Статьи Отоларингология
|
|
|
|
Принципы антибактериального лечения острых синуситов
… системная антибиотикотерапия относится к средствам первого ряда в лечении данного заболевания.Лечение антибиотиками показано (в большинстве случаев) при наличии умеренно выраженных специфических признаков бактериального синусита (гнойное отделяемое из носа, лицевая боль или болезненность в зоне придаточных пазух носа), выраженность которых не уменьшается через 7 дней, или при тяжелой клинической картине заболевания (независимо от его продолжительности).
Цели антибактериального лечения при остром синусите: (1) нормализация состояния околоносовых пазух; (2) предотвращение серьезных осложнений, таких как менингит и абсцесс; (3) приостановление развития заболевания; (4) эрадикация микрофлоры. Главной целью системной антибиотикотерапии при остром синусите является эрадикация возбудителей и восстановление стерильности синуса.
Антибиотикотерапия не показана при вирусном синусите, так как в данном случае антибиотики не могут воздействовать на вирусы и симптоматически не облегчают состояние больного.
При выборе антибиотика при остром синусите врач должен учитывать: (1) тяжесть заболевания; (2) степень его прогрессирования; (3) все ранее применяемые больным антибиотики (поскольку при лечении антибиотиками возникает риск появления резистентности, следует более внимательно отнестись к истории болезни и использованию антибиотиков в предыдущем курсе лечения).
Сроки антибактериальной терапии при остром синусите составляет от 7 до 14 дней (смену антибактериального препарата следует проводить после 7-дневного лечения при отсутствии заметных симптомов улучшения).
Показания к госпитализации при остром синусите: (1) тяжелое клиническое течение острого синусита, подозрения на осложнения; (1) острый синусит на фоне тяжелой сопутствующей патологии или иммунодефицита; (3) невозможность проведения в амбулаторных условиях специальных инвазивных манипуляций; (4) социальные показания.
Выбор препарата при острых процессах в большинстве случаев проводится эмпирически на основе данных об (1) этиологической структуре заболевания, (2) уровня резистентности микроорганизмов в регионе и (3) с учетом тяжести состояния больного.
Наиболее часто при бактериологическом исследовании содержимого верхнечелюстной пазухи выделяются Streptococcus pneumoniae (20-43%), Haemophilus influenzae (22-35%), Moraxella catarrhalis (2-10%). Среди прочих возбудителей встречаются Staphylococcus aureus и анаэробы.
Выбор антибиотика для терапии острого синусита. Стартовая антибактериальная терапия обычно проводится эмпирическим путем с помощью препаратов широкого спектра действия с учетом наиболее распространенных возбудителей этих заболеваний и данных об их чувствительности к антибиотикам. Эффективность лечения оценивается приблизительно через 72 ч после назначения препарата. Критериями эффективности считаются (1) уменьшение выраженности основных симптомов заболевания и (2) улучшение общего состояния больного. Если антибиотик оказывается малоэффективным, его следует заменить. Обязательно необходимо учитывать современные данные, в том числе региональные, по приобретенной резистентности указанных возбудителей. При неэффективности стартовой терапии обязательным является учет результатов индивидуальной антибиотикограммы (вида микроорганизма, выявленного в мазке с миндалин при тонзиллите; отделяемого из околоносовых пазух при синусите, из уха – при остром гнойном среднем отите). Препарат должен создавать достаточные концентрации действующего вещества в очаге инфекции и поддерживать минимальную подавляющую концентрацию в течение необходимого времени. Важными критериями также являются (1) высокий профиль безопасности антибиотика; (2) удобство его применения; (3)оптимальное соотношение стоимость/эффективность.
Оптимальным был бы выбор антибиотика, направленный на конкретного возбудителя. Однако бактериологическое исследование отнюдь не гарантирует правильности выбора антибиотика, так как бактерии, обнаруженные в мазках из полости носа и околоносовых пазухах далеко не всегда являются реальным возбудителем острого синусита. Это связано, во-первых, с высокой вероятностью попадания в исследуемый материал «путевой» микрофлоры с кожи и волосков преддверия носа при заборе материала. Кроме того, клиническая картина среднетяжелых и тяжелых форм острого синусита диктует необходимость системного назначения антибиотиков, не дожидаясь результатов микробиологического исследования, которое занимает несколько дней. Результат бактериоскопии может быть получен в более короткие сроки, и он какой-то степени помогает предположить вид возбудителя. Наличие в препарате цепочек или пар мелких грамположительных кокков свидетельствует о том, что вероятным возбудителем является стрептококк (пневмококк), крупных грамположительных кокков – стафилококк. Выявление грамотрицательных бактерий обычно свидетельствует о наличии гемофильной палочки или протея, разнообразных микроорганизмов – о смешанной аэробно-анаэробной инфекции. Определенное значение имеет сезонность бактериологических находок. Так, H. influenzae чаще высевается из пораженных околоносовых пазух в конце зимы и в начале весны, высеваемость S. рneumoniae не зависит от сезона. Таким образом, хотя микробиологические исследования и играют определенную роль в планировании антибиотикотерапии при остром синусите, обычно врач вынужден выбирать оптимальный антибиотик эмпирическим путем.
