Статьи Отоларингология
|
|
|
|
Кисты околоносовых пазух
… пациент может неоднократно посещать ЛОР-врача, как во время профилактических осмотров, так и в случае болезни, но без дополнительного исследования провести диагностику кисты невозможно.Киста околоносовых пазух представляет собой небольшую шаровидную емкость с тонкими и эластичными стенками, изнутри заполненную жидкостью и является результатом закрытия выводного отверстия пазухи и скопления секрета и появления напряжения и/или растяжения ее костных стенок.
Как правило, заболевание встречается у лиц в возрасте 11 – 20 лет, реже у пациентов средней возрастной группы; иногда обнаруживаются кисты пазух у больных 50 - 60 лет, еще реже - в старческом возрасте.
Содержимое растянутой пазухи может быть (1) слизистым – мукоцеле; (2) гнойным – пиоцеле; (3) серозным – гидроцеле; (4) в ряде случаев в чрезмерно растянутой пазухе при истончении ее стенок и отсутствии дефектов в них скапливается воздух – пневмоцеле или пневмосинус (виды кист околоносовых пазух, определяемые по содержимому, перечислены по убывающей частоте встречаемости). Пневмоцеле обычно встречается только в лобной пазухе (реже – в клетках решетчатой кости и верхнечелюстной пазухе), и характеризуются увеличением одной или обеих пазух, в основном за счет растяжения их передних стенок. Пневмоцеле обычно встречается у юношей и лиц среднего возраста.
Выделяют следующие виды кист околоносовых пазух: (1) истинные (или ретенционные); (2) ложные (кистоподобные образования); (3) зубные кисты; (4) кисты, связанные с пороками развития.
При гистологическом исследовании стенка истинной кисты снаружи и изнутри выстлана цилиндрическим мерцательным эпителием, состоит из соединительной ткани с наличием грубых коллагеновых волокон, инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками. Истинные кисты образуются из желез слизистой оболочки пазух, выводные протоки которых обтюрируются, просвет железы заполняется густым содержимым, растягивается и превращается в кисту.
Основным отличием ложных кист (кистоподобных образований) от ретенционных является отсутствие внутренней эпителиальной выстилки. Вопрос об этиологии ложных кист остается спорны. Одни авторы первичным считают воздействие на слизистую оболочку пазухи аллергена неясной природы, другие – инфекцию, которая при определенных условиях становится сенсибилизирующим фактором. Кистоподобные растяжения чаще всего встречаются у мужчин. Эта патология может образовываться во всех пазухах: чаще всего они приводят к растяжению лобной пазухи, реже – решетчатого лабиринта, еще реже приводят к растяжению основной и верхнечелюстной пазухи. Причину наиболее распространенного растяжения лобных пазух многие авторы видят в создании определенных условий: лобная пазуха чаще травмируется, лобно-носовой канал самый протяженный и извитой (по сравнению с другими соустьями околоносовых пазух), что способствует его сужению и облитерации. Кистозное растяжение решетчатого лабиринта часто является результатом проникновением кисты лобной пазухи. Описания мукоцеле основной пазухи единичны, как правило, с такой патологией обращаются пациенты с развивающимися глазными симптомами (диплопия, снижение зрения и др.).
Вопрос о возможности развития кистоподобного растяжения верхнечелюстной пазухи долгое время считался спорным, поскольку медиальная стенка пазухи очень тонкая и быстро разрушается, а клинические находки трактовали как одонтогенные кисты. Однако немногочисленные сообщения об истинных кистозных растяжениях верхнечелюстной пазухи с развитием мукоцеле подтверждены результатами гистологических исследований. Описаны гигантские мукоцеле верхнечелюстной пазухи (П.Н. Карташов, 1925) объемом до 350 мм3, что вызывает тяжелую деформацию лица больного. Как правило, кистозные растяжения пазух односторонние. Сочетанные, распространенные и множественные процессы встречаются крайне редко (чаще всего это лобно-решетчатые процессы).
