Статьи Офтальмология
|
|
|
|
Спазм аккомодации (ложная близорукость)
… спазм аккомодации занимает значительное место в нарушении зрения у детей школьного возраста.… различают следующие виды близорукости (миопии): осевая близорукость (по оси глаза; при которой увеличено расстояние от вершины роговицы до сетчатки), рефракционная близорукость (при которой радиус кривизны роговицы мал и световые лучи преломляются сильнее) и ложная близорукость (спазм аккомодации, при которой глаз становится миопичным вследствие зафиксированного сокращения цилиарной мышцы, приводящего к увеличению толщины хрусталика); возможно сочетание этих видов близорукости в одном глазу.
Рассмотрим вопросы этиологии, патогенеза, клинической картины, диагностики и лечения ложной близорукости (ложной миопии), то есть, спазма аккомодации.
Как видно из названия, патология связана с дисфункцией «аккомодации» глаза, поэтому прежде чем говорит о спазме аккомодации, рассмотрим, что такое аккомодация глаза.
Аккомодация глаза (лат. - accommodatio - приспособление, приноровление) - это способность глаза, как части сложной системы зрительного анализатора, к ясному видению предметов, удаленных на различное расстояние, то есть, термин «аккомодация» применяется при описании изменений преломляющей силы оптической системы глаза для восприятия объектов, расположенных на разном расстоянии.
Стимулом для аккомодации является нечеткость изображения рассматриваемого предмета на сетчатке. При фиксации взгляда на неподвижном объекте, контрастность изображения на сетчатке (субъективно воспринимаемая как четкость, или резкость) постоянно меняется в результате микрофлуктуации аккомодации. Микрофлуктуации имеют два компонента: низкочастотный (частотой до 0,6 Герц) и высокочастотный (около 1,0-2,3 Герц) и амплитуду около 0,2-0,4 дптр. Высокочастотный компонент связан с артериальным пульсом. Низкочастотный компонент, очевидно, имеет нейронное происхождение. Предполагается, что именно он играет главную роль в настройке глаза на четкое видение рассматриваемого предмета.
Стимулом для аккомодации может быть также изменение величины изображения при его приближении или удалении, осознание дистанции до рассматриваемого объекта, конвергенция в условиях бинокулярного зрения. Предполагается, что определенную роль играет хроматическая аберрация, присущая глазу.
Способность к аккомодации зависит от возраста. Объем аккомодации наибольший в детском возрасте (в 8 лет - 13,9±2,0 дптр) и, постепенно уменьшаясь, в возрасте 55 лет составляет, как правило, не более 1 дптр.
Исходя из «привычных» принципов геометрической оптики (а именно они сегодня лежат в основе представлений о формировании изображе¬ния на сетчатке), для достижения четкости изображения на сетчатке при взгляде эмметропа вблизь, существует две возможности:
•Первая - изменить (усилить) оптическую силу всех (или отдельных) элементов оптической системы глаза. Главную роль в аккомодации и дезаккомодации играют мышцы цилиарного тела, которые представляют собой сопряжение разных видов мышечных волокон: меридиональные волокна (мышца Брюкке) – холинэргическая, кольцевые (мышца Мюллера) и радиальные (мышца Иванова) – адренэргические. Две последние мышцы являются дезаккомодационными, так как способствуют расслаблению аккомодации.При сокращении мышцы Брюкке ослабляется напряжение цинновых связок, которое тут же компенсируется изменением формы хрусталика за счет его эластических свойств.
•Вторая - изменить (увеличить) длину переднезадней оси глаза.
Обе возможности отражены среди теорий и гипотез, объясняющих механизм приспособления зрения на близком расстоянии: теория Чернинга (Tscherning, 1898), теория, предложенная Гельмгольцем (1909), теория Schachar'a (1994), тория Hess (1903). Их рассмотрение не входит в план данной статьи, поэтому тем кто заинтересовался этим вопросом могу посоветовать обратиться к статье «Современные представления об аккомодации глаза», авторы: И. В. Присташ, С. В. Скицюк (Киевская городская клиническая больница «Центр микрохирургии глаза»), опубликованной в «Офтальмологическом журнале» (Украина).
