной клеточной структурой в области верхушки каменистой части височной кости.
Атипичные формы мастоидитов разделяют на два типа. Первый тип - латентные формы (с практически полным отсутствием какой-либо клинической симптоматики, чаще всего этот вид мастоидита является находкой при рентгенологическом исследовании, имеются изменения со стороны анализов крови - незначительный лейкоцитоз, повышение СОЭ). Второй тип течения - вялотекущие мастоидиты. При этом имеются незначительные клинические проявления - это может быть длительный субфебрилитет или длительная оторея без болевого синдрома, незначительная болезненность при пальпации сосцевидного отростка, втянутость и стертость контуров барабанной перепонки и др. Заболевание протекает скрыто и прогрессирует до тех пор, пока не разовьются внутричерепные осложнения, в частности, как указывают некоторые авторы, тромбоз сигмовидного синуса. Причиной такого развития болезни может являться как снижение общей резистентности у соматически тяжелых больных, так и неадекватно широкое применение антибиотиков для лечения предшествующих отитов.
Диагностика мастоидита в типичных случаях не представляет трудностей, однако при атипичном течении заболевания диагноз усложняется. Следует учитывать совокупность объективных признаков мастоидита. Важное значение имеет рентгенография, при необходимости выполняется компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) височных костей, которые являются наиболее информативным методом диагностики, при этом определяется различной интенсивности снижение пневматизации, а также завуалированность ячеек сосцевидного отростка.
Лечение. В современной зарубежной литературе наиболее распространенным методом лечения считается назначение в течение первых дней заболевания высоких доз чувствительных антибиотиков, при этом ведущая роль отводится парентеральному введению. О такой терапии речь может идти при катарально-экссудативной стадии мастоидита. Если время лечения упущено, то уже через три недели нарастающее давление гнойного экссудата приводит к развитию гиперплазии и полипоза слизистой оболочки, разрушению костных структур межклеточных перегородок периантральной области с последующей угрозой развития внутричерепных осложнений. Самоизлечения в альтеративно-деструктивной стадии мастоидита практически не бывает. К сожалению, даже самое активное антибактериальное и противовоспалительное лечение позволяет только снять обострение воспалительного процесса или его распространение на окружающие ткани. Следовательно, патогенетическое лечение мастоидита в этом случае должно быть направлено на хирургическое дренирование полости антрума, типа антротомии, которое действительно может обеспечить опорожнение полости абсцесса от гнойного экссудата и проведение непосредственного лечения очага экссудативно-гнойного воспаления в этой области. Таким образом, показаниями к хирургическому лечению можно считать мастоидит с признаками альтерации костных клеточных перегородок, субпериостальный абсцесс, отсутствие эффекта от адекватной консервативной парентеральной антибиотикотерапии в течение 24 ч, а также подозрение на развитие внутричерепных осложнений. Открытым остается вопрос об объеме оперативного вмешательства. Применимы разные способы дренирования антрума, от минимальных хирургических до мастоидэктомии. Одним из щадящих подходов считается способ антропункции в заушной области через planum mastoideum с помощью специальной иглы длиной 4 см и диаметром 1,4 мм, которую широко применяли у детей раннего возраста, пока сосцевидная кость довольно мягкая. Однако антропункция представляет известную опасность, не гарантирует точное попадание в антрум, в связи с чем применяется крайне редко и только очень опытными отохирургами. Более удачной ряд авторов считают методику антродренажа, при которой производится прямое сверление височной кости в плоскости сосцевидно-чешуйчатого шва, со стороны шипа Генле и до проникновения в антрум. Манипуляции в плоскости сосцевидно-чешуйчатого шва являются наиболее безопасными, ибо хирургически опасные зоны никогда здесь не располагаются. Дренажная трубка, введенная в костный канал, проникающий в полость антрума по методу антродренажа, позволяет промывать аттико-антральную область противовоспалительными и антибактериальными растворами и, по мнению авторов, позволяет вылечить экссудативно-гнойное воспаление. Однако этот метод антродренажа не пользуется популярностью из-за возможности осложнений аналогично антропункции. Возможно проведение антродренажа среднего уха путем трепанопункции клеток сосцевидного отростка. При этом отпадает необходимость прицельного поиска антрума, достаточно проекционной трепанации сосцевидного отростка на глубину около 0,5 см. Однако не при всех формах мастоидита возможно выполнение антродренажа. Известно, что особенно агрессивно мастоидит протекает в детском возрасте и при выраженном пневматическом строении сосцевидного отростка у взрослых. Нередко при этом гнойное воспаление, расплавляя костные стенки клеток сосцевидного отростка, формирует внутрикостный гнойник (эмпиему сосцевидного отростка), который может прорваться в заушную или соседние области. Наиболее обоснованными являются различные варианты аттикоадитоантромастоидотомии с полной ревизией пораженных клеток сосцевидного отростка и полости антрума, что помогает в короткий срок справиться с воспалением в этой области. При подозрении на развитие внутричерепных осложнений, антромастоидэктомию расширяют до радикальной операции на среднем ухе с ревизией барабанной полости.