Основные требования к антибиотику для лечения острого синусита: (1) активность против S.pneumoniae и Н. influenzae, в том числе резистентных штаммов (обычно серьезные внутричерепные и орбитальные изменения при остром синусите являются результатом инфицирования S. pneumoniae, H. influenzae ); (2) хорошее проникновение в слизистую оболочку синусов с достижением концентрации выше минимальной подавляющей концентрации (МПК) для данного возбудителя; (3) сохранение концентрации в сыворотке крови выше минимальной подавляющей концентрации в течение 35-40% времени между приемами препарата.
При легком и среднетяжелом течении острого синусита препаратами выбора являются амоксициллин или амоксициллин/клавуланат. Альтернативные препараты: цефалоспорины (цефуроксим аксетил, цефаклор), макролиды (азитромицин, кларитромицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (грепафлоксацин). Терапию необходимо проводить пероральными препаратами.
При тяжелом течении острого синусита препаратами выбора являются ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) и цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон). При аллергии к β-лактамам можно назначить ципрофлоксацин или хлорамфеникол. Лечение следует начинать с парентерального введения (желательно внутривенного) препарата, а при улучшении состояния (как правило, на 3-4-й день) перейти на пероральный прием этого же или сходного по спектру активности препарата. Например, амоксициллин/клавуланат внутривенно или внутримышечно в течение 3 дней, далее амоксициллин/клавуланат внутрь.
Таким образом, учитывая культуральные исследования содержимого околоносовых пазух пациентов с острым бактериальным риносинуситом, препаратом первой линии для лечения данной патологии предлагается амоксициллин. Когда воспалительный процесс вызван резистентным штаммом возбудителя, препаратами выбора являются фторхинолоны или высокие дозы амоксициллина/клавуланата. Смену антибактериального препарата американские коллеги предлагают проводить после 7-дневного лечения при отсутствии заметных симптомов улучшения. Рекомендуется включать в терапию высокие дозы амоксициллина/клавуланата (4 г/сут) или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин), и не желательно использовать цефалоспорины, макролиды. Пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом в отношении пенициллина также следует назначать фторхинолоны.
Причины неэффективности антибиотикотерапии: (1) неправильный выбор препарата (без учета основных возбудителей, спектра активности антибиотика); (2) неверный путь введения препарата (не следует в амбулаторных условиях вводить антибиотики внутримышечно, основу терапии в поликлинике должен составлять пероральный прием); (3) неправильный выбор дозы (часто ниже необходимой) и режима дозирования (несоблюдение кратности введения, не учитывается связь с приемом пищи); (4) плохая приверженность терапии; (5) низкая концентрация препарата в очаге воспаления.
При лечении острого синусита следует учитывать тот факт, что чувствительность основных возбудителей острого синусита к антибиотикам значительно варьирует в различных странах мира. Наблюдается тенденция к нарастанию резистентности пневмококков к бензилпенициллину, макролидам, тетрациклинам и котримоксазолу; гемофильной палочки – к аминопенициллинам, ко-тримоксазолу и тетрациклинам. В центральной части России у S. pneumoniae и H. influenzae, выделенных при остром синусите, сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам: 91% штаммов S. pneumoniae чувствительны к бензилпенициллину, 100% – к амоксициллину, амоксициллину/клавуланату, цефуроксиму; 99,5% штаммов H. influenzae чувствительны к амоксициллину/клавуланату. В России основной проблемой является резистентность пневмококков и гемофильной палочки к котримоксазолу (умеренный и высокий уровень резистентности отмечен у 40% S. pneumoniae и 22% H. influenzae). При проведении эмпирической антибиотикотерапии необходимо руководствоваться имеющимися данными о преобладающих возбудителях и их резистентности в регионе, а также учитывать тяжесть состояния.
Не следует для лечения острого синуcита (рецидивирующего) назначать линкомицин, так как он не действует на H. influenzae; оксациллин, который малоактивен в отношении пневмококка и не действует на H. influenzae; гентамицин (не действует на S. pneumoniae и Н. influenzae); ко-тримоксазол из-за высокой резистентности к нему S. pneumoniae и Н. influenzae в России. Ципрофлоксацин не рекомендуется использовать в амбулаторной практике, его следует применять для терапии осложненных форм синусита или при непереносимости β-лактамов.
Обратите внимание: активная выжидательная тактика при остром бактериальном синусите, предлагаемая американскими коллегами, основана на рандомизированных контролируемых исследованиях, которые показали спонтанное улучшение в течение 7-14 дней у почти 70% пациентов, спонтанное выздоровление – у 30%, при этом прирост благоприятных исходов от использования антибиотиков составил лишь 13-19%. Поэтому они и рекомендуют (!) наблюдение за динамикой развития заболевания, прежде чем назначать антибактериальную терапию.