Иннервация аккомодации. Большинство исследователей управление аккомодации на уровне среднего мозга связывают с ядром Перлиа. Преганглионарные холинэргические (парасимпатические) волокна по глазодвигательному нерву поступают к цилиарному ганглию, где они прерываются и далее в качестве постганглионарных волокон в виде коротких цилиарных нервов направляются к цилиарному телу. От цилиарного ганглия эфферентные постганглионарные волокна, состоящие из 12-20 нервных веточек, сходятся к радужке, в частности сфинктеру и цилиарному телу. Вместе с тем обнаружено, что стимуляция нейронов среднего мозга и отдельных изолированных нервных волокон глазо-двигательного нерва приводит к сокращению цилиарной мышцы и, как следствие этого, - усилению рефракции глаза. Что касается симпатической иннервации цилиарного тела, то о ней сведения крайне скудны. Распределение парасимпатической и симпатической иннервации внутри цилиарного тела также мало изучено, о чем свидетельствуют весьма разноречивые мнения относительно иннервации мышечных волокон цилиарного тела. Так, А.И. Дашевский (1973) указывает, что мышца Мюллера иннервируется парасимпатическими волокнами, а мышца Брюкке симпатическими. Д.А. Харкевич (1987) же считает, что ресничная мышца (m. ciliaris) имеет только холинэргическую иннервацию. Он убежден, что "сокращение последней расслабляет циннову связку (ресничный поясок), увеличивая кривизну хрусталика". Другие авторы (Э.С. Аветисов, 1986), признавая тот факт, что "регуляция деятельности цилиарной мышцы осуществляется как парасимпатическим, так и симпатическим отделом вегетативной нервной системы", предостерегают от того, чтобы их воздействие на нее не сводить к простому их антагонизму. Вместе с тем ряд исследователей высказывает гипотезу о двойной антагонистической иннервации цилиарного тела в более конкретной форме. По их мнению, парасимпатический нерв иннервирует циркулярную часть цилиарной мышцы и осуществляет положительную аккомодацию (аккомодацию для близи), а симпатический нерв иннервирует меридиональную часть цилиарной мышцы и обеспечивает отрицательную аккомодацию (аккомодацию для дали). Наличие симпатических синапсов в цилиарной мышце обнаружено рядом исследователей (В.А. Тихова, 1956; Wolter, 1963). Правда, В.А. Тихова доказала их присутствие только в стенках сосудов цилиарной мышцы.
Различают следующие виды спазма аккомодации:
•искусственный спазм аккомодации - возникает от действия миотиков (пилокарпин, эзерин, фосфакол, армии); после прекращения действия миотиков этот вид спазма исчезает;
•физиологический спазм аккомодации - развивается при попытке самокоррекции не корригированных гиперметропии, астигматизма (45-65% населения земного шара), при этом сокращение цилиарной мышцы является равномерным, начинается с ранних детских лет, когда ребенок начинает распознавать окружающее, вникает в детали предметов (при этом в течение всего периода бодрствования происходит многократное, естественное расслабление физиологического спазма, когда нет необходимости детального изучения предметов);
•патологический спазм аккомодации - характеризуется усилением рефракции от гиперметропии и эмметропии до миопии и сопровождается снижением остроты зрения; может быть свежим (давностью не более 1 года) и старым, стойким и нестойким, равномерным и неравномерным.
Чаще в практике наблюдается смешанный спазм - физиологический и патологический, в последующем именуемый «спазм аккомодации», или «ложная миопия».
Промежуточным итогом всего выше изложенного может быть следующее заключение, которое поможет нам перейти к дальнейшему рассмотрению проблемы связанной со спазмом аккомодации. Глаз человека устроен так, что может изменять свою преломляющую силу в зависимости от расстояния. Это происходит благодаря изменению формы хрусталика: в глазном теле находится мышца, связанная с ним и регулирующая его кривизну. При сокращении этой мышцы хрусталик соответственно сильнее или слабее преломляет попадающие в глаз лучи света. Для получения на сетчатке ясного изображения расположенных вблизи предметов хрусталик должен быть максимально уплощен (при этом аккомодационная мышца расслабляется). Однако длительная напряженная зрительная работа на близком расстоянии отрицательно сказывается на состоянии глаз - она вызывает спазм аккомодации, в результате которого зрительная рабочая зона (в ней рассматриваемый объект виден отчетливо) смещается ближе к глазу. При попытках заболевшего преодолеть трудности, возникающие во время зрительной работы, эта зона резко сужается. Развивается патологический спазм аккомодации.
Спазм аккомодации – это более или менее длительное и излишнее ее напряжение, продолжающееся и после того, как глаз перестал фиксировать близкий предмет (упорное сокращение цилиарной мышцы не проходит даже тогда, когда глаз не нуждается в таком сокращении); все это ведет к стойкому усилению преломляющей способности глаза, а поэтому может расцениваться как близорукость - ложная близорукость.
При спазме аккомодации более слабые кольцевые и радиальные волокна цилиарной мышцы не могут дезаккомодировать в полной мере. Это приводит к постоянному сокращению цилиарного тела, характерного для спазма аккомодации, выдавливанию из него крови, увеличению супрахориоидального пространства, что сопровождается ухудшением питания цилиарного тела и заднего отдела склеры. В результате всех вышеперечисленных причин возникает необходимость стимуляции дезаккомодационных мышц цилиарного тела.
