Статьи Офтальмология
|
|
|
|
«Летающие мушки» (миодезопсии)
… нужно помнить, что «летающие мушки» могут явиться и первым сигналом серьезного глазного заболевания.Прежде чем переходить к рассмотрению проблемы «летающих мушек», необходимо ознакомится с анатомией и физиологией стекловидного тела, поскольку именно с данным анатомическим образованием и связан феномен «летающих мушек».
Стекловидное тело полностью прозрачно и имеет шарообразную форму, несколько сплющенную в сагиттальном направлении. Его задняя поверхность прилежит к сетчатке, к которой оно фиксировано лишь у диска зрительного нерва и в области зубчатой линии у плоской части цилиарного тела. Этот участок в форме пояса шириной 2-2,5 мм называют основанием стекловидного тела.
Стекловидное тело обладает свойствами коллоидных растворов, и его рассматривают как структурную, но малодифференцированную соединительную ткань. Сосудов и нервов в стекловидном веществе нет. Жизнедеятельность и постоянство его среды обеспечиваются осмосом и диффузией питательных веществ из внутриглазной жидкости через стекловидную мембрану, обладающую направленной проницаемостью.
В стекловидном теле различают собственно стекловидное тело, пограничную мембрану и стекловидный канал, представляющий собой трубку диаметром 1-2 мм, идущую от диска зрительного нерва к задней поверхности хрусталика, не достигая его задней коры. В эмбриональном периоде жизни человека через этот канал проходит артерия стекловидного тела, исчезающая ко времени рождения.
Стекловидное тело имеет фибриллярную структуру, а межфибриллярные промежутки заполнены жидким, вязким, аморфным содержимым. Биомикроскопически структура стекловидного тела представлена в виде нежно-серых лент различной формы и размеров с вкраплением точечных и булавовидных беловатых образований. При движении глаза эти структуры «колышутся». Между лентами располагаются бесцветные, прозрачные участки. Стекловидное тело не регенерирует и при частичной потере замещается внутриглазной жидкостью.
Стекловидное тело на 98-99% состоит из воды, объемы свободной и связанной частей которой медленно и постоянно изменяются в связи с набуханием и отбуханием коллоида, входящего в состав его волокон. Кроме неорганических веществ (Са, Mg, Cl, S и др.), в стекловидном теле содержится 0,9-1,36% белка с преобладанием альбуминов. Помимо обычных аминокислот в фибриллах стекловидного тела есть клейкое гидрофильное вещество витрозин, муцин (в пространстве между фибриллами) и связанная с мукопротеидами гиалуроновая кислота, придающая высокую вязкость. Постоянство химического состава обеспечивает прозрачность и оптическую функцию стекловидного тела.
«Летающие мушки» - это возникающие в поле зрения мелкие темные пятна различной формы, нередко множественные, иногда более массивные.
Этиология. Нужно помнить, что «летающие мушки» могут появиться после перенесенных тяжелых болезней, при общем дефиците питания, нарушении обмена веществ, неврастении, а также могут явиться первым сигналом другого серьезного глазного заболевания. Помутнения стекловидного тела бывают при заболеваниях сетчатки, сосудистой оболочки и цилиарного тела, при кровоизлияниях, высокой миопии. При обширных и густых помутнениях зрение часто значительно падает.
Нередко причиной появления большого количества мушек является хроническое вялотекущее воспаление плоской части цилиарного тела (крайняя периферия глазного дна). Обнаружить его можно только при специальном осмотре крайней периферии глазного дна (циклоскопии). Наблюдаются «летающие мушки» также у лиц с начальной глаукомой и с начальными стадиями дистрофических заболеваний глаз. «Летающие мушки могут возникать и при нормальном состоянии глаз.
Патогенез. И так, с возрастом или в результате заболеваний в стекловидном теле появляются плавающие помутнения и вакуоли, что обусловлено потерей фибриллами упорядоченности в своем строении, они ломаются, превращаются в обрывки, на них в виде зернышек откладываются продукты старения или разложения геля. Теряется прозрачность, появляются шварты (грубые тяжи) и циклитические мембраны (пленки). В ряде случаев «летающие мушки» представляют собой нежные помутнения стекловидного тела образованные отжившими клетками, остатками эмбриональных сосудов, эмигрировавшими лейкоцитами, клетками пигментного эпителия, экзогенными включениями в виде сгустков крови, кристаллов, пигмента, белка, опухолевых клеток. Эти помутнения отбрасывают тень на сетчатку, которая воспринимается в виде темных или полупрозрачных пятен.
Симптомы. Обычно имеется жалобы на появление в поле зрения темных пятен различной величины и формы. Они перемещаются чаще при движении глаз и следуют «по инерции» в туже сторону, что и осуществляемое движение взгляда, несколько отставая от него (при быстрых движениях глаз их движение более точно описывается как скачкообразное смещение (быстрая фаза), после движения наступает медленная фаза их возвращения, которая длится 5-12 секунд).
Примерно у половины пациентов, предъявляющих жалобы на «летающие мушки», обнаруживают заднюю отслойку стекловидного тела. Для них характерно видение помутнения в форме кольца чуть кнаружи от точки фиксации, представляющее собой округлое отверстие в отслоившейся задней гиалоидной мембране стекловидного тела, над диском зрительного нерва.
Особенно отчетливо «летающие мушки» воспринимаются при взгляде на светлую поверхность («эффект контраста») в виде темных пятнышек или нитей, не влияющих на остроту зрения. Чем ближе к поверхности сетчатки находятся помутнения, тем заметнее для пациента тени от них - летающие мушки. У больных с начальной глаукомой «летающие мушки» возникают после сильного умственного или физического утомления, чаще ночью. На летающие мушки (mouches volantes) перед глазами часто жалуются пациенты с миопией.
Диагноз. Решить вопрос, к патологическим или физиологическим относятся помутнения при «летающих мушках», можно только при внимательном осмотре, лучше с помощью контактной линзы (например Гольдмана), позволяющей осмотреть все отделы глазного дна и стекловидного тела. Поэтому при появлении «летающих мушек» обязательно необходим осмотр офтальмолога для того, что бы убедиться, что это состояние, которое не приведет к серьезным последствиям.
«Летающие мушки» следует дифференцировать от помутнений в стекловидном теле, при которых больные жалуются на мерцание перед глазами, видение искр, огненные искры. «Летающие мушки» при офтальмоскопии не видны, в то время как помутнения в стекловидном теле определяются в виде темных хлопьев.
Лечение. В первую очередь лечат основное заболевание. Если говорить о лечении «мушек» не связанных с серьезной патологией, то до настоящего времени эффективных методов консервативного лечения нет. Из активных вмешательств за рубежом используется лазерный витреолизис, когда видимые врачом причины мушек (что не всегда возможно) разбиваются в пыль. Другой метод это удаление мушек вместе со стекловидным телом – операция витрэктомии. Но возможные осложнения могут быть гораздо тяжелее, чем летающие мушки. Эффект при помутнениях стекловидного тела можно получить, в тех случаях если помутнения вызваны попаданием в стекловидное тело продуктов, которых в норме там не должно быть (кровь, экссудат и т.п.). В этом случае эффективны протеолитические ферменты. Для уменьшения неприятных ощущений рекомендуется ношение светозащитных очков. Прогноз обычно благоприятный. Зависит от основного заболевания.