Статьи Офтальмология
|
|
|
|
Косоглазие (клиническая феноменология)
Косоглазие (strabismus, страбизм) – патология глазодвигательного аппарата, при которой происходит отклонение одного глаза от общей точки фиксации с другим глазом, иными словами, это расстройство, при котором движения глаз несогласованны, зрительные оси не могут быть сведены на одном объекте, отчего глаза смотрят в разных направлениях: один может смотреть прямо, а другой - в сторону.Гетеротропия (heterotropia) - косоглазие: любое аномальное нарушение параллельности зрительных осей обоих глаз.
Косоглазие может быть скрытым (гетерофория), компенсированным - выявляется только врачом; субкомпенсированным - возникает периодически при расслаблении концентрации внимания; декомпенсированным - проявляется беспричинно, сопровождается повышенной зрительной утомляемостью.
Различают врожденное (присутствует при рождении или появляется в первые 6 месяцев) и приобретенное косоглазие (появляется до 3 лет).
Причина косоглазия до конца неясна, но его природа чаще всего неврологическая. Проблема связана с мозговыми центрами, которые контролируют мышцы, управляющие движением глаз. Соответственно косоглазие особенно часто встречается у детей с неврологическими расстройствами, такими, как ДЦП, синдром Дауна, гидроцефалия и опухоли мозга. Иногда страбизм является симптомом катаракты у взрослых. Иногда к косоглазию есть семейная предрасположенность, но многие люди, страдающие им, не имеют родственников с таким нарушением.
Косоглазием страдают около 4% детей, причем оно встречается одинаково часто у мальчиков и девочек. Следует отметить, что большинство «взрослого» косоглазия пришло из детства, страбизм может первоначально возникнуть у взрослых в результате некоторых заболеваний - диабета, болезней щитовидной железы, миастении, опухоли мозга, инсульта или других неврологических расстройств.
У новорожденных причиной может быть патология в развитии различных отделов органов: врожденная катаракта, аномалии развития сетчатки, зрительного нерва, воспринимающих зрительную информацию отделов головного мозга, неправильная структура и место прикрепления наружных мышц глаза, патология нервов, управляющих движением глаз. Родители замечают несимметричное движение глаз в возрасте старше 6 месяцев, когда в норме у детей устанавливается содружественное зрение.
У детей дошкольного возраста к косоглазию приводят нарушения рефракции, при этом глаз не может точно сфокусировать изображение на сетчатку, зрение становится нерезким. Глаз ребенка до 4 - 5 лет дальнозоркий, но если величина этого нарушения больше возрастной нормы, то может возникнуть сходящееся косоглазие. При близорукости часто наблюдается расходящееся косоглазие. Дальнозоркость и близорукость может сопровождаться астигматизмом, при этом нарушении строения роговицы и хрусталика глаз по вертикальному и горизонтальному направлению имеет разные степени отклонения в рефракции. Зрение при этом ухудшается еще сильнее, изображение становится искаженным: растянутым или сжатым. Если нарушения рефракции в глазах неодинаковы (такое различие врачи называют анизометропией), то глаз, воспринимающий изображение менее четко, будет косить чаще, если патология имеется только на одном глазу, то косоглазие будет односторонним. Провоцирующим фактором для возникновения косоглазия при имеющихся нарушениях могут быть стрессовые ситуации, общие воспалительные заболевания, сопровождающиеся высокой температурой.
У школьников и взрослых к косоглазию приводят вышеперечисленные причины, как правило, выраженные в меньшей степени, часто вовремя не выявленные, неправильно леченные и поэтому нередко сопровождающиеся стойким функциональным снижением зрения. Провоцирующим моментом может служить высокая зрительная нагрузка. В любом возрасте к возникновению косоглазия может привести травма глаза и черепно-мозговая травма, воспалительное заболевание различных отделов глаза, центральной нервной системы, которые приводят к снижению зрения, поражению глазодвигательных мозговых центров и нарушению правильной анатомии наружных мышц глаза.
Косоглазие бывает постоянным или преходящим: косой глаз может начать смотреть прямо, а «правильный» - начать косить. В результате возникает диплопия, или двойное зрение.
Косоглазие может быть:
горизонтальным (чаще всего) - так называемое
•сходящееся косоглазие (convergent strabismus или эзотропия, esotropia)
или
•расходящееся косоглазие (divergent strabismus или экзотропия, exotropia);
иногда может наблюдаться
вертикальным, так называемая
•гипертропия (hypertropia), когда взгляд направлен вверх,
или
•гипотропия (hypotropia), когда взгляд направлен вниз;
в редких случаях
•циклотропия (cyclotropia) - оба глаза смотрят в одну и ту же точку, но один глаз повернут по часовой или против часовой стрелки по отношению к другому.