Спазм обычно возникает у молодых людей (преимущественно с лабильной нервной системой), в результате следующих причин: напряженное зрение вдаль; зрительное утомление при работе на близком расстоянии, чтении лежа, длительное чтение без перерывов, чтение без достаточного освещения, чтение текстов с пользованием плохо отпечатанного шрифта; действие на глаз очень яркого света; при травмах. Продолжительность описываемого заболевания колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет, в зависимости от общего состояния пациента, режима его жизни, характера работы. Люди, длительное время страдающие спазмом аккомодации, становятся раздражительными, быстро устают, часто жалуются на головную боль. У детей нередко развивается так называемая стойкая школьная близорукость, когда глаз оказывается приспособленным к работе на близком расстоянии, а острота зрения вдаль утрачивается.
!!! Отличительной чертой патологического спазма аккомодации является наличие не только глазных симптомов, но и общих проявлений.
Глазные симптомы. Усиление рефракции от гиперметропии или эмметропии до миопии со снижением остроты зрения. Удерживается постоянно. Расслабляется или исчезает обычно только под действием комплексного лечения. Часто обнаруживают вялость зрачковых реакций, анизокорию, иногда нистагм, тремор век.
Общие проявления. Чаще (в 1,5-2 раза) встречаются у больных со старым спазмом аккомодации, чем со свежим спазмом аккомодации. Они характеризуются симптомами вегетативно-сосудистой дистонии, астеническим состоянием, эмоциональной лабильностью, снижением настроения, функциональным тремором пальцев рук, гипергидрозом ладоней. Часто наблюдается заинтересованность черепно-мозговых нервов (асимметрия носо-губных складок, отклонение языка в сторону), а также двигательной (анизорефлексия, оживление сухожильных рефлексов, иногда патологические рефлексы) и координатной систем (неустойчивость в позе Ромберга). В некоторых случаях вегетативные нарушения носят пароксизмальный характер и проявляются в виде обмороков или приступов мигрени.
Не следует забывать и том, что:
•!!! Во-первых - помимо выше рассмотренных причин естественное изменение аккомодации начинается с увеличением возраста. Причиной этого является уплотнение хрусталика. Он становится все менее пластичным, теряет способность менять форму. Как правило, это происходит после 40 лет. Истинный же спазм во взрослом состоянии явление редкое, встречающееся при тяжелых нарушениях центральной нервной системы. Спазм аккомодации наблюдается также при истерии, функциональных неврозах, общих контузиях, закрытых травмах черепа, при нарушениях обмена веществ, климаксе. Сила спазма может достигать от 1 до 3 диоптрий.
•!!! Во-вторых - ложная миопия (спазм аккомодации) очень часто является первой фазой развития осевой миопии, когда рефракционный характер заболевания переходит в органический, который начинается с растяжения заднего полушария глаза. Еще Comberg (1928) предавал большое значение зрительной работе на близком расстоянии. Движения глаз при этом достигает 25000 в час. Эти движения глаз изменяют внутриглазное давление в сторону его повышения, так как при конвергенции внутренние прямые мышцы давят на глаз. Повышенное внутриглазное давление способствует растяжению глаза (Л.А. Дымшиц, 1970).
Выявляется спазм аккомодации врачом-офтальмологом при подборе корригирующих очков или при характерных жалобах пациента. При выявлении спазма аккомодации, для выявления его возможных причин пациента направляют на консультацию к педиатру или терапевту (в зависимости от возраста), ЛОР-врачу, невропатологу, выясняют режим учебы или работы и режим дня. При выявлении одной из причин, приведших к спазму аккомодации, ее устранение входит в состав комплексного лечения.
Лечение и профилактика заболевания заключаются в специальных занятиях, направленных на тренировку мышцы хрусталика. Они проводятся в кабинете окулиста с применением новейших аппаратов. Кроме того, необходимы общее оздоровление организма, занятия физкультурой и спортом, создание санитарно-гигиенических условий на работе и дома (достаточное освещение рабочего места, правильная посадка и осанка при работе на близком расстоянии), чередование труда и отдыха.
Для лечения спазмов аккомодации из медикаментозных средств назначают препараты, регулирующие работу внутриглазных мышц. В 1974 году Р.Г. Маликовой было предложено применение адреномиметиков (1% раствора мезатона), который инстиллировался в конъюнктивальный мешок для нормализации работоспособности цилиарной мышцы. В дальнейшем развитие этого взгляда получило в работах А.В.Свирина, использовавшего различные адренэргетики. Была предложена разработанная методика лечения спазма аккомодации и миопии слабой степени новым препаратом 2,5% Ирифрином. Каждый мл этого препарата содержит: фенилэфрина гидрохлорид – 25 мг и бензалкония хлорид – 0,1 мг в качестве консерванта. Он обладает выраженной альфа-адренэргической активностью и при местном применении в глазной практике расширяет зрачок и суживает сосуды, не вызывая циклоплегию.