Этиология и патогенез. Основной причиной кистозного растяжения околоносовых пазух является нарушение сообщения пазухи с полостью носа. Вопрос о причинах нарушений дискутируется (узость лобно-носового канала, анатомия передних клеток решетчатого лабиринта). К этиологическим факторам относятся бытовые, огнестрельные, спортивные хирургические травмы лицевого скелета и слизистой оболочки полости носа (причем, пациенты не всегда помнят о перенесенной травме, так как проходят годы до клинических проявлений). Лобно-носовые каналы могут облитерироваться костной тканью, чаще всего - остеомой лобно-решетчатого угла или другими доброкачественными новообразованиями, приводящими к мукоцеле лобной пазухи. К облитерации соустья иногда приводят хронические воспалительные процессы в полости носа и околоносовых пазухах. Нередко при применении антибиотиков воспалительный процесс в пазухах протекает скрыто, формируя эмпиему, которая способствует развитию пиоцеле.
Причиной мукоцеле может быть полипозный процесс носовой полости, иногда - склерома или сифилис. Механизм развития мукоцеле заключается в закупорке соустья околоносовой пазухи с последующим чрезмерным накоплением в ней беспрерывно образующегося секрета невоспалительного характера. Наступает момент, когда сжатая в пазухе жидкость начинает давить на слизистую оболочку и костные стенки пазухи. Вследствие этого постоянного давления стенки орбиты, чаще всего верхняя и внутренняя, начинают атрофироваться, истончаться и частично рассасываться. Мукоцеле смещает податливую истонченную костную стенку, оттесняет орбиту и пр. Объем пазухи достигает до 300 мл и более.
Механизм развития пневмоцеле до сих пор не ясен. Существует мнение, что причиной формирования пневмоцеле может быть образование вентильной системы в области лобно-носового канала, когда воздух накачивается в сторону пазухи, вызывая расширение и истончение ее стенок. Таким вентилем может стать (1) полип, (2) тек слизистой оболочки, (3) рубцы и пр.
Ф.Н. Завьялов (1999) установил, что образованию кист в верхнечелюстной пазухе, как правило, способствуют аномалии развития ее медиальной стенки и задних отделов полости носа, ведущие к нарушению аэродинамики, избыточной аэрации пазухи, вследствие чего возникает ограниченное воспаление слизистой оболочки, к которому присоединяется мукоидная дегенерация соединительнотканной основы слизистой оболочки этой пазухи, являющейся причиной трансформации собственного слизистого слоя оболочки. Зубные кисты делятся на (1) радикулярные (или околокорневые) и (2) фолликулярные. Они могут быть серозными, гнойными или холестеатомными.
Клинические проявления. Клинические проявления кистоподобных растяжений околоносовых пазух обусловлены локализацией процесса, длительностью заболевания, величиной растянутой пазухи, количеством втянутых в процесс пазух, их содержимым и пр. Первые симптомы обычно проявляются со стороны органа зрения (экзофтальм со смещением глазного яблока, ограничением его подвижности, диплопией, снижением зрения и др.), поэтому такие пациенты чаще всего обращаются к офтальмологу. При наличии мукоцеле в верхнечелюстной пазухе больные могут обращаться к стоматологу.
Начало заболевания, как правило, определить трудно, поскольку в раннем периоде оно протекает незаметно и не сопровождается никакими субъективными или объективными признаками. Течение этого процесса очень медленное, иногда длится годами, а иногда и десятилетиями. Причем, пока киста не вышла за пределы пазухи патология развивается бессимптомно. К ранним проявлениям кистоподобного растяжения пазух относят: чувство тяжести и боли в пораженной пазухе, которое усиливается при наклоне головы. Наиболее характерными симптомами являются припухлость в области пораженной пазухи, смещеие глазного яблока. припухлость образовавшаяся за счет растяжения и деформации костных стенок пазухи, покрыта неизмененной кожей, не спаяна с окружающими тканями. При пальпации при истончении стенок пазухи может проявляться «хруст пергамента». В течении мукоцеле околоносовых пазух иногда наблюдается самопроизвольное опорожнение через нос, но это никогда не обеспечивает выздоровления. Риноскопические изменения при мукоцеле пазух, как правило, отсутствуют. Возможен отек средней носовой раковины, ее увеличение, полипозные разрастания.
