Статьи Отоларингология
|
|
|
|
Ятрогенная ототоксичность
… безвредных лекарств нет и, по-видимому, быть не может.Следствием применения лекарственных средств с ототоксическим действием является развитие кохлеовестибулярных расстройств в виде:
(1) системного головокружениея, атаксии, угнетения вестибулярной функции лабиринтов (вестибулярные расстройства);
(2) снижения слуха (вплоть до глухоты), ушного шума - тиннит (кохлеарные расстройства);
(3) вегетативного дисбаланса (его выявляют посредством вариационной тахипульсометрии у подавляющего большинства больных с периферическими кохлеовестибулярными нарушениями вследствие применения ототоксических препаратов).
Ототоксичностью обладают:
(1) мышьяк, хинин, хлорохин, салицилаты;
(2) антибиотиками аминогликозидного ряда - стрептомицин, гентамицин, неомицин, канамицин, дигидрострептомицин, тобрамицин, сизоцимин, амикацин, нетилмицин, рибостамицин;
(3) петлевые диуретики - фуросемид, этакриновая кислота, буметанид;
(4) нестероидные противовоспалительные средства - ацетилсалициловая кислота, натрия салицилат, диклофенак, ибупрофен, индометацин;
(5) противоопухолевые препараты - производными платины - цисплатин, карбаплатин;
(6) ототоксичное воздействие может наблюдаться также при приеме ингибиторов АПФ (эналаприл, моноприл), анестетиков (лидокаин), антидепрессантов (амитриптилин, ксанакс, нортриптилин), противомалярийных препаратов (хлорохин), блокаторов кальциевых каналов (нифедипин, никардипин) и др.
(!) Следует отметить, что головокружение способны вызывать более 500 лекарственных препаратов.
Механизм ототоксического действия перечисленных лекарственных средств различен.
(1) Все аминогликозиды оказывают негативное влияние на внутреннее ухо, причем одни из них повреждают, в первую очередь, спиральный орган, другие - вестибулярные структуры лабиринта; аминогликозиды могут вызывать дегенеративные изменения ампулярных и отолитовых рецепторов. Ототоксический эффекта аминогликозидов сопровождается повреждением второго и третьего рядов волосковых клеток, распространением на другие завитки улитки, реагирующие на низкочастотное звуковое раздражение, далее происходят изменения в нервных волокнах и спиральном ганглии. Реже в патологический процесс вовлекаются внутренние волосковые клетки.
(2) Препараты платины накапливаются в различных структурах улитки, большей частью в сосудистой полоске. Первыми повреждаются поддерживающие клетки Дейтерса. С увеличением дозы и длительности действия препарата платины процесс дегенерации распространяется от базального к апикальному завитку улитки, вовлекая в него наружные, а затем и внутренние волоковые клетки. Снижается эндокохлеарный потенциал. Также происходят: апоптоз, пикноз и уплотнение ядер, ДНК-фрагментация в органе Корти, спиральном ганглии и соcудистой полоске (дегенерация сосудистой полоски).
(3) Ототоксическое действие петлевых диуретиков связано с их способностью нарушать барьер между эндо- и перилимфой в улитке за счет изменения плотности соединения маргинальных клеток, ограничивающих эндолимфатическое пространство. Образующийся дисбаланс натрия, калия, хлора, снижение содержания кальция вызывают угнетение восприятия звукового раздражения структурами улитки. В нейроэпителиальных клетках внутреннего уха уменьшается содержание аминокислот, снижается активность окислительно-восстановительных процессов, изменяется соотношение катионов Na+ и K+ в клетке, уменьшается активность щелочной фосфатазы в стенках сосудов сосудистой полоски.
(4) из нестероидных противовоспалительных средств наиболее токсичны для органа слуха салицилаты - ацетилсалициловая кислота и натрия салицилат, которые за счет нарушения проводимости мембран волосковых клеток влияют на биоэлектрические процессы в улитке.