Также косоглазие делится на монокулярное и альтернирующее.
При монокулярном косоглазии всегда косит только один глаз, которым человек никогда не пользуется (отклонение одного и того же глаза от общей точки фиксации). Поэтому зрение косящего глаза чаще всего резко снижено. Мозг приспосабливается таким образом, что информация считывается только с одного, некосящего глаза. Косящий же глаз в зрительном акте не участвует, следовательно, его зрительные функции продолжают снижаться ещё сильнее. Такое состояние называется амблиопия, т.е. низкое зрение от функционального бездействия. Если восстановить зрение косящего глаза невозможно, косоглазие исправляется, чтобы убрать косметический дефект.
Альтернирующее косоглазие характеризуется тем, что человек смотрит попеременно то одним, то другим глазом, т.е. хотя и попеременно, но использует оба глаза (то есть при альтернирующем косоглазии наблюдается попеременное отклонение то одного, то другого глаза). Амблиопия если и развивается, то в гораздо более легкой степени.
!!! эзотропия, когда один или оба глаза смотрят внутрь, и экзотропия, когда один или оба глаза смотрят в стороны – это два основных типа косоглазия
При косоглазии может наблюдаться двоение получаемого изображения, однако чаще всего изображение, которое формируется в отклоненном глазу, просто игнорируется. При циклотропии получаемое в отклоненном глазу изображение не отличается от нормального, одна ко является развернутым по отношению к нормальному.
Косоглазие подразделяется на содружественное и паралитическое.
Содружественное косоглазие. Обычно косоглазие является содружественным (strabismus concomitans), т.е. косоглазие остается одинаково выраженным при взгляде в любом направлении. Этот вид косоглазия обычно начинает развиваться в детском возрасте. Для него характерно сохранение полного объема движений глазных яблок, равенство первичного угла косоглазия* (т.е. отклонения косящего глаза) и вторичного (т.е. здорового), отсутствие двоения и нарушение бинокулярного зрения. Отсутствие двоения объясняется возникновением функциональной скотомы, или скотомы торможения, т.е. участка выпадения в поле зрения косящего глаза в условиях, когда пациент смотри двумя глазами. Если же закрыть здоровый глаз, то скотома в косящем глазе сразу же исчезнет. Это свидетельствует о ее корковом характере. Расходящееся косоглазие преимущественно сочетается с миопией, сходящееся косоглазие - с гиперметропией.
Существует несколько классификаций содружественного косоглазия. В нашей стране принята классификация, согласно которой косоглазие подразделяется на аккомодационное, неаккомодационное и частично аккомодационное. Такое деление не охватывает всех форм содружественного косоглазия, но позволяет наметить индивидуальный план лечения больных.
Таким образом, основными признаками содружественного косоглазия являются:
•сохранение подвижности глазных яблок, т.е. при этом виде косоглазия функция всех глазодвигательных мышц сохранена;
•угол первичного отклонения** (косящего глаза) равен углу вторичного отклонения (фиксирующего глаза);
•отсутствие двоения, хотя бинокулярное зрениечаще всего отсутствует.
Паралитическое косоглазие. Косоглазие, развившееся в результате травмы или какого-либо заболевания (как правило, неврологического заболевания), обычно является паралитическим (strabismus incomitans), т.е. косоглазие выражается по-разному при взгляде в различных направлениях. Паралитическое косоглазие обусловлено параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц. Для паралитического косоглазия характерно отсутствие или ограничение подвижности косящего глаза в сторону парализованной мышцы, неравенство первичного и вторичного углов отклонения (вторичный всегда больше первичного), наличие двоения и головокружения, исчезающих при закрытии одного глаза. Величина угла первичного отклонения глаза меньше вторичного, так как при попытке фиксации предмета усиленный импульс поступает как к пораженной мышце косящего глаза, так и к синерчисту здорового, вызывая более сильное отклонение последнего. Первичный угол косоглазия не постоянен и увеличивается при взгляде в сторону пораженной мышцы. В том же направлении оказывается повернутой и голова больного.
Основным ведущим признаком паралитического косоглазия, обусловленного нарушением функции одной или нескольких глазодвигательных мышц, является ограничение или отсутствие движений глаза в сторону действия пораженной мышцы. Это отличает его от содружественного косоглазия.
