Статьи Офтальмология
|
|
|
|
Отслойка сетчатки
… отслойка сетчатки относится к разряду заболеваний, требующих срочного лечения.Отслойка сетчатки – это патологическое состояние, при котором сетчатка отслаивается от пигментного эпителия на большем или меньшем протяжении.
При этом происходит как бы расщепление сетчатки на два листка – один и них (пигментный эпителий) остается на прежнем месте, другой (с остальными слоями сетчатки) отделяется от пигментного эпителия.
Различают первичную и вторичную отслойку сетчатки.
Этиология и патогенез. Первичная отслойка сетчатки возникает в результате дистрофических изменений в сетчатке с постепенным ее истончением (до дефекта ткани) и тракционных натяжений сетчатки, связанных в основном с изменениями стекловидного тела. Предрасполагающими факторами являются: высокая близорукость, травма глаз, сильное сотрясение тела. При образовании разрыва сетчатки через него под сетчатую оболочку проникают жидкие фракции стекловидного тела.
Клиническая картина. Отслойка сетчатой оболочки проявляется быстро наступающим понижением остроты зрения и скотомой. При этом видимые предметы кажутся искаженными и искривленными. Указанным явлениям нередко предшествуют фотопсии и метаморфопсии.
!!! запомните признаки (симптомы) отслойки сетчатки: резкое ухудшение зрения; занавеска, закрывающая зрение с какой-то стороны; вспышки молнии перед больным глазом; «плавающее» зрение; большое количество мушек.
При офтальмоскопии видна отслоившаяся сетчатая оболочка в виде относительно плоского или выпуклого образования. Иногда оно подходит вплотную к диску зрительного нерва. При движении глаза отмечается дрожание отслоенной сетчатки, обусловленное наличием субритинальной жидкости. Сосуды на этом участке извиты и имеют более темную окраску. Отслоенная сетчатая оболочка прозрачна, на ее поверхности видны мелкие складки, напоминающие «морскую рябь» - признаки ранней, недавно возникшей отслойки. Если отслойка распространилась и на область желтого пятна, то оно выглядит красноватым на фоне белесоватой отслоенной сетчатой оболочки.
В случае ранней отслойке сетчатки при офтальмоскопии обычно удается обнаружить один или несколько разрывов. Они выделяются в виде участков красноватого цвета, которые в зависимости от вида разрыва (клапанный, дырчатый) могут иметь различную форму (круглую, овальную, подковообразную) и величину.
Может произойти разрыв сетчатки от зубчатой линии. Край разрыва имеет несколько более тусклый оттенок, чем остальная сетчатая оболочка, и резко отграничен. К наиболее тяжелым относят случаи, когда оторванная от зубчатой линии сетчатая оболочка заворачивается вниз или в сторону, так что становится виден ее задний пигментный слой. Чаще всего разрыв локализуется в верхней половине глазного дна, у места прикрепления косых мышц.
При разрыве сетчатки в нижней части глазного дна процесс протекает более медленно и благоприятно. Со временем, если не произведено хирургическое вмешательство, отслойка сетчатки увеличивается как по площади, таки по степени выстояния.
Спустя несколько месяцев после возникновения отслойки развивается выраженная гипотония глаза, сетчатая оболочка тускнеет, делается непрозрачной, «морская рябь» исчезает, появляются крупные складки. Бугры отслоившейся сетчатки закрывают диск зрительного нерва, и вся сетчатая оболочка образует как бы воронку, вершиной которой является диск зрительного нерва. Чем больший срок прошел после отслойки сетчатки, тем хуже функции глаза. Они могут падать настолько, что остается небольшой участок поля зрения, иногда определить его вообще не удается; острота зрения понижается до светоощущения или движения руки у лица.
Отслойку сетчатки относят к ригидной, неподвижной, если после нескольких дней строгого постельного режима она не изменяет или мало изменяет свое положение. Определение ригидности отслоенной сетчатки имеет большое значение в выборе метода хирургического вмешательства и прогноза операции.
При больших разрывах отслойка сетчатой оболочки увеличивается быстрее и приводит к потере зрения пораженного глаза раньше, чем при небольших разрывах. Нередко по мере увеличения времени существования отслойки сетчатой оболочки в ней появляются новые разрывы, которые возникают и в области желтого пятна; первично они образуются редко.