Оценка степени тяжести нарушения кохлеовестибулярной функции. По версии CTC-NCI (Common Toxicity Criteria - National Cancer Institute; version 2.0) разработанной в 1988-1999 гг., выделяют 4 степени токсического поражения внутреннего уха:
0 - отсутствие слуховых нарушений;
I - снижение слуха только по данным аудиометрии;
II - шум в ушах или снижение слуха, не требующие лечения или слухопротезирования;
III - шум в ушах или снижение слуха, требующие лечения или слухопротезирования;
IV - тяжелое одно- или двустороннее снижение слуха или глухота, не поддающиеся лечению или слуховой коррекции.
Помимо тяжести клинических проявлений ототоксичности в практической медицине важно оценивать и уровень качества жизни пациента. Для этой цели используют критерии (шкалы) оценки функциональных нарушений при ототоксическом поражении внутреннего уха по Международной классификации функций организма, активности и участия (МКФ) разработанной ВОЗ в 2001 г.:
1 - звон или шум в ушах;
2 - головокружение;
3 - ощущение падения;
4 - тошнота, связанная с головокружением;
5 - наклон;
6 - нахождение в положении лежа;
7 - использование точных движений кисти;
8 - передвижение в пределах жилища;
9 - ходьба на короткие расстояния;
10 - ходьба на дальние расстояния;
11 - использование пассажирского транспорта.
Оценка проводится по 5-балльной системе: 5 - абсолютные нарушения, 4 - тяжелые нарушения, 3 - умеренные, 2 - легкие, 1 - ничтожные или отсутствуют.
Методы инструментальной диагностики ятрогенной ототоксичности: компьютерная стабилолитрия, компьютерная электронистагмография, видеоокулография, компьютерная аудиометрия, отоакустическая эмиссия, магнитно-резонансная томография головного мозга и шейного отдела позвоночника, а также дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов и вариационная пульсометрия.
Предложенные способы и методы коррекции ототоксических кохлеовестибулярных нарушений:
(1) Медикаментозное лечение и профилактика ятрогенной ототоксичности:
• галантамин, АТФ парентерально с целью улучшения трофики и регенерации структур улитки;
• пиридоксин (витамин В6), глутаминовая кислота, АТФ, кокарбоксилаза - для предотвращения обменных нарушений в слуховом анализаторе;
• никотинамид, цитохром С, метилурацил как протективное средство сенсорных нарушений;
• обзидан из-за способности β-адреноблокаторов повышать амплитуду слуховых центральных вызванных потенциалов;
• ноотропил для лечения и профилактики аминогликозидного ототоксикоза;
• бетагистина дигидрохлорид (например, бетасерк) как вертиголитический препарат, улучшающий микроциркуляцию лабиринта (по 48 мг в день в течение 2-3 месяцев).
• предложен препарат хондроитин-4, способствующий сохранению биоэлектрической активности в периферическом отделе слухового анализатора;
• в случае лечения аминогликозидами хороший эффект наблюдали при применении пимадина и амидорина (в качестве антагонистов аминогликозидов).
(2) Немедикаментозные методы лечения ятрогенной ототоксичности
• рефлексотерапия;
• гирудотерапия;
• гипербарическая оксигенация.
При ототоксическом поражении вестибулярного отдела внутреннего уха повышению статокинетической устойчивости способствует проведение вестибулярной тренировки:
• активная тренировка посредством гимнастических упражнений;
• пассивная тренировка - при помощи различных вращающихся и качающихся установок (кресло Барани, установка Хилова, установки Маркаряна, Стрельцова, Разсолова);
• смешанная форма вестибулярной тренировки (включает гимнастические упражнения и пассивные приемы для повышения неспецифической статокинетической устойчивости).
Меры профилактики ототоксического действия аминогликозидов:
• ограничить показания к применению аминогликозидов жизненно важными (! особенно строгое ограничение должно соблюдаться у беременных и у детей раннего возраста);
• начинать введение аминогликозида с небольшой - не более половины - дозы в первые 1-2 дня;
• никогда не сочетать введение двух аминогликозидных антибиотиков;
• проводить ежедневный подробный опрос больного о появлении шума в ушах, головокружении; ежедневное исследование слуха шепотной речью (определение коркового нарушения) и тональной аудиометрией в расширенном диапазоне частот (поражение за пределами социально-речевого слуха), отмена назначеного аминогликозида при первой жалобе на шум в ушах;
• следить за выделительной функцией почек, исследовать уровень зрения.