Своеобразным симптомом паралитического госоглазия может быть необычное вынужденное положение головы. Оно может в известной мере заменять повороты глазных яблок. Больной поворачивает голову в направлении действия пораженной мышцы и таким образом нередко избавляется от мучительного двоения. При нарушении функций мышц вертикального действия (чаще верхней косой) у детей появляется так называемая глазная кривошея: ребенок наклоняет голову с целью избавления от двоения. При такой кривошее грудино-ключично-сосцевидная мышца не изменена и ребенок может держать голову правильно. Истинная кривошея не зависит от состояния глаз, и наклонение головы при нем обусловлено первичной контрактурой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Следует, однако, отметить, что у детей топическая диагностика паралитического косоглазия, а иногда и дифференциальный диагноз с содружественным косоглазием весьма затруднительны. Паралитическое косоглазие в отличие от содружественного встречается у детей и взрослых сравнительно редко (сотые доли процента от всей заболеваемости органа зрения).
Паралитическое косоглазие может быть обусловлено поражением соответствующих нервов или нарушением функции и морфологии самих мышц. Параличи могут быть центральные и периферические. Первые возникают вследствие объемных, воспалительных, сосудистых или дистрофических изменений и травм головного мозга, а вторые — при наличии аналогичных процессов и травм глазницы и самих нервных ветвей. Изменения мышц и нервов могут носить врожденный характер или возникать вследствие инфекционных заболеваний (дифтерия), отравлений (ботулизм), флегмон глазницы и часто в результате непосредственной травмы (разрыв самой мышцы). Врожденные параличи встречаются нечасто и бывают, как правило, комбинированными. При одновременном параличе всех глазных нервов наступает полная офтальмоплегия, которая характеризуется неподвижностью глаза, птозом и расширением зрачка.
Таким образом, кардинальными признаками паралитического косоглазия являются следующие признаки:
•ограничение или отсутствие подвижности глаза в сторону нефункцио-нирующей или малофункционирующей наружной глазной мышцы;
•первичный угол девиации меньше вторичного;
•девиация постоянная;
•двоение предметов перед глазами;
•вынужденное отклонение головы в сторону действия пораженной мышцы (нерва), головокружение.
Аккомодативная эзотропия. Аккомодативная эзотропия - частая форма страбизма, возникающая у дальнозорких детей старше двух лет. Обычно косоглазие возникает, когда дальнозоркий ребенок старается сфокусировать глаз на близком объекте. Специальные очки, называемые «плюсовыми», исправляют гиперметропию и помогают глазам смотреть прямо. Для работы на близком расстоянии возможно применение бифокальных очков.
Псевдострабизм. Косоглазие может развиваться развивается в первые месяцы жизни, вместе с развитием зрения. Многие дети первое время после рождения кажутся косоглазыми. Причина этого в том, что у младенцев взгляд, плавающий и несфокусированный в первые несколько месяцев жизни. Их глаза иногда косят, когда пытаются фокусироваться на близких предметах. Это нормально, поскольку глаза обычно сводятся, когда человек фокусирует взгляд на таком предмете. Характерные для младенцев широкая переносица и лишняя кожа на веках усиливают впечатление косоглазия. Для этого есть название псевдострабизм - видимость косых и рассогласованных глаз у очень маленьких детей. Дети с широко расставленными глазами (фенотип гипертелоризма) и избыточной кожей вокруг переносицы часто кажутся имеющими экзотропию, при которой глаза смотрят в разные стороны, но обычно это псевдоэкзотропия. Когда лицо младенца приобретает более четкую форму и глаза лучше фокусируются, это явление исчезает. Если впечатление косоглазия у ребенка не проходит после шести месяцев, необходимо показать его офтальмологу. Важные признаки настоящего косоглазия: кажется, что ребенку трудно смотреть, у него блуждающий взгляд, он часто трет глаза, неловко склоняет голову вбок.
_____________________________________________________________________________
* Величина отклонения глаза (угол косоглазия) выражается в градусах и определяется различными способами. Наиболее простым из них, хотя и не очень точным, является способ Гиршберга. Заключается он в том, что обследуемого просят фиксировать взглядом офтальмоскоп. Понятно, что пучок света, отражающийся от него, на роговице некосящего глаза совпадает с центром зрачка. Во втором же глазу роговичное отражение света будет смещено. Если при средней ширине зрачка (3-3,5 мм) роговичное отражение света расположится по краю зрачка, то угол косоглазия составит 15 °, между краем зрачка и лимбом - 25-30 °, на лимбе - 45 °, за лимбом - 60 ° и более. Точнее угол косоглазия можно определить на периметре и на синоптофоре.
** Углы отклонения определяют путем попеременной фиксации объекта то одним, то другим глазом. Если обследуемому, предложив фиксировать взглядом предмет, закрыть здоровый глаз ширмой, то косящий глаз займет срединное положение в глазной щели. Здоровый же глаз отклонится в ту сторону, в какую отклонялся ранее косящий глаз, и станет, таким образом, косящим, причем отклонение (вторичное) будет равняться первичному.