Статьи Офтальмология
|
|
|
|
Грибковые кератиты
… во всем мире отмечается повышение частоты грибковых язв роговицы, что связывают с ношением контактных линз, неоправданным и длительным местным применением антибиотиков, кортикостероидов, анестетиков.Роговица - циркулярная аваскулярная прозрачная ткань, которая формирует часть передней поверхности глаза.
Роговичный эпителий стоек к микробному вторжению, если его поверхность не нарушена вследствие заболевания или травмы. Если транзиторные грибковые элементы присутствуют на роговичной или конъюнктивальной поверхности во время повреждения или же проникают в роговицу вместе с инструментом травмы, то аваскулированная роговица восприимчива к условно-патогенным грибами. Это, вероятно, объясняет, почему так много историй болезни кератомикозов описывают повреждение эпителия роговицы, обычно каким-нибудь растением. Соответственно, любое хроническое повреждение эпителия при заболевании или токсическими веществами может облегчать инвазию стромы условно-патогенными грибами, что и происходит на поверхности роговицы.
Грибковые кератиты и конъюнктивиты относятся к числу упорных тяжелых заболеваний глаз (и нередко приводят к потере глаза). Кератомикозы вызываются различными видами паразитических грибов (актиномицеты, аспергиллы и др.). В настоящее время кератомикозы встречаются во всем мире. Грибковые поражения роговицы составляют от 4,7 и 6.8% заболеваний роговицы.
Анализ результатов обследования 6860 больных с кератомикозами показал, что факторами риска являются: местная длительная кортикостероидная терапия (38%), травма роговицы (31,6%), контактные линзы* (8%), местная длительная терапия антибиотиками и противовирусными средствами, хирургические вмешательства на роговице (Майчук Ю.Ф., 2004). Описаны случаи грибковых кератитов после фоторефракционной кератэктомии и эксимер-лазерной коррекции зрения (LASIK) (Periman L.M., 2003).
Клиника кератомикозов складывается из выраженного корнеального синдрома, смешанной инъекции глазного яблока. Инфильтрат роговицы обычно возвышается над окружающей тканью, неравномерный по плотности, белый или желто-белый, «сухой» и «крошащийся», окруженный сосудами. Вокруг инфильтрата роговица отечна, но имеется резкая граница (демаркационная борозда) с прозрачной здоровой тканью. Целость эпителия над инфильтратом, как правило, нарушена. Часто присоединяется ирит или иридоциклит. Течение кератомикозов длительное, васкуляризация роговицы незначительная или отсутствует. Перфорация роговицы наблюдается редко и обычно возникает при осложнении вторичной бактериальной инфекцией. На месте инфильтрата и язвы формируется обширный рубец роговицы (бельмо). При несвоевременной диагностике возможна перфорация роговицы с последующей гибелью глаза.
Диагностика при подозрении на кератомикоз должна включать, кроме обычного бактериологического исследования содержимого конъюнктивальной полости, микологический анализ микрофлоры и посев на селективные среды.
Основу противогрибковой терапии составляют: амфотерицин В, итраконазол, флуконазол - внутривенно и миконазол, флуконазол, амфотерицин В, хлоргексидин, колбиоцин - местно. Из этого списка следует выделить лекарственные формы флуконазола отечественного производства – флюкостат. При кератомикозах флюкостат применяют в капсулах внутрь, в виде внутривенных инъекций и инстилляций.
В связи с тем, что практически нигде в мире не выпускаются противогрибковые средства в виде глазных капель, в американском руководстве для офтальмологов (Basic and Clinical Science Cours Section, American Academy of Ophthalmology, 2000 – 2001) для лечения грибковых кератитов рекомендуется использовать в качестве глазных капель 0,2% раствор флуконазола, выпускаемого для внутривенных инъекций. Аналогичные рекомендации даны в международном руководстве «Antiseptic prophylaxis and therapy in ocular infections» (2002).
Алгоритм терапии грибковых кератитов. (1) Базисная терапия: флюкостат 50 мг ежедневно (внутрь) или 150 мг 1 раз в неделю (внутрь), 0,2% раствор (внутривенно или местно); амфотерицин В (внутривенно). (2) Дополнительная терапия: сперсаллерг, полиналим или лекролин (капли), актовегин (гель), борная кислота (капли), колбиоцин (капли, мазь), окацин, витабакт (капли) (при сочетании с бактериальной инфекцией), зовиракс (внутрь, мазь), офтальмоферон (капли), валтрекс (внутрь) (при сочетании с герпесвирусной инфекцией), ликопид (внутрь).
Амфотерицин В эффективен в отношении многих патогенных грибов, в том числе вызывающих глубокие микозы. Местно его применяют в виде 0,25-0,5 % растворов глазных капель, приготовленных на 5 % растворе глюкозы, 4-6 раз в день и 0,5 % мази - 3-4 раза в день. Под конъюнктиву амфотерицин В вводят в дозе 0,1-0,5 мг, в переднюю камеру - 0,03-0,05 мг. В тяжелых случаях амфотерицин используют внутривенно капельно.
При кератомикозах широко применяют препараты йода (3 % раствор калия йодида по 1 столовой ложке 3 раза в день). В случаях язвенного кератомикоза инфильтрат выскабливают острой ложечкой и раневую поверхность тушируют 2 % спиртовым раствором йода, 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого. При глубокой язве роговицы показаны диатермокоагуляция или криотерапия с последующим длительным местным применением различных противогрибковых средств (нистатин, леворин, амфотерицин В) в каплях или мазях. Для расширения зрачка используют 1 % раствор атропина сульфата 2-3 раза в день или закладывают лекарственную пленку с атропином 1 раз в день. Для уменьшения воспалительной реакции назначают наклоф 0,1 % раствор. При неэффективности медикаментозного лечения рекомендуется кератопластика.
______________________________________________________________________________
* Главный принцип ухода за контактной линзой - ежедневная сурфактантная очистка поверхности линзы с целью избавления ее от загрязнений окружающей среды, белков слезной жидкости и микроорганизмов. Эта процедура состоит в помещении линзы в дезинфецирующий раствор на 4-12 часов. Если этого не сделать, грибковые споры, которые прилипли к мягкой поверхности хрусталика, могут прорасти, вызвать проникновение мицелия в линзу и осуществить последующий мицелиальный рост в пределах мягкой матрицы. Это происходит при использовании мягких контактных линз длительного ношения и может происходить с линзами ежедневного ношения, когда ежедневная чистка и дезинфекция недостаточна или неадекватна (Palmer, Ferry и Safir 1975, Sagan1976, Liotet и Warnet 1981, Kirsch и Brownstein 1993).