Помутнение стекловидного тела либо предшествует отслойке сетчатой оболочки, либо возникает одновременно с ней и увеличивается в процессе «старения» отслойки. Интенсивность помутнений стекловидного тела бывает весьма различной. При давней отслойке часто развиваются значительные гипотония глаза, ирит, увеит, осложненная катаракта и глаз слепнет.
Диагноз ставят на основании анамнеза, характерной клинической картины и ультразвукового исследования. Имеет значение диагностика разрывов (отрывов) сетчатки, правильная их локализация и проекция на поверхности склеры в связи с тем, что лечение отслойки сетчатки основано на закрытии (или отграничении) разрыва.
Профилактика заключается в своевременном выявлении и лечении патологии сетчатки и стекловидного тела. для предупреждения отслойки сетчатки на втором глазу при показаниях применяют фото- или лазеркоагуляцию.
Лечение хирургическое. Цель хирургического лечения при отслойке сетчатки состоит в обнаружении разрыва сетчатки и его закрытии. Для этого вокруг разрыва вызывается воспаление (воздействие холодом криопексия или лазером) и последующее рубцевание в области разрыва сетчатки. Все это восстанавливает её герметичность (целостность). Для улучшения герметизации производится сближение оболочек глазного яблока следующим путём: снаружи к глазному яблоку подшивают специальную силиконовую пломбу в виде шнура, которая вдавливает стенку глаза и приближает сосудистую оболочку к отслоенной сетчатке.
В зависимости от конкретного вида отслоения сетчатки хирург выберет один из определённых методов операции или их сочетания: 1. локальное пломбирование в зоне разрыва сетчатки проводится в случаях, когда сетчатка отслоилась частично; 2. круговое пломбирование применяют в более тяжелых случаях, когда сетчатка отслоилась полностью; 3. витрэктомию - метод, при котором из глаза удаляют изменённое стекловидное тело и вместо него вводят один из необходимых препаратов: физиологический раствор, жидкий силикон, перфторуглеродное соединение в виде жидкости или специальный газ, которые изнутри придавливают сетчатку к сосудистой оболочке; 4. лазеркоагуляцию для ограничения области разрыва и истонченных участков сетчатки.
Комбинация этих вмешательств подбирается индивидуально для каждого пациента и зависит от того, сколько времени прошло с момента появления отслойки сетчатки, какая она по величине, сколько в ней разрывов, где они расположены и т. д. В зависимости от конкретного случая лечение может быть проведено в один или несколько этапов.
Прогноз зависит от давности отслойки, состояния сетчатки, наличия и локализации разрывов, состояния стекловидного тела, правильного выбора метода операции и ее технически безупречного выполнения. Операция в ранние сроки после возникновения отслойки (до 2 месяцев) нередко обеспечивает благоприятный исход.
Этиология и патогенез. Вторичная отслойка сетчатки развивается вследствие различных патологических процессов в глазу – проникающей раны глаза, контузии, воспалительных заболеваний, опухолей и др. Патогенез разнообразен и зависит от причины вторичной отслойки.
Клиническая картина многообразна. Как правило имеется сочетание отслойки сетчатки с другими изменениями глаза. При контузионных отслойках обычно имеется отрыв сетчатки чаще от зубчатой линии или реже разрыв ее в фоваеальной или экваториальной области глаза. Разрывы могут быть одиночными или множественными. в поздние сроки после контузии разрывы образуются вследствие кистовидной дегенерации сетчатки или ее натяжения швартой стекловидного тела.
Ретракционная отслойка сетчатки, вызванная образованием в стекловидном теле соединительнотканных тяжей, может наблюдаться после проникающих ранений глаз, кровоизлияний в стекловидное тело, различных воспалительных процессов и всегда сочетается с характерными для этих заболеваний изменениями.
Экссудативная отслойка встречается в комбинации с вызывающими ее заболеваниями – хориоретинитами, инфекционными гранулемами, экстрабульбарными поражениями и другими воспалительными процессами.
Отслойка сетчатки на почве новообразований глаза представляет собой одно из их проявлений.
Диагноз ставят на основании анамнеза, особенностей клинической картины и дополнительных исследований.
Лечение. Прежде всего, лечение основного заболевания, вызвавшего отслойку. При отслойке сетчатки на почве новообразований глаза хирургическое лечение последних. При других формах вторичной отслойки см. лечение первичной отслойки сетчатки,
Прогноз зависит от причины, вызвавшей вторичную отслойку сетчатки, и от характера последней.