Кистоподобное растяжение верхнечелюстной пазухи проявляется постепенным развитием асимметрии лица: увеличением припухлости в области передней и верхней стенок, смещением глазного яблока. В зависимости от величины растяжения больные жалуются на головную боль, давление и боль в области пораженной пазухи, отдающую в глаз, зубы, затруднение носового дыхания через соответствующую половину носа из-за смещения латеральной стенки носа к перегородке.
При кистах одонтогенного происхождения наблюдают следующие изменения: кариозные зубы, опущение твердого неба, асимметрия лица за счет выпячивания лицевой стенки, «хруст пергамента» при пальпации лицевой стенки верхней челюсти. При риноскопии отмечают выпячиание дна полости носа под нижней носовой раковиной (герберовский валик). При нагноении одонтогенных кист возникают характерные свищи в области преддверия рта, щеки, внутреннего угла глаза. Ретенционные и ложные кисты образуются в любом отделе верхнечелюстной пазухи, а одонтогенная всегда локализуется на ее дне, в альвеолярной бухте.
При поражении решетчатого лабиринта, помимо смещения кпереди глазного яблока, часто наблюдаются изменения в слезовыводящих путях, что проявляется слезотечением.
Клиническая симптоматика мукоцеле основной пазухи вариабельна и обусловлена увеличением объема пазухи и распространением процесса за границы пазухи. при этом могут быть затронуты соседние анатомические структуры (лобная часть головного мозга, глазодвигательный и зрительный нерв и другие).
Диагностика. Обязательно проводится оториноларингологическое обследование. Для уточнения диагноза, установления характера и распространенности поражения околоносовых пазух применяются специальные методы исследования: пункция, рентгенография, зондирование, компьютерная томография, эндоскопия пазух.
Лечение. Лечение кист околоносовых пазух предполагает только лишь хирургическое вмешательство. Однако в некоторых случаях (старческий возраст больного, несогласие пациента на операцию) приходится отказываться от хирургического лечения и ограничиваться разрезами, пункциями пазухи, отсасыванием кистозной жидкости. клинический опыт показывает, что разрезы и проколы не только не достигают цели, но в яде случаев способствуют вторичному инфицированию пазухи и развитию эмпиемы с незаживающим свищем (А.Г. Лихачев, 1963). Недостаточно широкое открытие пазухи и неполностью восстановленное соустье с полостью носа могут обусловить возникновение рецидива заболевания.
Рассмотрим алгоритм лечения кист верхнечелюстной пазухи (по А.С. Лопатину и В.С. Нефедову). (1) Если обнаружена киста в передненижних отделах верхнечелюстной пазухи, то производят щадящее ее вскрытие через переднюю стенку. (2) Если обнаружены: киста на задней, верхней и латеральной стенках или киста в передненижних отделах + внутриносовая патология, тогда осуществляют проведение резекции крючковидного отростка и идентификацию естественного отверстия верхнечелюстной пазухи. Если обнаруживается соустье диаметром 4 мм и более, тогда производят удаление кисты эндоназальным доступом. Если обнаруживается соустье диаметром менее 4 мм, тогда производят заднюю фонтанеллотомию, а затем осуществляют удаление кисты эндоназальным доступом. Если обнаруживается дополнительное отверстие в задней фонтанелле, то производят объединение естественного и дополнительного отверстий в одно, а затем также осуществляют удаление кисты эндоназальным доступом. Если естественное соустье блокировано, то осуществляют его расширение, а затем удаляют кисту эндоназальным доступом. В любом из рассмотренных вариантов, если не удается удалить кисту эндоназальным доступом, производят щадящее вскрытие верхнечелюстной пазухи через переднюю стенку.