Статьи Офтальмология
|
|
|
|
Слезотечение в пожилом и старческом возрасте
… некоторые патологические состояния вспомогательного аппарата глаза, прямо или косвенно обусловленные старением организма, могут вызывать слезотечение.Очень часто пациенты старше 60 лет при обращении к окулисту предъявляют жалобы на слезотечение, которое возникает на улице, на ветру и во время сна, при этом у них нередко отсутствуют изменения со стороны слезных органов (слезная железа и слезоотводящие пути - слезный ручей, слезное озеро, слезный сосочек, нижняя и верхняя слезные точки, нижний и верхний слезные канальцы, слезный мешок, носослезный проток), которые могли бы послужить причиной слезотечения. У лиц пожилого и старческого возраста слезотечение имеет свои особенности, и в большинстве случаев его причину необходимо искать не в заболеваниях слезоотводящих путей, а в происходящих изменениях защитного аппарата глаза.
Прежде чем рассматривать причины слезотечения в пожилом и старческом возрасте – несколько слов о строении слезного аппарата. Слезный аппарат включает в себя слезную железу и слезоотводящие пути. Слезная железа расположена в верхней наружной части глазницы. Слезная жидкость из железы поступает в верхний свод конъюнктивы (под верхним веком у наружного угла глаза) и омывает всю переднюю поверхность глазного яблока, прикрывая роговицу от высыхания. Затем из конъюнктивальной полости слеза поступает в слезное озеро, которое расположено у внутреннего угла глаза. В области внутреннего угла глаза на верхнем и нижнем веке имеются выступы – слезные сосочки. На вершине каждого из слезных сосочков находится слезная точка. Слезная точка – это входное отверстие слезных канальцев. Верхний и нижний слезные канальцы впадают в слезный мешок. Слезный мешок снизу переходит в носослезный канал, который открывается в полости носа. По этому каналу слеза выводится из глаза в полость носа.
Выяснение причины слезотечения начинают с уточнения жалоб пациента, сбора анамнеза заболевания. Осмотр начинают с целенаправленного осмотра век: оценивают положение век, их тонус, состояние глазной щели, кожи век и слизистой, также обращают внимание на реберные края и толщину края век, характер роста ресниц и др. У лиц пожилого и старческого возраста глазная щель становится уже. Кожа век менее эластичная, более сухая, дряблая, истонченная, морщинистая, легко растяжимая, нередко образует складки, свисающие на ресничный край (блефарохалазис), что может нарушить положение ресниц (см. далее).
Изменение положения слезной точки. Вследствие снижения тонуса мышцы, которая поднимает верхнее веко, последнее опускается, и развивается старческий блефароптоз. При понижении тонуса круговой мышцы глаза и дряблости кожи век происходит легкий выворот века, а вместе с ним и нижней слезной точки, что вызывает вначале непостоянное слезотечение. При неправильном вытирании слезы больной все время травмирует кожу века, оттягивая его книзу, и тем самым усиливает выворот, в результате чего слезотечение становится постоянным. В ряде случаев слезная точка может быть смещена халазионом.
Изменение положения ресниц. Вследствие спастического сокращения пальпебральной части круговой и риолановой мышц, дряблости истонченной кожи, а также легкого западения глазного яблока из-за атрофии глазничной клетчатки возникает заворот нижнего века. Ресницы при этом механически раздражают конъюнктиву и роговицу, на что глаз рефлекторно отвечает усиленным выделением слезы. Возможен неправильный рост ресниц как нижнего, так и верхнего века из-за мелких рубчиков по краю век после перенесенных в прошлом ячменей, халазионов, микротравм и др., о которых больной может и не помнить. Поскольку ресницы у пожилых людей тонкие и обесцвеченные, края век следует осматривать либо с помощью бинокулярной лупы, либо в свете щелевой лампы.
Изменение положения (патология) слезного сосочка. Нередко при гипертрофии слезного сосочка нижнего века на фоне дистрофии кожи и слизистой внутреннего угла глаза происходит удлинение слезного сосочка, слезная точка оказывается выше уровня слезы в слезном озере и не участвует в слезоотведении. Кроме того, в результате склеротических изменений тканей слезный сосочек уплотняется, теряет эластичность, и слезная точка не в состоянии выполнять всасывающую функцию.
Патология (заболевания) слизистой век и глазного яблока. Конъюнктивиты у пожилых людей имеют тенденцию к хроническому течению, плохо поддаются лечению вследствие ослабления защитных сил организма. Иногда причиной этого является неправильная терапия. Часто в конъюнктивальной полости образуются небольшие комочки слизи, которые с током слезы попадают в слезоотводящие пути, что может вызвать их закупорку и слезотечение. У лиц пожилого возраста нередко развиваются дистрофические изменения конъюнктивы глазного яблока у лимба с носовой стороны в виде уплотнения слизистой желтоватого цвета - пингвекулы, они гипертрофируются, прорастают новообразованными сосудами, вызывая рези в глазу и слезотечение. При воспалении пингвекулы слезотечение становится более интенсивным.
Довольно часто у пожилых пациентов активное слезоотведение может отсутствовать или может быть резко нарушенным при (!) нормальном анатомическом состоянии и хорошей пассивной проходимости слезоотводящих путей. Такое состояние, которое в ряде случаев сопровождается упорным слезотечением, возможно вследствие функциональной слабости мышц слезных канальцев, их атонии.
Неправильная коррекция пресбиопии у пациентов пожилого и старческого возраста является довольно частой причиной возникновения слезотечения. Больные при этом ощущают «песок» в глазах, рези, слезотечение и подолгу лечатся от конъюнктивита, что только усугубляет процесс.
Заболеваниями ЛОР-органов. Гипертрофические и атрофические риниты, искривления носовой перегородки, изменения носовых раковин и т.д. (которыми пожилые и старые люди страдают довольно часто) могут стать причиной слезотечения. Однако обращаются они, как правило, к окулисту, потому что с заболеваниями носа свыклись, а беспокоит их больше всего слезотечение. Тщательно собранный анамнез перенесенных заболеваний, постановка цветных функциональных проб, использование методов исследования пассивной проходимости слезоотводящих путей позволяют правильно установить причину слезотечения. Таких больных следует лечить совместно с ЛОР-врачом, хотя он не всегда может объективизировать риногенную причину слезотечения.
Частые неправильные инстилляции капель лицам пожилого и старческого возраста по поводу хронического воспалительного заболевания глаза и его вспомогательного аппарата, по поводу катаракты, глаукомы и другой патологии могут привести к стойкому вывороту медиального отдела нижнего века, а соответственно и слезной точки, что (!) закономерно приводит к слезостоянию и слезотечению. Также следует подчеркнуть, что необоснованное одновременное назначение большого количества лекарственных средств в виде глазных капель (в т.ч назначаемых для лечения заболевания, являющегося причиной слезотечения) без учета бактериограммы приводит к полипрагмазии и аллергизации слизистой глаз, тем самым способствуя слезотечению и удлинению сроков лечения.